|
|
l PATOGENIE
perturbarea echilibrului autoreînnoire - diferentiere
Supresia imuna a celulei stem
a. Umorala (anticorpi)
b. Celulara (ly T supresoare)
c. Prin citokine (IFN g, TNF a, IL2)
Anomalii ale micromediului
Deficit cantitativ sau calitativ a factorilor de crestere hematopoietici
l Pancitopenie
l Anemia normocroma, normocitara, reticulociti
l Leucopenie cu granulopenie
l Trombocitopenie
l Maduva osoasa
l Saraca
l Reducerea sau disparitia seriilor mieloide
l Inf. Cu Ly, Pl, Ma
l Hipocelularitate
l Insule restante de hematopoieza
l Interstitiu: exudat fibrinos, ingrosarea fibrelor reticulinice
l Infiltrat Ly, Pl, Ma
l HbF
l Fe
l RMN - zone celulare
l Evaluare initiala:
l Hemograma
l BOM
l Cariotip
l Test Ham
l Enzime hepatice
l Tipizare HLA
l Diagnostic diferential
l A. Fanconi
l HPN
l LA
l Mielofibroza
l SMD hipoplazic
Factori genetici:
a. Sindromul Dameshek-Estren
b. Anemia Fanconi
c. Discheratoza congenitala, S Bloom
Substante chimice:
a. Mielosupresive
b. Ocazional mielotoxice:
cloramfenicol, saruri de aur, sulfamide, antiinflamatoare, antitiroidiene
c. Toxice industriale: benzol, insecticide
Rx: doze mari
Infectii: Hepatita virusala, HIV, Denga
Sarcina
Boli clonale: HPN
Boli maligne: Limfom, LA, HCL
Imune: GVHD, Timon
n Gr < 500/mm3
n Tr < 20.000
n Retic < 1%; < 10.000/mm3
Idem AA severa, insa cu Gr < 200/mm
n Gr <1000/ mm3
n Tr < 50.000
n Retic < 60.000/mm3
n Hb > 9g%
TRATAMENT AA
l AA severa si foarte severa
Transplant de MO - 50-75% vindecare
Imunosupresie: GAT, Ciclosporina, Prednison, GM-CSF
l AA de severitate medie
Imunosupresie
Androgeni
Factori de crestere hematopoietici
l In perspectiva:
Ac anti IL2
Anomalii in culturi medulare
Anomalii citogenetice
5q- +8 17p-
y- t(1;16)
9q- 20q izo (17q)
m CLASIFICAREA FAB
|
MBL SP |
M.O. |
Monocite |
Sibl. in. |
AR |
|
|
<100 |
<15% |
ARSI |
|
|
|
>15% |
AREB |
|
|
|
|
AREB-t |
|
|
|
|
LMMoC |
|
|
>1000 |
|
l 5q -
l
l anemie macrocitara
l %Mbl - N
l
l Tr = N,
l Risc LA
l 17p -
l predominenta disgranulopoiezei
l asocierea cu mutatii la niv. antioncogenei p53
l Risc LA
l
l Pancitopenie
l Displ. triliniara
l Frecv. la copii
l Celularitate med.
l Anomalii f. gran.
l Risc LA
l izo (17q)
l anemie si trombocitopenie severa
l maduva sugerind un sindrom mieloproliferativ cronic
l FACTORI ETIOLOGICI
Fizici
m radiatii ionizante
m radiatii electromagnetice
Chimici
m benzen, cloramfenicol, agenti alchilanti, insecticide
Virusali
m HTLV1 ??
Genetici
m incidenta familiala crescuta
m boli cogenitale:
imunodeficienta congenitala
fragilitate cromosomiala: S. Bloom,
S. ataxie- teleangiectazie, anemia Fanconi
anomalii cromosomiale: Trisomia 21
Boli hematologice predispozante:
m BMPC
m HPN
m Hemopatii maligne tratate cu agenti alchilanti si/sau iradiere
m SMD
TRATAMENTUL LAL
Inducerea remisiunii
n DRB, Vc, L-Asp, Prednison, CPM
Profilaxia SNC
n MTX, Ara-CIT, RxT pe ax C.S
Consolidare
n DRB, Vc, L-Asp, Prednison
n Etoposid, Ara-C - 4 cure A, B+HD MTX (690mg/m2)
Intretinere
n 6MP + MTX --- > 30 luni
Reinduceri
n scheme de chimioterapie asemanatoare punctului 1,3 administrate intermitent, u intreruperea temporara a intretinerii
LEUCEMII ACUTE
l Simptome, semne
Directe
Leucocitoza
Leucostaza
Organomegalii
Leucemia SNC
Indirecte
Insuficienta medulara
Eliberare de substante procoagulante profibrinolitice
Hiperuricemie
Hiperfosfatemie, sulfatemie (hipo Ca, Hipo Mg)
Artrita cu apatit sau pirofosfat
Lizozimurie crescuta (IRA)
LEUCEMII ACUTE
m Modalitati de debut
l Febra, sindrom hemoragipar, dureri osoase
l Paloare, subfebrilitati
l CID
l Manifestari neurologice
m Particularitati clinico - hematologice
a. LAL - Frecventa la copii
Adenopatii
Interesare SNC
Tumora mediastinala (LAL-T)
b. LAM4, M5 - Hipertrofie gingivala
Interesare SNC
Adenopatii, hepato-splenomegalie
c. LAM3 - Sindrom hemoragipar sever (CID)
Prognostic bun
t(15; 17)
d. LAM7 - Fara organomegalii
Fibroza medulara (mielofibroza acuta)
LAL
l Clasificare imunologica
l Pro B Fara markeri aditionali
l Comuna CD10+
l Pre B CD10±, cy IgM+
l B CD10±, s IgM sau cy k sau l
De linie T CyD3+ sau sCD3+
l Pre-T cy D3+, CD7+
l T CD7+, CD2+ sau/si CD5+ sau/si
CD8+
m DIAGNOSTIC
Blasti 30% m SP sau M.O. (mai recent
LA - hipoplazie - AA
- cu displazie - SMD
mononucl. infectioasa
LGC in puseu blastic
Neuroblastom, rabdomiosarcom, sarcom
TRATAMENTUL LAM
Postinductie
schema de tratament |
S.V. fara semne de boala la 4 ani |
HIDAC |
|
IDAC |
|
SDAC |
|
BMT |
|
A-BMT |
|
HIDAC = doze mari de AraC
IDAC = doze intermediare de AraC
BMT = transplant medular allogenic
rezistenta/ resuta
HIDAC |
RC = 60% |
HIDAC + DAUNORUBICIN |
|
HIDAC + MITOXANTRON |
|
HIDAC+ ETOPOSID |
|
HIDAC+ IDARUBICIN |
|
HDETO + CICLOFOSFAMIDA |
RC = 42% |
MITOXANTRON + IDARUBICIN + CICLOSPORINA |
RC = 65% |
la virstnici
|
ETI |
TAD |
Primul ciclu |
|
|
Al doilea ciclu |
|
|
TOTAL |
|
|
LAM3
a. Inducere: - ATRA
b. Consolidare: - DNR + AraC
c. Intretinere: - ATRA
|