Documente online.
Username / Parola inexistente
  Zona de administrare documente. Fisierele tale  
Am uitat parola x Creaza cont nou
  Home Exploreaza
Upload



















































ASTMUL BRONSIC

medicina












ALTE DOCUMENTE

Subiecte rezolvate
URGENŢE
Consultul si informarea pacientului
PLANUL INDIVIDUAL DE SUPRAVEGHERE
10 Sfaturi pentru a Ramane Insarcinata
Departamente de oncologie, chemoterapie
MALFORMATII OBSTRUCTIVE Sl ANOMALII VALVULARE
CONDITIILE MATERIALE SI REGULI DE PRACTICARE A MESAJULUI
Intoxicatii - prim ajutor
Abdomen acut

ASTMUL BRONsIC

DEFINIŢIE: BOALĂ CRONICĂ TRAHEOBRONsICĂ sI  PULMONARĂ CARE DETERMINĂ: OBSTRUCTIE BRONsICĂ RECURENTĂ (DURATĂ VARIABILĂ), REVERSIBILĂ PARŢIAL LA BRONHODILATATOARE CU DURATĂ SCURTĂ DE ACŢIUNE. MODEL = EXPRESIE CLINICĂ: DISPNEE PAROXISTICĂ EXPIRATORIE.



! CARACTERISTICELE BOLII:

1.    HIPERREACTIVITATEA BRONsICĂ.

2.    ELEMENTUL OBSTRUCTIV (bronhomotricitatea este afectata prin dominanta factorilor bronhoconstrictori).

3.    TERENUL ATOPIC.

EPIDEMIOLOGIE

·       cea mai frecventa boala cronica a copiilor (morbiditate > incidenta īn crestere - īn Romānia - 3-4% - subestimata - 5% (Carolyn Kercsmar);

·       50%  - debut sub 3 - 5 ani;

·       80%  - debut pāna la 7 ani;

·       baieti/fete = 3/2 - 3/1

·       predispozitia genetica;

·       de asemenea, factori geografici, rasiali, mediu.

Īntre 1979 -1990 s-a īnregistrat o crestere cu 5% pe an.

AB are implicatii īn absenteismul si ineficienta activitatilor scolare.

Prevalenta mare:

·       Spania, Australia;

·       Greutate mica la nastere;

·       Istoric familial de AB.

Comorbiditatile AB:

·       Rinita alergica (RA)

·       Dermatita atopica (DA)

·       Sinobronsite.

Hiperreactivitatea bronsica s-ar putea transmite autosomal dominant. Este improbabila interventia unei singure gene.

                   Sunt implicate caile aeriene joase, reprezentate de:

·       bronsii

·       bronsiole

·       bronhiole terminale (fara continut cartilaginos, sunt a-III-a generatie in ramnificarile dicotomice caracteristice).

ACINUL PULMONAR = ŢESUT PULMONAR TRIBUTAR UNEI SINGURE BRONHIOLE TERMINALE.

1.

·       celule ciliate

·       epiteliu cubic

·       epiteliu alveolar

2.

·       strat muscular

·       strat fibrocartilaginos

·       endoteliu capilar.

STRUCTURI BIOCHIMICE IMPLICATE IN CREsTEREA sI DEZVOLTAREA PULM 19219i82t ONARĂ:

A.  SURFACTANTUL PULMONAR

(complex fosfo-lipidic- prot. → produs dupa S32 de pneumocitele tip II - sub actiunea corticoizilor).

B.  LISIL-OXIDAZA → maturarea colagenului si elastinei pulmonare.

C.  SUPEROXID DISMUTAZĂ, GLUTATION PEROXIDAZĂ → confera protectie fata de toxicitatea oxigenului.

D.  ADENILAT-CICLAZA (AMPc) → 3,5 AMP mesageri secunzi īn procesele metabolice cresc concomitent cu maturarea pulmonara (activarea ei → acumulare de AMPc).

FACTORII DE REGLARE A CONSTRICŢIEI sI RELAXĂRII BRONsICE:

FACTORI BRONHOCONSTRICTORI:

                   1.  SISTEMUL PARASIMPATIC - REC. COLINERGICI de la nivelul mucoasei respiratorii. Ef. br-constrictor este realizat prin GMPc (sintetizat si īn cadrul probei cu acetilcolina).

                   2. FACTORI UMORALI - mediatori ai celulelor implicate īn inflamatie:

Ų    MASTOCITELE

Ų    BAZOFILELE

Ų    EOZINOFILELE

Ų    LIMFOCITELE T si B

MEDIATORII CELULELOR IMPLICATE IN INFLAMATIE

I. MEDIATORI PREFORMATI

o      HISTAMINA - contractia musculaturii netede si cresterea permeabilitatii vasculare.

·       efect vasocostrictor la nivel bronsic.

·       rec. H1 (vasoconstrictor al vaselor mici)

·       rec. H2 (vasodilatator)

·       rec.H3 - eliberarea neuromediatorilor bronhoconstrictori.

o      PROTEAZE

o      PROTEOGLICANI

o      FACTORI CHEMOTACTICI

o      PROSTAGLANDINA E2

o      S.R.S.A. (slow reacting substances of anaphylaxis)

II. MEDIATORI NEOFORMATI (derivati din lipidele membranare ale lipidelor).

o      LEUCOTRIENE (cistenil leucotrienele): LT C4, D4, E4

 DE 1000 DE ORI MAI BRONHOCONSTRICTOR DACĪT HISTAMINA.

o      PGF2

o      BRADIKININE

o      TROMBOXAN A2

o      AMINE VASOCONSTRICTOARE

FACTORII BRONHODILATATORI:

1.    SIST. ADRENERGIC

·       ALFA REC. - bronhoconstrictor

·       BETA REC. - bronhodilatator

2.    SIST. PURINERGIC

3.    MEC. UMORALE:

·       Epinefrina (utilizata īn urgente)

·       PGE2

·       tahikinina.

AB se realizeaza prin hiperreactivitate bronhoconstrictoare hiporeactivitate a sistemului beta adrenergic.

Īn AB inflamatia cronica se realizeaza pe doua cai: INFLAMAŢIE DUALĂ

1.    CALEA CITOKINELOR

Legarea complexului Ag-IgE de membrana cel. efectoare (macrofage, eozinofile, limfocite) determina eliberarea de mediatori vasoactivi, de factori chemotactici pentru leucocite si citokine, elemente cu rol cheie īn patogenia r. alergice si bronhospasm.

Prin intermediul macrofagului Ag este prezentat LIMFOCITULUI T → proliferarea limfocitelor T spre:

·       Th1 - stimulate preferential de Ag microbiene si produc IL2, IL3, IFN γ

·       Th2 - stimulate preferential de alergene si Ag parazitare si produc: IL3, IL4, IL5, IL 8,10 si IL 13.

IL3MASTOCITE → ELIBERARE DE HISTAMINĂ, LEUCOTRIENE, PROSTAGLANDINE, INTERLEUKINE sI PROTEAZE → INFLAMAŢIA CĂILOR AERIENE.

IL4 → STIMULEAZĂ LIMFOCITELE B SĂ PRODUCĂ MARI CANTITĂŢI DE IgE.

IL5 → CHEOTACTISM Ž EOZINOFILELE → FACTOR ACTIVATOR PLACHETAR, LEUCOTRIENE, PROTEINA BAZICĂ MAJORĂ  → INFLAMATIA CĂILOR AERIENE.

IL8,10  Ž REMODELARE BRONsICĂ

Actiunea sistemelor umorale si celulare determina īn final: spasm muscular, mucus, edem cu aparitia BRONHOCONSTRICŢIEI sI A OBSTRUŢIEI PRIN EDEM sI MUCUS.

2.    CALEA LEUCOTRIENELOR

In AB interactiunea dintre Ag si IgE initiaza o cascada de reactii enzimatice.

Formarea complexului Ag-IgE declanseaza o varietate de reactii enzimatice la nivelul membranei fosfolipidice, īn care sunt implicate sinesterazele, metiltransferazele, fosfolipaza C. Interventia metiltransferazei permite transformarea FOSFATIDILETANOLAMINEI īn FOSFATIDILCOLINĂ, bogata īn ACID ARAHIDONIC.

ACIDUL ARAHIDONIC → doua cai distincte de metabolizare:

·       CALEA CICLOOXIGENAZEI → prostaglandine, tromboxani → cu efect bronhoconstrictor.

·       CALEA LIPOOXIGENAZEILeucotriene C4, D4, E4 care īmpreuna constituie substanta lent reactiva īn anafilaxie (SRSA) cu efect bronhoconstrictor puternic si de durata, implicata īn producerea si īntretinerea starii de hipereactivitate bronsica si a procesului inflamator ® REMODELARE BRONsICĂ.

ETIOPATOGENIE

I. FACTORII DE RISC:

1.    FACTORII PREDISPOZANŢI:

·       Atopia - raspuns imunologic - IgE creste anormal la Ag normale

·       Sexul - mai frecvent la baieti decāt la fete (sub vārsta de 10 ani la B calibrul bronsic este mai mic si un tonus mai crescut al musculaturii bronsice).

2.    FACTORII CAUZALI

·       ALERGENII - PNEUMOALERGENII - CEI MAI IMPORTANTI!

o      PRAFUL DE CASĂ - ACARIENII

o      ALERGENELE DE LA ANIMALELE DE CASĂ (pisica, cāine, pasari)

o      ALERGENI DIN MICELII SI MUCEGAIURI (ASPERGILLUS, DERMATOPHAGOIDES FARINAE)

o      POLENUL - PRECOCE, TARDIV

o      ALERGENI OCUPATIONALI (SUBSTANTE CHIMICE, DETERGENT)

·       MEDICAMENTE - ASPIRINA, AINS

·       ALIMENTE - CRUSTACEE, RACI, ARAHIDE, COLORANTI ALIMENTARI, CĂPsUNE, LAPTE DE VACĂ, OU.

3.    F. TRIGGER - declanseaza sau īntretin bronhospasmul → f. cauzali + virozele

·       VIROZELE sI AB

                                                                                                                        i.      VIRUSUL SINCIŢIAL RESPIRATOR (LA SUGAR), RINOVIRUSURI (LA COPIL MARE)

                                                                                                                      ii.      VSR - REOVIRUSURI:

1.    Ac specifici IgE pt. virus

2.    REALIZEAZĂ BLOCADA β ADRENERGICĂ sI CREsTEREA STIMULĂRII COLINERGICE

3.    TAHIKININA (PROINFLAMATORIE) ESTE DEGRADATĂ DE ENDOPEPTIDAZĂ - SCĂZUTĂ ĪN VIROZE

4.    SCAD FACTORII DE RELAXARE DIN ACIDUL ARAHIDONIC

o      FACTORI MICROBIENI: STREPTOCOC, CANDIDA, ASPERGILLUS

o      FACTORUL PSIHIC - ANXIETATE, HIPEREMOTIVITATE

o      EFORTUL, FRIGUL

o      FACTORI ENDOCRINI - MODIFICĂRI ALE SIMPTOMATOLOGIEI LA PUBERTATE: EXACERBAREA PREMENSTRUALĂ A SIMPTOMATOLOGIEI.

o      REFLUXUL GASTROESOFAGIAN (TUSE SPASMODICĂ NOCTURNĂ SI PIROZIS) - ASOCIERE NEĪNTĪMPLĂTOARE   

4.    F. ADITIVI AI AB - FUMATUL, TOXINELE, MICROMEDIUL.

II. REACTIILE DE HIPERSENSIBILITATE

TIPURILE DE SENSIBILITATE IMPLICATE

·       TIPUL I - DE TIP ATOPIC

- IgE PESTE 100 U/l (MOSTENITĂ GENETIC) sI CREsTE BRUTAL LA PESTE 700 U/l.

·       TIPUL III ARTHUS

o      IMEDIATE - RASPUNS LA β2 AGONISTI

o      TARDIVE - CORTICOSTEROID

ATOPIA

Ų    ESTE DETERMINATĂ GENETIC

Ų    reprezinta capacitatea crescuta de a sintetiza IgE dupa un contact cu un Ag din mediu prin intermediul limfocitului B.

PRODUCŢIA DE IgE DEPINDE DE SEMNALELE GENERATE DE LTh2.

IL4 este cel mai important stimul pentru activarea sintezei IgE.

Complexul Ag-IgE se leaga de celulele cu rol īn inflamatie care elibereaza mediatori ai inflamatiei.

BAZELE GENETICE ALE ATOPIEI SUNT COMPLEXE.

RELAŢIA ALERGIE - ASTM

§       gena reglatoare receptorul pt. IgE = Cr. 11q13, Cr5q31-q33 (mai multe gene)

§       pt. HLA = Cr. 6P21.3

§       pt. lanturile α, δ ale receptorului celulelor T = Cr. 14q11.2

§       pt. grupul de citokine = Cr. 5q31.33.

·       MOLECULELE DE ADEZIUNE: selectinele, superfamilia imunoglobulinelor (ICAM-1 = molecule de adeziune intercelulara 1 si VCAM -1 = molecule de adeziune celulara vasculara -1) si integrinele.

·       PROVOCAREA ALERGENICĂ

·       HIPEREACTIVITATEA BRONsICĂ (raspuns bronhoconstrictor exagerat la diferiti factori triggeri).

Principalele modificari fiziopatologice īn AB: hiperreactivitatea bronsica si limitarea fluxului de aer.

Bronhomotricitatea este afectata prin dominanta factorilor bronhoconstrictori care:

Ų    predomina ca numar

Ų    S.N. parasimpatic - mediator acetil-colina - legat de rec. iritanti bronsici - fibre C care se gasesc in submucoasa respiratorie - acestia fiind stimulati de mediatori chimici eliberati de reactia anafilactica:

o      histamina

o      bradikinina

o      substante cu actiune lenta a anafilaxiei (SRSA)

o      leucotriene

o      factori de activare plachetara

o      prostaglandine - PGE2 alfa

o      stimularea receptorilor alfa simpatici. 

 Alterarea mecanismelor care guverneaza reglarea normala a tonusului bronsic sau cāstigate ale receptorului:

·       anomalii constitutionale sau cāstigate ale receptorului adrenergic alfa sau beta (teoria blocarii beta adrenergice)

·       hipervagotonia/maladia receptorilor vagali de "de iritatii"

·       scaderea activitatii non-adrenergice

·       hipersecretia subst.P

·       anomalii ale vehicularii transmembranare a calciului.

·       CONFLICTUL Ag-Ac.

In AB interactiunea dintre Ag si IgE initiaza o cascada de reactii enzimatice.

FIZIOPATOLOGIA AB → SPASM + EDEM + HIPERSECRETIE

MECANISME INITIATOARE sI DECLANsANTE

INHALAREA ALERGENILOR sI FIXAREA LOR PE MASTOCIT → ELIBERARE DE MEDIATORI.

O PENETRATIE CĀT MAI PROFUNDĂ A ALERGENULUI IN MUCOASĂ ESTE FACILITATĂ DE O PERMEABILITATE CRESCUTĂ A MUCOASEI PRINTR-O RELAXARE A DESMOZOMILOR PEREŢILOR INTERCELULARI. DEGRANULAREA MASTOCITELOR → ELIBERAREA DE SUBSTANŢE BRONHOCONSTRICTOARE, VASOCONSTRICTIVE SI FACTORI CHEMOTACTICI PT. PN.

INFECTIILE VIRALE AFECTEAZĂ EPITELIUL RESPIRATOR.

EFORTUL MUSCULAR PRODUCE RĂCIREA MUCOASEI RESPIRATORII.

HIPERTONIA VAGALĂ +/- FAVORIZEAZĂ AGRAVAREA NOCTURNĂ A AB.

CONSECINŢELE ANATOMICE ALE AB (INFLAMATIA CRONICĂ ) SUNT (inflamatia recenta - reversibila):

Ų    ATROFIA MUsCHIULUI NETED BRONsIC

Ų    HIPERTROFIA GLANDELOR MUCOASE

Ų    INGROsAREA MEMBRANEI BAZALE SI INFILTRAT CU EOZINOFILE A PERETELUI BRONSIC.

Ų    DILATATIA CAPILARELOR

Ų    INFILTRAT LEUCOCITAR ® REMODELARE (IREVERSIBILĂ)

TABLOU CLINIC

Sunt 3 tipuri de manifestari clinice:

I.                  CRIZA DE ASTM

II.               STAREA DE RĂU ASMATIC

III.           STAREA INTERCRITICĂ

I.CRIZA DE ASTM

PAROXISM DE DISPNEE EXPIRATORIE REVERSIBILĂ, REPETITIVĂ, SENSIBILĂ LA BRONHODILATATOARE.

PRODROAME FRECVENTE: RINOREE, TUSE USCATĂ, PRURIT, AGITATIE.

CAUZE FRECVENTE DECLANsATOARE: INF. RESPIRATORII SUP ( FEBRĂ, TUSE, CORIZĂ, OBSTRUCŢIE NAZALĂ), EMOTIE PUTERNICĂ, CURENTI DE AER RECE.

DEBUTUL - frecvent nocturn (vagotonie).

CRIZA CA ETALON:

·       bradipnee (la copilul mic si sugar - polipnee)

·       dispnee expiratorie:

Ų    tiraj

Ų    batai preinspiratorii ale aripilor nasului

Ų    expir prelungit

Ų    wheezing

·       tuse uscata, apoi umeda

·       eventual cianoza

·       febra - poate lipsi.

Ex. obiectiv:

·       anxietate

·       ortopnee (copil mare)

·       emfizem generalizat:torace destins, fixat īn inspir, hipersonoritate

·       coaste orizontalizate

·       tiraj i.c si subcostal

·       expir prelungit

·       diminuarea matitatii precordiale

·       cianoza periorofaciala, apoi generalizata.

Stetacustic:

·       raluri bronsice - predominant sibilante, apoi subcrepitante



·       lipsesc semne de condensare pulmonara.

Ficat, splina - palpabile (impinse datorita emfizemului obstructiv)

Falsa impresie de CPA:

·       aparenta hepatomegalie

·       cianoza (hipoxie)

·       tahicardie (febra, hipoxie).

Durata crizei:

·       ore la copilul mare

·       zile - in special la sugar.

Amploarea manifestarilor clinice depinde de gradul obstructiei:

·       primul semn de obstructie: expir prelungit

·       semn evident de obstructie: wheezing

·       sfārsitul crizei:

o      survine īn cāteva ore sub tratament sau 1-2 zile fara tratament

o      se amelioreaza ritmul respirator

o      tusea este cu expectoratie muco-purulenta

o      copilul ramāne obosit

o      somnul este semn de evolutie favorabila

o      ralurile bronsice se pot mentine.

CRIZA DE AB LA SUGAR

·       DEBUT INSIDIOS: CATAR+TUSE+FEBRĂ

·       DISPNEE CU WHEEZING sI POLIPNEE

·       SEMNE DE IRA - MIMEAZĂ CORD PULMONAR ACUT

·       COMPLICATII PLEURALE sI CARDIACE FRECVENTE!

ECHIVALENŢE DE AB

TUSEA SPASMODICĂ NOCTURNĂ

·       poate precede o criza de AB

·       poate fi considerata o manifestare a bolii

·       confundata cu tusea convulsiva sau rinobronsite trenante

·       este asoc. frecvent cu rinoree seroasa.

RINITA

SINUZITA

ECZEMA

MIGRENA

URTICARIA

CONJUNCTIVITA

EDEM QUINCKE

REACŢII GRAVE LA ĪNŢEPĂTURI DE INSECTE

CRIZA MINORĂ

Tuse+senzatie de incorsetare toracica+expir prelungit+raluri sibilante īn nr. mare.

II.STAREA DE RĂU ASMATIC

·       urgenta medicala

·       cea mai tipica forma de insuficiensa respiratorie acuta

·       cea mai importanta cauza de moarte īn AB - 1-3%.

La copil: frecventa maxima la vārste mici: 18 luni- 4 ani.

Paroxisme de dispnee expiratorie de mare severitate!

Trei elemente definitorii:

·       severitatea clinico-biologica

·       durata prelungita a paroxismului: peste 12-24 ore

·       lipsa de raspuns la tratamentul bronhodilatator: peste 48 de ore.

Anamneza ofera:

a.date cu valoare de diagnostic:

·       istorie de AB sever, numeroase intricari plus mariri de TI

·       AB sever, cu crize frecvente, de regula slab controlate terapeutic

·       aparitia manifestarilor sub tratament corticoid sau īn cursul sevrajului cortizonic.

·       raspuns insuficient la bronhodilatatoare.

b.date privind etiologia

·       infectie respiratorie recenta

·       abuz bronhodilatatoare

·       sedare excesiva

·       administrare de s. psihotrope, inclusiv opiacee: deprima c. respirator, diminua eficienta tusei, usuca secretiile bronsice.

·       administrare de aspirina

·       expunere masiva la alergen

·       deshidratare acuta sau acidoza.

MANIFESTĂRI CLINICE

         EX. CLINIC:

Aspect similar crizei de AB + elemente de gravitate → 3 SINDROAME (ca in IRA):

         A.RESPIRATOR

         B.CARDIO-VASCULAR (extrapulmonare)

         C.NEUROPSIHICE

         A.MANIFESTĂRI RESPIRATORII

                   I. FAZA DE LUPTĂ - copil mare: adolescent

·       atitudine caracteristica:

o      pozitie asezata

o      bratele īntinse īnainte, fixate de pat sau scaun

o      torace destins, fixat in inspir

·       bolnavul evita sa vorbeasca (cuvinte, nu fraze)

·       cianoza (hipoxie)

·       hipersudoratie (hipercapnie)

·       inspir scurt cu timp marcat

·       senzatia de opresiune toracica

·       bataile aripilor nasului

·       activarea m. respiratori accesori

·       expir prelungit, dificil, suierator (wheezing)

·       respiratie: ritm regulat, initial -tahipneica, 40-70 resp/min,

·       respiratie neregulata īn stadiile tardive, cu pauze de scurta durata, cu iminenta de stop respirator

·       torace destins antero-posterior.

INSPECŢIE: excursii de mica amplitudine

PERCUŢIE:

·       HIPERSONORITATE MARCATĂ

·       reducerea matitatii precordiale

·       coborārea marginii superioare a ficatului.

ASCULTATIE:

·       initial:

o      expir prelungit

o      raluri sibilante bilateral

·       stad. avansate:

o      tusea inceteaza

o      val. ventilatiei alveolare scade

o      diminuarea MV → silentiu (iminenta de apnee), care culmineaza cu:

II.               FAZA DE BRONHOPLEGIE

·       ST. DE COMĂ

·       PREAGONIE

·       BRONHOSPASM INLOCUIT DE BRONHODILATAŢIE PASIVĂ

·       RESPIRATIE SUPERFICIALĂ, RARĂ PROGRESIV

Creste PCO2 peste 100 mmHG.

Colaps cardio-vascular constant.

                   B.SINDROM CARDIO-VASCULAR

·       tahicardie

·       tablou de IC - īn stadiile terminale, datorita hipoxiei miocardului si scaderii fortei de contractie + acidozei.

·       HTA ® colaps

o      comuna īn stad. initial prin stimulare simpatoadrenergica si hipercapnie

o      in stad. tardive, terminale - colaps cardio-vascular

§       hipovolemie (pierderi, aport inadecvat)

§       vasoplegie

·       puls paradoxal - element de gravitate.

C.MANIFESTĂRI NEUROPSIHICE

ENCEFALOPATIE ACUTĂ HIPOXICĂ prin ECA

·       agitatie

·       anxietate, apoi

·       somnolenta

·       hiporeactivitate → coma

·       convulsii + bradicardie

III.STAREA INTERCRITICĂ

1.    cel mai des asimptomatic

2.    la copii cu forme severe  - intercriza este clinic manifesta - element de rau prognostic si se releva prin:

·       obstructie bronsica reziduala

·       dispnee de efort, tuse

·       raluri bronsice (sibilante)

·       susceptibilitate crescuta la infectii respiratorii.

Īn timp: semne de IR cronica:

·       deformari toracice (torace globulos) - pseudorahitic

·       hipocratism - rar - dovada unei alte patologii - FC

·       cianoza

·       īntārzierea cresterii (nanism)

·       retard pubertar

SEMNE DE COMORBIDITĂŢI

·       polipi nazali

·       congestia mucoasei nazale

·       mucoasa faringiana palida

·       disfunctia corzilor vocale.

SEVERITATEA AB VA DETERMINA TIPUL DE TRATAMENT NECESAR.

CLASIFICAREA SEVERITĂŢII ASTMULUI

SIMPTOME/ZI

SIMPTOME/NOAPTE

PEF sau FEV1

VARIAŢIA PEF

TREAPTA I

INTERMITENT

< 1data /saptamana

PEF normal

asimptomatic intre crize

2 ori pe luna

≥ 80 %

< 20%

TREAPTA II

PERSISTENT UsOR

>1data /saptamana, dar

< 1 data /zi

Crizele pot afecta activitatea

> 2 ori / luna

≥ 80 %

20-30%

TREAPTA III

PERSISTENT MEDIU

Zilnic

Crizele afecteaza activitatea

> 1 data pe saptamāna

60-80%

> 30%

TREAPTA IV

PRESISTENT GRAV

Permanent

Activitate fizica limitata

Frecvent

≤ 60%

> 30%

EXAMENE DE LABORATOR

PENTRU DIAGNOSTICUL +

·       Dozare IgE totale: 200 - 700 UI.

·       IgE specifice pentru anumite alergene.

·       prezenta eozinofiliei īn secretia nazala, bronsica dar absenta sa nu exclude alergia daca a intervenit infectia respiratorie.

·       testele de provocare ( Metacolina, Carbachol) - neutilizate curent, necesita truse de interventie

·       teste cutanate orientative - peste 3 ani

·       BILANŢ ALERGOLOGIC

Ų    DIFICIL PENTRU ALERGENII ALIMENTARI

Ų    VALORI VARIABILE

Ų    10% SUNT POZITIVE FĂRĂ SEMNE

·       PROBE FUNCŢIONALE RESPIRATORII:

o      ĪN  CRIZĂ

§       CV - VN sau usor scazute

§       VEMs scazut + cirectabil 25% sub bronhodilatatoare

§       I.TIFFNEAU - sub 80 - 85% (sub 75%)

§       CPT - aparent normala - crescuta (aer rezerva)

§       complianta pulmonara scazuta

§       proba cu bronhodilatatoare - VEMs crescut cu 20% din valoarea initiala 

§       debit expirator de vārf  scazut.

§       Rg toracica - emfizem generalizat

o      INTERCRITIC

§       VEMs - VN

§       proba la efort - scade VEMs (peste 5 ani)

INVESTIGAŢII ĪN EPISOADE ACUTE:

Ų    Īn criza de AB

·       HLG - poate arata leucocitaza cu neutrofilie

o      eozinofilia peste 400/mm3- etiologie alergica

·       VSH poate fi crescut (infectie)

·       Ex. sputei

o      leucocite

o      germeni

o      cristale Chatcot Leyden

o      spirale Curshmann

·       IDR cu 2 UPPD - semne de infectie declansatoare

·       Rg. pulmonara

·       hiperclaritatea difuza a campurilor pulmonare

·       deformare toracica (īn butoi)

·       diafragm coborat

o      emfizem bazal, retrosternal, mediastinal

·       emfizem desen hilar si interstitial accentuat

·       uneori: atelectazie, bule emfizem, deplasare mediastinala, pneumotorax.

·       Ex. ORL

Ų    Īn starea de rau asmatic

·       analiza gazelor sg: PaO2 scazuta, PaCo2 crescuta

·       echilibrul acido-bazic ASTRUP (acidoza metbolica)




·       Hb, Ht, proteinemia (deficit imun)

·       ionograma sg, urinara,

·       EKG

·       Ex.FO (semne de HIC)

·       EEG.

DIAGNOSTICUL POZITIV

·       Antecedente familiale

·       APP- pneumopatii recidivante la vārsta mica (bronsiolite - 3/primul an)

·       aspectul crizelor, numar, evolutie, tratament

·       investigarea terenului alergic

·       explorarea functiei respiratorii - peste 6-7 ani

·       ancheta alergologica

·       radiografia (emfizem).

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

"NU ORICE WHEEZING ESTE AB"

1. Se face cu toate afectiunile obstructive ale cailor respiratorii: superioare, mijlocii, inferioare.

Obstructia cailor respiratorii superioare: infectii, polipi nazali - wheezing inspirator.

Obstructia cailor respiratorii mijlocii: corp strain, crup laringian, anomalii (traheomalacia) - wheezing inspirator.

Obstructia cailor respiratorii inferioare:

·       bronsiolitele -30% devin apoi AB

·       pneumopatii la rahitici

·       corpi straini bronsici, stenoze

·       hipertrofie timus, timoame

·       adenopatii

·       arcuri vasculare anormale.

2.Anomalii ale secretiei bronsice:

·       mucoviscidoza- proba transpiratiei, elemente digestive, dispnee mixta

·       deficit de alfa 1 antitripsina - pneumopatii trenante, dispnee mixta, alfa 1 globulina scazuta

·       deficit de IgA secretorie

3.Pneumonii interstitiale

·       vasculite

·       alveolitele alergice

4. Sdr. Lofler- infiltrat pulmonar cu eozinofile produs de ascaris, medicamente.

5. Hipersensibilitate la PLV.

6. RGE

7. Pneumonii bacteriene dispneizante (Pneumocistis carinii, gram neg.)-dispnee mixta.

8. Astmul cardiac.

Evolutia si prognosticul depind de:

·       aspectul evolutiv al bolii

·       aparitia complicatiilor

·       rezultate terapeutice

·       starea intercritica a sindromului obstructiv

·       vārsta de debut a AB

·       asocierea cu alte manifestari alergice

·       polisensibilizari.

AB sever are un raspuns scazut la bronhodilatatoare.

         Evolutia:

·       step - up

·       step - down

TRATAMENTUL AB

         OBIECTIVE IMEDIATE:

·       BRONHODILATAŢIA SI REPERMEABILIZAREA BRONsICĂ

·       SUPRIMAREA PROCESELOR INFLAMATORII CRONICE

·       PREVENIREA CU FACTORII DECLANsANŢI (FACTORI IRITANŢI).

TRATAMENTUL CRIZEI DE AB

Medicatia necesara:

                  I. Beta 2 agonisti inhalatori cu durata scurta de actiune.

                   II. Anticolinergice.

III. Teofilina cu actiune de scurta durata.

                   IV. corticoterapia sistemica (si beta 2 agonistii cu actiune de scurta durata administrati pe cale orala).

        

I.                  Beta 2 agonisti inhalatori cu durata scurta de actiune sunt esentiali in criza de AB.

Īn cazul īn care medicamentele inhalatorii nu sunt disponibile, se poate apela la bronhodilatatori orali.

1. Salbutamol (VENTOLIN)

A.  Spray

o      100, 200 mg/puf

o      Doza:

§       7-12 ani: 100 mg/doza de 3-4 ori pe zi

§       peste 12 ani: 200 mg/doza de 3-4 ori pe zi.

B.  Solutie pentru nebulizare (0,5%) sau doza fixa pentru nebulizare 2,5 mg (sol. 0,083%).

·       Doza: 0,1-0,2 mg/kg; se poate repeta la 4-6 ore, maxim 2,5 mg.

C.   Solutie pentru administrare orala 2 mg/5ml.

·       Doza: 0,2 mg/doza, īn 4 doze pe zi.

D.  Tablete:

·       2 mg, 4mg

·       Doza (0,2 mg/kg/zi):

                                                                                                 i.      Sub 6 ani: 1-2 mg de 4 ori pe zi, maxim 12 mg pe zi.

                                                                                              ii.      6-14 ani: 2 mg de 4 ori pe zi,maxim 24 mg/zi.

                                                                                           iii.      Peste 14 ani: 2-4 mg de 4 ori pe zi, maxim 32 mg pe zi.

                   2. Terbutalina (BRICANIL)

·       0,2 mg/pulverizare

·       Doza: 1-2 pufuri la 6-8 ore.

3. Metaproterenol (Alupent)

·       0,65 mg/pulverizare

·       2 pufuri la 4-6 ore.

II. Anticolinergice

                            1. Bromura de ipatropium (Atrovent)

                                      Spray

·       1 puf = 20 mg

·       doza: peste 12 ani: 2-3 pufuri/zi

Solutie pentru nebulizare 0,025% (1 ml - 20 pic )

·       0-12 ani - 10-20 pic la 4-6 ore

·       peste 12 ani - 10-40 pic la 4-6 ore.

III.Teofilina cu durata scurta de actiune se administreaza daca nu raspunde satisfacator sau daca se agraveaza sub tratament cu beta agonisti si corticoizi.

         In ambulator se administreaza per os, in absenta febrei si a infectiilor virale. Se poate admnistra dupa varsta de 1 an.

                   Miofilin - tb = 100 mg

Doza: 12-16 mg/kg/zi, fara a se depasi 300 mg.

                            Teofilenemia eficace: 8-15 mg/ml.

                   Aminofilina - fiole de 10 ml, solutie 2,4%.

                            Doza : 15-20 mg/kg/zi in 3 sau 4 prize, sub controlul teofilinemiei.

         III. Corticosteroizi sistemici

Ų    Hemisuccinat de hidrocortizon:

·       1 fiola = 25 mg.

·       Doza: 10mg/kg/zi iv, la 6 ore.

Ų    Dexametazona:

·       1 fiola = 4 mg.

·       Doza: 0,3-0,5 mg/kg, fractionat la 6 ore.

Ų    Hemisuccinat de metilprednisolon (Urbason)

·       1 fiola = 20 mg.

·       Doza: 2 mg/kg im, la 6 ore.

Ų    Metil-prednisolon

o      SOLU-MEDROL

§       Fl. inj.:250, 500 mg 

§       Doza : 4-20 mg/kg.

         IV. Adrenalina  0,01 mg/kg/doza, repetat la 20 min.

Tratamentul crizei de AB la domiciliu

         Evaluarea severitatii:

·       Tuse, limitarea respiratiei, wheezing, dureri pectorale, utilizarea muschilor accesori, retractii suprasternale, tulburar de somn.

·       PEF <= 80%.

Tratament initial:

·       Beta 2 agonisti inhalatori cu actiune rapida pāna la 3 administrari īntr-o ora.

·       Anuntarea medicului imediat dupa tratamentul initial, īn special īn cazul īn care copilul a fost recent internat din cauza astmului.

Raspunsul la tratamentul initial este:

·       Bun:

o      Simptomele dispar dupa beta 2 agonist initial si se mentine efectul relxant timp de 4 ore.

o      PEF mai mare de 80% .

In aceasta situatie se poate continua beta 2 agonistul la fiecare 3-4 ore, 1-2 zile.

·       Slab

o      Simptomele persista sau se inrautatesc

o      PEF sub 60%.

In aceasta situatie:

§       se adauga corticosteroidul oral

§       se repeta beta 2 agonistul imediat

§       se adauga anticolinergicul inhalator

§       internare in spital.

·       Incomplet:

o      Simptomele scad in intensitate dar revin in mai putin de 3 ore de la tratamentul initial.

o      PEF este 60-80%.

In aceasta situatie:

·       Se adaua corticosteroid oral

·       Anticolinergic inhalator

·       Se continua cu beta 2 agonistul.

Tratamentul crizei de AB in spital

Evaluare initiala

·       Antecedente

·       Ex. fizic

·       Saturatia de O2

Tratament initial

1.    Beta 2 agonist inhalator cu actiune rapida, Ventolin - 100 mg, repetat la 20 de minute, timp de o ora.

2.    O2 pentru obtinerea saturatiei de 95%.

3.    Glucocorticoizi sistemici in cazul absentei raspunsului imediat sau daca pacientului i s-au administrat recent glucocoricoizi orali, sau daca episodul este sever.

Evaluare la 1 ora

·       Ex. fizic

·       PEFR sau FEV1

·       Saturatie O2

·       Alte teste, dupa caz.

I. Episod moderat

·       PEF 60-80%

·       Ex fizic: simptome moderate, utilizarea muschilor accesori

·       Beta 2 agonisti inhalatori si anticolinergic inhalator la fiecare 60 min.

·       Se au in vedere glucocorticoizii

·       Se continua tratamentul 1-3 ore, cu conditia sa se constate o imbunatatire.

II. Episod sever

·       PEF sub 60%

·       Ex fizic - simptome severe in repaus, retractie toracica

·       Antecedente: pacient cu risc ridicat

·       Nici o imbunatatire dupa tratamentul initial

o      Se administreaza :

·       Beta 2 agonist inhalator si anticolinergic inhalator

·       O2

·       Glucocorticoid sistemic

·       Se are in vedere beta 2 agonist sc, im sau iv

·       Se are in vedere metilxantina iv

·       Se are īn vedere Mg iv.

Raspuns bun

§       Raspuns sustinut 60 min. dupa tratament

§       Ex. fizic : normal

§       Saturatie O2 peste 95%

In aceasta situatie pacientul se externeaza cu recomandarile:

·       Continuarea tratamentului cu beta 2 agonist inhalator

·       Administrarea glucocorticosteroidului oral in majoritatea cazurilor, cu scaderea progresiva a dozei.

·       Educarea pacientului: adminstrarea corecta a medicamentului, monitorizare medicala.

Raspuns incomplet īn 1-2 ore

§       Pacient cu risc ridicat

§       Ex. fizic: simptome usoare, moderate

§       PEF sub 70%

§       Saturatie O2 nu se imbunatateste.

In aceasta situatie se interneaza pacientul īn spital:

§       Beta 2 agonist inhalator +/- anticolinergic inhalator

§       Glucocorticoizi sistemici

§       O2

§       Se are in vedere metilxantina iv

§       Monitorizare PEF, satO2, puls.

Daca starea se imbunatateste pacientul se externeaza cu recomandarile de mai sus.

Daca nu se constata nici o imbunatatire in 6-12 ore se interneaza la terapie intensiva.

TRATAMENTUL DE FOND (INTERCRITIC)

         Obiective :

·       Prevenirea manifestarilor acute

·       Asigurarea unui regim de viata si activitate aproape normal.

I.                  Masuri de prevenire a contactului alergenic

·       Pneumoalergenele declansante

·       Factori iritanti bronsici (tabagism activ/pasiv)

·       Infectii respiratorii.

Se recomanda :

·       Indepartarea din camera copilului a saltelelor si pernelor de puf, lana, covoare de lana (inlocuire cu materiale sintetice).

·       Indepartarea pasarilor de interior, a pestilor din acvariu, a animalelor de casa.

·       Filtre electrostatice, instalatii de aer conditionat.

·       Schimbarea mediului.

·       Excursii in statiuni montane, saline, zone maritime.

II.               Medicatia utilizata pentru tratamentul de fond al AB (medicamente care previn simptomele si crizele)

1.      Glucocorticoizii

Glucocorticoizii inhalatori:

Doza initiala este in functie de gravitatea AB, apoi se scade doza pe o perioada de 2-3 luni, pana la cea mai mica doza o data ce s-a obtinut controlul.

Ų    Dipropionat de beclometazona (Becotide)

·       1 puf = 50, 250 mg

·       doza de 1-2 pufuri de 2-4 ori pe zi.

Sau

·       solutie pentru nebulizare 50 mg

·       sub 12 luni : 50 mg la 6-12 ore

·       2-7 ani : 50 mg la 6-12 ore

·       peste 7 ani : 50-100 mg la 6-12 ore.

Ų    Propionat de fluticazona (FLIXOTIDE)

·       1 puf = 50, 125 mg

·       Doza:

o      Doza zilnica mica



§       200 - 400 mg

o      Doza zilnica medie

§       400 - 800 mg

o      Doza zilnica mare

§       1000 mg.

sau

o      Doza zilnica mica (Treapta I)

o      100 - 250 mg de 2 ori pe zi

o      Doza zilnica medie (Treapta II)

o      250 - 500 mg de 2 ori pe zi

o      Doza zilnica mare (Treapta III)

o      500 - 1000 mg de 2 ori pe zi.

Maxim:

·       copil mic: 200 mg pe zi

·       copil mare: 2000 mg pe zi.

Budesonid 

·       1 puf = 200 mg

o      Doza zilnica mica

§       Peste 12 ani - 200 - 600 mg

§       Sub12 ani - 100 - 400 mg.

o      Doza zilnica medie

§       peste 12 ani - 600 - 1200 mg

§       sub 12 ani - 400 - 800 mg.

o      Doza zilnica mare

§       Peste 12 ani - peste 1200  mg

§       Sub 12 ani - peste 800 mg.

Beclomatazona

·       1 puf = 42, 84 mg

·       Doza:

o      Doza zilnica mica

§       peste 12 ani - 168-504 mg

§       sub 12 ani - 88-336 mg.

o      Doza zilnica medie

§       peste 12 ani - 504 - 840 mg

§       sub 12 ani - 336 - 672 mg

o      Doza zilnica mare

§       Peste 12 ani - peste 840  mg

§       Peste 672 mg

Triamcinolon acetonid (Azmacort)

·       1 puff  = 100 mg

o      Doza mica (Treapta II-a) -  400- 800 sub 12 ani si 400 - 1000 pete 12 ani.

o      Doza medie (treapta III-a) - 800 - 1200 sub 12 ani si 1000 - 2000 peste 12 ani.

o      Doza mare (Treapta III-a) - peste 1200 sub 12 ani si peste 2000 peste 12 ani.

Glucocorticoizii - tablete - īn formele persistente de AB, īn cazurile slab controlate sau cānd se constata un declin al starii bolnavului.

Prednison

·       1 tableta = 5 mg

·       doza de 1-2 mg/kg/zi.

2. Beta 2 agonisti cu durata lunga de actiune

Salmeterol xinafoat (Serevent)

·       1 puff = 25 mg

·       Doza:

o      Treapta a II-a: 50 mg de 2 ori pe zi, seara

o      Treapta a III-a: 50 mg de 2 ori pe zi, seara

o      Treapta a IV-a: 100 mg de 2 ori pe zi, seara.

3. TERAPIE COMBINATĂ

Seretide (salmeterol + propionat de fluticazona)

·       1 puf = 50/100 mg

·       1 puf = 50/250 mg

·       1 puf = 50/500 mg

Copii peste 4 ani: 50/100 mg/puf, de 2 ori pe zi.

4. Cromoglicat disodic (Imtal, Lomudal Cromolyn) actioneaza prin inhibarea eliberarii mediatorilor din mastocite. Inhiba atat reactia astmatica imediata cat si tardiva, reduc hiperreactivitatea bronsica.

                   Inhalator: 3-4 prize/zi .

                   La copilul mic, care nu coopereaza, se fac nebulizari de 20 mg/sedinta.

5. Nedocromil sodic - in terapia de fond a formelor usoare si moderate de AB.

                            Nedocromil sodic (TILADE)

·       1 puf = 1,75 mg

·       peste 7 ani: 1 puf la 6 ore.

6. Inhibitori de leucotriene

Leucotrienele sunt mediatori biochimici eliberati de mastocite, eozinofile si bazofile si care au urmatoarele actiuni:

·       cresc contractia musculaturii bronsice

·       cresc permeabilitatea vasculara

·       cresc secetia de mucus

·       efect chemotactic si activator pentru celulele inflamatorii.

Medicamentele inhibitoare a leucotrienelor sunt:

Singulair - antagonistal LTD4 care are un rol important in inflamatia din AB.

Tablete masticabile de 4 mg, 5mg, 10 mg.

Doza:

·       Copii intre 2 - 5 ani: 4 mg/zi.

·       Copii intre 6 si 14 ani: 5 mg/zi.

Zafirlukast - antagonist de LTD4, LTE4 administrat la copiii peste 12 ani.

                   Tablete de 20 mg, in doza de 60 mg/zi.

Zileuton - inhibitor de 5 lipooxigenaza, reduce sinteza de LB4, LTD4, LTC4.

7. Terapia imunomodulatoare:

·       Daca exista o relatie clara intre simptome si un anumit alergen

·       Simptomatologia survine tot anul sau dureaza o mare parte a anului

·       Exista o mare dificultate de control a simptomatologiei prin terapie medicamentoasa.

·       Neselective : glucocorticoizi, ciclosporina A, cromolinul, gamaglobunile.

·       Selective: IL4, IL5, IL 12, IFN.

VACCINAREA

Tratamentul se recomanda īn functie de nivelul de severitate:

Copii  peste 5 ani recomandarile sunt :

Nivel de gravitate

Medicatii zilnice de control

Alte optiuni de tratament

TREAPTA I

INTERMITENT

Nu este necesara

TREAPTA II

PERSISTENT UsOR

Doza mica de glucocorticoizi inhalatori

400 mg/zi

·        teofilina cu eliberare conditionata sau

·        cromona

·        modificator de leucotrine

TREAPTA III

PERSISTENT MEDIU

Doza mica-medie de glucocorticoizi + beta 2 agonisti inhalatori cu actiune de lunga durata

400-800 mg/zi

·        doza medie de glucocorticosteroid inhalat plus teofilina cu eliberare conditionata, sau

·        doza medie de glucocorticosteroid inhalat plus beta2 agonist oral cu actiune de lunga durata, sau

·        doza mare de glucocorticosteroid inhalat

·        doza medie de glucocorticosteroid inhalat plus modificator de leucotriene.

TREAPTA IV

PERSISTENT GRAV

·        doza mare de glucocorticosteroizi (1000 mg/zi) +   beta 2 agonisti inhalatori cu act. de lunga durata + unul sau mai multe din urmatoarele:

·        teofilina

·        inhibitor de leucotriene

·        beta2 agonist oral cu act. de lunga durata

·        glucocorticosteroid oral

ĪN PLUS, FATĂ DE TERAPIA OBIsNUITĂ DE CONTROL ZILNIC SE VOR ADMINISTRA BETA2 AGONIsTI INHALATORI CU ACTIUNE RAPIDĂ sI EFECT RELAXANT, DAR NU MAI DES DE 3-4 ORI PE ZI.

LA COPII SUB 5 ANI RECOMANDĂRILE SUNT:

Nivel de gravitate

Medicatii zilnice de control

Alte optiuni de tratament

TREAPTA I

INTERMITENT

Nu este necesara

TREAPTA II

PERSISTENT UsOR

Doza mica de glucocorticoizi inhalati

·        teofilina cu eliberare conditionata sau

·        cromona

·        modificator de leucotrine

TREAPTA III

PERSISTENT MEDIU

Doza mica-medie de glucocorticoizi + beta 2 agonisti inhalatori cu actiune de lunga durata

·        doza medie de glucocorticosteroid inhalat plus teofilina cu eliberare conditionata, sau

·        doza medie de glucocorticosteroid inhalat plus beta2 agonist oral cu actiune de lunga durata, sau

·        doza mare de glucocorticosteroid inhalat

·        doza medie de glucocorticosteroid inhalat plus modificator de leucotriene.

TREAPTA IV

PERSISTENT GRAV

·        doza mare de glucocorticosteroizi  + unul sau mai multe din urmatoarele:

·        teofilina cu eliberare conditionata

·        modificator de leucotriene

·        beta2 agonist oral cu act. de lunga durata

·        glucocorticosteroid oral

ĪN PLUS, FATĂ DE TERAPIA OBIsNUITĂ DE CONTROL ZILNIC SE VOR ADMINISTRA BETA2 AGONIsTI INHALATORI CU ACTIUNE RAPIDĂ sI EFECT RELAXANT, DAR NU MAI DES DE 3-4 ORI PE ZI.

             

TRATAMENTUL AB LA SUGARI SI COPII

Tratament profilactic de lunga durata

Tratament simptomatic rapid

TREAPTA I

Nu este necesara medicatia

Bronhodilatator cu actiune rapida-Salbutamol (Ventolin), in functie de severitatea crizelor, dar nu mai mult de 3 ori /sapt.

TREAPTA II

Medic. zilnica inhalatorie

Flixotide (200-400 mg/zi)

Becotide-spacer/masca faciala/nebulizator

Serevent 50 mg ori 2/zi, seara

Bronhodilatator cu act. rapida (Ventolin) inhalator,sirop, tb dar nu mai mult de 3-4 ori/zi.

TREAPTA III

Medic. zilnica inhalatorie

Flixotide (400-800 mg/zi)

Becotide-spacer/masca faciala/nebulizator

Serevent 50 mg ori 2/zi, seara

Bronhodilatator cu act. rapida (Ventolin) inhalator,sirop, tb dar nu mai mult de 3-4 ori/zi.

TREAPTA IV

Medic. zilnica inhalatorie

Flixotide (1000 mg/zi)

Becotide-spacer/masca faciala/nebulizator

Serevent 100 mg ori 2/zi, seara

Bronhodilatator cu act. rapida (Ventolin) inhalator,sirop, tb dar nu mai mult de 3-4 ori/zi

AGENTI FARMACOLOGICI NOI IN AB

INHIBITORII LEUCOTRIENELOR

·       agenti care inhiba calea 5- lipooxigenazei

·       ex: antagonisti ai cistenil - LT (Zafrilukast) si inhibitori ai 5-LO (Zileuton).

ANTAGONISTII RECEPTORILOR PENTRU MEDIATORI

·       inhibitori ai rec. H1 pt histamina (Terfenadine, Cetirizine)

·       inhibitori ai rec. PAF (Apafan, Bepafan)

·       inhibitori ai rec. prostanoidelor, tahikininelor (Spantide 1), endoteslinelor, bradikininelor.

INHIBITORII FOSFODIESTERAZELOR

·       inhibitori selectivi ai PDE 3 si4 (Zardaverina) si PDE5

REGLATORI AI CANALELOR IONICE: blocantele canalelor de calciu, agonistii canalelor de K, inhibitori ai canalelor de Na, magneziu.

IMUNOMODULATOARE

·       neselective: glucocorticoizi, ciclosporinaA, cromolinul, gamaglobuline

·       selective: IL4, IL 5, Il 12 si Interferonul.

VACCINAREA












Document Info


Accesari: 5247
Apreciat:

Comenteaza documentul:

Nu esti inregistrat
Trebuie sa fii utilizator inregistrat pentru a putea comenta


Creaza cont nou

A fost util?

Daca documentul a fost util si crezi ca merita
sa adaugi un link catre el la tine in site

Copiaza codul
in pagina web a site-ului tau.




Coduri - Postale, caen, cor

Politica de confidentialitate

Copyright © Contact (SCRIGROUP Int. 2019 )