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BILET DE TRIMITERE / INTERNARE

medicina


Judetul ...GIURGIU...................................



anul .............. luna ......................... ziua ........

 

Localitatea .............................................

 

Unitatea sanitara .........................................

Codul numeric personal

BILET DE INTERNARE

 la: .....................................................................................................

Numele ........................................................... Prenumele  EUGEN -...............................................

Sexul M / F,  vārsta ............ ani.  Domiciliul: judetul: ......................................

localitatea ............................... str. .................................................................. nr. ......

Diagnosticul: ..........................................................................................................

...............................................................................................................................................

Tratamente aplicate: .....................................................................................................

...............................................................................................................................................

............................................................................................................

...............................................................................................................................................

Examene de laborat., radiologice, explorari functionale efectuate (data si rezultatul):

...........................................

...............................................................................................................................................




...............................................................................................................................................

Semnatura si parafa medicului,

....................................................................

14.2; A5; t2

   

    - continuare -

...........................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...........................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

Se interneaza īn spitalul .................................................... sectia .......................

Data:

Semnatura si parafa medicului de garda,

anul .............. luna ......................... ziua .......

.......................................

Nu a fost internat īn spital pentru motivul: .....................

...............................................................................................................................................

...........................................

...............................................................................................................................................

...........................................

Recomandari: ...........................................................................................................

...........................................

...........................................

...............................................................................................................................................

...........................................

Data:

Semnatura si parafa medicului de garda,

anul .............. luna ......................... ziua .......

.......................................













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Accesari: 1698
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