1. Complicatii intraoperatorii
2. Complicatii postoperatorii
Evolutia postoperatorie in cazul cezarienei, este grevata in principal de complicatii infectioase, trombembolice si hemoragice, la care se adauga cele intestinale si urinare, si, mult mai rar, complicatii pulmonare, ictere sau psihoza puerperala.
Complicatiile infectioase sunt insa cele mai frecvente complicatii ale operatiei cezariene, ele putand apare si in primele zile postoperator – caz in care sunt de o gravitate crescuta, dar sunt mai frecvente dupa prima saptamana. Infectia generalizata care apare in primele zile postoperator este o complicatie rara, dar cu o semnificatie grava, evoluand cu febra, tahicardie, alterarea starii generale, oligurie si subicter. În unele cazuri evolueaza catre o peritonita generalizata sau septicopiemie. Peritonita generalizata, apare mai frecvent intre zilele a 4-a si a 6-a, fiind o complicatie foarte grava si dificil de diagnosticat, deoarece tabloul clinic este atipic: nu prezinta aparare musculara, abdomenul fiind destins si dureros si poate fi prezenta diareea. Elementele care pot orienta diagnosticul sunt faciesul caracteristic, febra, pulsul accelerat, varsaturile, leucocitoza si ureea sangvina.
Infectiile puerperale, mult mai frecvente dupa operatia cezariana decat dupa nasterea vaginala, pot fi endometrite, metrite, retentie de lohii, hematom infectat in regiunea transei segmentului inferior, infectii ale peretelui abdominal, infectii propagate (flegmoane ale ligamentului larg, abcese ce pot duce la fistule uteroparietale), dezunirea plagii abdominale, eliminarea liniei de sutura uterina prin vagin.
Hematomul infectat al transei de sutura
Printre cele mai frecvente infectii localizate pe segmentul inferior este hematomul infectat al transei de sutura, care evolueaza cu necroza, dezunirea plagii operatorii si eliminarea prin vagin a transei uterine. Clinic se manifesta prin dureri in abdomenul inferior, febra si puls accelerat.
Endometrita, metrita si lohiometria
Contaminarea cavitatii uterine cu germeni, determina endometrita – o complicatie frecventa dupa operatia cezariana. Debuteaza intre a 3-a si a 6-a zi dupa interventie, cu febra, frison, puls accelerat si alterarea treptata a starii generale. Ulterior apar dureri abdominale, inapetenta, limba saburala, cefaleee, iar obiectiv se constata subinvolutie uterina, cu consistenta diminuata, dureros la mobilizare, iar lohiile modificate, de la un aspect caramiziu si pana la unul purulent, cu miros fetid.
Retentia lohiilor (lohiometria) este prezenta frecvent in caz de endometrita, dar poate apare si izolat, atunci cand exista un obstacol in calea de eliminare a lohiilor. Îndepartarea acestui obstacol prin redresarea uterului sau largirea canalului cervical, permite eliminarea lohiilor si remiterea simptomatologiei.
În absenta tratamentului corect si eficient al endometritei, se poate produce invazia septica a limfaticelor, venelor si spatiilor intramusculare uterine, existand riscul de metrita parenchimatoasa – o complicatie de temut, cu infarct si necroza a peretelui uterin. Evoluand la inceput ca o endometrita, cu febra ridicata si oscilanta, frison, oligurie, puls accelerat si inapetenta, starea pacientei se deterioreaza in ciuda tratamentului, se instaleaza o cefalee intensa si apar semne de insuficienta hepatica (subicter). Examenul local evidentiaza subinvolutie uterina, uter dureros si lohii purulente. Metrita parenchimatoasa se poate complica in continuare cu fistula uteroparietala prin dezunirea transei de sutura, pelviperitonita, peritonita generalizata, tromboflebite si chiar septicemie.
Infectia plagii operatorii
La nivelul plagii operatorii poate apare o infectie cu streptococi, stafilococi, bacili coli, anaerobi sau asociatii microbiene, fie prin contaminare de la nivel tegumentar fie datorita unui hematom subaponevrotic infectat in caz de hemostaza deficitara. Este mult mai frecventa in cazul cezarienelor efectuate pe membrane rupte, fiind favorizata si de alti factori precum: malnutritia, diabetul, afectiuni asociate, durata interventiei, materialul de sutura, tehnica operatorie, folosirea electrocauterului, examinari vaginale frecvente, prezenta corioamniotitei, obezitate, varsaturi sau neinstalarea tranzitului postoperator, corticoterapia etc.
Tratamentul consta in deschiderea larga a peretelui abdominal, evacuarea abcesului, drenaj, antibioterapie in functie de antibiograma si pansamente zilnice cu dezinfectia plagii. Plaga va fi resuturata dupa ce este complet aseptizata si regenerarea tesuturilor a inceput.
Infectii propagate
Celulita pelvina si flegmonul pelvian sunt infectii propagate de la uter, pe cale limfatica, la tesutul celular pelvin. Colectiile purulente se pot constitui la baza ligamentului larg sau intre foitele acestuia, la anexe, putand determina abcese tubo-ovariene, in teaca hipogastrica, intre uter si peretele abdominal determinand fistula uteroparietala sau in Douglas. Aceste colectii purulente se pot propaga in continuare la alte organe, pot crea fistule sau se pot complica cu pelviperitonita sau peritonita generalizata.
Flegmonul ligamentului larg si flegmonul utero-parietal au in general o evolutie abdominala, propagandu-se in regiunea lombara, catre peretele abdominal, deasupra arcadei inghinale, pe cand flegmonul tecii hipogastrice evolueaza de regula pelvian, spre rect, vezica, inel crural sau perineu. Flegmonul tecii hipogastrice este relativ frecvent dupa operatia cezariana. Clinic se constata uter fixat si dureros la incercarea de mobilizare, subinvolutie uterina, fundul de sac vaginal scurtat de partea respectiva, fara sant de delimitare fata de uter si tumefactie latero-uterina.
Tratamentul consta in incizie si drenaj – la nivelul arcadei inghinale in cazul flegmonului ligamentului larg, la nivelul peretelui abdominal pe transa de sutura a plagii in cazul celui utero-parietal si pe cale vaginala in flegmonul tecii hipogastrice (colpotomie cu drenaj). Flegmoanele pelviene fistulizate vor necesita cura fistulei prin incizie larga cu drenaj, urmata ulterior de refacerea transei fistulizate sub anestezie (locala, rahianestezie sau generala).
Flegmoanele pelviene nu sunt lipsite de sechele ulterioare: cicatrici retractile ce modifica pozitia organelor pelvine, aderente periuterine, compresii ureterale, ce se vor manifesta prin tulburari menstruale, urinare si dureri pelvine cronice. Pentru tratamentul acestor sechele se indica fizio- si roentgenterapie.
Pelviperitonita poate complica evolutia postoperatorie dupa cezariana, in caz de deschidere a cavitatii uterine dupa eliminarea transei de sutura a segmentului inferior, fistulizare a unui abces tubo-ovarian sau a unui flegmon pelvin sau lasarea de lichid hemato-amniotic in Douglas, care se poate suprainfecta. Clinic apare febra, frison, transpiratii, puls accelerat, scadere ponderala, constipatie si facies palid. Apare aparare abdominala, defecatia este dureroasa, cu tenesme rectale, iar la clisma se evidentiaza materii fecale cu mucozitati si sange. Se instituie antibioterapie cu spectru larg si in functie de antibiograma, punga cu gheata pe abdomen si reechilibrare hidroelectrolitica si acido-bazica. Prin difuzarea infectiei in marea cavitate peritoneala, se produce peritonita generalizata.
Peritonita generalizata este una din complicatiile de o gravitate majora dupa operatia cezariana, putand fi si primitiva, caz in care apare precoce, in primele zile, dar de cele mai multe ori este secundara deschiderii unor colectii purulente localizate sau difuziunii unei pelviperitonite. Tabloul clinic este zgomotos, cu alterarea starii generale, dureri abdominale exacerbate la mobilizare si palpare, initial localizate in abdomenul inferior pentru ca apoi sa se generalizeze la intreg abdomenul, greturi si varsaturi initial alimentare apoi bilioase, febra inalta (39-400), puls accelerat, limba prajita. Abdomenul este initial destins de volum, dureros si frecvent este prezenta diareea. Biologic este prezenta leucocitoza, VSH accelerat si uree sangvina crescuta. Starea generala se altereaza progresiv, se instaleaza faciesul peritonitic, cu ochii infundati in orbite, nas pensat, limba arsa, sughituri, varsaturi si rigiditate abdominala. În stadiul tardiv varsaturile devin continue, antrenand dezechilibru hidroelectrolitic si acidobazic sever, abdomenul devine meteorizat, imobil si se instaleaza disfunctie respiratorie si o stare de euforie caracteristica. Evolutia este grava, putand duce la deces in aproximativ 7 zile de la debut.
Tratamentul este chirurgical si se impune a fi efectuat cat mai precoce, cu drenaj larg al cavitatii peritoneale si uneori histerectomie de necesitate, fiind completat obligatoriu de reanimare si antibioterapie pre- intra- si postoperatorie. Reanimarea este indispensabila: perfuzii sangvine izogrup si izoRh, substituenti ai sangelui, saruri de potasiu, saruri glucozate,vitamine si antibiotice – toate contribuie la succesul interventiei.
Prognosticul depinde de precocitatea interventiei si a tratamentului instituit dar si de terenul lauzei.
Septicemia
Septicemia post-cezariana este azi destul de rar intalnita, putandu-se produce prin diseminarea hematogena de la un focar septic uterin sau pelvin, fie pe cale tromboflebitica (vena hipogastrica, ovariana, cava) fie pe cale limfatica – de la un focar limfatic de la nivelul parametrelor. Identificarea si tratamentul prompt al infectiilor puerperale localizate sau propagate a redus mult incidenta acestei complicatii. În cazul in care totusi apare, septicemia puerperala are o evolutie grava, formand frecvent focare septicemice secundare in plamani, endocard, venele profunde ale membrelor inferioare. Tabloului clinic general caracteristic septicemiei i se adauga semne locale: uter marit de volum, moale, insuficient contractat, lohii reduse cantitativ, fetide, purulente. Prin tactul vaginal se pun frecvent in evidenta impastari difuze latero-uterine si, mai rar, in cazul tromboflebitei, se palpeaza cordonul venos ingrosat. Uneori evolutia poate fi supraacuta, cu deces in cateva ore.
Diagnosticul se bazeaza pe gravitatea tabloului clinic si rezultatul hemoculturilor, dar si cultura secretiilor endocervicale este importanta.
Tratamentul septicemiei are in vedere inhibarea si distrugerea agentilor microbieni si sustinerea capacitatii de aparare a organismului, terapia intensiva avand un rol decisiv alaturi de antibioterapie.
|
