CONDUITA MEDICALA IN INTOXICATIILE ACUTE

Etape:

Stabilizarea

functii vitale, ventilatie corespunzatoare, hemodinamica corespunzatoare

examene "screening" pentru identificarea masurii de prevenire a agravarii starii intoxicatului

Evaluarea completa a pacientului:

Istoric:

substanta toxica

doza, timpul scurs

simptomatologia

examen fizic,

teste de laborator

uzuale

specifice

Masuri de scadere a absortiei toxicului

decontaminare - piele, ochi

voma, spalatura gastrica

carbune activat

purgative osmotice

Masuri pentru cresterea eliminarii toxicului

modificari ale pH - ului

plasmatic

urinar

diureza fortata

hemodializa

hemoperfuzia

carbune activat in doze repetate

exsangvinotransfuzia

plasmafereza

hiperoxibarism

Antidot specifc - 5% din intoxicati

Naloxon + glucoza 5% la toti intoxicatii cu deprimare SNC + vitamina B₁ (vitamina neurotropa)

Antagonizeaza efectele endorfinelor → impiedica aprofundarea comei

Terapia de sustinere - observatie

Evaluarea psihiatrica

Stabilizarea:

Abordarea si corectarea functilor vitale

cai aeriene; respiratie

circulatie

deprimare SNC prin toxice

Prioritatea I

cai aeriene; respiratia

ventilatia

oxigenarea

Obstructie

congestia mucoasei → secretii

depasarea posterioara a limbii

corpi straini

Simptome:

cianoza, tahipnee, dispnee

diaforeza, alterarea starii mentale

Prioritatea II → circulatia

soc

constienta diminuata

tensiune arteriala scazuta

vasoconstractie periferica

oligurie

acidoza metabolica

Mecanism    → modificarea de tip hipovolemic

sindrom diareic (intoxicarea cu ciuperci - sdr. muscarinic, colchicina)

hemoragii

intoxicatii acute cu Fe (Fe se depune in vase)

compusi de arsen - rupturi vasculare → gastroenterite hemoragice

→ modificarea :

presarcinii → scade → intoxicatii cu nitriti, nitrati

postsarcinii → creste → intoxicatii cu droguri de abuz → cocaina, amfetamine (vasoconstrictie)

→ modificarea fortei de contractilitate

ADT (antidepresive triciclice), clonidina

Prioritatea III - stabilizarea SNC

exista mici diferente fata de alte come

aspectul pupilei

substante ce dau mioza

substante ce dau midriaza

prezinta reflexului pupilar fotomotor → element diferential fata de comele endogene (AVC- accident vascular cerebral) → in cele exogene e pastrat

Prioritatea IV → decontaminarea

Decontaminare externa

pentru cale de patrundere

tegumentara → se spala cu apa din abundenta (ex: insecticide, caustice)

oculara - NH­₃, H₂S, insecticide

se spala cu solutie salina izotona 4 - 6 litri

Decontaminarea interna

Ingestia de corozive, caustice - produc leziuni de tip ulcerativ

bazele → lichefactie

acizii → necroza de coagulare

se administreaza lapte, apa → diluam continutul gastric→ singura situatie in care se da lapte 300 ml → in celelalte situatii laptele creste absortia substantelor liposolubile

CI: reactie de neutralizare (reactia e exoterma → 80%) → cu solutii acide , respectiv bazice

Emeza - administrare emetic

sirop de ipeca - se poate repeta doza dupa 30 minute(doza 30 ml)

apomorfina

s-a renuntat pentru ca da deprimare centrala

detergent lichid

indicatii:

bolnav constient

se respecta intervalul de 6 ore din momentul ingestiei (dupa 6 ore nu mai exista in stomac)

CI:

Coma; ingestie de corozive si caustice

Epileptici; toxice ce se absorb rapid, potential convulsivant, ADT, stricnina

HT intracraniana

Femei gravide, copii < 6 luni

Ioduri, cianuri, nitrat de argint, hidrocarburi

Hemoragie, hematemeza

Efectul in 15 - 30 minute

Spalatura gastrica

Sonda

nazogastrica

orogastrica - se introduce 300 ml de ser fiziologic, apoi lichidul se aspira; se repeta manevra pana ce aspiratul devine limpede

CI:

corozive, caustice → se poate patrunde printr-o zona ulcerata

hemoragie

Formarea de carbune activat

pulberi ce se administreaza oral

se anuleaza la nivelul vilozitatii intestinale; are proprietati de absortie

al II lea mecanism → tragerea toxicului deja absorbit inapoi in lumen (din capilar) - exsorbtie enterocapilara

doza → 1 g/kgc

se administreaza 50 - 100g (in medie)

indicatii → majoritatea intoxicatiilor medicamentoase, barbiturice, ADT, digitalice, anxiolitice, salicilati, anticonvulsivante, benzodiazepine, teofilina, nadolol, fenilbutazona

ineficient → in intoxicatii cu alcool, corozive, caustice, ierbicide, insecticide , electroliti, hidrocarburi, glicoli, acid boric, cianuri, carbonati, metale ( Fe, Li )

Cresterea vitezei de eliminare din tubul digestiv:

Purgative osmotice

Sulfatul de Mg → cel mai mare timp de latenta

Manitol, sorbitol 70% 240 ml, latenta 1,3 ore

Sulfat de Mg solutie 10% 15 - 20 g, latenta 17 ore

citrat de Mg - 20 - 30 g, 10 % , latenta 4 ore

Cresterea eliminarii toxicului:

Modificari ale pH - ului plasmatic

substante cu caracter slab (alcaline sau acide) care in mediu intern ionizeaza

fenobarbital, salicilati

Modificari ale pH - ului urinar

fractia neionizanta se reabsoarbe

cresterea fractiei ionizante → scaderea reabsortiei

barbiturice , salicilati → alcalinizarea pH - ului urinar 7,5 - 8: Na₂CO₃:    1-2 mEq/kg

acidifierea Ph - ului urinar 5,5 = 6

cu clorura de amoniu 75 mg/kg/h, p.o, i.v

indicatii: fenilciclidina, amfetamina, stricnina, chinidina

Diureza fortata

administrare de diuretice

de ansa

osmotice

inainte se incarca patul vascular cu fluide

cand toxicul se elimina urinar e hidrosolubil

indicatii: barbiturice, bromuri, amfetamine, salicilati

Hemodializa

toxice

slab legate de proteinele plasmatice

hidrosolubile

GM mica

Volum de distributie scazut

alcolii (metanol, etilenglicol, etanol)

cloralhidrati, bromuri, alcool izopropilen

Hemoperfuzia

toxic absorbit pe carbune activat

salicilati, barbiturice cu durata scurta de actiune, sedative hipnotice nebarbiturice, cloramfenicol, paraquat

Administrarea de carbune activat in doza repetata

Blocare circuit enterohop (daca substanta are circuit enterohepatic)

Ex: cloralhidrati, fenotiazine,fenitoina,digoxina , salicilati, digitoxina, triciclice, colchicina, hidrocarburi halogenate, DDT, izoniazida (HIN)

Hiperoxibarism

administrare de O₂ la presiune crescuta = 2,5 atm

de electie in intoxicatiile cu

CO → scade T_1/2 al carboxiHb

Cianuri

H₂S → creste fractia de O₂ dizolvat in plasma

Exsangvinotransfuzia

intoxicatie cu Fe (capacitatea de chelare e depasita)

hemoliza intravasculara

Plasmafereza

Separa

Plasma - se indeparteaza 800ml - 1l (se indeparteaza toxicele ce se leaga bine de proteinele plasmatice)

Elementele figurate se reintroduc

Terapia de sustinere: supravietuire clinica

monitorizare completa - sisteme de alarma

frecventa cordului

tensiune arteriala

EKG

numarul de respiratii

SatO₂ (saturatie de O₂)

insuficenta respiratorie - intubare orotraheala, ventilatie cu presiune respiratorie pozitiva (impiedica EPA)

sindrom de aspiratie - bronhopneumopatie rezistenta la antibioticoterapie

edem cerebral

determina convulsii

hiperventilatie

terapie hiperosmolara (manitol 20% 0.5-1 g/ kgc)

corticoizi

furosemid (incarcare cu fluide)

convulsii → diazepam: 3-5 mg/iv

restabilirea echilibrului hidroelectrolitic si refacerea deficitului circulator

combatere

hipotensiune arteriala - solutii

cristaloide

substituienti de plasma

vasopresoare

hipertensiune arteriala

nitroprusiat 0,5 - 2μg/kg/minut

diuretice

Hipotermia

toxica - gravitate medie

scaderea potasiului - aritmii cardiace - lidocaina

solutii preincalzite

Hipertermie

Racire activa → camprese reci

Apare in substante adrenergice, anticolinergice, hipertermie maligna (sindrom neuroleptic malign)

hipertromie musculara generalizanta, creste temperatura la 42°

constienta fluctuanta

rabdomioliza

IRA

Hiperpirexie

Rehidratare, reechilibrare acido-bazica, electrolitica

oxigenoterapia

anticonvulsivant

Sindromul neuroleptic malign

Dantrolen Na 1 mg/kgc

Bromcriptina 2,5 -10 mg x 3 /zi

Evaluare psihiatrica:

suicidul episodic

sindromul depresiv endogen

stres

emotional

economic

fizic

alcoolism

tratament psihiatric

Antidot → mecanisme antidotice de mare specificitate

Antagonismul farmacodinamic competitiv (necompetitiv → glucagon - β blocare adrenergica)

Atropina - intoxicatii cu

Anticolinesterazice

Muscarina

Naloxona - intoxicatii cu opiacee

NA (norodrenalina)

Actioneaza pe receptorii α adrenergici

combate actiunea fenotiazinelor (neuroleptice)

flumazemil - intoxicatie cu Benzodiazepine

Neutralizare de tip antigen-anticorp

Ac antidigitalici, Ac anti venin

Chimic

Precipitarea - saruri de calciu → intoxicatii cu acid oxalic, acid fluorhidric

Chelarea - deferoxamina -Fe, EDTA Na, Ca → Pb, Cd,Cu ,Zn

Dimercaprol, penicil amina → Arsen, Pb

Reducerea - albastru de metilen, MetHb

Electrostatic : protamina → heparina

Fizic: dilutie - apa → ingestie de corzive, caustice

Fizico-chimice : adsorbtie - carbune activat, fenobarbital

Reactivare enzimatica - pralidoxima, obidoxima → organofosforice

Compensare deficit endogen

Preparate pure de colinesteraze → organofosforici

Blocarea genezei de metaboliti toxici → etanol → metanol, etilenglicol

Geneza compusilor cu afinitati superioare pentru toxic → compusi methemoglobinici (nitrati) → intoxicatii cu HCN, cianuri, H₂S

CURS 3

Diagnosticul intoxicatiilor acute

Istoricul bolii

Intrebari scurte , tintite → bolnavul are tendinta sa exagereze

Ce a luat ?

Cantitatea toxicului

Intervalul din mimentul ingestiei drogului pana la prezentarea la medic

Simptome

Masuri terapeutice care s-au luat

De la bolnav sau apartinatori

Examen fizic

Starea SNC - starea de coma:

Debutul → rapid → intoxicatie cu cianuri, CO, H₂S, opiacee

Constienta fluctuanta → glutetimida (hipnotic nebarbituric)

Modificari pupilare → prezenta reflexului pupilar fotomotor → e pastrat in comele toxico-metabolice ( de cauza exogena)

Diagnostic de laborator: → probe biologice:

Urina (50 ml) → se prelucreaza chimic (calitativ)

Ulterior se injecteaza in gaz cromatograf

Se separa fiecare substanta in parte

In spectrometru de masa → se determina diferitele substante continute in proba respectiva

Sange :

Alcoolemia → calitativ

Metanol

Carboxihemoglobina (carboxiHb) → cantitativ

Methemoglobina (MetHb) → cantitativ

Activarea pseudocolinesterazei → intoxicatii cu inhibitori de colinesteraza

Pb, arsenic, Cu → spectrometria cu absortie atomica

Simptomatologie :

1. Modificari → hTA (Sdr. hemoragice, diareice), HTA (amfetamine, cocaina, adrenergice)

2. htermie, Htermie

3. Bradicardie → β blocanti, Ca blocanti, inhibitori de colinesteraze

4. Tahicardie → anticolinergice, antidepresive triciclice (ADT)

5. Convulsii :

Manifestate prin edem cerebral

Potential convulsivant → ADT, compusi organofosforici (COF), neuroleptice

6. Mioza/midriaza

7. Nistagmus → etilen glicol

8. Nevrita optica → metanol ( hemoragie retiniana)

9. Oftalmoplegie → etilen glicol

10. Eritem , paloare, cianoza

11. Atrofie, piodermite → arsenic

12. Rabdomioliza → intoxicatia cu CO, Sdr. neuroleptic malign

13. Nefrotoxicitate

14. Hepatotoxicitate

hTA

In majoritatea intoxicatiilor acute

Asociata sau nu cu hipoperfuzia tisulara :

deprimarea constientei

vasoconstrictie

acidoza metabolica

oligurie

Mecanism de producere a hipoperfuziei :

Modificari ale presarcinii → scade → in caz de venodilatatie (nitriti, nitrati)

Modificari ale postsarcinii → creste → in vasoconstrictie periferica (amfetamine, cocaina)

Hipovolemie: Sdr. hemoragice sau/si diareice:

COF, ciuperci (amanita muscaria), metale (Fe → leziuni vasculare; Arsenic → rupturi ale nervilor splahnici, garstro-enterite splahnice), colchicina (nu raspunde la clasice)

Scaderea contractilitatii miocardului

ADT

Barbiturice, clonidina, narcotice alte hipnotice

Scaderea debitului cardiac (prin scaderea sau cresterea frecventei cardiace)

Tulburari de ritm, conditii cardiace:

neuroleptice, ADT

Ca blocante, β blocante

digitalice

CO

Compusi care genereaza convulsii

pragul la care apar convulsii (diferit de la individ la individ)

prag scazut → genereaza convulsii

anticonvulsivante → creste pragul convulsivant

neuroleptice, ADT, CO, cianuri, HIN, COF, stricnina, oxigenoterapie hiperbara

Neuropatii toxice

senzoriale

motorii

mixte → tuberculostatice: HIN, etambutol

nevrita optica - metanol

Mioza

Mecanism de tip central - scade tonusul simpatic

agonisti

α adrenergici

opiacee: morfina,heroina

benzodiazepine; barbiturice

Mecanism pe receptori periferici

α blocante periferice - prazosin

fenotiazine

anticolinesterazice

stimulare muscarinica - ciuperci

Mecanism cu stimulare ganglionara (nicotinica) → nicotina

Local - pilocarpina

Caile reflexului pupilar fotomotor - rezistente la toxic (exceptie: glutetimida si anticolinergice → midriaza fixa

Midriaza

a.     Medicamentoasa

anticolinergice - atropina

antihistaminice

ADT

anticonvulsivante - carbomazepina

cocaina

amfetamine

glutetimida

efedrina; adrenalina

b.            Toxica

toxina botulimica

aconitina

CO

cianuri

metanol, etilenglicol

toluen

Hepatotoxice

hidrocarburi; solventi, benzen, bromoform, cloroform, etanol

medicamentoase

narcotice inhalate

antidiabetice orale

antituberculoase

paracetamol

Nefrotoxice

industriale

hidrocarburi, solventi, metale grele, Pb, arsenic, Fe

medicamentoase

captopril → genereaza proteinurie

salicilate → tub proximal

antinevralgice → necroza papilara

sulfamide → nefrita interstitiala

CO → IRA (rabdomioliza - mioglobinurie)

penicilina, cefalosporine, aminoglicozite

Hipertermie

cresterea temperaturii > 39 - 40°

uzual: salicilati; streptomicina; antihistaminice; doap metil dopa, fenitoina

ocazional: cimetidina, alopurinol, HIN, streptokinaza, rifampicina, cocaina

Mecanism:

interferenta cu metale oxidative:

hormoni tiroidieni, salicilati

sevraj

cresterea rigiditatii musculare = fenciclidina

hiperreactiv: amfetamina, cocaina, inhibitor MAO, ADT

impiedicarea transpiratiei: anticolin, cocaina, ADT, fenotiazine

hipertermia maligna - componenta ereditara musculara

sindrom neuroleptic malign:

nu are legatura cu doza

neuroleptic fenotiazinic

contractura generalizatoare + hiperpiremie + instabilitate vegetativa + constienta fluctuanta + IRA (rabdomioliza)

halotan, eter, N fluran, metoxifluran

curarizante musculare : D tubocurarina, succinil colina

Hipotermie

rezistenta vasculara periferica crescuta

index cardiac scazut

bradicardie cu unda J

etanol

morfinice

neuroleptice fenotiazidice

CO

Hipoglicemiante (insulina)

Tulburari digestive:

greturi, varsaturi, sindroame diareice, hemoragii

colchicina, COF, arsenic, Fe, ciuperci

Mirosuri specifice pentru un toxic:

acetona

intoxicatie acuta etilica

cetoacidoza

amoniacal → stari uremice

migdale amare - cianuri

oua alterate - H₂S, mercaptani

peste - insuficenta hepatica

usturoi - intoxicatia cu arsenic, COF

tutun - nicotina

Compusi care coloreaza urina

galben - oranj → fluorescenta

rosu - oranj → rifampicina

roz - neuroleptic fenotiazinic

rosu - deferoxamina Fe (complex)

purpuriu - fenacetina

L dopa, metil dopa - maroniu

albastru de metil - albastru

amitriptilina → verziu

indometacina - verde

negru - compus cu fier (daca se administreaza deferoxamina - urina se coloreaza in rosu; se administreaza pana la limpezirea urinii)

Coma

Substante ce pot genera coma:

sedative hipnotice

benzodiazepine, tranchilizante, barbiturice, opiacee, antihistaminice, antidepresive

Scala Reed:

Gradul 0

coma superficiala

somnolenta accentuata

Gradul 1

bolnavii nu mai raspund la stimuli verbali

pastreaza raspunsuri la durere, relexe nealterate

Gradul 2

nu raspunde la stimuli durerosi

pastreaza reflexele

Gradul 3

reflexele scad

functiile vitale se pastreaza

Gradul 4

coma profunda, areactiv, functii vitale → tulburari majore

Gradul 3,4 → masuri de terapie intensiva; insotite de hipotermieAcidoza metabolica

ingestie crescuta de acizi organici

productie endogena de acizi organici

excretie/pierderi - alcaline

Anionic Gap (hiatus anionic)

[Na⁺] - ([HCO₃^-] + [Cl ^-]) = 12 mEq/l

> 12mEq/l - acidoza metabolica prea scazuta [HCO₃^-]; scade [Cl]

Acizi organici

acid formic (intoxicatii cu metanol)

acid lactic - intoxicatii ce evolueaza cu stari convulsivante

alcooli

salicilati

HIN, stari urenice, cetoacidozice

Acidoza lactica:

Compusi:

hTA

convulsivanti

hepato/nefrotoxice

deprimare respiratorie

Hiatus osmolal

diferenta dintre osmolaritatea masurata si osmolaritatea calculata

acumularea de substante osmolale - trag apa din tesuturi

valoarea maxima: 10 mosm/ l

Osmolaritatea calculata: 2[Na⁺] + +

→ alcooli , MANITOL, GLICEROL

→ HIN, Fe, acetona, cloroform

Sindroame toxice

colinergic

muscarinic - hipersecretii ale glandelor exocrine: saliva, lacrimi, diaree, emeza

intoxicatii cu:

inhibitor de colinesteraza

carbonati

COF

muscarina

nicotinic

HTA, tahicardie → ulterior fasciculatii musculare, paralizie musculatura striata → musculatura respiratorie → stop respirator

Anticolinergic

tegumente, mucoase uscate, eritem, sete, midriaza, retentie urinara, constipatie, delir, haluciatii

anticolinergice, antihistaminice, ADT

Narcotic (opioid)

deprimare centrala, respiratie, mioza, hTA, colici abdominale, bradicardie

morfina, heroina, codeina, pentazocina

Sindrom de intrerupere

alcool, barbiturice, benzodiazepam, opiacee

midriaza, diaree, tahicardie, lacrimatie

agitatie marcata, colici, halucinatii

insomnie, somn agitat, dureri musculare, osoase, anorexie, deshidratat

sindrom simpato-mimetric

cocaina, amfetamina, fenciclidina,

agitatii, frecventa motorie, tremuraturi, hiperreflexie, convulsii, tahicardie, HTA