SECTIUNE ELIGIBILITATE AMBASADA SUA

SECTIUNE ELIGIBILITATE AMBASADA SUA

Scopul acestui formular este de a vedea daca indepliniti conditiile de eligibilitate impuse de Consulatul Statelor Unite ale Americii in vederea acordarii vizelor J1 - Work & Travel. Ofiterii de viza sunt interesati daca DVS. Aveti motive sa reveniti in tara.

Nume de familie:__________________Prenume complet_____ _______ ______ ______ Sex : F □ M □

Data nasterii __/__/____ Locul nasterii_____________

zi luna an

B.I./ C.I. seria ___Nr. ________CNP : __________________Eliberat la data de __/___/_______

Nr. Pasaport _________Data eliberarii: __/___/_____Data expirarii: ___/___/_____

Nu este obligatoriu detinerea pasaportului in momentul completarii acestui formular. Daca nu aveti pasaport/nu este valabil pasaportul, va obligati sa obtineti pasaportul si sa depuneti o copie in maxim 30 de zile din momentul completarii si semnarii acestui formular.

Nationalitatea__________________ Ţara de Rezidenta _____ _______ ______ ________

Stare civila : □ casatorit □ necasatorit □ divortat □ vaduv Copii : _______

Telefon Fix _______________ Mobil _________________E-Mail _____ _______ ______ __________

Este obligatoriu detinerea unui email personal in momentul completarii acestui formular. Aceasta este principala metoda de comunicare intre ICEPworld si Dvs. Daca aveti mai multe adrese, mentionati-le pe toate, in ordinea frecventei cu care le verificati.

Adresa(de pe C.I.): Str.__________________, Localitatea/Judet __________/______________

Universitatea/Academia_____ _______ ______ ____________Facultatea:_____ _______ ______ _______

Anul de studiu __ Durata Studiilor (ani) ___Forma de invatamant: □ zi □ F.F. □ F. Redusa □ I.D.

Media de bacalaureat (studenti) : ______ Media de licenta (masteranzi) : ________

Mentionati daca lucrati in prezent cu carte de munca : □ da □ nu

Aveti rude in strainatate? □ da □ nu (Daca DA, mentionati gradul de rudenie, tara unde se afla acestea si statutul lor : legal/ilegal) __________ ______ ____ _______________

Pe o scala de la 1 - 10 care este nivelul de cunoastere a limbii engleze ? ____________

Ati mai participat anterior la un program in SUA cu viza J1___Data (anii) ___________________

Companiile prin care ati fost 1)_____ _______ ______ ________2) _____ _______ ______ _________

Ati mai aplicat pt o altfel de viza pt SUA? (Da/Nu) ___ A fost eliberata viza? (Da/Nu) ________

Ati participat la " Loteria Vizelor SUA " ? (Da/Nu) ______

Persoana de contact in caz de urgenta : __________ ______ ____ _____

Tel. Fix : ___________________ Celular : __________________

Adresa completa : __________ ______ ____ _____ _______ ______ _______________

De unde ati auzit de noi: □ internet □ ziar □ radio □ TV □ afise/fluturase □ prieteni □ targ de joburi

□ alt :

Raspunsul la toate intrebarile de mai sus sunt obligatorii. In caz contrar aplicatia DVS. este nula.

Certific ca am citit si am inteles toate intrebarile din acest formular si ca raspunsurile pe care le-am dat sunt adecvate si corecte. Inteleg ca orice declaratie falsa sau uz de fals, sau orice modificare adusa continutului acestui formular poate duce la excluderea mea din program fara rambursarea sumelor platite sau finantate de agentie.

Certific ca am citit si am inteles toate informatiile generale si financiare cu privire la programul optat si sunt de acord cu acestea. Prezenta fisa personala constituie anexa la Contractul de mediere nr __________chiar daca a fost expediata in format electronic.

Semnand acest formular imi exprim acordul expres privind prelucrarea datelor mele personale de catre S.C. PALMER CONSULT SRL si S.C. ICEPWORLD ROM SRL si partenerii sai din Romania sau strainatate, inteleg si sunt de acord ca anumite informatii din acest formular fie divulgate catre terte persoane.

Numele si prenumele : __________________Data : _____________ Semnatura : _________________