ASPECTE ETICE ÎN RESUSCITARE
AUTONOMIA PACIENTULUI
o persoana -surogat îsi da consimtamântul;
pacientul are o afectiune în stadiul terminal documentata de 2 medici sau
pacientul este în stare vegetativa persistenta documentata de 2 medici, dintre care un specialist în evaluarea functiilor cognitive.
Din momentul întocmirii deciziei medicale, ea trebuie reconsiderata periodic, deoarece în perioadele de remisiune sau de recuperare dupa diverse afectiuni cronice majoritatea pacientilor percep diferit notiunea de calitate a vietii si importanta prelungirii acesteia. De aceea reevaluarea trebuie facuta la un interval de cel putin 2 luni.
Un alt principiu etic ce trebuie considerat când se iau decizii în ceea ce priveste asistenta medicala este cel al inutilitatii, calitative sau cantitative, si are la baza 2 notiuni: durata vietii si calitatea ei. Orice interventie este inutila daca nu poate atinge scopul propus, adica o ameliorare a duratei sau calitatii vietii. În resuscitare, în definitia calitativa a inutilitatii trebuie incluse sansa redusa de supravietuire si calitatea scazuta a vietii ulterioare, factorii cheie fiind patologia preexistenta stopului cardio-respirator si statusul postresuscitare scontat. Termenul de inutilitate calitativa implica posibilitatea unor erori de judecata, uneori existând discrepante în evaluarea calitatii vietii de catre medici si supravietuitori.
Decizia de începere a RCP trebuie luata dupa o analiza atenta a prognosticului atât în ceea ce priveste durata, cât si calitatea vietii. RCP este neadecvata daca sansele de supravietuire sunt nule sau daca este de asteptat ca pacientul sa supravietuiasca, dar fara capacitatea de a comunica. Acest ultim aspect este în special mai sensibil, calitatea vietii unor astfel de pacienti fiind perceputa diferit din punct de vedere legal, cultural sau chiar personal.
Dilema majora în luarea deciziei de inutilitate a tratamentului graviteaza în jurul estimarii sanselor de supravietuire si a celor care iau aceste decizii. Exista o serie de întrebari-cheie care îsi asteapta înca raspunsul si care poate ar trebui clarificate pe baza unui consens, în urma unor discutii si dezbateri între personalul medical specializat si public: care este rata de supravietuire estimata la care se decide neînceperea RCP - 5%, 1%, 0.5%? cine hotaraste în cazul individual al pacientului? cresterea supravietuirii cu 1 sau 2 luni la pacientii în faze terminale constituie oare un tel al resuscitarii? cine decide ce este adecvat si ce este inutil - medicul care trateaza bolnavul? pacientul sau familia? un comitet de experti în domeniu?
Inutilitatea cantitativa implica ideea ca, în anumite contexte, este de asteptat ca pacientul sa nu supravietuiasca dupa RCP. Exista o serie de factori predictivi pentru prognosticul pacientului dupa resuscitare care au fost investigati în studii bine concepute de catre numeroase institutii. Variabilele legate de pacient includ starile comorbide si tratamentul urmat. Variabilele legate de stopul cardio-respirator includ existenta unei dovezi a opririi cordului, ritmul cardiac initial, timpul scurs pâna la începerea RCP, defibrilarea si aplicarea ALS. În cazul în care pacientii sau familiile lor solicita medicilor acordarea unei asistente medicale neadecvate, acestia nu sunt obligati sa dea curs cererilor atunci când exista un consens din punct de vedere stiintific si social ca acel tratament este ineficient. Un exemplu îl constituie RCP la pacientii cu semne de moarte ireversibila - rigor mortis, decapitati, lividitati sau descompunere. De asemenea, medicii nu sunt obligati sa acorde RCP daca nu se asteapta obtinerea nici unui rezultat; de exemplu, RCP nu poate restabili circulatie sangvina efectiva la pacientii la care stopul cardio-respirator apare ca o stare terminala, în ciuda tratamentului maximal pentru, de exemplu, soc toxico-septic sau cardiogen.
pacientul si-a exprimat clar dorinta de neîncepere a RCP;
sunt instalate semnele de moarte ireversibila: rigor mortis, decapitare sau aparitia lividitatilor cadaverice;
deteriorarea functiilor vitale se produce în ciuda terapiei aplicate maximal (în cazul socului septic sau cadiogen);
nou-nascutii prezinta
vârsta gestationala confirmata mai mica de 23 saptamâni sau greutate la nastere sub 400 grame
anencefalie
trisomie 13 sau 18 confirmate.
Datele stiintifice actuale arata ca, exceptând unele situatii speciale, este putin probabil ca eforturile resuscitative prelungite - atât în cazul adultilor, cât si al copiilor - sa aiba succes si pot fi întrerupte daca nu exista semne de restabilire a circulatiei sangvine spontane timp de 30 minute de aplicare a ALS. Daca aceasta apare, în orice moment al resuscitarii, perioada de resuscitare trebuie prelungita, ca si în cazuri particulare cum ar fi supradozarea de medicamente sau hipotermia severa prearest.
La nou-nascuti manevrele de resuscitare se opresc dupa 15 minute de absenta a circulatiei spontane. Lipsa de raspuns la peste 10 minute de resuscitare se asociaza cu un pronostic sever asupra supravietuirii si a statusului neurologic.
ORDINUL DE NEÎNCEPERE A RESUSCITĂRII (DO NOT ATTEMPT RESUSCITATION)
Spre deosebire de alte interventii medicale, RCP poate fi initiata fara a fi nevoie de ordinul unui medic, pe baza teoriei consensului subînteles asupra tratamentului de urgenta. Termenul larg folosit "a nu resuscita" (do not resuscitate- DNR) poate fi înteles gresit. El sugereaza ca resuscitarea ar putea avea succes daca s-ar încerca. Termenul "a nu încerca resuscitarea" (do not attempt resuscitation- DNAR) indica mai exact ca resuscitarea poate esua. Aceste notiuni sunt des folosite în SUA, în functie de preferintele fiecaruia.
Scopul unui ordin DNAR poate fi ambiguu; el nu exclude interventii precum administrarea parenterala de fluide si nutrienti, oxigen, analgezia, sedarea, medicatia antiaritmica sau vasopresoare. Unii pacienti pot alege sa accepte defibrilarea si compresiile sternale, dar nu intubarea si ventilatia mecanica. Ordinul DNAR poate fi scris pentru circumstante clinice specifice si trebuie revizuit la intervale regulate.
Unii doctori discuta despre RCP cu pacientii lor atunci când considera ca sunt la risc de a face stop cardiorespirator; cel mai frecvent aceasta posibilitate aparând când starea unui bolnav cronic se înrautateste. Aceste discutii selective sunt inechitabile si ar trebui aplicate nu numai celor cu SIDA sau cancer, de exemplu, ci si celor cu ciroza sau boala coronariana, care au un prognostic similar. Luarea deciziilor începe cu recomandarea pe care medicul o face pacientului. Acesta si înlocuitorii lui au dreptul sa aleaga dintre optiuni medicale apropiate pe baza conceptelor lor despre beneficii, riscuri si limitari ale interventiilor propuse. Aceasta nu implica dreptul de a cere acordarea de îngrijiri care depasesc standardele acceptate sau contravin principiilor etice ale medicilor. În asemenea cazuri se poate decide transferul pacientului catre alt specialist.
Ordinele DNAR nu includ limitarea altor forme de tratament; celelalte aspecte ale planului terapeutic trebuie documentate separat si comunicate.
ÎNTRERUPEREA MĂSURILOR DE SUPORT AL VIEŢII
Este o decizie complexa din punct de vedere emotional atât pentru familia pacientului cât si pentru personalul medical, care se ia când scopurile terapeutice nu pot fi atinse. Nu exista criterii exacte pe care clinicienii sa le foloseasca în timpul resuscitarii pentru a estima statusul neurologic în perioada postresuscitare. Criteriile de determinare a mortii cerebrale trebuie sa fie acceptate la nivel national, deoarece din momentul în care se pune diagnosticul se întrerup masurile de mentinere a vietii, cu exceptia situatiei în care exista un consimtamânt privind donarea de organe. În acest caz ordinele DNAR preexistente sunt înlocuite cu protocoale standard privind transplantul.
Unii pacienti nu îsi recapata starea de constienta dupa stopul cardiac si restaurarea circulatiei spontane prin RCP si ALS. Prognosticul pentru pacientii care vor ramâne în coma profunda (GCS<5 ) dupa stopul cardiac poate fi enuntat dupa 2 sau 3 zile în majoritatea cazurilor. O recenta metaanaliza a 33 de studii despre prognosticul comelor anoxic-ischemice a aratat existenta a 3 factori care se asociaza cu prognostic rezervat: absenta RFM în a treia zi, absenta raspunsului motor la stimuli durerosi pâna în a treia zi si absenta bilaterala a raspunsului cortical la potentiale evocate somatosenzitive în prima saptamâna. Oprirea masurilor de sustinere a vietii este permisa din punct de vedere etic în aceste circumstante.
Pacientii în stadii terminale ale unor boli incurabile trebuie sa beneficieze de îngrijirile care sa le asigure confort si demnitate, sa reduca pe cât posibil suferintele datorate durerii, dispneei, delirului, convulsiilor si altor complicatii. Pentru acesti pacienti este etica acceptarea cresterii treptate a medicatiei sedative si narcotice, chiar la acele doze care pot influenta durata vietii.
DISCUŢIILE CU APARŢINĂTORII
Cele mai multe resuscitari se soldeaza cu un esec, în ciuda eforturilor maximale depuse, exceptând unele cazuri particulare (de obicei SCR prin FV/TV cu initierea imediata a RCP).
Înstiintarea familiei si prietenilor despre moartea unei persoane dragi constituie un aspect important al procesului resuscitarii si trebuie facuta cu compasiune. Aducerea la cunostinta a decesului si discutiile consecutive sunt dificile chiar si pentru personalul medical cu experienta. Spitalele din diverse arii etnice au pus la punct protocoale standard adaptate pentru diferitele culturi, popoare si institutii; aceste protocoale ofera recomandari în ceea ce priveste alegerea vocabularului si atitudinii adecvate unei anumite culturi. Sunt de un adevarat folos materiale continând informatii asupra transportului decedatului de la locul decesului la locul de înhumare, întocmirii certificatului de deces, precum si asupra conditiilor privind efectuarea autopsiei; ar trebui de asemenea incluse si informatii despre conditiile în care se poate efectua donarea de organe si tesuturi.
PREZENŢA FAMILIEI ÎN TIMPUL RESUSCITĂRII
Un numar din ce în ce mai mare de spitale si institutii au implementat programe de consultare a membrilor familiei daca doresc sa fie în aceeasi încapere în care pacientul este resuscitat; astfel, având alaturi un asistent social experimentat, ei pot asista la eforturile depuse de catre personalul medical în încercarea de a-i salva pe cei dragi lor. S-a observat ca prin aceasta atitudine sunt evitate întrebarile care apar în cazul unei resuscitari nereusite - de exemplu "S-a facut tot ce era posibil?".
Rareori parintii sau membrii familiei îsi exprima dorinta de a fi prezenti; de aceea ei trebuie consiliati cu compasiune asupra acestui aspect. Membrii echipei de resuscitare trebuie sa se sensibilizeze de prezenta familiei în timpul resuscitarii, iar o persoana desemnata este indicat sa fie permanent alaturi de acestia pentru a le raspunde la întrebari, a le clarifica anumite aspecte si a le oferi sprijin moral.
Concluzii
Este necesara existenta unor ghiduri si mecanisme clare pentru a începe si a conduce aceste aspecte sensibile ale eticii în resuscitare.
Este important a se lua în considerare factorii culturali si religiosi.
S-a dovedit benefica în special, existenta în spitale a unor comitete de etica, formate din reprezentanti ai mai multor discipline.
Toate deciziile medicale ar trebui introduse în fisa pacientului si revazute periodic.
Persoanele recent decedate trebuie tratate cu respect, respectându-li-se ultimele dorinte formulate în timpul vietii.
|
