DEFINIŢIE:
Sub denumirea de avort întelegem întreruperea cursului normal al sarcinii în primele 28 saptamâni de gestatie, cu eliminarea unui produs de conceptie mort mai mic de 1000 g.
În functie de vârsta sarcinii, expulzia oului poate fi pâna în:
Luna a VI-a când poarta denumirea de avort
Din luna a VII-a la 37 saptamâni când poarta denumirea de nastere prematura
Din luna a IX-a împlinita poarta denumirea de nastere la termen.
CLASIFICARE:
În functie de modalitatea de producere avorturile se împart în:
Avort - spontan
- provocat - terapeutic
- la cerere
- criminal
Scurte consideratii istorice si etice
Avortul reprezinta poate cea mai „paradoxala” entitate din patologia obstetricala: - o serie de cupluri care au în antecedente avorturi spontane, infertilitate, avorturi habituale, boala abortiva îsi doresc maternitatea si fac eforturi deosebite, la indicatia clinicienilor, pentru obtinerea ei; - femei care nu îsi doresc sarcina la vârsta când calitatea biologica a oului este poate cea mai buna 20-30 ani recurg la avortul la cerere, interventie cu riscuri, chiar în mâini experimentate, atât aspiratia, cât si chiuretajul fiind manevre oarbe (perforatii, hemoragii, repetarea chiuretajului, infectii uterine si/sau salpingo-ovariene, sinechii, care conduc la sterilitate/ infertilitate ulterioara, adeseori definitiva) , când aceste cupluri doresc o sarcina este deja prea târziu; - femei cu boli grave la care sarcina este contraindicata (cardio-vasculare, respiratorii, renale, diabet sever, lupus etc.) dar care dintr-o judecata „fireasca”, la care se adauga desigur „frustarea” si ignoranta îsi pun în pericol viata pentru mentinerea unei sarcini mult râvnite, riscurile fiind imense; - femei care nu doresc sarcina, ramân gravide foarte usor, recurg la diferite manopere abortive, cu consecinte dintre cele mai grave/mortale uneori (avortul provocat criminal, complicat) când foarte simplu ar putea apela la diferite metode contraceptive si/sau la avortul legal la cerere. Mentinerea unei sarcini, indiferent de circumstante este, în fond, o problema în primul rând personala. Nici un individ, nici o entitate, nici o legislatie nu pot impune unei femei majore acceptiunea unei sarcini împotriva vointei sale. Cel care considera ca este de datoria lui sa o faca trebuie sa cunoasca reproducerea umana, si nu numai atât, s 222u201c a tina cont de toate conditiile. Impunerea înseamna predominant obligatii fata de cei care nasc, cresc si dezvolta, fata de parinti, familie; a nu le acorda importanta, creditul si ajutorul cuvenit este mai grav decât a interzice si/sau a condamna avortul.
(ABUREL E. 1967/ REBEDEA T. 1966)
2. AVORTUL SPONTAN
2.1. DEFINIŢIE:
Avortul spontan reprezinta eliminarea produsului de conceptie generata de cauze naturale si care se poate produce în primul trimestru de sarcina (85%) sau tardiv în trimestrul al II-lea (15%).
2.2. CAUZE:
a) locale: - materne - uter hipoplazic
- deviatii uterine ireductibile
- ovulare - malformatii si oprirea în ovulatie a embrionului
- leziuni ale placentei( infarcte, dezlipiri precoce, insertii vicioase)
b) generale: - infectii febrile acute
- infectii cronice
- intoxicatii profesionale
c) traumatisme si alte cauze:
Mecanism de producere a unui avort spontan
Uneori uterul gravid intra subit în contractii repetate si din ce în ce mai intense rezultând expulzia oului dupa un travaliu mai mult sau mai putin lung. Alteori avortul începe prin dezlipirea progresiva a oului, apoi apar contractii expulzive. Sarcina se opreste în evolutie prin moartea embrionului sau fatului, iar dupa un timp de retentia acestuia( zile, saptamâni, luni) se produce eliminarea oului mort. Expulzia oului se poate face în doua feluri:
expulzia întregului ou într-un singur timp, numit avort în TOTO( în cazul sarcinilor mai mici)
expulzia embrionului sau a fatului într-un singur timp, iar restul oului în al doilea timp.
2.3. TABLOU CLINIC:
disparitia semnelor subiective de sarcina
metroragie
dureri lombare sau abdomino-pelviene
Durata în care se efectueaza un avort spontan este variabila, de la o ora la 5-6 ore. De cele mai multe ori oul este eliminat incomplet din cauza contractiilor uterine sau aderentei membranelor numit avort incomplet.
Dupa efectuarea avortului, uterul, involueaza, rapid si poate vindecat în 8-10 zile de la avort( pentru avorturile din primele trei luni de sarcina) si dupa 14-15 zile( pentru un avort de 5-6 luni). Dupa avort menstruatia revine în 4-6 saptamâni. În cazul avorturilor trecute de 3 luni se observa o marire a sânilor cu o secretie lactata redusa, care dispare în 5-10 zile de la avort.
2.4. ETAPE CLINICE:
Tabloul clinic al avortului spontan este caracteristic desfasurându-se în etape succesive:
amenintare de avort
avort iminent( Ab incipient)
avort în curs de efectuare
avort incomplet efectuat
avort retinut.
Amenintarea de avort se caracterizeaza prin:
pierderi mici de sânge rosu, care uneori poate persista zile sau saptamâni;
contractii uterine dureroase exprimate prin dureri colicative lombare, dureri asemanatoare celor de la menstruatie si dureri suprasimfizare;
de obicei sângerarea apare prima, iar durerile abdominale apar mai târziu;
colul este lung, cu orificiul extern închis, iar uterul are dimensiunile corespunzatoare amenoreei;
vizionarea ecografica a sacului gestational si a ecoului embrionar.
Iminenta de avort se caracterizeaza prin:
sângerare abundenta cu sânge rosu uneori cheaguri;
contractii uterine dureroase frecvente si intense;
colul este cu orificiul deschis, uterul are dimensiunile corespunzatoare amenoreei.
Avortul în curs se caracterizeaza prin:
sângerare abundenta sau moderata;
contractii uterine dureroase frecvente si intense exprimate prin dureri colicative;
stergerea colului si dilatarea acestuia, uneori aparitia în aria colului de parti ovulare sau expulzia produsului de conceptie.
Avortul incomplet consta în eliminarea embrionului, iar placenta sau resturile placentare ramân în uter. Se caracterizeaza prin:
sângerare abundenta cu cheaguri;
dureri colicative de intensitate redusa;
col cu orificiul extern deschis;
uterul în dimensiuni mai mici decât durata amenoreei.
Sarcina nemaiputând fi salvata pentru a evita hemoragiile legate de avorturi, se impune ca tratamentul obstetrical sa fie activ.
I. Avort cu hemoragie abundenta
Indiferent de faza în care se afla parturienta, se impune evacuarea uterina de urgenta, sub protectia unei transfuzii de sânge.
La sarcini pâna în luna a III-a exista mai multe posibilitati:
A. Oul se afla în cavitatea uterina, fiind vorba de avort în curs;
B. Oul s-a evacuat total din cavitatea uterina este avort complet;
C. Oul s-a evacuat partial din cavitatea uterina este avortul incomplet;
D. Oul se afla în cavitatea uterina.
A. Colul este dilatat. Se patrunde cu un deget sau doua în uter în functie de gradul de dilatare si de vârsta sarcinii si se evacueaza digital continutul cavitatii. Daca placenta este mai aderenta sau evacuarea ei digitala întâmpina greutati se va proceda la un control instrumentar al cavitatii uterine.
Colul este închis sau dilatarea orificiului este numai amorsata.
Evacuarea trebuie sa fie precedata de o dilatare instrumentara a canalului cervical. Orice manopera instrumentara trebuie sa fie precedata de examinarea bimanuala a uterului si de explorarea cavitatii uterine în ceea ce priveste dimensiunile sale si deviatiile axului uterin. Explorarea se face cu ajutorul histerometrului, întroducându-l blând, pâna în fundul uterin. Se constata astfel lungimea cavitatii exprimata în centimetri si directia axului uterin. Tehnica manoperei de evacuare instrumentara uterina comporta urmatorii timpi:
dezinfectarea organelor genitale externe;
punerea în evidenta a colului uterin prin doua valve;
dezinfectarea vaginului, cu fundurile de sac si a colului uterin;
prinderea buzei anterioare a colului uterin cu o pensa cu doi dinti si tractiunea colului cât mai aproape de vulva, pentru a redresa o eventuala deviatie uterina;
anestezierea interventiei prin injectarea lojelor parametrale cu o solutie de Novocaina sau Xilina 0,5% 20-40 cc.;
verificarea dimensiunilor si axului cavitatii uterine prin histerometrie;
dilatarea canalului cervical efectuata în axul determinat de histerometru.
Dilatarea se realizeaza progresiv cu dilatatoare Hegar, începând cu numere mici progresând cu numerele urmatoare mai mari. Gradul dilatarii va fi în raport cu vârsta sarcinii. Pentru luna a II-a dilatarea trebuie sa fie pâna la Hegar nr. 12; în luna a III-a Hegare pâna la nr. 16-18. pentru sarcini mai mari, numarul de Hegare este mai mare, pâna la maximum 24.
controlul instrumentar propriu-zis.
Dupa ce dilatarea instrumentara este efectuata se patrunde prudent cu chiureta în cavitatea uterina, conform datelor obtinute prin histerometrie în ceea ce priveste profunzimea si axul cavitatii. Se racleaza sistematic peretii cavitatii, apoi colturile. Evacuarea se începe cu chiurete mai mari si boante, apoi pentru colturi se continua cu chiurete mai mici si mai ascutite. Dupa terminarea interventiei se injecteaza câte o fiola de Ergomet si Oxistin în scop hemostatic.
B. Oul s-a evacuat- aparent- complet din cavitatea uterina.
Neavând niciodata siguranta unei evacuari complete este prudent a efectua un control instrumental al cavitatii uterine, pentru a preveni o eventuala complicatie infectioasa post avort. Interventia se executa sub scutul unei antibioterapii profilactice.
C. Oul a fost evacuat partial.
Este avortul incomplet, cu indicatie majora a celor mai numeroase controluri uterine digitale sau instrumentare ce se executa în cadrul avorturilor în general. Evacuarea instrumentara se efectueaza imediat si sub scutul unei antibioterapii profilactice. Daca ne aflam în fata unui col insuficient dilatat, înainte de orice manopera se va proceda la dilatarea canalului cervical cu dilatatoare Hegar pâna la nr. 20 cel putin, pentru a permite introducerea a doua degete si prinderea unui picior, urmate de extractia fatului cu perforatia sau zdrobirea capului. Dupa ce fatul este extras, placenta se decoleaza si se extrage digital sau instrumentar. Când capul este situat jos, poate fi prins cu pensa de avort, zdrobit si extras cu restul fatului. Posibilitatile descrise sunt mai rare. În majoritatea cazurilor fatul se scoate în parti mai mari sau mai mici. Urmeaza extractia manuala sau instrumentara a placentei. În general, interventia este hemoragica, periculoasa, deci se va executa în extremis si de mâini mai exersate.
D. Fatul este expulzat, placenta retinuta- avort incomplet. Este situatia cea mai frecventa. Dilatarea fiind buna, se intra cu usurinta digital în cavitatea uterina, se decoleaza si se extrage placenta. Se practica o injectie de Ergomet si Oxistin pentru hemostaza. Daca examinarea placentei nu ne da convingerea ca ea este complet evacuata, sau daca bolnava prezinta hemoragie, se impune un control instrumentar al cavitatii uterine, pentru eliminarea unui eventual rest placentar.
II. Avort fara hemoragie abundenta
1. La sarcini mici sub 3 luni
Avortul se produce într-un singur timp, embrionul si placenta expulzându-se concomitent. Este indicat a executa, imediat dupa expulzia oului, un control instrumentar al cavitatii uterine.
2. La sarcini de peste 3 luni
Conduita consta în a urmari fazele avortului ca si la nasteri. Daca survin stagnari în evolutia dilatarii sau expulziei, este necesar sa se corecteze administrând doze fractionate de Oxistin i.m. sau printr-o perfuzie glucozata ocitocica. Uterul având volum mai mic si pereti mai contractati, controlul uterin digital sau instrumentar pentru eliminarea restului placentar se efectueaza fara dificultate. Dupa evacuare, se aplica injectie de Ergomet pentru asigurarea hemostazei. Prevenirea accidentelor de perforatie în cursul manoperelor intrauterine se realizeaza prin cunoasterea prealabila a exacta a dimensiunilor si deviatiilor uterine, prin examinarea bimanuala atenta si explorarea instrumentala a cavitatii uterine. La interventii intrauterine sa avem o grija deosebita, pentru a nu înfunda în cavitatea uterina instrumentele: chiureta, dilatatoarele peste dimensiunea aratata de histerometrie, precum si pentru a pastra un organ mare, cu peretii friabili lasându-se usor perforat.
Avortul retinut consta în retinerea produsului de conceptia mort în uter pentru o perioada de câteva saptamâni( 4-8 saptamâni sau mai mult). Se caracterizeaza prin:
disparitia semnelor subiective caracteristice sarcinii normale;
uterul nu creste în dimensiuni sau este mai mic decât vârsta amenoreei;
sângerarea vaginala poate fi prezenta sau nu;
oul poate fi expulzat spontan sau poate fi retinut.
Avortul spontan recurent repetat sau habitual consta în trei sau mai multe avorturi spontane consecutive.
COMPLICAŢIILE AVORTULUI SPONTAN:
Complicatiile avortului spontan sunt imediate si tardive, date de retentia totala sau partiala de resturi ovulare.
Complicatiile imediate sunt:
hemoragia
infectiile
Hemoragia poate fi putin abundenta dar persistenta sau se poate instala brusc, poate fi abundenta în scurt timp ducând la soc hemoragic.
Infectiile sunt provocate de microbi din vagin ce infecteaza resturile ovulare ducând la putrefierea lor, manifestata prin scurgeri vaginale hematice, purulente, urât mirositoare, având ca manifestare clinica febra si cresterea pulsului. Forma clinica cea mai frecventa a infectiei din avortul spontan este endometrita post avort.
Complicatiile tardive ale avortului spontan sunt:
metrita cronica, manifestata prin tulburari menstruale, scurgeri vaginale mucoase si uter marit în volum;
anexita cronica si sterilitate secundara.
DEFINIŢIE:
Avortul provocat se refera la întreruperea sarcinii care nu a atins 28 de saptamâni. Este facut, de obicei, de nestiutori în conditii empirice, fiind de aceea deosebit de periculos, neindicat, nespecific.
CLASIFICARE
Este:
terapeutic sau medical
criminal sau delictual
a) terapeutic, definit ca golirea cavitatii uterine prin mijloace medico-chirurgicale în scopul întreruperii cursului sarcinii( la cererea gravidei). Legislatia tarii noastre permite avortul terapeutic pâna la 12 saptamâni gestatie. Avortul terapeutic sau medical se executa de catre medic în conditii de spitalizare, în urma unei indicatii medicale facute de catre comisia spitalului.
Indicatiile întreruperii terapeutice de sarcina sunt:
stari patologice proprii sarcinii:
varsaturi incoercibile;
disgravidiile precoce;
anemiile pernicioase;
hemoragiile.
stari patologice ce complica sarcina si sunt agravate de sarcina:
cardiopatii;
afectiuni renale, hepatice, nervoase, diabet, tuberculoza.
stari patologice ce influenteaza defavorabil produsul de conceptie:
viroze;
rubeola;
hepatita epidemica;
sifilis;
consumul unor medicamente cu actiune teratogena.
b) delictual, definit ca întreruperea cursului sarcinii pâna la 27 saptamâna inclusiv, context anatomo-clinic, în care infectia initiaza mecanismul abortiv, spre deosebire de avortul spontan când initial se declanseaza avortul iar oul este infectat secundar. Este efectuat de obicei de nestiutori de aceea este deosebit de periculos. Este neindicat, nestiintific, nepermis.
3.3. METODE DE PROVOCARE:
Metodele de provocare ale avortului sunt reprezentate de agenti chimici în irigatii intrauterine sau vaginale cu tinctura de iod, sapun, hipermanganat de potasiu, radacini de leandru, infectii cu substante hormonale, bai fierbinti care cauta ca printr-o vasodilatatie loco-regionala sa produca hemoragie, deci decolarea oului, eforturi fizice sau traumatisme, ingerarea de diverse substante, ingerarea de chinina în doze repetate, foliculina si ocitocite în doze mari, manopere directe – decolarea sau perforarea uterului prin ace de cap si andrele de diverse dimensiuni. Toate aceste manevre abortive sunt urmate în majoritatea cazurilor de complicatii grave, uneori deces.
STADII ANATOMO-CLINICE
În cazul unui avort complicat prin infectie deosebim trei stadii anatomo-clinice:
Stadiul I clinic, procesul infectios este localizat strict la continutul uterin si nu depaseste endometrul este cazul în care la examenul local se constata uter mobil si nedureros, anexe nepalpabile, suple si funduri de sac vaginale suple.
Stadiul II clinic, procesul este extins dincolo de endometru, la miometru, anexe, parametre, ligamente largi este cazul în care la examenul local se constata uter dureros la palpare si mobilizare, anexe palpabile si dureroase, transformate în tumori inflamatorii, funduri de sac impastate, sensibile.
Stadiul III clinic este cazul în care procesul infectios se extinde la mica excavatie pelviana sau la întreaga cavitate peritoniana.
Orice stadiu se poate asocia cu fenomene generale ca: socul septic, insuficienta renala acuta, insuficienta cardiaca, diseminari septice.
COMPLICAŢII. SIMPTOMOLOGIE
Avorturile complicate prin infectii au tablou clinic foarte polimorf cu trecere de la o forma la alta. Se disting urmatoarele forme clinice:
avortul complicat febril( simplu) este forma cea mai des întâlnita a avortului complicat. Se încadreaza aici toate avorturile febrile( mai mult de 380C care persista peste 24 ore) avort stadiu I clinic.;
avortul complicat cu stadializare depasita II si III (miometrite, abces uterin, salpingoovarita, pelviperitonita, peritonita generalizata);
avortul complicat cu soc septic cu modificari hemo-dinamice:
hipotensiune calda sau rece
febra, frisoane
agitatie psihomotorie sau obnubilare
oligo-anurie sau cu modificari profunde anorganice, morfologice si functionale ale organelor vitale
dezechilibru fluido-coagulant (aparitia de purpura, petesii, echimoze)
insuficienta renala, hepato-renala
insuficienta respiratorie
avortul complicat cu necroza uterina este o forma foarte grava. Manifestarea clinica este cea de avort complicat cu stare septica, febra, frisoane:
coloratia buna, negricioasa, exa si endocolului
sângerare vaginala fetida, care uneori ia aspectul de zeama de carne stricata
uter flasc, foarte dureros
scaderea numarului de trombocite sunt 100.000/mm3
avortul complicat cu septicemie sau septicopiemie:
semne functionale (hemoragia si durerea), nu se manifesta clasic ca în avorturile spontane
la început apar dureri lombo-abdominale mai surde continue sau cu pauze
hemoragia poate fi mai pronuntata la sarcini mai avansate
Uneori poate sa apara hemoragia ca simptom prim si dominant( foarte abundenta, cu cheaguri care umple vaginul urmate de stare de soc hemoragic, colaps).
Toate aceste complicatii au un pronostic rezervat, uneori punând în pericol imediat viata femeii si aproape întotdeauna ating functia normala a aparatului genital rezultând sterilitate.
Atitudinea obligatorie a cadrelor medii la internarea unui avort septic:
monitorizarea clinica a functiilor vitale( puls, temperatura, respiratie, tensiune arteriala), flux urinar, care se trec în foaia de observatie a bolnavei;
recoltarea probelor de laborator: examen bacteriologic din endocol si antibiograma, explorare hematologica Hgb, Htc, leucocite explorarea metabolica (glicemie), explorarea echilibrului fluido-coagulant (fibrinogen, trombocite, probe de coagulare).
TRATAMENTUL PROFILACTIC
Profilaxia avortului consta în depistarea precoce a gravitatii, dispensarizarea corecta a gravidelor, asanarea diverselor focare morbide (TBC, lues, inflamatii, tratarea deficientelor hormonale, corectarea conditiilor de viata si munca, de mediu extern, masuri imediate în faza de amenintare a avortului si o activitate intensa de educatie sanitara).
Dupa 1989 se pune accentul pe o corecta contraceptie ca si o metoda profilactica ieftina si eficienta. Activitatea de contraceptie în noua viziune a Ministerului Sanatatii, desfasurarea în centrele de Planificare Familiala, axate doar pe aceasta munca, având personal calificat si competent.
TRATAMENTUL SPECIFIC, NESPECIFIC
În faza de amenintare de avort când sarcina poate fi salvata, tratamentul consta în repaus la pat, liniste psiho-fizica, psiho-terapie, sedative usoare (Extraveral, antispastice, Lizadon 3 1 tb./zi, Papaverina tb. sau f. 3 1/zi, scobutil tb. sau f. 3 1/zi, vitamine A, E, C, antianemine: Feronat, Acid Folic, Glubifer, Fier polimaltozat, combaterea constipatiei- Glicerina supozitoare).
În spital se continua tratamentul de mentinere daca avortul nu are o evolutie spre avort în curs.
În caz de avort iminent sau incomplet se instituie la indicatia medicului o perfuzie de Glucoza 5% (pentru a evita socul hemoragic în caz de hemoragie masiva si se administreaza antispastice).
Dupa evacuarea spontana a produsului de conceptie urmeaza chiuretajul uterin în conditii de asepsie, în scop hemostatic. Daca nu se evacueaza spontan este necesara evacuarea cu ajutorul perfuziei ocitocice, uneori se impune evacuarea chirurgicala (mica cezariana), impunându-se în aceste cazuri profilaxia infectiei cu antibiotice si remontarea starii generale.
O data diagnosticat un avort complicat prin infectie si stadializat se începe o terapie complexa:
v Asigurarea ventilatiei pulmonare-oxigenoterapie;
v Tratamentul starii septice;
v antibiotice sau chimioterapice;
Pâna la stabilirea antibiogramei se recomanda o asociere de antibiotice.
Combinatiile de antibiotice sunt urmatoarele:
v Penicilina G 15-20 milioane u/24 ore sau
v Gentamicina 120 mg/24 ore în infectii, 0,40 mg i.m. la 8 ore
v Metronidazol 2 g/24 ore pe cale orala sau 4 g/24 ore pe cale rectala sau infectii 500 mg la 12 ore i.v.
Pentru tratamentul infectiilor cu germeni anaerobi:
v Metronidazol: se poate administra în solutie perfuzabila pâna la 2 g/24 ore, în ovule vaginale (1-2 g/24 ore) sau sub forma de supozitoare intrauterin;
v combaterea socului (refacerea volemiei cu sânge izogrup, izoRh), combaterea tulburarilor hidroelectrolitice (solutii macromoleculare), cresterea eficientei miocardului si echilibrarea tensiunii arteriale (tonicardice: Lanatozid, Digoxin, nedigitalice: Dopamina, Izuprel, Propranolol, Plegomazin), mentinerea diurezei (Manitol, Furosemid);
v combaterea acidozei (bicarbonat de sodiu 84% THAM în functie de Ph), combaterea fenomenelor de coagulare intravasculara diseminata (Heparina, Trombostop).
Mijloacele terapeutice ginecologice chirurgicale de eradicare a focarului septic sunt: chiuretajul uterin, histerectomia partiala sau totala, laparotomie cu drenaj multiplu al cavitatii peritoneale.
În cazul în care cu toate eforturile terapeutice medicale, azotul are tendinta crescatoare (uree sanguina de 2 g ) cu aparitia fenomenelor de I.R.A., va fi efectuat chiuretajul uterin de necesitate, eradicarea focarului septic uterin fiind obligatorie pentru a se putea recurge la efectuarea dializei.
Avortul, fie el spontan sau terapeutic reprezinta o trauma psihica majora pentru femeie si în îngrijirile acordate acesteia, asistenta trebuie sa implice deosebit de profund sensibilitatea si competenta sa profesionala.
Pacienta G.A. de 23 de ani, din comuna Cicârlau, se prezinta la serviciul de Urgenta Ginecologie în data de 18.09.2001 pentru sângerare abundenta cu sânge rosu si cheaguri, dureri pelvi-abdominale, ameteli, lipotimie, febra (T=38,70C).
La examenul obiectiv se constata tegumente si mucoase palide, TA=90/50 mm Hg, P=100 p/min., transpiratii, frisoane.
În urma examenului ginecologic i se pune diagnosticul medical de „Ab luna a II-a incomplet, septic, infectat; metroragie abundenta” si este internata pe sectia Ginecologie II a Spitalului Judetean Baia Mare.
Din discutia purtata cu pacienta îmi spune ca în urma cu o saptamâna în scop abortiv i s-a introdus endouterin o substanta pe care nu o precizeaza si i s-au facut injectii intramusculare si intravenoase cu medicamente neprecizate. Din cursul zilei de ieri prezinta metroragii, solicita ambulanta si este adusa în serviciul de Urgenta Ginecologie si apoi internata.
În timpul zilei se simte obosita, deoarece doarme putin noaptea, are remuscari, regrete, se autoacuza. Declara ca sarcina actuala nu este conceputa cu sotul sau (acesta lipsind o perioada mai lunga de acasa) si ar fi dorit sa înlature dovezile adulterului fara sa apeleze la cadrele medicale pentru a ascunde acest fapt de sotul si familia sa. Îi este frica de ceea ce va urma, nu stie ce atitudine sa ia dupa ce toate acestea se vor sfârsi. G.A. e disperata, agitata, plânge, îsi reproseaza greseala facuta. Nu prea are cunostinte despre boala „…daca se va face bine si când?”. Îi este rusine de fapta comisa.
G.A. este casatorita, are 2 copii pe care îi iubeste foarte mult. Locuieste într-o casa salubra împreuna cu familia sa. Este casnica, nu are probleme financiare. Religie ortodoxa, frecventeaza biserica cu regularitate.
Nu fumeaza, nu bea cafea, iar alcool consuma ocazional.
Cunoaste si aplica regulile de igiena personala, dar acum se descurca mai greu, deoarece se simte slabita. Pacienta spune ca pâna la avort se îmbraca cochet, cu haine moderne, dar dupa chiuretaj ne relateaza ca nu o mai intereseaza cum se îmbraca. Obisnuieste sa faca zilnic dus dimineata si baie de doua ori pe saptamâna.
În timpul liber prefera sa mearga la cinematograf sau sa citeasca o carte. Este mare amatoare de filme si romane politiste.
Îi plac foarte mult cartofii prajiti, dulciurile, sucurile naturale si bea aproximativ 2l lichide /zi.
Este cooperanta cu echipa de îngrijire, doreste vindecarea, accepta toate manevrele de tratament. Nu se stie alergica la medicamente.
Tranzit intestinal normal: 1 scaun normal/zi; 2-3 mictiuni normale/zi.
Antecedente heredo-colaterale – fara importanta.
Antecedente personale – apendicectomie în 1992.
Menarha – la 13 ani, ciclul menstrual la interval regulat de 28 de zile, flux sanguin normal, durata 4-5 zile, fara dureri.
N
Ab
UMN= 16.VII. 2001
Functiile vitale la internare
Examene paraclinice si de laborator
Examen de sânge valori normale
VSH 1h= 8 mm 1h= 2-13 mm
Hemoglobina= 7,75 mmol/l 13 2 g/100 ml
Hematocrit= 0,36% 41
Grupa sanguina= 0I
Leucocite= 9500/mm3 4200-8000 mm3
Examene de urina
Examen sumar de urina + sediment
albumina – negativ
puroi – negativ
Examen ecografic: uter marit în volum metritic în totalitate, cu dilatari vasculare importante în perimetru. Continut uterin bogat, neomogen. Ambele anexe îngrosate, ecoreflectogene. Mica lama lichidiana în Douglas (exudat inflamator).
Antibiograma din secretia vaginala: s-a dezvoltat streptococ. Sensibil la: Tetraciclina, Cloramfenicol, Ampicilina, Eritromicina.
Manifestari de dependenta Probleme
- TA= 90/50 mm Hg Circulatie inadecvata;
- P= 100 p/min.
- tegumente +mucoase palide
- metroragie abundenta cu sânge Eliminare vaginala
rosu si cheaguri inadecvata;
- exprimare verbala a durerii Durere acuta;
- exprimare verbala a fricii Frica;
- ameteli, lipotimie Risc de autoaccidentare;
- transpiratii, frisoane, T= 38,70C Hipertermie;
- autoacuzare, exprimarea Sentiment de
remuscarilor si a regretelor culpabilitate;
- întrebari multiple „…daca se va Lipsa cunostintelor
va face bine si când?” referitoare la boala sa;
- comunica greu cu echipa de Comunicare ineficace la
îngrijire nivel afectiv;
- oboseala diurna Insomnie;
Nevoia
Diagnostic nursing
Obiectiv
Interventii
Evaluare
1. A respira si a avea o buna circulatie
Circulatie inadecvata din cauza bolii manifestata prin:
P= 100/min. si TA= 90/50 mm Hg
Ca G.A. sa prezinte o circulatie adecvata în decurs de 2 zile
Pozitionez pacienta în pozitie Trendelemburg.
Asigur un microclimat favorabil:
o Umiditate 40%
o Caldura 18-200C
o Luminozitate
o Camera aerisita
Monitorizez si notez în foaia de observatie de 3х1/zi. Tensiunea arteriala, temperatura, pulsul si respiratia.
Ora 12:
o TA=95/60 mm Hg
o P= 95/min.
Ora 16:
o TA=95/65 mm Hg
o P= 93/min.
Ora 20:
o TA=100/70 mm Hg
o P= 85/min.
Ora 12:
TA=110/75 mm Hg
P= 80/min.
Ora 16:
TA=115/80 mm Hg
P= 74/min.
Ora 20:
TA=120/80 mm Hg
P= 65/min.
La indicatia medicului recoltez analizele de urgenta (Gr, sg+Rh, Htc, leucocite, uree, glicemie).
Efectuez proba de compatibilitate Oelecker.
La indicatia medicului montez perfuzie cu sânge izogrup izoRh si perfuzie cu Glucoza 5% flacoane II si vitaminele B1 si C.
Dupa o ora se efectueaza chiuretajul uterin.
G.A. prezinta o circulatie adecvata, tegumente normal colorate.
2. A elimina
Eliminarea vaginala inadecvata din cauza bolii si a procesului inflamator manifestata prin metroragie
abundenta cu sânge rosu si cheaguri.
18.09.2001 ora 10,00
Ca G.A. sa-si diminueze sângerarea în
decurs de 1 ora.
La indicatia medicului montez perfuzia .
Pregatesc fizic si psihic pacienta pentru chiuretajul uterin în scop hemostatic.
Efectuez toaleta locala cu apa si sapun.
Pozitionez pacienta pe masa ginecologica.
Pregatesc trusa pentru chiuretaj.
Testez pacienta daca nu este alergica la Xilina 1% (anestezicul local utilizat).
Explic pacientei pe scurt tehnica si necesitatea efectuarii chiuretajului pentru redobândirea sanatatii sale.
Dupa chiuretaj urmaresc si notez în foaia de observatie scurgerile vaginale:
o cantitate, aspect, miros
Administrez tratamentul prescris de medic:
v ser fiziologic 500ml
v Glucoza 5% 1000 ml
v Vit. C 5 ml f I
v Vit. B1 f I
v Vit. B12 f I
v Acid folic dg. 3х1/zi 6-14-22
v Penicilina 2х1.000.000
v Ergomet fiole 2х1 6-18
v Paracetamol tablete 3х1 6-14-22
v Sânge izogrup izoRh 500 ml
Urmaresc cu atentie si alte eventuale eliminari:
o varsaturi, transpiratii, tranzit intestinal .
Urmaresc si notez diureza pacientei: cantitatea urinei= 1500 ml; aspect= tulbure; miros= specific.
Scurgerile vaginale:
o Cantitate= moderata
o Aspect= cremos
o Miros= specific
Alte eliminari:
o Varsaturi= 0
o Transpiratii=difuze
o Tranzit intestinal= prezent
ora 11,00
Pacienta si-a redus sângerarea .
3. A evita pericolele
Durere acuta din cauza procesului
inflamator manifestata prin examinarea verbala a durerii.
Ca pacienta
sa-si exprime diminuarea durerii în decurs de 2 ore.
Explic pacientei cauzele durerii.
Evaluez caracteristicile durerii:
localizare, intensitate, durata, frecventa, factori care cresc intensitatea:
o intensitate medie
o localizare abdominala
o factori care cresc intensitatea: ortostatismul, râsul, stresul, efortul
o factori care scad intensitatea: pozitia antialgica DD si interzicerea efectuarii oricarei miscari.
Asigur un climat de întelegere empatica si un climat de liniste, caldura, umiditate.
Stimulez pacienta sa se exprime asupra experientei dureroase pe care o traieste.
Utilizez mijloace suplimentare pentru reducerea durerii.
Determin pacienta sa practice o respiratie abdominala 5-10 minute dupa administrarea medicatiei (Algocalmin f la indicatia medicului).
Administrez medicatia indicata de medic: Penicilina 2х1.000.000 la
ora 6-18.
Informez pe G.A. asupra evolutiei durerii, a diminuarii si tolerantei si actiunii medicamentului.
Ajut pe G.A. în activitati zilnice la nevoie, pentru ai permite sa-si conserve energia.
Asigur un climat de liniste, salon bine aerisit si încalzit.
Asigur o pozitie cât mai confortabila în pat pentru diminuarea durerii, ajut pacienta în activitatea zilnica: alimentatie, hidratare, igiena, mobilizare si progresiv las persoana sa le îndeplineasca singura.
O ajut pe G.A. în deplasarile sale la nevoie.
Pacienta afirma ca
durerea este acum mai mult ca o jena.
TA=110/85
Puls=78/min.
R=17R/min.
Frica din cauza incapacitatii de a face fata unei situatii realizata prin exprimarea verbala a
fricii.
Diagnostic potential: Risc de autoaccidentare din cauza ametelii si lipotimiei.
Ca pacienta sa-si exprime diminuarea fricii în decurs
de o zi.
Ca pacienta sa nu se accidenteze pe perioada internarii.
Favorizez adaptarea pacientei la noul mediu.
Creez un mediu optim pentru ca pacienta sa-si poata exprima emotiile.
Furnizez informatiile de care are nevoie.
Furnizez explicatiile clare asupra îngrijirilor programate.
Învat pacienta tehnici de relaxare.
Raspund întrebarilor lui G.A.
Discut cu G.A. 3х20 minute/zi pentru a-i permite sa-si exprime nelinistea.
Voi fi lânga pacienta ori de câte ori are nevoie.
Favorizez contactul cu persoane care au aceeasi problema.
Explic pacientei importanta repausului la pat si faptul ca neatentia poate fi responsabila de accidente cum ar fi: caderile, alunecarile.
Asigur conditiile de mediu adecvate pentru a evita pericolele prin accidentare.
Amplasez pacienta în salon, în
patul cel mai apropiat de toaleta pentru ca deplasarile sa fie cât mai scurte.
Mobilizez activ pacienta prin plimbari în jurul patului.
Explic modul de deplasare pe pavimentul ud: cu pasi mici sprijinindu-se de mobilier.
Învat pacienta sa se lase usor jos daca ameteste.
Pacienta îsi exprima diminuarea fricii.
4. A-ti mentine temperatura în limite normale.
Hipertermie din cauza procesului inflamator manifestata prin transpiratii, frisoane si T=38,70C
Ca pacienta sa fie afebrila în termen de 2 zile.
Umidific aerul din salon prin punerea unui vas cu apa pe calorifer.
În timpul frisoanelor încalzesc pacienta prin frectii, masaje, învelire cu o patura suplimentara.
Schimb lenjeria de pat si corp de câte ori este nevoie.
Aerisesc salonul 3х15 minute pe zi.
Feresc pacienta de curentii de aer.
Urmaresc atenta îndeplinirea orarului zilnic de hidratare.
Urmaresc regimul alimentar al pacientei.
Masor ingestiile si eliminarile.
Masor si notez în foaia de observatie temperatura axilara la 3 ore:
o ora 9 38,50C
o ora 12 380C
o ora 19 37,50C
o ora 9 37,70C
o ora 12 37,30C
o ora 19 36,90C
Administrez la indicatia medicului, tratamentul medicamentos antipiretic, antiinflamator.
Explic pacientei importanta masurarii zilnice a temperaturii si voi stimula pacienta sa si-o masoare notândusi-o si astfel implicând-o în procesul de îngrijire.
G.A. prezinta o temperatura în limite normale.
5. A-ti practica
religia
Sentiment de culpabilitate din cauza
bolii m/p, autoacuzare, exprimare a remuscarilor si a regretelor.
Ca pacienta
sa-si exprime disolvarea sentimentului de culpabilitate în 2 zile.
Explorez cu G.A. cauzele sentimentului sau de culpabilitate.
Identific cu pacienta factorii precipitanti ai sentimentului de culpabilitate.
Pastrez o atitudine de a nu „judeca”.
Asigur pacienta de disponibilitatea noastra toata ziua.
Explic pacientei ca starea sa poate duce la disperare, tristete, dezapreciere personala.
Fac cu G.A. tehnici de relaxare.
Întreb pacienta daca doreste sa discute cu preotul despre aceasta problema.
Sugerez pacientei sa fie realista cu ea însasi.
Explic lui G.A. ca iertarea este foarte importanta sanatatii mentale si implicit asupra celei fizice si ca recunoasterea unui pacat înseamna iertarea lui.
Determin pacienta sa se gândeasca la posibilitatile reale de rezolvare a problemei.
Pacienta si-a exprimat sentimentul de culpabilitate.
6. A învata
Lipsa cunostintelor referitoare la boala sa din cauza neaccesibilitatii la informatie manifestata prin intrebari multiple
Ca G.A. sa posede cunostinte legate de boala sa într-o zi.
Identific împreuna cu G.A. motivul neaccesibilitatii la informatie (mediul rural).
Explic pacientei cauzele bolii sale, tratamentul care i se aplica, regimul alimentar, voi prezenta echipa sanitara de îngrijire, orarul sectiei, regulamentul de ordine interioara.
Procur si lasa pacientei informatii scrise despre boala sa.
Explic lui G.A. consecintele nefaste ale manevrelor abortive utilizate si voi sugera utilizarea în viitor a serviciilor de specialitate pentru întreruperea cursului sarcinii asigurându-se de pastrarea secretului profesional.
Prezent pacientei posibilitati de contraceptie utilizate la noi în tara (sterilet, pilula, prezervativ, abstinenta, metoda calendarului, metode chirurgicale).
Descriu toate aceste metode enumerând avantajele si
dezavantajele utilizarii acestora, precum si procentul lor de eficacitate.
Ajut pacienta sa-si aleaga un mijloc de contraceptie (contraceptive orale).
Pacienta poate sa dea explicatii despre boala sa.
7. A comunica
Comunicarea ineficace la nivel afectiv din cauza neadaptarii la o situatie manifestata prin retragere, plâns.
Ca G.A. sa-si exprime emotiile, incertitudinile pe perioada spitalizarii.
Ajut pe G.A. sa-si defineasca clar situatia care i se pare ca-i da probleme (pacienta îmi marturiseste ca aceasta sarcina nu este conceputa cu sotul sau).
Utilizez întrebari deschise pentru a ajuta pacienta sa se focalizeze pe sentimentele sale asupra problemei („cum crezi ca ar reactiona sotul, familia daca ar sti”).
Identific cu pacienta atitudinile, comportamentul care-l presupune situatia: sotul sau este plecat sa lucreze în sudul tarii de 2 luni, si nu stie ce sa faca: sa-i spuna totul si risca din partea sotului o reactie violenta; sa se comporte ca si cum nu s-ar fi întâmplat nimic.
Identific împreuna cu pacienta o
modalitate prin care ea sa se poata gândi la o solutie (liniste, prezenta preotului).
Sugerez lui G.A. sa discute cu alta pacienta cu probleme similare.
Comunic cu G.A. non verbal (atingerea mâinii, privire în ochi, mimica) în timpul chiuretajului.
Pacienta comunica eficient cu echipa de îngrijire.
8. A dormi, a te odihni
Insomnie din cauza sentimentului de culpabilitate manifestata prin oboseala diurna.
Ca G.A. sa doarma noaptea fara întreruperi în decurs de 2 zile.
Situez discutiile cu pacienta într-un climat care sa sugereze ajutorul, pentru a-i câstiga încrederea.
Explorez cu pacienta problema sa, semnele starii sale depresive, voi facilita exprimarea emotiilor.
Sugerez o tehnica de relaxare: relaxare totala si controlata mintal a musculaturii într-o liniste perfecta în întuneric.
Asigur un microclimat favorabil somnului (întuneric, aerisire, liniste).
Sugerez lui G.A. sa foloseasca obisnuintele habituale de inducere a somnului (usor masaj al tâmplelor).
Sugerez sa efectueze alte ritualuri ce pot induce somnul (citit, muzica, plimbat, lapte cald).
Sugerez ca înainte de culcare alimentele consumate sa nu fie greu digerabile.
G.A. are un somn odihnitor fara întreruperi.
9. A te alimenta, hidrata
Dificultate de a se alimenta/hidrata din cauza slabiciunii.
ca G.A. sa se alimenteze, hidrateze singura într-o zi.
Evaluez limitele persoanei pentru a se alimenta/hidrata si în functie de aceasta voi planifica interventiile: pacienta poate sa înghita, stie sa se serveasca singura de tacâmuri, ia singura cana de lichid dar oboseste, efort ce o determina sa renunte la miscare/bautura.
Pozitionez pacienta într-o pozitie comoda pentru alimentatia pasiva.
Protejez patul si pacienta cu musama si aleza).
Servesc regimul semisolid.
Sfatuiesc pacienta sa manânce încet cu înghitituri mici bine mestecate (pentru a-i usura stomacului efortul de digestie mecanica).
Am grija ca pacienta sa primeasca
regimul indicat de medic (hipercaloric).
Urmaresc si nota în foaia de observatie curba ponderala (zilnic).
Efectuez bilantul hidric (zilnic).
Urmaresc planul de hidratare: 1000 ml/24ore.
o Ora 7=150 ml ceai, administrat cu paiul
o Ora 10=100 ml glucoza 5% perfuz
o Ora 12=200 ml supa carne strecurata, alimentatie pasiva
o Ora 15=cu 150 ml lapte
o Ora 17=200 ml apa minerala
o Ora 20=200 ml suc de fructe.
G.A. se alimenteaza, hidrateaza singura fara dificultate.
10. A te misca si a-ti mentine o buna postura
Dificultate de a se misca din cauza asteniei sau potentiale complicatii tromboembolii, atrofii.
Ca pacienta sa se mobilizeze conform starii de sanatate.
Pozitionez bolnava dupa manevra chirurgicala în pozitie usor Trendelemburg.
Execut un plan de mobilizare al pacientei astfel:
Ora Toaleta Mobilizare în pat Plimbare DD DLS DLD sEZÂND
X X DEJUN
X
9 X
X
X
X PRÂNZ
X
X CĂRUCIOR
X
Supraveghez starea zilnica a tegumentelor.
Stimulez pacienta sa se mobilizeze activ în pat.
Efectuez masajul membrelor inferioare în sensul circulatiei venoase pentru a preveni tromboflebitele si edemele.
Pacienta se deplaseaza singura.
11. A fi curat, îngrijit
Dezinteres fata de igiena personala din cauza starii depresive.
Ca pacienta sa îsi execute îngrijire igienice
personale singura pe parcursul internarii.
Urmaresc si nota zilnic în foaia de observatie culoarea si aspectul tegumentelor. Evaluez conform grilei lui Northon (apatie=3, ajutor la
mers=2, controleaza sfincterele=1, stare fizica medie=2, total=8) un risc mediu de a face escare.
Stabilesc protocolul de actiune nr. 2 ce corespunde la acest scor=8.
Toaleta zilnica completa cu apa si sapun (toaleta partiala a partilor murdare în timpul schimbarilor).
Frectionari cu alcool în momentul schimbarilor sau schimbarilor în pat; pudrare în pat.
Ajut pacienta la toaleta organelor genitale.
Schimb lenjeria de pat si de corp ori de câte ori este nevoie.
Pacienta îsi executa singura îngrijirile de igiena.
12. A te îmbraca, dezbraca
Dezinteres fata de tinuta vestimentara din cauza starii depresive si a asteniei.
Ca pacienta sa-si exprime interesul pentru a se îmbraca în termen de o zi.
Sugerez lui G.A. sa exprime verbal sau în scris în fiecare zi sentimentele pozitive despre ea însasi.
Sugerez pacientei sa-si procure îmbracaminte ampla, usor de îmbracat.
Efectuez cu pacienta zilnic exercitii de stimulare motrica, care sa-i
dezvolte abilitate de a se îmbraca, planificarea unui orar zilnic de exercitii active.
Practic zilnic cu G.A. exercitii de refortificare a muschilor si de relaxare.
Pacienta îsi exprima interesul pentru a se îmbraca.
13. A fi util, a te realiza
Dificultate de a-si asuma rolul de sotie din cauza starii depresive.
Ca pacienta sa îsi accepte implicatiile legate de rolul sau în decurs de 2 zile.
Utilizez ascultarea activa pentru a-si putea exprima pacienta perceptiile sale asupra responsabilitatilor impuse de rolul sau (de sotie).
Utilizez un proces de clarificare a nevoilor; voi pune întrebari pacientei care îi vor permite sa reflecteze la posibilitatile care exista, la solutiile realiste care ar putea.
Discut cu pacienta despre implicatiile rolului sau fata de sot, copii, familie, societate.
Caut si analizez cu G.A. cauzele dificultatii sale de abordare a rolului de sotie în situatia data (sarcina nedorita, conceputa în afara casatorie).
Identific cu pacienta fortele sale si potentialul fizic de care dispune pentru a-si asuma rolul.
Evaluez cu pacienta semnele starii sale depresive: fata trista, oboseala, dezinteres fata de tinuta vestimentara.
Explorez cu G.A. modalitatile de rezolvare a problemelor care ar putea accentua starea depresiva (prezenta sotului).
Implic tot mai mult pacienta în procesul sau de îngrijire.
Pacienta îsi accepta implicatiile legate de rolul sau.
14. A te recrea
Dezinteres pentru a realiza activitati recreative din cauza starii depresive si a oboselii.
Ca pacienta sa ceara ea însasi participarea la activitati recreative în decurs de o zi.
Sugerrz pacientei tehnici de relaxare zilnice.
Planific împreuna cu G.A. în functie de dezinteresele sale activitati recreative: privit la T.V. , tricotat, citit, plimbare.
Explic pacientei sa accepte aceste activitati recreative sunt foarte utile persoanei depresive, cu probleme, epuizata de framântari.
Identific limitele fizice ale persoanei (ajutor la mers).
Planific un orar zilnic de exercitii active (miscari ale membrelor în pat,
toaleta).
Sugerez lui G.A. perioade de repaus înainte si dupa activitati.
Sugerez pacientei sa respire profund si controlat în timpul activitatilor.
Planific exercitii fizice ce nu necesita prea multa concentrare.
Pacienta participa activ la activitatile recreative.
|
