Documente online.
Username / Parola inexistente
  Zona de administrare documente. Fisierele tale  
Am uitat parola x Creaza cont nou
  Home Exploreaza






Cancerul de col uterin

medicina











ALTE DOCUMENTE

Vin de aloe
BOALA CARDIACĂ ISCHEMICĂ
SINDROAME GENERALIZATE
Insulina si metabolismul lipidic in diabetul zaharat
FENOMENUL INEDIA
CATINA - ginsengul romanesc - Intariti- va sistemul imunitar!
FILIERA PELVIGENITALA
TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE
Endoscopia digestiva superioara
Puntea Maryland


CANCERUL  DE COL UTERIN

INTRODUCERE

Pe  plan mondial cancerul de col uterin  ocupa locul doi (dupa  cancerul  mamar)in cadrul  tumorilor maligne,reprezentind  6%

din totalul  acestora.Introducerea in SUA si tarile din vestul Europei  a programului  de screening, constand in ezamenul clinic si citologia cervicala ,a determinat reducerea considerabila  a morbiditati si mortalitatii  prin cancer de col uterin care continua insa sa reprezinte  una din principalele cauze de deces prin cancer la femei in tarile din America Latina,Africa ,India si estul Europei.

In Rominia, cancerul de col uterin reprezinta 15% din totalul tumorilor maligne ,fiind pe primul loc in cadrul cancerelor genitale femenine (aproximativ 67%)si a doua cauza de deces prin cancer la femei .Iaicatorii de mobiditate si mortalitate pentru  anii 1990-1999 arata o tendinta de crestere lenta ,dar continua :in 1990 incidenta  cancerului de col uterin a fost de

21,39%000,iar mortalitatea de 12,5%000,pentru ca in 1997 incidenta sa creasca la 28,78%000,iar mortalitatea in 1999 sa ajunga la 15,64%000.In cifre absolute ,mortalitatea prin cancer al colului uterin in aceasta perioada este in jur de 1700 decese /an.Conform raportari judetene catre Centrul de Calcul,Statistica Sanitara si Documentarea Medicala a Ministerului Sanatatii fregventa stadiilor 0-II, considerate curabile ,se situeaza la cca50%  pentru anii 1993-1995.

Studii epidemiologice au demonstrat ca incidenta cancerului de col  uterin este semnificativ mai crescuta la femeile cu status socio-economic scazut ,cu debut precoce al vetii sexuale ,sarcini si  nasteri multiple ,fumatoare .

Investigatii recente sustin rolul  papillomavirusului um 747i84h an (HPV)in carcinogeneza cervicala . Alte cercetari sustin rolul altor agenti virali ,ca virusul Herpes simplex  tip II , virusu Epstein Barr si virusul imunodeficientei  umane (HIV).

Originea carcinomului spinocelular  al colului uterin ,in majoritatea cazurilor ,este la nivelul  jonctiuni scuamo-cilindrice

Evolutia naturala  este de lunga durata ,10-20 de ani ,de la displazia usoara spre carcinomul in situ  si apoi carcinomul invaziv .Tumora poate invada fundurile de sac  vaginale si vaginul ,corpul uterin ,tesaturile paracervicale si parametriale,iar in fazele avansate –vezica urinara si rectul .Extinderea limfatica poate interesa limfaticile paracervicale si parametriale ,ganglioni obturatori, hipogastrici ,iliaci,(externi,interni,comuni)si paraaortici.Localizarea cea mai fregventa a metastazelor  hematogene este plaminul si scheletul.

Prognosticul  cancerului de col uterin este strins corelat  cu extinderea  bolii  in momentul stabilirii diagnosticului.Principali

factori  de prognostic sunt :stadiul si volumul  tumori ,tipul histologic si gradul de malignitate ,invazi limfatica.Altii factori

de prognostic semnificativi sunt:valoarea  preterapeutica  a heoglobinei si  virsta pacientei.

Cancerul de col uterin  are in general  un prognostic bun, supravetuirea la 5 ani fiind de 91% in stadiul 1, 83% in stadiul 2A,66% in stadiul  2 B,45% in stadiul  3A,36% in stadiul 3 B

Si  10-14% in stadiul 4.Din acest motiv obectivul  principal al

tratamentului  cancerului de col uterin  este curativ(asigurarea  controlului locoregional ),cu exceptia stadiului 4, in care tratamentul  este paliativ. 

CRITERII DE DIAGNOSTIC SI STADIALIZARE,

BILANT PRETERAPEUTIC

DIAGNOSTICUL  LEZIUNILOR  PREINVAZIVE

Depistarea precoce ,in faza preinvaziva ,a leziunilor  colului uterin si tratarea  adecvata contribuie la reducerea  prevalentei

cancerului invaziv si scaderea  mortalitati.

Screening

Se recomanda efectuarea  examenului citologic de la virsta  de 18 ani pina la 65 de ani.Dupa 3 examinari  citologice consecutive anuale normale,examinarile citologice se efectuiaza la interval de 2-3 ani . Dupa virsta de 65 de ani ,daca mai multe examinari  consecutive  sunt normale,nu se mai continua screening-ul.

Examenul  citologic

Exista mai multe sisteme de clasificare a citologiei  cervicale(tabelul 1).

    Standart:  Sistemul Papanicolau.

  Optiuni:      Sistemul de  clasificare Papanicolau a citologiei

cervicale  a fost inlocuit de sistemul Bethesda,introdus in 1988 de  catre National Cancer Institute.La ora actuala, acest sistem nu este inca unanim acceptat de catre ginecologi.

   Concordanta dintre diagnosticul citologic si examenul  histologic  este de peste 90%.Pacientelor cu citologie anormala,fara leziune macroscopica cervicala li se recomanda

examinarea colposcopica si biopsie.Daca examenul colposcopic

nu evdentiaza modificari patologice sau daca nu se vizualizeaza

intreaga jonctiune  scuamo-cilindrica ,pacientelor cu citologie anormala  li se efectueaza chiuretaj endocervical.Multi  autori

sustin completarea  de rutina a exmenului  colposcopic cu chiuretajul endocervical, aceasta examinare minimizind riscul cancerelor  endocervicale oculte.

Tabelul 1.Clasificarea  citologiei  cervicale

Sistemul Bethesda                Sistemul  Displazie/CIN           Sistemul  Papanicolau

            In  limete normale                 Normal                                      Clasa I

        Infectie                                  Atipie inflamatorie                     Clasa II

Modificari reactive reparative          

Anomalii  spinocelulare

Atipii spinocelulare cu                     Atipie scumoasa

semnificatia ndeterminata

Leziune spinocelulara  intra-             Atipie  HPV

epiteliala de  grad redus(LSIL)          Displazie minima CIN 1

Leziune spinocelulara intra-               Displazie moderata CIN 2              Clasa III       

epiteliala de grad  ridicat(HSIL)         Displazie severa                           

                                                             Carcinom in situ CIN 3                 Clasa IV

Carcinom spinocelular  invaziv          Carcinom  spinocelular invaziv      Clasa V

Colposcopie si  biopsia

Colposcopia poate evalua in mod adecvat exocervixul si 

portiunea endocervicala adiacenta zonei de tranzitie scuamo-cilindrice.Biopsia ghidata colposcopic si chiuretajul endocervical  ofera un diagnostic sigur la majoritatea pacientelor

La unele paciente colposcopia nu este suficienta .Se considera inadecvata,daca:

1.zona de tranzitie nu se vizualizeaza complet:

2.leziune vizibila se extinde in canalul endocervical:

3.chiuretajul endocervical evdentiaza fragmente de displazie:

4.exista discordanta intre diversele metode de diagnostic.

In aceste cazuri se indica conizatia .Daca biopsia ghidata colposcopic  evdentiaza microinvazie, se indica conizatie.

  

Conizatia:

 Conizatia este indicata in urmatoarele situatii;

1.jonctiunea scuamo-cilindrica nu se vizualizeaza complet colposcopic si se suspecteaza o leziune scumoasa intraepiteliala  de grad ridicat (HSIL);

2.epiteliul cu displazia severa se extinde pina in canalul endocervical;

3.citologia sugereaza displazia severa sau carcinom  in situ;

4.biopsia ghidata evidentiaza carcinom microinvaziv;

5.chiuretajul endocervical evidentiaza CIN grad ridicat;

6.citologic se suspecteaza adenocarcinom in situ.

Conizatia poate constitui si un act teraprutic pentru numeroase paciente.

  

DIAGNOSTICUL  CARCINOMULUI   INVAZIV

Examenul clinic

Examenul ginecologic consta din inspectia si palparea organelor pelvine,incluzind ca etape obligatorii examenul cu valvele,

palparea bimanuala abdomino-pelvina si recto –vaginala.

Biopsia diagnostica

Standart.Orice leziune  macroscopica de la nivelul colului trebuie biopsiata pentru confirmarea histologica a diagnosticului

Se biopsiaza fiecare zona suspecta in cele 4 cadrane ale colului

si zonele suspectate de la nivelul vaginului

Optiuni.Deoarece posibilitatea  existentei craniale a tumorii  modifica planul terapeutic, se poate recomanda chiuretajul biopsic de la nivelul canalului endocervical si al endometrului.

BILANTUL  PRETERAPEUTIC   IN   CANCERUL INVAZIV  AL  COLULUI  UTERIN

Examenul clinic

Standart. Examenul clinic ,constind din examenul vaginal si rectal, este recomandat a fi efectuat de catre doi examinatori.Pacientele candidate pentru radioterapie sunt examinate de catre ginecologi si un radioterapeut.

Optiuni. Avind  in vedere avantajul examinari clinice de catre mai multi examinatori si benificiul adus de relaxarea musculaturii,se rerecomanda efectuarea examinarii in anestezie.

Examinari complimentare

Standart;-cistoscopie-in stadiile II B, III si IV A.

Optiuni;

-cistoscopie –in stadiile II B si II A cu tumora  voluminoasa;

-rectoscopie:-in prezenta simptomatologiei rectale;

                     -in stadiul IV A

Examinari de laborator

Standart;

-hemoleucograma;

-VSH;

-uree, creatinina;

-glicemie;

-transaminaze;

-examen sumar de urina.

Examinari imagistice

Standart;

-examen radiologic pulmonar;

-urografie i. v. –pentru evidentierea modificarilor renale: staza,    hidronefroza, rinichi nefunctional.

Optiuni;

-        tomografie computerrizata cu substanta de contrast  i.v.-evidentiaza  modificarile aparatului urinar(poate inlocui urografia),precum si ganglionii pelvini(are o specificitate de 97% si sensibilitate de 25%) si lombo-aortici(sensibilitatea de 75% si specificitatea de 91%)

-        rezonanta  magnetica  nucleara: pentru evaluarea extensiilor extracervicale,a invaziei parametriale si ganglionare;

-        ecografia abdominala :are valoarea limitata in stabilirea  extinderilor  extraauterine si ganglionare.Este utilizata in detectarea eventualelor perforatii uterine produse in cursul  aplicatiei intracavitare;

-        limfografia: metoda  cea mai exacta pentru determinarea invaziei  ganglionilor pelvini si paraaortici, dar fiind o examinare laborioasa este tot mai mult inlocuita de tomografia  coputerizata.

     STADIALIZARE

    Se cunosc 3 sisteme de stadializare clinica in cancerul de col uterin.

        Standart:Clasificare FIGO

    Cel mai utilizat este sistemul FIGO , la care ultimele modificari s-au adus in anul 1994:

     St 0: carcinom in situ ,carcinom intraepitelial;fara invazie stromala(Tis, NO, MO)

     St I: carcinom localizat strict la nivelul colului (extensia la nivelul corpului nu se ia in considerare).

      St I A:carcinom de col preclinic,diagnosticat numai prin examen microscopic (T1a,NO, MO).

      St IA1:invazie stromala <3 mm, in profunzime si < 7 mm  in suprafata

     St IA2: invazie stromala >3mm ,dar nu >5mm in profunzime, si <  7 mm in suprafata.

St IB: leziune evidenta clinic, localizata la nivelul  colului sau  leziune preclinica mai mare decit St IA.

     St IB 1: leziune cu dimensiuni <  4cm

     St IB 2 : leziuni cu dimensiuni >  4cm

St II : carcinom extins in afara colului , dar nu pina la peretele pelvin. Tumora  invadeaza  vaginul ,dar nu pina  la 1/3 inferioara.

St II A: fara invazie parametriala, invazia celor 2/3 superioare ale  vaginului (T2a, NO, MO).

  St II B: invazia parametriala,dar nu pina la peretele pelvin(T2b, NO, MO).

   St III:tumora se extinde pina la peretele  pelvin sau invadeaza 1/3 inferioara avaginului. Se includ toate cazurile cu hidronefroza sau rinichi  nefunctional.

   St III A : invazia 1/3 inferioara a vaginului, fara extinderea la peretele pelvin (T3a, NO, MO).

   St III B: extensie pina la peretele pelvin sau hidronefroza sau rinichi nefunctional (T3b, NO-N1, MO).

    St  IV: tumora exista in afara pelvisului sau invadeaza mucoasa vezicala sau rectala.Edemul bulos al vezicii urinare nu se include in St IV.

     St IV: invazia organelor invecinate (biopsie pozitiva de la nivelul vezici sau rectului)  (T4a, Nx-N1, MO).

     St IV B: extinderea la organe la distanta (oricare T, oricare N, M1).

Optiuni:

  Stadializarea FIGO modificata de MD Anderson Cancer Center (MDACC)

Un sistem de stadializare similar cu FIGO este cel introdus de Universitatea din Texas-MD Anderson Cancer Center, care are avantajul  definirii  cu mai mare precizie a invaziei parametriala. Aceasta stadializare are importanta in primul rind pentru radioterapeuti, in stabilirea cu mai mare  precizie a tehnicii de iradiere, avind tot odata si valoarea prognostica. Permite evaluarea mai precisa a extinderii bolii, respectiv a invaziei parametriale in St II (1/3 mediala sau 2/3 mediale) si infiltratia uni-sau  bilaterala a parametrului in St III.

   Stadiu II

           IIA :  tumora  infiltreaza cele 2/3 superioare ale vaginului sau portiunea mediala a parametrului.

           II B : tumora infiltreaza  parametrul mai mult decit jumatatea distantei pina la peretele pelvin sau carcinom endocervical (col in ,,butoias’’> 6cm)

          Stadiul III  

                 III A: tumora infiltreaza un parametru pina la peretele pelvin sau treimea inferioara a vaginului.

                 III B: infiltrarea ambelor parametre pina la peretele pelvin sau a unui parametru pina la perete  si a treimii inferioare a vaginului.

     Pentru stadiile  I si IV  clasificarea se suprapune cu stadializarea  FIGO.

        Stadializarea  TNM

       Stadializarea TNM  este mai putin utilizata, din cauza dificultatii stabilirii categoriei N prin examinarile paraclinice neinvazive.

        Tumora  primara   (T)

Tis: carcinom in sitiu ; carcinom intraepitelial

T1:  carcinom  limitat strict la nivelul colului

        T 1a: carcinom microinvaziv (invazie incipienta)

        T 1b: toate celelalte cazuri T1;cancerul ocult se noteaza ,,occ’’

T2:  carcinom extins in afara colului, dar nu pina la peretele pelvin

        T2a: fara invazie parametriala

        T2b:  invazie parametriala

T3 : tumora extinsa pina la peretele pelvin. La tuseul rectal nu exista spatiu liber intre tumora si peretele pelvin.Tumora invadeaza 1/3 inferioara avaginului . Se includ toate cazurile cu hidronefroza sau rinichi nefunctional, cu exceptia celor cunoscute a avea alta cauza.

       T3a: fara extensia la peretele  pelvin.

       T3b:extensie la peretele pelvin sau hidronefroza sau rinichi nefunctional.

T4: tumora extinsa in afara pelvisului sau invazia mucoasei vezicale sau rectale. Edemul bulos nu se considera T4.

       T4a: invazia  organelor vecine. 

Ganglioni   limfatici  (N)

     Nx:ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluati

     N0: fara invazia ganglionilor regionali

     N1: invazia ganglionilor limfatici regionali

     Ganglioni limfatici regionali includ :grupele ganglionare paracervical,parametrial, hipogastric(obturator),iliac comun,iliac

Intern si iliac extern,presacrat si sacrat.

Metastaze la distanta (M)

      M0: fara metastaze la distanta.

      M1: metastaze la distanta prezente.

       Adenopatia lombo-aortica are semnificatia de metastaza.

Precizari:In aceste sisteme de stadializare clinice se bazeaza pe evaluare clinica (inspectie,palpare),coloscopie, chiuretaj endocervical, histerscopie, cistoscopie, rectoscopie si examinari radiologice(evaluarea toracica ,renala ,scheletica).Limfografia , arteriografia, tomografia coputerizata ,rezonanta magnetica si examinarea laparascopica sau lparatomia nu sunt utilizate pentru stabilirea stadiul clinic.

   Invazia vezicala sau rectala trebuie confirmata biopsic.Edemul bulos la nivelul vizici urinare si ingrosarea mucoasei rectale nu sunt criterii definitorii pentru stadializare tumorii se includ in stadiul III B, indeferent de constatarile de la nivelul pelvisului.

 

Evaluarea  chirurgicala a extinderii regionale  nu se utilizeaza de rutina decit in cadrul unor trialuri clinice.Categoriile Pt, Pn, Pm, corespund categoriilor T, N,  M .

Clasificarea TNM a  tumorilor maligne din 1997 specifica pentru  Pn0  necesitatea examinari a minimum 10 ganglioni limfatici pelvini extirpati cu ocazia limfadenectomei pelvine.

Tot aici sunt precizate categoriile N1.

     N1a: metastaze in 1-2ganglioni limfatici situati sub artera iliaca comuna ;

     N1b: metastaze in 3 sau mai multi  ganglioni situati sub artera  iliaca comuna ;

     N1c: metastaze in oricare ganglion  limfatic situat de-a lungul arterei iliace comune.

       

CLASIFICAREA    HISTOLOGICA


Document Info


Accesari: 363
Apreciat:

Comenteaza documentul:

Nu esti inregistrat
Trebuie sa fii utilizator inregistrat pentru a putea comenta


Creaza cont nou

A fost util?

Daca documentul a fost util si crezi ca merita
sa adaugi un link catre el la tine in site

Copiaza codul
in pagina web a site-ului tau.

 


Copyright © Contact (SCRIGROUP Int. 2014 )