Documente online.
Username / Parola inexistente
  Zona de administrare documente. Fisierele tale  
Am uitat parola x Creaza cont nou
  Home Exploreaza
Upload



















































CAZURI CLINICE Ischemia mezenterica cronica - Probleme de anestezie si terapie intensiva - prezentare de caz

medicina












ALTE DOCUMENTE

Bazele fizice si tehnice ale computertomografiei. Principii de constructie ale unui aparat CT. Tipuri de aparate. Achizitia de date de masura. Reconst
REZULTAT AL EXAMINARII COMPUTERTOMOGRAFICE
Administrarea pilulei cu efect contraceptiv
Semne prevestitoare sarcinii
Secretia renala
Cavitatea orala ca poarta de intrare a infectiilor
Toxicodinamie si toxicocinetica
Celebrele remedii ale medicinei traditionale chineze au ajuns si la noi
ACTUALITATI IN TRATAMENTUL MEDICAL IN EDEMUL CEREBRAL DIFUZ
COLECISTECTOMII LAPAROSCOPICE DIFICILE

CAZURI CLINICE

Ischemia mezenterica cronica - Probleme de  anestezie si terapie intensiva - prezentare de caz



Clinica ATI, Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti,

* Compartimentul Chirurgie Vasculara, Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


Rezumat :

Ischemia viscerala cronica  este  consecinta  ocluziei sau stenozelor severe   ale axului arterial splahnic produse cel mai frecvent prin ateroscleroza (95%).

Sindromul de ischemie mezenterica cronica se caracterizeaza prin durere abdominala postprandiala, asociata cu pierdere in greutate.

Diagnosticul acestei  afectiuni  se stabileste cu dificultate, prin excluderea altor boli gastrointestinale.

Prezentam cazul unui pacient  cu  ischemie mezenterica cronica, din punct de vedere al conduitei terapeutice perioperatorii  si al anesteziei. 

Cuvinte cheie : ischemie  mezenterica, pregatire preoperatorie, anestezie combinata, complicatii postoperatorii.

Abstract :

Chronic visceral ischemia results from atherosclerotic (95%) occlusion or severe stenosis of the axial splanchnic arteries.

The syndrome of chronic mesenteric ischemia is defined by postprandial abdominal pain, associated with weight loss.

The diagnosis of this medical affection is difficult to determine, by another disease exclusion.  

We present a patient with chronic visceral ischemia, by anesthesia and perioperator therapeutic attitude. 

Key words: visceral ischemia, preoperative therapy, combined anesthesia, postoperative complications. 


Introducere

Sindromul de ischemie mezenterica cronica se caracterizeaza prin durere abdominala intensa asociata cu pierdere în greutate ca urmare a stenozelor sau ocluziilor arterelor splahnice. În 95% din cazuri, aceasta afectiune este consecinta procesului de ateroscleroza  la nivelul arterelor splahnice si a ramurilor lor, foarte rar fiind determinata de alte cauze ca: neurofibromatoza, compresiunea externa a axului celiac, disectia arterelor viscerale, vasculite alergice, lupus eritematos etc.

Afectiunea este destul de rara, existând un interval lung între aparitia simptomelor  si recunoasterea clinica a acestui sindrom.  Simptomele apar mai  frecvent la femei  decât la barbati, în general la fumatori, la cei cu semne de ateroscleroza sistemica avansata, în ciuda vârstei relativ tinere. Acesti pacienti sunt supusi unor examinari repetate (CT abdominal, endoscopie digestiva) si abia dupa ce se exclud alte boli digestive se face obligatoriu aortografia.

Desi modalitatile imagistice moderne (CT spiral, RMN) pot avea un rol important în diagnosticul ischemiei mezenterice cronice, arteriografia  ramâne procedura cea mai indicata pentru evaluarea arterelor splahnice si a ramurilor lor. Aceasta stabileste lungimea ocluziei arteriale, nivelul reîncarcarii distale, sursele circulatiei colaterale.

Consecinta fiziopatologica a ocluziei arterelor splahnice  o constituie malnutritia severa prin asa-numita "frica de a mânca". Malabsorbtia intestinala nu este o caracteristica a ischemiei mezenterice cronice aterosclerotice datorita dezvoltarii  unei  circulatii  colaterale viscerale.

Tratamentul chirurgical  al acestei afectiuni este indicat doar in ischemiile cronice mezenterice simptomatice, sau când in interventiile chirurgicale pe aorta abdominala sau arterele renale se evidentiaza ocluzii sau stenoze semnificative pe artera mezenterica superioara, chiar daca pacientii nu prezintâ simptomatologie digestiva.

In cele ce urmeaza prezentam cazul unui pacient cu ischemie mezentericâ cronica ce a fost internat in sectia de chirurgie vasculara, in  urma transferului din sectia de gastroenterologie, unde fusese admis in urma cu doua saptamâni, cu diagnosticul de pancreatita acuta.

Prezentarea cazului



           Pacientul, in varsta de 58 ani, este admis in sectia chirurgie vasculara prin transfer din gastroenterologie  unde  fusese internat pentru dureri in etajul superior abdominal, cvasipermanente, exacerbate la 15-30 min dupa ingestia de alimente, insotite de inapetenta, astenie fizica si scadere in greutate (aproximativ 12 kg in ultimele 4 luni).

În sectia de gastroenterologie s-au efectuat o serie de investigatii : CT abdominal, endoscopie digestiva superioara, ecografii abdominale repetate si rectocolonoscopie. Acestea nu au evidentiat modificari la nivelul organelor abdominale, cu exceptia rectocolonoscopiei, care arata volvulare brusca in apropierea cecului , care nu se poate depasi  si echimoze la nivelul jonctiunii rectosigmoidiene.

            S-a efectuat aortografia in urgenta si s-au evidentiat : stenoza 60% la originea trunchiului celiac ; subocluzie pe lungime de 3cm de la originea arterei mezenterice superioare, stenoza 70% la originea arterei renale drepte, artera renala stânga permeabila, de calibru normal iar  artera mezenterica inferioara nu se vizualizeaza. Ocluzia arterei iliace dreapte de la origine, cu reâncarcarea arterei femurale comune drepte. Artera iliaca comuna si artera hipogastrica stânga permeabile.

Angio-RMN-ul evidentiaza aorta cu contur neregulat si tromboza parietala, stenoza trunchiului celiac la origine este de aprox. 70% iar stenoza arterei mezenterice superioare la origine este de  75%. Nu se evidentiaza artera iliaca comuna dreapta. Arterele renale sunt permeabile.

La vizita preanestezica s-a constatat un pacient cu status nutritional alterat, casectic (greutate 40 kg la o înaltime de 168 cm, BMI 14,2), cu tesut adipos slab reprezentat, tegumente palide teroase, atrofie musculara, pozitie antalgica (genum pectorale), TA 95/50 mmHg, AV 70 /min RS, pulsuri periferice absente la nivelul arterelor membrelor pelvine bilateral, puls slab la nivelul arterei femurale drepte, abdomen dureros spontan si la palpare în epigastru si periombilical, ficat cu diametru prehepatic de 9 cm, tranzit pentru gaze prezent.

Din antecedentele pacientului s-au retinut urmatoarele : mare fumator (30 tigarete/zi), arteriopatie membre inferioare diagnosticata în urma cu 2 ani, colita cronica si bronsita cronica.

Datele paraclinice la internare arata : numar normal de leucocite, limfopenie usoara (1800 /mm3), anemie usoara (hemoglobina 10,5 g/dl), teste de citoliza hepatica normale, albumina serica 3,2 g/dl, colesterol plasmatic normal, teste de retentie azotata normale, ionograma serica normala, glicemie 58 g/dl, fibrinogen 526 mg/dl.

Pe baza examenelor clinice si paraclinice pacientul a fost inclus in clasa de risc ASA III, cu risc nutritional sever, având indicatie de reechilibrare nutritiv-metabolica preoperatorie.

Tipul si durata nutritiei preoperatorii s-au  stabilit tinând seama de literatura de specialitate si coroborate cu evolutia zilnica a pacientului. S-a administrat nutritie parenterala totala pe cateter venos central (vena jugulara interna dreapta) cu aport minim oral de lichide (300 ml/zi) si aport caloric de 1200-1500 kcal/zi.

Durata nutritiei preoperatorii a fost de 10 zile, timp în care s-a înregistrat o crestere în greutate de 2 kg, normalizarea testelor de laborator si se decide interventia chirurgicala.

 Pacientul este premedicat cu Midazolam 5 mg IM în dimineata operatiei si este adus în blocul operator unde este monitorizat standard (EKG, segment ST,  temperatura,  SpO2, Et CO2, diureza) si invaziv (TA, PVC) prin montare de cateter artera radiala dreapta si cateter venos central - vena jugulara dreapta.

Se decide anestezie combinata : anestezie generala IOT balansata cu anestezie peridurala cu montarea cateterului la nivel T8-T9 (efectuata dupa inductia anesteziei generale). Se administreaza ropivacaina 150 mg pe cateterul peridural. Se efectueaza profilaxia  antibiotica cu cefalosporina din generatia a III-a IV si  protectie gastrica cu antisecretor gastric IV. Se monteaza circuitul aparatului de Cell-Saver CATS Fresenius in scopul autotransfuziei intraoperatorii.

Din momentul inciziei tegumentare si pâna în momentul izolarii aortei abdominale si a trunchiului celiac, pacientul este stabil hemodinamic cu valori ale TAM intre 80-100 mmHg., AV 62-95 /min., PVC 6-12 mmHg. În momentul izolarii trunchiului celiac, pacientul prezinta bradicardie (AV 40 /min) cu scaderea TA (70/40 mmHg) având PVC de 8 mmHg si  necesita administrarea de atropina 1 mg si efedrina 15 mg IV.

Înaintea clamparii aortei abdominale supraceliac s-a efectuat protectia renala prin administrare de manitol 4 g perfuzie lenta si furosemid 10 mg IV, protectia maduvei spinarii prin administrarea de ser fiziologic rece pe cateterul peridural si perfuzie IV continua cu nitroglicerina 1 mg/kgcorp/min. sub controlul TA.

Se efectueaza by-pass aorto-celiac cu proteza de dacron Nr. 8, endarterectomie aorto-mezenterica superioara si plastie de largire cu petec de dacron. Dupa un interval  de ischemie de 40 min., se decide declamparea  progresiva a aortei abdominale .

Înainte cu aprox. 10 min. de declamparea aortei se instituie perfuzie continua IV cu inotrop pozitiv - dobutrex 6 mg/kgcorp/min. si administrarea de manitol 4 g perfuzie IV lenta.




Desi TA medie si PVC-ul au fost mentinute pe toata durata ischemiei la valori cuprinse intre 75-90 mmHg, respectiv 8-10 mmHg, totusi, in momentul declamparii aortei s-a inregistrat un episod de hipoTA 65/40 mmHg ce a necesitat oprirea perfuziei cu nitroglicerina si administrarea de efedrina fractionat pâna la o doza de 40 mg.

        Diureza intraoperatorie a fost de 4400 ml iar pierderile sagvine de aprox. 2400 ml din care s-au recuperat cu ajutorul Cell Saver-ului 1200 ml, care au fost administrati  intraoperator sub forma de concentrat eritrocitar (hemoglobina la sfârsitul interventiei fiind de 10,2 g/dl iar hematocritul de 29,9%). Bilantul hidric intraoperator a fost de plus 800 ml cu mentinerea unei PVC intre 8-10 mmHg utilizând perfuzii cu solutii cristaloide si coloide (voluven 1000 ml).

            In timpul interventiei chirurgicale a fost monitorizat echilibrul acido-bazic la un interval de 30 min. si nu au existat modificari  importante ale acestuia.

            Durata interventiei a fost de 7 ore. Pacientul a fost transferat in sectia de ATI fiind ventilat mecanic si mentinut pe suport inotrop pozitiv (dobutrex 6 mg/kgcorp/min.). Evolutia imediat postoperatorie a fost favorabia, sub tratament vasodilatator (nitroglicerina), inotrop pozitiv, anticoagulant (heparina IV cu mentinerea APTT 55-60 sec), antiagregant si terapie de reechilibrare hidroelectrolitica.

            Dupa 4 ore postoperator pacientul a fost extubat, prezentând o stare generala buna, iar  din datele paraclinice s-a retinut o crestere a enzimelor de citoliza (AST 151 UI, ALT 229 UI).

            Din Z1 PO se instituie alimentatie parenterala cu un aport caloric de 1200 kcal/zi si aport azotat de 10 g/zi  asociata cu administrarea unor cantitati mici de solutie Gesol pe SNG.

            In Z2 PO prezinta un episod de hipoglicemie (39 g/dl) insotit de alterarea starii generale, hipoTA ce nu raspunde la umplere volemica, necesitând cresterea suportului inotrop pozitiv, tahicardie (120 /min) si febra (38,9 grC). Datele paraclinice evidentiaza leucocitoza (12800 /mm3) cu limfopenie (800 /mm3), cresterea valorilor enzimelor (AST 515 UI, ALT 358 UI, LDH 380 UI, CK 361 UI, CK-Mb 7 UI, troponina T normala) si fara modificari ale EKG. Se suspicioneaza tromboza de graft si se efectueaza angio-RMN de urgenta, ce exclude trombozarea by-pass-ului aortomezenteric.  CT-ul abdominal evidentiaza edem important al peretelui intestinal. Se considera dezvolatrea unui sindrom de reperfuzie la nivelul peretelui intestinal si se instituie terapia agresiva cu diuretice sub controlulul presiunii venoase centrale si a ionogramei serice, cu mentinerea unui bilant hidric orar negativ.

            Dupa aprox. 8 ore starea generala se amelioreaza si pacientul devine stabil hemodinamic iar din Z3 PO se observa o scadere a  valorii enzimelor de citoliza.

            Din Z4 PO  se reia tranzitul intestinal pentru gaze si se începe alimentatia orala. Se suprima cateterul peridural . Se initiaza scaderea treptata a suportului inotrop pozitiv  cu suprimarea acestuia in Z6 PO.

            Pacientul se externeaza in Z12 PO cu stare generala buna, având o greutate de 46 kg iar la 1 luna PO o greutate de 58 kg. Dupa 3 luni se integreaza în activitatea sociala.

Discutii

Am prezentat acest caz din mai multe considerente. Primul este legat de natura afectiunii. Asa cum am aratat in introducere, ischemia mezenterica cronica este o afectiune rara, diagnosticul pozitiv stabilindu-se prin excluderea altor boli intestinale, prin efectuarea obligatorie a arteriografiei. Întirzierea diagnosticarii si implicit a terapiei poate conduce la infarct intestinal cu deces in 90 % din cazuri. La pacientul pe care l-am prezentat, stabilirea diagnosticului a durat 4 luni de la debutul simptomatologiei, fiind internat in numeroase sectii de chirurgie si medicina interna.

Un alt considerent este literatura de specialitate limitata privind conduita terapeutica si anestezica la pacientii cu aceste afectiuni.

La cazul prezentat, am întilnit o serie de dificultati privitoare la : reechilibrarea nutritiv-metabolica (tipul si durata nutritiei), riscurile amânarii interventiei chirurgicale, tipul de anestezie efectuat, masurile de protectie a viscerelor in perioada de ischemie intraoperatorie, masuri de evitare a complicatiilor postoperatorii.

În perioada preoperatorie s-a luat în discutie montarea unei  sonde jejuneale pentru alimentatie enterala, dar studiile din literatura nu au demonstrat eficienta acesteia, datorita faptului ca procesele de absorbtie si secretie intestinala  se desfasoara cu un consum mare de oxigen, in conditiile unui aport scazut de oxigen, datorita leziunilor ischemice.  Se pare ca alimentatia enterala chiar exacerbeaza durerea din ischemia mezenterica cronica. De aceea, s-a preferat nutritia parenterala totala cu toate riscurile pe care le prezinta.



 Din punct de vedere al tipului de anestezie, am recurs  la  anestezia combinata - anestezie generala si epidurala toracica, deoarece  anestezia peridurala asigura o scadere a dozelor de opioid, o scadere a intensitatii reactiei adrenergice postoperatorii  si confortul pacientului  postoperator din punct de vedere al analgeziei.

Perioada  intraoperatorie este marcata  de o serie de probleme  legate de momentul clamparii aortei abdominale supraceliac si a declamparii acesteia precum si a duratei ischemiei intraoperatorii. În general o perioada crescuta (peste 30 min.) a ischemiei poate induce insuficienta renala acuta intraoperator  sau postoperator, ceea ce implica o serie de masuri de protectie renala. Acestea au fost asigurate prin administrarea de manitol  si furosemid  in momentul clamparii si declamparii aortei, mentinerea unui volum intravascular corespunzator si a unei presiuni de perfuzie renala normala.

In acest tip de interventii montarea unui cateter in artera pulmonara ar trebui sa se faca de rutina pentru a putea evidentia modificarile  functiei cardiace in momentul clamparii aortei supraceliac cât si pentru a aprecia corect statusul volemic al pacientului. In cazul prezentat nu am putut beneficia de un cateter SWAN-GANZ.

 Singurele masuri privind protectia maduvei au fost: asigurarea unei tensiuni arteriale medii  adecvate in timpul clamparii si hipotermia locala prin introducerea de ser fiziologic rece pe cateterul peridural.

Un al treilea considerent pentru care am prezentat acest caz îl constituie faptul ca evolutia postoperatorie in aceasta afectiune este frecvent marcata de complicatii cardiace (infarct miocardic perioperator), complicatii legate de ocluzia precoce a graftului cu infarct intestinal, sindromul de reperfuzie al carui diagnostic este dificil de stabilit si hemoragii postoperatorii .

La pacientul prezentat, modificarile clinice, de laborator si imagistice din Z2 PO ne-au permis excluderea unor complicatii precum infarctul miocardic acut sau tromboza graftului, considerând ca este vorba de un sindrom de reperfuzie greu de diagnosticat cu certitudine. Este posibil ca alimentatia enterala postoperatorie  precoce, prin montarea unei sonde de alimentatie jejuneala  intraoperator,  sa asigure o protectie a mucoasei intestinale care, probabil, ne-ar fi ferit de problemele aparute.

In concluzie, am prezentat acest caz  de ischemie mezenterica cronica  datorita faptului ca este o afectiune rara, studiata destul de putin la nivel international, avand o serie de probleme privind abordarea terapeutica si anestezica. Evolutia favorabila a acestui pacient se datoreaza, in primul rând, bunei colaborari dintre membrii echipei anestezico-chirurgicale.

Bibliografie

1.  Paul G. Barash & All: Clinical Anesthesia - Philadelphia, 1996; 871-898

2. Taylor L.M. Jr., Yager R.A., & All: The incidence of perioperative myocardial  infarction in general vascular surgery, 1992 J vasc. Surg. 15-52

3.  Fleisher L.A., Beattie C.: Current practice in the preoperative evaluation of patients undergoing major vascular surgery. J Cardiothor.Vasc Anesth, 1995

4.  Conolly J.E., Kwaan J.H.M.: Management of cronic visceral ischemia, Surg   Clin North 62-345, 1984

5.  Zelenock G.B., Graham L.M. & All : Splachnic arteriosclerotic disease and intestinal angina, Arch Surg 115-497, 1984

 













Document Info


Accesari: 6982
Apreciat:

Comenteaza documentul:

Nu esti inregistrat
Trebuie sa fii utilizator inregistrat pentru a putea comenta


Creaza cont nou

A fost util?

Daca documentul a fost util si crezi ca merita
sa adaugi un link catre el la tine in site

Copiaza codul
in pagina web a site-ului tau.




Coduri - Postale, caen, cor

Politica de confidentialitate

Copyright © Contact (SCRIGROUP Int. 2019 )