Documente online.
Username / Parola inexistente
  Zona de administrare documente. Fisierele tale  
Am uitat parola x Creaza cont nou
  Home Exploreaza






CURS VENTILATIE

medicina











ALTE DOCUMENTE

10 motive ca să chemi pediatrul
TRAUMATISMELE ABCESUL CALD
Elemente de fiziologie a pielii
Gaze intestinale
Infectii ale tractuiui urinar (cistite)
Socul
DICTIONAR STOMATOLOGIC
SUBSTANTE CE ACTIONEAZA ASUPRA SNC
PIELE tratamente naturiste
Cauzele favorizante ale aparitiei cancerului si posibilitati de combatere a acestuia


CURS VENTILATIE

ALI/ARDS o problema comuna la pacientii critici

Poate fi o complicatie la diverse stari critice

Cele mai frecvente cauze:

 sepsisul, pneumonia, aspiratia continutului gastric si trauma multipla

n      Definitia este clinica: instalarea acuta a infiltratelor radiologice pulmonare bilaterale care nu sunt însotite de semne clinice evidente de insuficienta cardiaca stânga

n      Diferenta ALI/ARDS în functie de:

¨     raportul PaO2/FiO2 Ł 300 în ALI

¨     raportul PaO2/FiO2 Ł 200 în ARDS

Mecansimele ce produc hipoxemie în ALI / ARDS

n      ALI/ARDS o combinatie de sunt, spatiu mort si hipertensiune pulmonara

n      Hipoxemia este frecvent neresponsiva la cresterea FiO2

n      Cresterea FiO2 îmbunatateste inegalitatea VA/Q dar singura nu îmbunatateste suntul

n      HTP este datorata VPH; cresterea FiO2 reduce HTP

n      Obs!

¨     cresterile exagerate de FiO2 duc la atelectaziile de resorbtie - azotul neresorbabil existent în alveolele hipoventilate este înlocuit cu oxigen resorbabil crescând colapsul pulmonar

n      Adaugarea de PEEP recruteaza noi alveole si scade suntul

n      Necesitatea unui PEEP optimal

n      Un PEEP mult crescut creste volumul end-expirator alveolar ® comprima circulatia ® creste spatiul mort, apare diferenta PaCO2 - PEtCO2

n      Scaderea compliantei în ARDS este datorata reducerii volumelor pulmonare prin reducerea alveolelor recrutabile si nu prin scaderea elasticitatii


PEEP-ul optimal

n      Curba presiune-volum folosita pentru a caracteriza mecanica respiratorie în ARDS

n      Diferenta în curba P-V în inspir si expir

n      Recrutarea si derecrutarea de alveole se petrece diferit

n      Curba P-V are o forma sigmoidala

n      Punctul de inflexiune inferior LIP = punctul de recrutare iar presiunea corespunzatoare punctului = presiunea critica de deschidere a unitatilor pulmonare colabate nu echivaleaza cu punctul de închidere a volumului alveolar (PEEP optimal)

n      UIP - punctul de inflexiune superior reprezinta scaderea recrutarii alveolare si mai putin hiperdistensia alveolara, nu poate fi utilizat ca si reper pentru stabilirea unei presiuni de platou

n      Inhibitia fenomenului VPH poate sa accentueze hipoxia

n      Administrarea de substante vasodilatatoare reverseaza VPH scade Pa pulmonara, înrautatesc hipoxemia crescând fluxul sanguin spre arii de sunt

n      Administrarea de NO (oxid nitric), gaz cu proprietati vasodilatatorii pulmonare locale dar anihilat de prezenta unor enzime eritrocitare, acesta va ajunge în zonele bine ventilate si produce vasodilatatie locala fara extensie în alte zone pulmonare

n      NO nu reverseaza VPH

n      Daca se îmbunatateste raspunsul la NO se poate adauga un vasoconstrictor general (fenilefrina) care creste VPH în zonele în care nu ajunge NO, în zonele prost ventilate, derivând sângele spre zonele bine ventilate

n     

Ventilatia în ARDS

n      Ventilatie controlata initial - pâna la ameliorarea hipoxiei

n      Volum curent 6 - 8 (5 - 6) ml/kg

n      Presiuni de platou de 30 - 35 cmH2O (progresiv crescator)

n      PIP de 40 -  50 cmH2O pentru scurte perioade de recrutare alveolara

n      PEEP > 10 cmH2O (progresiv crescator)

n      Nu exista evidente care sa sugereze ca setarea PEEP în functie de curba de presiune volum ar duce la ameliorarea prognosticului

n      Pozitia ventrala uniformizeaza si îmbunatateste circulatia

n      Hipercapnie permisiva

Ventilatia în BPOC

n      BPOC - combinatie de hipercarbie, hipoxemie si hipertensiune pulmonara

n      Se combina grade variate de spatiu mort si inegalitate VA/Q prin alterarea ventilatiei

n      Cresteri mici de FiO2 îmbunatatesc semnificativ PaO2 Ţ ca inegalitatea VA/Q este cauza majora a hipoxemiei

n      Ventilatia în BPOC

n     

n      VPH îmbunatateste oxigenarea dar produce în timp HTP

n      Administrarea de oxigen (atentie la FiO2 crescut) poate înrautati retentia de CO2

n      Clasic retentia de CO2 creste prin pierderea stimulului respirator hipoxic

n      De fapt cresterea PaCO2 este rezultatul cresterii alveolare PAO2 la administrarea de oxigen si scaderea VPH

n      Cresterea perfuziei spre zonele slab ventilate duce la scaderea eliminarii de CO2

n      NO înrautateste hipoxemia la cei cu BPOC, prin faptul ca tonusul vascular este minimal în zonele bine ventilate (afectiune cronica) ceea ce face ca acele vase sa nu mai aiba posibilitate de raspuns

BPOC - identificarea PEEP-ului intrinsec

n      Pe curbele de flux-timp la bolnav ventilat controlat în volum si cu un flux constant prezenta fluxului expirator înaintea imediat a inspirului

n      Auto PEEP-ul direct proportional cu volum curent insuflat si invers proportional cu timpul expirator

n      Inspectia curbei presiune-timp în mod controlat în volum cu flux constant

n      Diferenta între Ppeak si Pplat = PEEPi

Ventilatia la cei cu BPOC

n      Controlat!? Volum tidal 8-10 ml/kg

n      Ventilatia asistata este de preferat

n      Flux de 40 - 60 l/min

n      Presiune de platou sub 30 cmH2O

n      În respiratia spontana aplicarea de PEEP la 85% din auto-PEEP

n      PEEPext - scade travaliul respirator suplimentar de la initierea inspirului necesar pentru a reversa presiunea data de auto PEEP

n      În cazul respiratiei controlate acest lucru nu se justifica

n      În respiratie controlata pentru a împiedica cresterea presiunilor de vârf si de platou se impune reducerea volumelor si cresterea frecventei

n      Embolismul pulmonar

n      Combina hipoxemia si HTP

n      Hipoxemia apare prin modificarea raportului ventilatie/perfuzie în favoarea ventilatiei si aparitia spatiului mort

n      Reducerea patului vascular ® scaderea DC ® cresterea consumului periferic în O2 ® scaderea PvO2 în artera pulmonara ® vasoconstrictie generalizata Ţ HTP ® ŻDC si hipoxemie

Ventilatie în embolismul pulmonar

n      Mijloace de îmbunatatire a hipoxemiei

n      Cresterea FiO2

n      Scaderea HTP - hiperventilatie

n      Cresterea DC

n      Revascularizare

¨     chirurgicala

¨     Ventilatia în embolia pulmonara

¨     medicamentoasa

n      Revascularizatia evenimentului acut duce la edem de reperfuzie

n      Ventilatie cu FiO2 mic si CO2 moderat crescut pentru a nu favoriza vasodilatatia pulmonara si accentuarea edemului

n      Revascularizarea chirurgicala în trombembolismul cronic nu duce la edem de reperfuzie deoarece nu se pot scoate toti trombembolii vechi

¨     se va face ventilatie de scadere a HTP

¨     medicatie asociata de scadere HTP

Insuficienta respiratorie acuta

n      IRA - motiv frecvent de internare în TI

Cauze

n      Hipoventilatia

n      Modificarea raportului ventilatie / perfuzie

n      Tulburari de difuziune

n      Altitudine înalta

n      Scaderea perfuziei tisulare

Hipoventilatia

n      Reducerea ventilatiei pe minut (minut volum)

n      Rezultat imediat - cresterea PaCO2, crestere ce se asociaza cu scaderea PAO2 Ţ scaderea PaO2

n      Mecanismele de control ale ventilatiei sunt deprimate de:

¨     sedative, opioide, anestezice Ţ hipoventilatie

Modificari ale raportului ventilatie / perfuzie

n      Pacient sanatos în pozitie verticala

¨     raportul ventilatie / perfuzie este legat de efectul gravitational

n      Cresterea ventilatiei, cât si a perfuziei la bazele pulmonare

n      Greutate pulmonara mai mare la bazeŢ presiune pleurala de repaus mai mare la baze

n      Presiunea pleurala de repaus mai mica la vârf Ţ alveole mai destinse la vârf

n      În timpul inspirului majoritatea expansiunii pulmonare are loc la baze - în pozitie verticala

n      În pozitie orizontala este o distributie relativ uniforma a ventilatiei

Modificari ale raportului ventilatie / perfuzie

n      Pentru perfuzie gradientul gravitational functioneaza si pe orizontala si pe verticala

n      În 1964 West si colab. au descris gradientul gravitational de perfuzie în pozitie verticala

n      Zona 1             PA > Pap > Pvp Ţ vasele alveolare sunt                                                                 colabate??  Nu

n      Pap si Pvp scad cu 1 cmH2O pentru fiecare cm deasupra atriului stâng

n      O scadere de Pap sau o crestere de PA duce la colabare de vase apicale

n      Zona 2             Pap > PA > Pvp

n      Zona 3             Pap > Pvp > PA

n      Raportul VA/Q

¨     0,6 la baze;       3,3 la vârf;        0,8 mediu

Modificarea raportului ventilatie / perfuzie

n      VA/Q modificat Ţ hipoxie

n      Perfuzie fara ventilatie Ţ  sunt

n      Ventilatie fara perfuzie Ţ spatiu mort

n      sunt intracardiac

n      sunt pulmonar anatomic

n      fistule arterio-venoase

n      patologie pulmonara

Insuficienta respiratorie hipoxica

sunt intrapulmonar

n      edem pulmonar

n      pneumonie

n      atelectazie

n      hemoragie

n      ARDS

n      Conditia inflamatorie inhiba VPH Ţ  accentueaza suntul

Insuficienta respiratorie hipoxica

Modificarile raportului ventilatie / perfuzie

n      Spatiu mort ® cresterea VA/Q

n      Spatiu mort

¨     global în SDCS

¨     regional embolia pulmonara

¨     anatomic

Hipoxia prin tulburari de difuziune

n      Discutabila?!

¨     transferul O2 este scurt - epiteliu alveolar - endoteliu vascular

¨     timpul de tranzit al eritrocitului prin capilare este mai lung

¨     necesita aparitia unei modificari în viteza de curgere a sângelui

n      Anemie?

Hipoxia de perfuzie tisulara deficitara

n      ŻPerfuzie tisulara Ţ  cresterea extractiei de O2 Ţ  ŻPvO2 ® în conditii normale nu influenteaza PaO2

n      Cauze asociate duc la hipoxie

¨     debit cardiac scazut plus anemie

¨     hipovolemie plus anemie

¨     DCS plus hipotermie

Insuficienta respiratorie hipercarbica

n      Apare în

¨     scaderea ventilatiei alveolare

¨     cresterea productiei de CO2

n      Scaderea ventilatiei alveolare prin factori pulmonari

¨     obstructia de cai aeriene mari

¨     corpi straini

¨     laringospasm

¨     obstructia de cai aeriene mici

¨     bronhospasm

¨     emfizem pulmonar

Hipercarbie + hipoxie

Scaderea ventilatiei alveolare prin factori extra pulmonari

n      Cauze

¨     neurologice

¨     musculare

¨     de cutie toracica

n      Probleme neurologice

¨     depresia centrilor respiratori prin:

n      medicatie, AVC, trauma craniana

¨     transmisia neuromusculara blocata:

n      injurie de nerv frenic, sindrom Guillain-Barré, miastenia gravis, polineuropatia bolnavului critic

Factori extrapulmonari

n      Probleme musculare

¨     malnutritie severa

¨     tulburari electrolitice severe:

n      hipo Ca, hipo K, hipo Mg, hipo Ph

n      Probleme ale cutiei toracice

¨     cifoscolioza, fracturi costale, toracele moale posttraumatic

Semne clinice si diagnostic

n      Dispnee, frecventa respiratorie crescuta, cresterea lucrului respirator, epuizare fizica, tulburari de constienta

n      Monitorizare de baza:

¨     Pulsoximetrie: SaO2 a Hgb; rata pulsului

n      Analiza gazelor sanguine

n      Radiografie pulmonara

¨     clara

¨     cu infiltrate uni sau bilaterale

¨     cu efuziuni

n      Tomografie computerizata

n      Scintigrafie pulmonara

n      Culturi pulmonare

Managementul insuficientei respiratorii acute

n      Scopul: mentinerea unei ventilatii si oxigenari adecvate si tratamentul cauzei primare

n      Insuficienta respiratorie hipoxica - obiectiv principal

¨     PaO2 ł 66-70 mmHg

¨     SaO2 ł 93%

n      Insuficienta respiratorie hipercarbica - obiectiv principal

¨     pH > 7,32

¨     PaCO2 adecvata acestui pH

Insuficienta respiratorie hipoxica
- mijloace terapeutice -

  1. Administrarea de O2:

n      FiO2 0,3-0,4 - canulonazale sau masca obisnuita de O2

n      FiO2 ridicat - masca faciala cu rezervor

  1. Ventilatie noninvaziva cu presiune pozitiva = CPAP realizata pe:

n      masca faciala, canule nazale

n      ventilatie invaziva pe sonda oro- sau nazotraheala

Managementul insuficientei respiratorii hipoxice

n      CPAP = sistem ce realizeaza o presiune constant pozitiva în caile respiratorii atât în inspir, cât si în expirul spontan al pacientului

n      Efectele CPAP

¨     cresterea CRF

¨     cresterea suprafetei alveolare (recrutare alveole)

¨     prevenirea atelectaziei

¨     prevenirea închiderii cailor aeriene

¨     reducerea lucrului respirator

n      Consecinte CPAP

¨     îmbunatatirea PaO2 si a compliantei pulmonare

¨     ameliorarea activitatii inspiratorii centrale ® reducerea frecventei respiratorii

¨     *valori mari de CPAP ® supradistensie pulmonara ® spatiu mort ® scaderea întoarcerii venoase ® scaderea DC

Managementul insuficientei respiratorii hipercarbice

  1. Obstructia înalta

n      dezobstructia caii aeriene superioare

n      cuparea medicamentoasa a laringospasmului

  1. Obstructia joasa

n      bronhodilatatoare, agonisti b-adrenergici

n      substante anticolinergice

n      corticoizi

  1. Drenarea epansamentelor pleurale
  2. Pacienti cu deficit neurologic mediu si status mental neafectat ® CPAP
  3. Pacienti cu deficit neurologic mare sau status mental afectat ® ventilatie mecanica

Ventilatia mecanica

n      Ventilatia mecanica

¨     îmbunatatirea PaO2

¨     scaderea PaCO2

n      Îmbunatatirea PaO2

¨     cresterea FiO2

¨     cresterea presiunii medii în caile aeriene

n      Cresterea presiunii medii

¨     prin aplicare de PEEP

¨     modificarea duratei inspirului

¨     normal I:E (adult 1:2, nou-nascut 1:1)

n      autoPEEP (aer captiv) apare în:

¨     expir prea scurt, frecvente respiratorii înalte sau volum tidal mare

n      Scaderea PaCO2 prin cresterea

¨     volumului Tidal

¨     frecventei respiratorii

Ventilatia mecanica

n      2 posibilitati de ventilatie mecanica

  1. Ventilatie controlata = suport ventilator integral

n      pacientul nu participa la ventilatie

  1. Ventilatie asistata = suport ventilator partial

n      pacientul initiaza si termina o parte din ventilatie

Ventilatoarele

n      Aparate de ventilatie artificiala

n      Majoritatea ventilatoarelor moderne folosesc sisteme cu piston sau surse de gaz cu mare presiune pentru a conduce fluxul de gaz necesar generarii de respiratii

n      Respiratiile sunt caracterizate de niste parametrii variabili:

¨     de trigger, de ciclare si de target

Variabila trigger (cine, ce initiaza inspirul?)

n      Efortul inspirator al pacientului (respiratie asistata)

n      Timerul aparatului (respiratie controlata)

n      Senzori de detectie al efortului inspirator

¨     traductori de presiune sau flux

¨     se gasesc în circuitul ventilator

¨     sunt caracterizati prin:

n      senzitivitate

n      prin responsivitate

¨     cei mai responsivi sunt senzorii de flux

Variabila de ciclare

n      Parametrul care sfârseste inspirul si initiaza expirul

n      Clasificarea aparatelor de ventilatie mecanica se face dupa mecanismul de ciclare

1.      Ventilatie ciclata de volum - volum prestabilit în caile aeriene dupa greutatea individuala (6-10 ml kg corp)

n      la realizarea volumului inspirul se opreste si se declanseaza expirul

n      risc de volum si barotrauma

2.      Ventilatie ciclata de timp - inspirul se termina dupa un interval de timp prestabilit

n      daca presiunile din calea aeriana cresc aceasta modalitate de ciclare duce la scaderea minut-volumului

Variabila de ciclare

    1. Ventilatie ciclata de presiune - momentul inspirator se întrerupe la atingerea unei presiuni prestabilite

n      daca creste rezistenta la flux ® presiune mare ® se scurteaza inspirul ® se reduce VT

n      risc minim de volum si barotrauma

    1. Ventilatie ciclata de flux - fluxul initial se reduce cu 25%, se produce ciclarea inspir / expir

n      rata de flux este maxima la începutul inspirului

n      presiunea cea mai mare este la începutul inspirului, dupa care se mentine constanta

Variabila target

n      Variabila de limitare, parametrul tintit

n      Limitele ce controleaza aportul de gaz în timpul respiratiei: de flux sau de presiune

n      Cu limita de flux ventilatorul ajusteaza presiunea pentru a mentine paternul de flux predeterminat cu limita de presiune, ventilatorul ajusteaza fluxul pentru a mentine presiunea predeterminata

Suport ventilator integral

n      Se utilizeaza pe timp limitat!

n      Are capacitatea de  a mentine un minut volum impus

n      Trigger - timerul aparatului, ciclare în presiune sau volum, limitare de presiune sau flux

n      Se pot utiliza diferite profile presionale si timpi inspiratori diferiti

n      Pune în repaus musculatura respiratorie a pacientului

n      Scade consumul de oxigen

n      Mod de ventilatie cu presiune intermitent pozitiva cu posibilitatea aplicarii de PEEP

n      Controleaza total pacientul: flux, volume, presiuni impuse de ventilator

n      Pentru a evita riscul de asincronism pacient-ventilator, pacientul se relaxeaza si se sedeaza

Suport ventilator integral

n      Indicatii

¨     afectiunile cu sunt intrapulmonar care nu se amelioreaza la simpla oxigenare sau CPAP

¨     edemul pulmonar necardiogen si cardiogen

¨     pacient neurologic cu scor Glasgow mic

¨     sindromul Guillain-Barré

n      Contraindicatii

¨     fistule bronho-pleurale

¨     barotrauma severa

Suport ventilator integral

n      Dezavantaje

¨     sedare

¨     paralizie musculara

¨     riscul atrofiei musculaturii respiratorii

¨     riscul supradistensiei pulmonare

¨     riscul sevrajului dificil de ventilator

Ventilatia asistata - suport ventilator partial

n      Utilizeaza musculatura respiratorie a pacientului

n      Activitatea spontana este prezervata

n      Permite sincronizarea pacient-ventilator

n      Faciliteaza sevrajul de pe ventilator

n      Pentru suportul de asistenta totala respiratia este initiata atât de pacient, cât si de ventilator

¨     ventilatia asistata controlata de volum (ACV) assist control ventilation

¨     ventilatie asistata controlata de presiune (APCV) assist pressure control ventilation

Ventilatia asistata

n      Ventilatia asistata controlata de volum (ACV)

¨     mod de ventilatie initiat de pacient ciclare de volum, cu limita de flux si setare de frecventa

¨     setarile ACV sunt: trigger, peak flow rate, volumul curent si frecventa ACV de 100% ® ACV 0%

n      Ventilatia asistata controlata de presiune (APCV)

¨     mod de ventilatie initiat de pacient, limita de presiune si ciclare în timp

Ventilatia asistata
cele mai utilizate moduri de ventilatie asistata

SIMV = ventilatie impusa intermitent, sincronizata

n      Este un mod de ventilatie ACV

n      ACV de 100% (respiratii impuse) ® ACV 0%

n      ACV de 0% = CPAP

n      2 circuite

¨     unul de respiratie spontana

¨     respiratii prestabilite ca volum si frecventa

n      Se realizeaza sincronizarea insuflarilor aparatului cu inspirul pacientului

¨      cu cât respira spontan mai eficient se reduce numarul ventilatiilor impuse în vederea sevrajului de ventilator

Ventilatia asistata

n      Ventilatia cu presiune pozitiva bifazica în caile respiratorii = BIPAP

n      Este un mod de ventilatie asistata controlata de presiune (APCV)

n      Trigger declansat de efortul pacientului

n      Ciclare în timp si limita de presiune

n      Caracterizat printr-o ventilatie în 2 "faze" de presiune

n      Datorita alternantei reglabile a nivelului presional se obtine o ventilatie controlata presional

Ventilatia asistata

n      Ventilatia spontana este întotdeauna posibila, chiar în timpul ciclului BIPAP

n      Permite trecerea de la maniera de ventilatie controlata ® la ventilatie spontana fara schimbarea modului de ventilatie

n      Diferenta de presiune între valoarea reglata de PEEP si presiunea inspiratorie va fi presiunea de realizare a volumului tidal

n      Se utilizeaza asistenta inspiratorie pentru asistarea ciclurilor spontane de ventilatie

Sevrajul de BiPAP

n      Se realizeaza prin

1.      reducerea ciclurilor impuse de BIPAP

2.      reducerea presiunilor de insuflatie pe ciclu

3.      reducerea presiunilor de asistenta pentru respiratia spontana

n      Care este diferenta între SIMV + ASB + PEEP si limita de presiune inspiratorie si BIPAP?

Ventilatia cu suport presional (PSV)

n      Ventilatie cu trigger de pacient

n      Limita de presiune

n      Ciclare în flux

n      Presiunea în caile respiratorii este mentinuta la un nivel aproape constant

n      Fluxul de gaz scade pe parcursul inspirului

n      Când fluxul ajunge la o valoare prag » 25% din fluxul initial ® se produce ciclarea

n      Permite pacientului sa controleze frecventa respiratorie, rata fluxului inspirator si volumul tidal

n      Sevrajul de ventilator se face prin scaderea asistentei presionale în trepte de 2 - 4 cm H2O

Ventilatia cu scadere intermitenta a presiunii din caile aeriene APRV
(Airway Pressure-Release Ventilation)

n      Combina avantajele CPAP cu eliberarea intermitenta a caii aeriene sincronizata cu expirul bolnavului la care se poate adauga un suport presional în cursul inspirului

Ventilatia asistata proportional (PAV)

n      Difera de celelalte moduri de ventilatie folosite în prezent, domeniu nou!

n      Presiunea pozitiva din caile aeriene este direct proportionala cu efortul pacientului

n      În modurile conventionale presiunea generata de ventilator este constanta sau invers proportionala cu efortul pacientului

n      Ţ PAV îmbunatateste relatia dintre efortul inspirator si raspunsul ventilator

Ventilatia cu frecventa înalta

n      Aceasta ventilatie utilizeaza frecvente respiratorii înalte

n      120 - 300 respiratii pe minut la un adult

n      Volumul tidal este foarte mic, mai mic decât spatiul mort anatomic

n      Cum se realizeaza ventilatia?

n      Mecanismele utilizate în transportul gazos sunt: dispersia Taylor, fluxul coaxial si difuziunea augmentata

n      Prototipul poate fi realizat printr-o sursa de gaz de înalta presiune care sa genereze un flux cu un mecanism de frecventa întrerupere

Ventilatia cu frecventa înalta

n      Este livrata de:

1.      mecanisme cu jet (aport de gaz dintr-o sursa de înalta presiune printr-o canula de 14 - 18 G)

2.      oscilatoare = oscilatie de înalta frecventa care creeaza o unda de flux sinusoidala realizând inspir si expir activ

n      Oscilatia de înalta frecventa se poate completa cu câteva inspiruri obligatorii clasice pentru scaderea CO2

n      Avantaje:

1.      PEEP intrinsec + recrutare alveolara

2.      presiuni pulmonare mici - fara barotrauma

3.      model utilizat la nou-nascuti si copii mici

Monitorizarea în timpul ventilatie mecanice

n      Se utilizeaza 2 posibilitati de monitorizare

  1. Monitorizarea ventilatorului cu urmatorii parametrii
    1. controlul ventilatorului: FiO2, PiP, PEEP, frecventa respiratorie, raport inspir/expir
    2. variabile calculate: volum tidal, concentratia de oxigen, frecventa, presiunea medie în caile respiratorii, timpul inspirator, timpul expirator
    3. alarmele pentru malfunctiile ventilatorului

Monitorizarea în timpul ventilatie mecanice

  1. Monitorizarea schimbului gazos
    1. monitorizarea saturatiei arteriale în oxigen = pulsoximetrie

     

      SaO2 functionala =       Conc oxiHb /conoxiHb+Conc Hb desoxigenata

 

n      pulsoximetria standard de baza în monitorizarea intraanestezica, postoperatorie, UPU, TI

n      mod non-invaziv înregistrare permanenta

n      detecteaza hipoxemia înainte de a se instala clinic

n      acuratetea pulsoximetriei

¨     ± 2 - 3 % la valori de SaO2 de 70 - 100%

¨     ± 3% la valori de SaO2 de 50-70%

Monitorizarea în timpul ventilatie mecanice

  1. Monitorizarea schimbului gazos
    1. monitorizarea saturatiei arteriale în oxigen = pulsoximetrie

                                                      n            în situatii clinice de hemoglobine patologice supraestimeaza valoarea reala a SaO2

                                                      n            în vasodilatatie venoasa importanta supraestimeaza valoarea reala a SaO2

                                                      n            subestimeaza SaO2 în vasoconstrictie importanta (hipotermie, hipovolemie, frison)

                                                      n            nu detecteaza hiperoxiile (PaO2 > 100 mmHg)

                                                      n            la valori ale SatO2 de 60 - 90% valoarea PaO2 ≈ SatO2 - 30

    1. gaze sanguine pentru PaCO2, PaO2 si pH
    2. monitorizarea CO2 exhalat

                                                      n            capnografia este un surogat de PaCO2 în ventilatia mecanica

                                                      n            end-tidal CO2 aproximeaza PaCO2 (subestimeaza cu 1 - 3 mmHg)

Monitorizarea schimbului gazos
Capnografia

n      Diferenta PaCO2 - PECO2 creste când apar discordante ventilatie / perfuzie, gazul din spatiul mort alveolar (CO2Ż) se amesteca cu gazul din alveolele bine ventilate (CO2­)

n      Cresterea PECO2 = fenomene de hipoventilatie

n      Scaderea PECO2 brusca = un proces de aspiratie pulmonara sau embolie pulmonara

n      În embolia pulmonara volumul expirator, frecventa respiratorie si raportul I:E ramâne identic

n      Se utilizeaza:

n      ca diagnostic de embolism pulmonar

n      determinarea raspunsului la PEEP în ARDS

n      diferenta PaCO2 - PECO2 se coreleaza cu raportul       Vspatiu mort/Vtidal; cresterea de PEEP duce la supradistensie ® închiderea circulatiei ® aparitia spatiului mort

n      detectarea PEEP intrinsec

n      evaluarea weaning-ului (sevrajului de ventilator)

n      urmarirea raspunsului la resuscitare cardiopulmonara

n      verificarea tubului endotraheal

n      detectarea accidentala de cale aeriana - verificarea pozitiei tubului de alimentatie

n      Monitorizarea transcutanata a oxigenului utilizând un electrod Clark care are încorporat si un element de încalzire a pielii (43 - 44oC)

 

¨     se utilizeaza la noi-nascuti si prematuri

¨     corelatia PO2 transcutanat - PaO2 este buna

Complicatiile ventilatiei mecanice

n      Sunt produse de:

¨     cresterea presiunii intratoracice prin cresterea de volum

¨     cresterea presiunii în caile respiratorii

¨     injuria directa de ventilator

¨     posibilitatea suprainfectiei (conditiile de aspiratie, toaleta cavitatii bucale)

 

n      Cresterea presiunii în caile aeriene

¨     poate produce leziune alveolara Ţ pneumomediastin, pneumotorace, mai ales la cei cu complianta pulmonara scazuta

¨     poate reduce întoarcerea venoasa ® DCS la cei hipovolemici

 

n      Pneumonia nozocomiala

¨     agenti etiologici diferiti: durata spitalizarii, flora sectiei, antibioterapia din antecedente, deficitul imunitar al pacientului

Sevrajul de ventilator

 

n      Eliberarea de ventilator este diferita de extubatie!

n      Disfunctiile cardiovasculare pot complica sevrajul

¨     trecerea de la presiune pozitiva intratoracica la respiratie spontana ® duce la cresterea presarcinii si ulterior a postsarcinii

n      Implementarea unor protocoale de sevraj duce la îmbunatatirea prognosticuluiTranzitie de la suportul ventilator la respiratie spontana

n      Tehnicile cele mai frecvente de sevraj sunt:

n      PSV si respiratie pe tub în T, SIMV este mai putin eficient

n      În timpul sevrajului nivelul de PSV se reduce cu 2 - 4 cmH2O de cel putin 2 ori pe zi în acord cu toleranta pacientului

n      În general un nivel de PSV » 8 cmH2O este necesar înainte de extubare

n      Nivelul optimal este acela la care pacientul face o rata de ventilatie care sa nu depaseasca 25 - 30 resp/min

n      PEEP-ul trebuie ajustat cu precautie deoarece masurarea PEEP-ului intrinsec în respiratie spontana este dificil de facut

n       

n      Ventilatia non-invaziva poate preveni reintubarea si faciliteaza extubarea

n      Rolul protocolului

¨     screening-ului zilnic al parametrilor clinici de weaning

¨     monitorizarea posibilitatii pacientului de a-si sustine ventilatia spontana

¨     întreruperea regulata a substantelor sedative în fiecare zi si observarea pacientului scurteaza durata sevrajului

¨     întreruperea regulata a sedativelor permite examinare neurologica corecta

¨     cea mai mare problema: ventilarea peste 15 zile a bolnavilor cu COPD

n      Utilizarea tubului în T

¨     ofera rezistenta mica la flux

¨     durata optima pentru testul de respiratie spontana este de 30 pâna la 120 min

¨     dezavantaje:

n      pacientul este desprins de ventilator - se pierd monitorizarea si alarmele!

n      trebuie personal calificat care ramâne blocat la pacient

n      tranzitia la respiratie neasistata complet creeaza panica!

n      Utilizarea ventilatiei non-invazive

n      BIPAP ® BIPAP noninvaziv

n      CPAP  ® CPAP  noninvaziv

n      O posibilitate în extubarea neplanificata

 


Document Info


Accesari: 9362
Apreciat:

Comenteaza documentul:

Nu esti inregistrat
Trebuie sa fii utilizator inregistrat pentru a putea comenta


Creaza cont nou

A fost util?

Daca documentul a fost util si crezi ca merita
sa adaugi un link catre el la tine in site

Copiaza codul
in pagina web a site-ului tau.

 


Copyright © Contact (SCRIGROUP Int. 2014 )