SOLICITANT: |
Nume / Denumire: LUPESCU IONU |
|||
Cod fiscal/C.I.: XR 162296 |
Reg. Com./CNP: 1800128090056 |
|||
Adresa: |
|
|||
|
|
|
|||
Telefon: 0744614667 |
Fax: |
|||
AUTOVEHICUL: |
Marca/Model:
|
Categorie: AUTOTURISM |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Nr. înmatriculareBR03GWI |
Motor: Cap. 1390 cmc |
Putere 55 Kw |
An fabric.: 2002 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Serie șasiu: UU1R5231533315184 |
Culoare: GALBEN |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Serie motor: UA44850 |
Nr. locuri: 5 |
Masă max. autorizată: 1385 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Tip Caroserie: 2 VOL BERLINA |
Nr. Uși: 5 |
Valoare declaratã: 2500 EUR |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
FELULASIGURĂRIISOLICITATE: |
AVARII |
FURT |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
o ACCIDENTE ȘOFERȘI PASAGERI |
o Invaliditate permanentă |
o Deces |
o Indemnizație zilnică |
o Bagaje |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
MOD DE ACHITARE PRIMÃ: |
q Integral în .12.. rate Moneda .EUR. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
PERIOADA DE ASIGURARE |
Durata___12L____: de la ____________până la_______________ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
AUTOVEHICULUL este utilizat pentru |
Activ. personală |
q Activități firmă |
q Transport persoane |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
q Taxi |
q Școală de șoferi |
q Închiriere |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Garaj q DA NU; Inchidere centralizată DA q NU; Sistem de alarmă q DA NU; Sistem GPS q DA NU |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
q AUTOVEHICULUL ESTE CONDUS ȘI DE PERSOANE CU VÂRSTA MAI MICĂ DE 25 ANI SAU MAI MARE DE 68 ANI |
q AUTOVEHICULUL ESTE CONDUS ȘI DE PERSOANE CU VÂRSTA CUPRINSĂ ÎNTRE 35 ANI SI 68 ANI |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
o Dețin asigurări care acoperă aceleași riscuri la societateaIstoric daune NU q DA - COMPANIA: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Se bifează S=Dotări de serie; O=Dotări opționale (date de producător); SP=Dotări suplimentare (altele decât cele prevăzute de producător)
Am fost informat și sunt de acord ca societatea de asigurare să nu mă despăgubească în cazul în care se constată că datele furnizate în cererea de asigurare nu sunt complete sau nu corespund adevărului, ori pe parcursul derulării asigurării nu am adus la cunoștință orice informație de natură să modifice condițiile de asigurare, înțelegând că declarațiile false pot implica, după caz, răspunderea penală (cf. art. 292 Cod Penal).
Data: SOLICITANT ________LUPESCU IONUȚ
(nume, prenume / semnatură)
Subsemnatul(a)______PETRE PETRICĂ______reprezentant(a) al societății de asigurări ASTRA S.A., am procedat la vizionarea autovehiculului din cererea de asigurare și confirm datele înscrise în aceasta, constat nd urmatoarele :
Nr. Km parcurși_57600__ Acumulator : Marca_______________ caracteristici_12__V______Ah
Valabilitate I.T.P. : 22/08/2008_ Anvelope : tip_______________dimensiune 165/70R13 uzură apreciata%
Stare de intreținere generală a autovehiculului q Bună Medie q Satisfăcătoare q Cu avarii vizibile la:
ALTE MENȚIUNI
Data REPREZENTANT ASTRA_____PETRE PETRICĂ___
( nume, prenume / semnatură
|
