APLAZIA MEDULARA

APLAZIA MEDULARĂ

Exista un organism - IAAS - care studiaza agranulocitoza si aplazia medulara: locul I - RR=29 - sarurile de Au, locul II - RR=9,6 - indometacinul, locul III - RR=7,2 - antitiroidienele de sinteza.

2. Radiatiile ionizante

Singurele cu efect direct pe celulele mieloice sunt Rx care actioneaza direct pe celulele medulare. Rx α si β actioneaza indirect si sunt mai putin incriminate. Se pare ca doze mari de Rx pot induce AM (aplazia medulara) si leucemii - exemplul tipic al exploziilor de la Hieroshima si Nagasaki. A contat doza de expunere >125 Ghi (1 Ghi = 100 razi). Riscul mare de AM este când se atinge AL₅₀, leucemie când doza de iradiere >9,5 Ghi. Exista autori japonezi(Tamanado) care afirma ca o iradiere brutala pe o singura grupa ganglionara poate produce o LA, o iradiere blând a pe tot corpul poate induce o LC. La 7 ani de la Cernobâl a existat o incidenta maxima a LGC.

Efecrul Rx a fost constatatdin 1920 - 1930 când radiologia determina aparitia AM la pacienti - frecventa crescuta la femei iradiate pt tumori ovariene, la barbati iradiere pt spondilita anchilopoetica. Exista probabil un efect de sumatie si conteaza doza totala cumulata (Iuri Gagarin a facut LA de la Rx si cica l-au pus într-un avion programat sa cada... cica...).

3. Virusurile:

Epstein Barr poate induce HM (hipoplazie medulara) si rareori AM severe;

Hepatitice: nonA, nonB,nonC. Se stie ca AM induse de aceste virusuri sunt extrem de severe, mortale daca nu se face allotransplant medular (sdr hepatita - aplazie)

HIV

Parvovirusul B₁₉ induce PRCA (Pure Red Cell Aplazia = Aplazia Eritrocitara Pura) care este reversibila si afecteaza doar seria eritroida.

Ca si în LA, diagnosticul clinic este sugerat de prezenta unuia sau mai multora dintre: sdr hemoragipar, anemic sau infectios.

• În AM se instaleaza initial sdr hemoragipar care este destul de blând: epistaxisuri moderate, gingivoragii moderate care nu reclama transfuzii; alteori, un ciclu menstrual prelungit nejustificat, hemoragii vaginale recente pot atrage atentia pacientului si medicului de familie. HDS, hematuriile, apar rareori la debutul AM. Hemoragiile retiniene sau meningee(accident gravissim) se instaleaza numai în cazurile severe sau foarte severe de boala. Uzual, la examenul clinic medular se remarca micro si macropetesii pe fetele laterale ale gambelor si dorsale ale antebratelor, si echimoze mici. Rareori exista o dispozitie în harta geografica la nivelul abdomenului si membrelor. Sdr hemoragipar apare la debut în 41% din cazuri.
• Sindromul anemic apare la 14-17% din bolnavi ca simptom initial, iar asocierea sindromului hemoragipar si a sdr anemic apare în 7% din cazuri. Consta în tegumente si mucoase palide, astenie fizica progresiva, tahicardie, palpitatii; crizele anginoase apar doar în sindroamele severe instalate la batrâni. Auscultatia cordului la batrâni deceleaza sufluri pluriorificiale care îsi schimba sediul.
• Sindromul infectios apare tardiv si în special în cazurile f severe de boala, manifestate prin sindrom febril prelungit, cauzat de o infectie cu diferiti germeni, ciuperci sau mixte. Instalarea sindromului infectios presupune efectuarea diverselor culturi înaintea chimio si antibioterapiei. Când sdr este amenintator de viata se face antibioterapia în asociere. Daca printr-o astfel de antibioterapie (ex: cefalosporine de generatia a III-a sau a IV-a si aminoglicozid), febra nu dispare în 3 zile, se asociaza un antifungic. Nu trebuie eliminata ipoteza germenului oportunist: toxoplasma gondii, pneumocistis carini.

Examene paraclinice si de laborator:

1. Hb este scazuta, existând în general un sindrom anemic moderat sau grav;
2. Reticulocitele scazute -» anemia este hiporegenerativa sau aregenerativa (<40.000/mmł în formele severe si <20.000/mmł în formele foarte severe);
3. Trombocitele scazute, <20.000/mmł în formele severe si foarte severe;
4. Granulocitele scazute, <500/mmł în formele severe si <200/mmł în formele foarte severe;
5. Celule precursoare <1% în formele severe si foarte severe;
6. Frotiu sangvin periferic: pancitopenie si linfocitoza;
7. MOH saraca, cu cresterea componentei grase la >70% fata de normal(50%). Exista rare insule de eritropoieza normala, acele cazuri având prognostic bun, putând raspunde la terapia de baza. Daca ele nu exista -» marker de prognostic negativ.
8. Punctia medulara este insuficienta, se face punctie - biopsie osoasa (minim 1 cm de MOH) pt un diagnostic complet si corect.
9. Frotiul de sânge medular: se examineaza atent fiecare serie pt a încerca sa încadram gradul HM. Se examineaza atent si marginile lamei, franjurile, în cazurile de sdr mielodisplazic sau leucemie acuta aleucemica, existând celule blastice tinere care nu au ce cauta în maduva unui bolnav de AM.
10. GOT, GPT crescute în sdr de aplazie - hepatita;
11. Hiper γ-globulinemie în AM autoimune;
12. Testul cu sucroza (+) sugereaza Hb-uria paroxistica nocturna;
13. RMN al scheletului axial evidentiaza la T₂ o zona de luminozitate, ceea ce sugereaza cresterea componentei grase la nivelul maduvei osoase hematogene;
14. Sideremie normala sau crescuta la pacientii cu program transfuzional (care pot face si hemocromatoza secundara). Acestora li se administreaza chelator de Fe (dexferal, desferoxamina).

Sindrom infectios -» antibiotice în asociere.

2. Specific - 20% din cazur fiind autoimune, se administreaza imunosupresoare:

• Globulina antitimocitara SUA
• Gloulina antilimfocitara (antiglobulina) EU

12 mg/kgc - adult

15 mg/kgc - copil

80% din cazuri raspund favorabil, cu ameliorarea calitatii vietii si supravietuiri îndelungate.

• Ciclosporina A în doze mari; în general, în ultimul timp exista progrese si la doze moderate. 1cps = 50mg - Doza recomandabila de întretinere este 800mg. S-au obtinut rezultate bune la 400-500 mg/zi
• ATG + Ciclosporina A sau ALG + Ciclosporina A -» procentul de remisiuni creste pâna la 90%.
• Ciclofosfamida - 45mg/kgc, 4 zile la rând - tratament lansat de americani.
• Pâna nu demult în SUA, EU si în prezent în Asia se utiliza tratamentul cu antiandrogeni de sinteza - Norandrolon = Oximetolona cpr de 50 mg, 3 cpr/zi a la longue; Fluoximesterona 3x10 mg/zi a la longue. Genereaza fenomene de masculinizare. Aparitia unei tumori hepatice si a peliozei hepatice a scazut mult utilizarea lor. Danazol (în România) - cpr de 50mg. Merge mai bine la hipoplazie decât la AM.
• Allotransplantul medular - recomandat mai ales în AM congenitale (aplazia Fanconi si cea din diskeratoza congenitala).

Diskeraoza congenitala

Exista anomalii cromozomiale, dismorfisme si agenezie unghiala, alopecie si dispozitie anormala a pilozitatii, hipogonadism, statura normala, inteligenta redusa. AM se instaleaza în timp.

Aplazia eritroida pura

Se limiteaza la seria rosie, apare frecvent în infectia cu parvovirus B₁₉. Se poate asocia si cu tumori timice -» prin ablatia lor se vindeca si PRCA.

Se mai întâlneste în sdr Nezeloff - sdr imunodeficientei congenitale unde exista o infectie perpetua cu parvovirus B₁₉. Sunt cunoscute si crizele de aplazie eritroida din unele anemii hemolitice acute, stari tranzitorii în care seria eritroblastica se reface a.î. tabloul initial în care eritroblastii lipsesc este înlocuit de o etapa tranzitorie în care apar eritroblasti giganti pt ca apoi tabloul sa se normalizeze.