Documente online.
Username / Parola inexistente
  Zona de administrare documente. Fisierele tale  
Am uitat parola x Creaza cont nou
  Home Exploreaza
Upload



















































Corpi straini traheobronsici la copil

medicina


Corpi straini traheobronsici la copil

DEFINIŢIE



Corpii straini traheobronsici sunt definiti ca "orice corp solid sau lichid, venit din exterior sau din rinofaringe si care a ajuns īn arborele traheobronsic", indiferent de natura sa animala, vegetala, minerala sau veniti din interiorul plamānului ori mediastin (sānge, puroi, cazeum tuberculos). Patrunderea unui corp strain īn caile aeriene se face īn mod accidental; sunt excluse gazele, toxicele sau proiectilele ajunse prin peretele toracic.(2)

FRECVENŢĂ

Aceasta afectiune apare cu precadere la copii. Cei mai comuni corpi straini ai cailor aeriene sunt reprezentati de catre obiecte vegetale (ex: īn SUA alunele sunt cele mai comune elemente alimentare aspirate, iar īn Romānia, semintele).

SEXUL

Din motive necunoscute, aspiratia de corpi straini este mai frecventa la baieti decāt la fete īntr-un raport de 2 : 1 (Rothmann, 1980)

RASA

Nu exista predilectie pentru o anumita rasa.

MORTALITATE sI MORBIDITATE

Din pacate īn urma unei inspiratii acute de corpi straini poate aparea decesul.

Studiile arata ca īn SUA aspiratia de corpi straini este fatala pentru aproximativ 2000 de copii īn fiecare an (Aytac,1977).

Morbiditatea se datoreaza unei hipoxii acute īn timpul unui episod acut sau datorita unei prezente īndelungate a corpilor straini īn plamāni.

ETIOLOGIE

Aspiratia de corpi straini reprezinta o urgenta medicala si necesita o atentie crescuta datorita efectelor grave pe care le poate determina (detresa respiratorie acuta, asfixie, insuficienta cardiaca, edem laringian, pneumotorax, hemoptizie, stenoza bronsica, pneumonii recurente si uneori exitus).

Factorii favorizanti pentru aspiratia de corpi straini sunt reprezentati de:

·        Vārsta - cele mai multe cazuri se īntālnesc la copiii cu vārsta cuprinsa īntre 6 luni si 4 ani, cu un vārf de frecventa īntre 18 luni si 2 ani;

·        Curiozitatea crescuta asupra lumii īnconjuratoare pe care si-o exercita printr-o maxima activitate exploratorie "mānă 22122s186w ;- gura";

·        Tendinta copiilor de a fugi sau de a se juca īn timpul alimentatiei;

·        Absenta molarilor - scade abilitatea de a mesteca suficient māncarea, lasānd bucati mari de mancare nemestecata;

·        Copiii mici au o capacitate scazuta de mestecare si o frecventa respiratorie crescuta; de aceea orice obiect introdus īn gura are o probabilitate mai mare de a fi aspirat decāt la copiii mai īn vārsta;

·        Copiii nu au o coordonare completa a gurii si a limbii;

·        Copiilor mici le lipseste deasemenea si coordonarea īnghititului si a īnchiderii glotice;

·        Administrarea de alimente neadecvate ca marime si consistenta pentru vārsta copilului;

·        Alimentatia īn decubit dorsal;

·        Prezenta la īndemāna copilului a unor corpi straini (pe care acesta īi introduce īn gura din joaca) si lipsa de supraveghere si vigilenta din partea adultilor;

·        Introducerea corpilor straini īn gura copilui (chiar la sugarul foarte mic) de catre o alta persoana, īn general frati, si care ulterior sunt aspirati īn caile respiratorii;

·        Īmpingerea unui corp strain aflat īn fosele nazale, de catre o persoana neexperimentata, care īncearca sa-l extraga; copilul, zbatāndu-se, īl aspira imediat ce acesta a cazut īn cavum.

CLASIFICARE

Corpii straini implicati īn aspiratia traheobronsica pot fi clasificati dupa urmatoarele criterii:

1. dupa origine: - exogeni

                          - endogeni

2. dupa structura: - organici

                             - anorganici  (tabelul I.)

Corpi straini organici

Corpi straini anorganici

Alune (cel mai frecvent)

Fragmente de jucarii (ex: ochi de

papusa)

Pāine (cel mai periculos)

Creioane

Vegetale (iritante: boabe de fasole,

porumb, miez de nuca)

Monede

Popcorn

Ace (cu gamalie)

Seminte: - coji

                - miez (de dovleac,de floarea soarelui, de pepene verde, sāmburi de diverse alte fructe)

Cuie, suruburi

Oase (de peste, vita, porc, pasare,

dinti)

Fragmente de sticla

Fragmente de cartilaj osos si carne

Pietricele

Gloante, dulie de cartus

Obiecte metalice

Pudra de talc

Tabel I.  Clasificarea corpilor straini dupa structura

Soulas clasifica corpii straini traheobronsici īn:

-                corpi solizi (ace, monede, perle, fragmente de instrumente chirurgicale, etc);

-                corpi organici (alimente, fragmente de tesut, sāmburi);

-                corpi vii (ascarizi, lipitori);

-                corpi endogeni (resturi de membrana hidatica, calcificari ganglionare, cazeum ganglionar).

Moulonguet īmparte corpii straini īn 3 grupe:

-                corpi straini opaci la razele X (radioopaci);

-                corpi straini radiotransparenti;

-                corpi straini organici sau alimentari (graunte, fasole, etc).

FIZIOPATOGENIE

Anatomia si fiziologia aparatului respirator

Aparatul respirator este format din totalitatea organelor care contribuie la realizarea schimburilor de gaze dintre organism si mediul extern.In plus,prin partea superioara a cavitatii nazale la nivelul mucoasei olfactive se percepe mirosul, iar laringele,un alt segment al aparatului respirator, datorita corzilor vocale inferioare,realizeaza fonatia.

    

Aparatul respirator este alcatuit din :

·        caile respiratorii organe care au rol in vehicularea aerului ;cavitatea nazala si faringele formeaza caile respiratorii superioare,iar laringele trahea si bronhiile - caile respiratorii inferioare.

·        plamānii,organe la nivelul carora au loc schimbul de gaze(oxigen si dioxid de carbon).

 CAILE RESPIRATORII

      Cavitatea nazala - primul segment al cailor respiratorii.

Ea este divizata de septul nazal in doua cavitati simetrice numite fose nazale.Fosele nazale se afla partial in piramida nazala care are rol estetic si de protectie.

      Faringele, al doilea organ al cailor respiratorii,este un organ cu dubla functie, respiratorie si digestiva.

      Laringele, este situat in partea anterioara a gatului,sub osul hioid,deasupra traheei,proeminand sub piele.Are un schelet cartilaginos,format din trei cartilaje neperechi (cartilajul tiroid,cricoid,epiglotic) si trei perechi (cartilajele aritonoide,corniculate si cuneiforme) unite intre ele prin ligamente sau articulatii.La interior este captusit de o mucoasa care determina in cavitatea laringelui,patru plici numite corzi vocale,doua superioare si doua inferioare.

      Traheea este un conduct fibro cartilaginos,intins de la marginea anterioara a laringelui pana la bifurcarea ei in cele doua bronhii principale.Este situata anterior de esofag.Are doua segmente;cervical si toracal.Inelele bifrocartilaginoase sunt incomplete posterior,unde se afla o membrana musculabifroelastica care permite dilatarea esofagului si inaintarea bolului alimentar in timpul deglutitiei.La exterior se afla tesut conjunctiv,iar la interior mucoasa traheala,formata dintr-un epiteliu pseudostratificat cilindric ciliat,avand si celule care secreta mucus.

      Bronhiile principale sunt doua conducte fibrocartilaginoase, rezultate din bifurcarea traheei la locul de bifurcare,in interiorul traheei se afla

pintenele traheeal.Bron-hiile principale ajung la lobul pulmonar prin care patrund in plaman ,ramnificandu-se si formand astfel arborele bronsic.Structura bronhiilor este aceiasi cu a traheei. 

 PLAMANII

      Plamanii reprezinta principalele organe ale aparatului respirator si sunt situati in cavitatea toracica,deasupra diafragmului.Au forma unor jumatati de con sectionat de la virf spre baza,masa medie a celor doi plamani este de 1300g.

      Plamanii prezinta;baza usor concava asezata pe diafragma si care,prin inter-mediul difragmului,la dreapta este in raport cu lobul drept al ficatului,iar la stanga cu lobul stang al ficatului,cu fundul stomacului si cu splina;

·        varful depaseste prima coasta si ajunge la baza gatului

·        fata externa (coastele),vine in raport cu coastele si spatiile intercostale si prezinta la plamanul drept doua fisuri;una oblica si alta orizontala,iar plamanul stang numai fisura oblica;

·        fata interna mediastinala este plana si prezinta hilul plamanului care este locul de intrare si iesire al elementelor pediculului pulmonar(adica bronhia principala,artera si venele pulmonare,arterele si venele bronsice,nervii vegetativi si vase limfatice).

      Structura plamānului - este cea a unei glande tubuloacinoase, fiind formate dintr-un sistem de canale aeriene si dintr-o multitudine de saci.

      Lobii plamanului drept(superior,mijlociu,inferior)sunt delimitati de doua fisuri,in timp ce lobii plamanului stang(superior si inferior),sunt delimitati de o fisura.Fiecare lob este alcatuit din segmente,care reprezinta unitatiile anatomice,functionale si clinice ale plamanului.Fiecare segment este format din lobul,unitatiile morfofunctionale ale plamanilor care au forma piramidei,cu baza spre suprafata plamanilor,iar varful suspendat de o bronhie supra- lobulara,indreptat spre hil.In jurul lobului se afla tesut conjunctiv bogat in fibre elastice,celule conjunctive si celule macrofage.

     Arborele bronsic. Dupa patrunderea bronhiilor principale prin hil in plaman ele se ramifica in bronhii lobare,care la randul lor se ramifica in bronhii segmentare.Bronhiile segmentare se divid de mai multe ori si dau nastere la bronhiile supralobulare care patrund prin varful lobului pulmonar in interiorul lobului,devenind bronhiile intralobilare.Bronhiile intra lobilare se ramifica,lal randul lor dind nastere bronhiilor terminale,numite astfel deoarece sunt ultimile ramificatii ale arborelui bronsic,cu rol de a conduce aerul.Bronhiile terminale dau nastere bronhiilor respiratorii (acinoase) care se continua cu canalele alveolare,ai caror pereti reprezinta dilatatii in forma de saci alveolari,in care se

deschid alveolele.Totalitatea elementelor care continua o bronhiala terminala formeaza  acinul pulmonar.

      Epiteliul alveolar,membrana bazala a alveolei,tesuturile conjunctive de sub ea, membrana bazala a capilarului si endoteliului capilar formeaza bariera hematoaeriana care este strabatuta de oxigen si dioxid de carbon.

      Vascularizatia plamānului - plamanul  are o dubla vasculariza-tie: functionala si nutritiva.

      Vascularizatia functionala - realizeaza schimburile gazoase si este reprezentata de trunchiul pulmonar si venele pulmonare care alcatuiesc mica circulatie.

      Trunchiul pulmonar incepe cu ventriculul drept,se imparte in artera pulmo- nara stanga si dreapta care patrund in plamani prin hilul pulmonar.Ajunsa in plamin artera urmareste ramificatiile arborelui bronsic;patrunzand in lobul pulmonar si se capilarizeaza in jurul alveolelor pulmonare.La nivelul acestei retele capilare dioxidul de carbon este cedat alveolelor si din alveole patrunde oxigenul care este preluat de venele pulmonare.Aceste vene parasesc plaminul prin hilul pulmonar si duc sangele cu oxigen in atriul stang,de unde va trece in ventriculul stang care il va impinge prin aorta in tot organismul.

      Vascularizatia nutritiva face parte din marea circulatie si este reprezentata de artarele si venele bronsice.Arterele bronsice provin prin aorta toracala ,iar venele bronsice se deschid in sistemul azygos.

      Pleura este o membrana seroasa formata din doua foite dintre care una inveleste plamanii la exterior,patrunde in fisuri,iar cealalta captuseste peretii cutiei toracice.Cele doua foite se continua una cu cealalta la nivelul pediculului pulmonar.Intre cele doua foite se afla cavitatea   pleurala spatiuvirtual,in care exista presiune negativa cu rol important in mecanica respiratiei.Intre cele doua foite se gaseste foarte putin lichid seros,care mentine umeda suprafata lor ,usu- rind alunecarea plaminului in timpul miscarilor respiratorii. Cavitatea pleurala poate devenii reala cand in cazuri de boala contine aer (pneumotorax) sange (hemotorax) sau puroi (piotorax).

     MEDIASTINUL

Este o regiune topografica limitata lateral de fetele interne ale celor doi plamani,inferior si diafragm,anterior de stern iar posterior de coloana vertebrala toracala si de catre extremitatiile posterioare ale coastelor.In mediastine se gasesc;inima invelita de pericard , vasele mari ; venele cave superioare si inferioare,cele patru vene pulmonare,artera aorta ,trunchiul pulmo-nar cu ramurile lui,traheea si cele doua bronhii principale.

RESPIRATIA

     Reprezinta una din functiile esentiale ale organismelor vii in general,functie prin care se realizeaza raportul de oxigen din aerul ambiant pana la nivelul celular,in paralel cu eliminarea in atmosfera a dioxidului de carbon,realizat din metabolismul celular.Aceasta functie complexa se realizeaza cu participarea unor sisteme morfofunctionale in mai multe etape strans corelate,intr-o stricta succesiune,acestea sunt : ventilatie pulmonara,difuziunea si schimbul de gaze la nivelul membranei alveolo-capilare,transportul gazelor in sange si respiratie celulara.

      Ventilatia pulmonara

      Este procesul prin care se realizeaza circulatia alternativa a aerului intre mediu ambiant si alveolele pulmonare,antrenand astfel patrunderea aerului bogat in oxigen catre alveole si eliminarea dioxidului de carbon catre exterior.

      Miscarile ventilatorii

      Circulatia altrenativa a aerului se realizeaza ca urmare a variatiilor ciclice ale volumului cutiei toracice urmate fidel de miscarea in acelasi sens a plamanului care este solidarizat de aceasta prin intermediul foitelor pleurale.Variatiile ciclice ale volumului aparatului toraco-pulmonar se realizea-za in cursul a doua miscari de sens opus,definite ca miscarea inspiratorie si miscarea expiratorie.

      In timpul miscarii inspiratorii are loc cresterea volumului cutiei toracice si o crestere a volumului pulmonar.Cresterea volumului cutiei toracice se realizeaza ca o consecinta a cresterii celor trei diametre ale sale anteroposterior,longitudi-nal si transversal.

      O data cu cresterea volumului cutiei toracice are loc o expansiune a plama-nilor, favorizata de bogatia fibrelor elastice din structura parenchimului pulmonar si determinata de existenta unei aderente functionale intre cutia toracica si plaman.

      Expansiunea plamanilor si cresterea volumului lor in cursul inspiratiei au drept consecinte o scadere a presiunii aerului din interiorul plamanului sub presiune atmosferica (aproximativ cu 2-3 mm Hg) realizandu-se astfel un gradient de presiune datorita caruia aerul atmosferic patrunde in interiorul plamanilor.Punerea in miscare a aparatului toracopulmonar ca fortele ce iau nastere prin contractia muschilor respiratorii sa depaseasca o serie de forte opozante de sens contrar,generator de insasi particularitatile structurale ale aparatului toraco-pulmonar. Dintre fortele opozante o deosebita semnificatie functionala o prezinta fortele elastice, vascoase, inertiale.

      Miscarea expiratorie (expiratia) reprezinta miscarea de sens contrar inspiratiei,in cursul careia are loc revenirea la volumul initial al cutiei toracice si al plamanului.In conditii de repaus,expiratia este un act pasiv ce nu necesita contractia musculaturii respiratorii.Revenirea cutiei toracice si a plamanului la volumul initial este consecinta refractiei tesuturilor elastice ale aparatului toraco-pulmonar care au fost desprinse in cursul inspiratiei si care elibereaza sub forma de energie cinetica,energia potentiala acumulata.Ca urmare a scaderii volumului pulmonar in cursul respiratiei,presiunea aerului va creste peste presiunea atmosferica (cu 2-3 mm Hg),ceea ce are drept consecinta crearea unui gradient de presiune de-a lungul careia aerul din plamani iese catre exterior.

     Volumele si capacitatile pulmonare

In cursul miscarilor ventilatorii, patrund si ies din plamani cantitati de aer a caror marime este in functie de talia persoanei de varsta,de sex,de postura,etc. si a caror cuantificare poate aduce informatii asupra integritatii aparatului toraco-pulmonar.Evaluarea volumelor se face prin spirometrie si mai ales prin spirografie.Spirometria se efectueaza cu ajutorul spirometrelor.Spirometrele sunt de mai multe feluri : spirometre cu apa si spirometre uscate.

      Metoda spirografica utilizeaza spirograful,un aparat care permite inregistra-rea grafica a volumelor expirate si efectuarea unor succesiuni de miscari inspiratorii si expiratorii.In alcatuirea spirografului exista o serie de sisteme:

·        sistemul inscriptor este reprezentat de o pernita care conectata cu clopotul,per-mite inregistrarea variatiilor de pozitie ale acestuia in functie de variatia volumului de aer introdus.

·        sistemul de pompe ce dirijeaza aerul in sens unic prin spirograf, permitand efectuarea succesiva a mai multor miscarii respiratorii,fara ca subiectul sa inspire sau sa expire atmosfera ambianta.

·        sistemul de absortie a dioxidului de carbon expirat reprezentat de o substanta absorbanta a dioxidului de carbon.

In consecinta aerul pe care il respira subiectul va avea o compozitie relativ constanta evitandu-se acumularea dioxidului de carbon in exces.

·        sistemul de introducere sub clopot al oxigenului cu un debit constant inlocuind astfel oxigenul consumat.Se poate observa ca drept urmare a ventilatiei volumului de aer curent,penita sistemului inscriptional va trasa un grafic in linii ascendente (inspir) si descendente (expir).Prin inspirarea unui volum de aer maximal,la sfarsitul unei inspiratii de repaus va inregistra volumul de rezerva inspiratorie,iar prin efectuarea unei expiratii maximale la sfarsitul unei expiratii de repaus vom inregistra volumul de rezerva expiratorie.

Volumul curent (VT) reprezinta volumul de aer care patrunde in plamani,in cursul unei inspiratii si unei expiratii de repaus,valoarea lui medie la persoanele adulte este de 500 ml.

     Volumul inspirator de rezerva (VIR),reprezinta volumul maxim de aer ce poate fi inspirat la sfarsitul unei inspiratii de repaus.

     Valoarea lui medie la adulti este de 3000 ml. ceea ce reprezinta 60% din capacitatea vitala.

     Volumul expirator de rezerva (VER) reprezinta volumul maxim de aer care  poate fi expirat la sfarsitul unei expiratii de repaus.Valoarea lui medie la adulti este de 1200ml.,adica aproximativ 25% din capacitatea vitala.

     Volumul rezidual (VR) reprezinta volumul de aer care ramane in plaman la sfarsitul unei expiratii maximale.Valoarea lui medie la adulti este de 1300ml. ceea ce reprezinta aproximativ 25% din capacitatea vitala.

      Capacitatiile pulmonare reprezinta valoarea sumei a doua ori mai multe volume pulmonare astfel :

·        capacitatea pulmonara totala (CPT),reprezinta volumul de aer cuprins in plaman la sfarsitul unei inspiratii maxime,insumand toate volumele pulmonare mentionate.Valoarea ei variaza in functie de talie sex,varsta,in medie luandu-se in consideratie o valoare de 6000ml.

·        capacitatea vitala (CV) reprezinta volumul de aer ce poate fi scos din plaman printr-o expiratie fortata efectuata dupa o inspiratie maxima.Ea este egala cu suma a trei volume pulmonare (VRI) + (VER) +(VT) si are in medie o valoare de aproximativ 4700ml. reprezentand in jur de 75% din CPT;



·        capacitatea reziduala functionala (CRF) reprezinta volumul de aer care ramane in plaman la sfarsitul unei expiratii de repaus.Valoarea ei,se poate obtine prin insumarea VER + VR ,ea reprezentand aproximativ 50% din CPT;

·        capacitatea inspiratorie (CI) reprezinta volumul de aer ce poate fi introdus in plaman printr-o inspiratie maxima care incepe la sfarsitul unei expiratii de repaus.Valoarea ei este echivalenta cu suma dintre VT si VER si reprezinta 50% din CPT.

     Debitele ventilatorii

Daca masurarea volumelor pulmonare confera o serie de parametrii statici ce caracterizeaza aparatul toraco-pulmonar, pentru obtinerea unei informatii legate de functia ventilatorie se utilizeaza masura debitelor ventilatorii.

     Debitul ventilator de repaus (V) reprezinta cantitatea de aer ventilat in timp de un minut in conditii de repaus si poate fi obtinut prin produsul dintre volumul curent si frecventa oscilatiei.

     Debitul ventilator maxim (Vmax) reprezinta cantitatea de aer maxima ce poate fi ventilata ca urmare a cresterii maximale a frecventei si amplitudinii respiratorii,el poate atinge valori de pana la 1501 /min. la persoanele antrenate.

     Ventilatia alveolara

La sfarsitul unei respiratii de repaus,in interiorul plamanilor se afla aproximativ 2500 ml. aer din acestia doar in jur de 2350 ml.participa la schimbul de gaze,aflindu-se in interiorul alveolelor (aer alveolar) restul de aproximativ 150 ml. este condus in caile respiratorii la nivelul carora nu au loc schimburi de gaze,fapt pentru care acest spatiu a fost numit spatiu mort anatomic.

     Din cei 500 ml. ce patrund in plamani in cursul unei inspiratii de repaus,150ml. vor primeni aerul din spatiul mort anatomic,iar restul de 350 ml.se adauga aerului alveolar.Cu alte cuvinte ventilatia alveolara (Va) va exprima cantitatea de aer care patrunde in plamani dupa scaderea volumului spatiului mort anatomic (Vsma) in timp de un minut.

Va = V - Vsma  x  f

Patogenie

Corpul uman este prevazut cu un numar de mecanisme de aparare care sa mentina caile aeriene libere, fara agenti straini. Acestea includ actiunea fizica a epiglotei si a cartilajelor aritenoide care blocheaza caile, spasmul intens al corzilor vocale false si adevarate, ori de cāte ori un obiect ajunge īn apropierea corzilor vocale, si o insensibilitate crescuta a reflexului de tuse cu impulsuri aferente, generate din interiorul laringelui, traheei si de la nivelul tuturor punctelor senzitive din arborele traheobronsic proximal. Totusi, nici unul dintre aceste mecanisme nu este perfect si, frecvent, corpi straini ajung īn caile aeriene ale copiilor.

Ajunsi īn caile aeriene corpii straini se pot localiza la diferite nivele ale arborelui respirator. Īn urma unei statistici realizata de R. W. Powell pe un lot de 1516 cazuri s-au gasit urmatoarele localizari: 21% īn laringe, 9,3% īn trahee, 57,4% īn bronsia dreapta, 28,9% īn bronsia stānga, 0,3% lobar, 0,3% la bifurcatia traheei, 1,7% cu localizari multiple. Motivele pentru care cei mai multi corpi straini se opresc īn bronsia principala dreapta sunt:

1.     diametrul bronsiei principale drepte este mai mare decāt al celei stāngi;

2.     unghiul de divergenta din axul traheal este mai mic īn dreapta (bronsia este mai verticala); 

3.     fluxul de aer din plamānul drept este mai mare decāt prin plamānul stāng;

4.     carina traheala este mult mai probabil sa se localizeze la stānga liniei de mijloc decāt īn dreapta.

Odata corpul strain "ancorat", va provoca doua tipuri de reactii: unele tin de obstacolul īn trecrea aerului si altele de reactiile endobronsice imediate sau tardive, ambele fiind īn functie de natura, sediul, marimea si capacitatea corpului strain de a se umfla. Obstructia bronsica, initial incompleta, poate deveni ulterior completa prin urmatoarele mecanisme:

      -        prin coborārea corpului strain īn profunzime,

      -        prin umflarea lui secundara,

      -        prin reactia inflamatorie a mucoasei bronsice,

      -        prin spasmul bronsic declansat de prezenta corpului strain.

Dupa cāteva zile sau saptamāni de la inhalarea corpului strain se produce o infectie bronsica datorita stagnarii secretiei, tulburarilor de excretie si perturbarilor mecanismelor neurovasculare. Reactiile cailor aeriene inferioare la corpii straini inhalati de copii au facut obiectul de studiu a numerosi ORL- isti si reanimatori. Berger si Pinson au descris aceste reactii patologice tisulare cu repercursiuni foarte adesea asupra sistemului alveolo - parenchimatos pulmonar ca si asupra sistemului bioumoral si al echilibrului acestuia. Viata normala a celulelor, tesuturilor, organelor depinde de 3 functii: respiratorie (oxigenare), nutritie, excretia reziduurilor, a caror realizare este īn functie de mediul lichidian bioumoral, integritatea, fixitatea (homeostazia) si echilibrul sau. Acest mediu vital este reprezentat de sānge, lichidul interstitial si lichidul celular, īntre care trebuie sa fie schimburi constante si echilibrate. Sindromul bioclinic de hipoventilatie alveolara din corpii straini traheobronsici, se traduce prin hipercapnie si acidoza gazoasa, asociata cu hipoxemie. (2)

Corpii straini organici, de obicei sunt invizibili radiologic si determina accidente infectioase precoce, fiind greu de extras deoarece se farāmiteaza īn momentul extractiei.

Corpii straini anorganici de obicei sunt putin septici, putin obstruanti, mai bine tolerati, desi uneori se pot īncarcera datorita declansarii unei intolerante alergice manifestata prin edem si hipersecretie. Unii dintre ei lezeaza mucoasa si pun probleme de extractie foarte delicate.

Corpii straini vegetali au tendinta de a se umfla, datorita umiditatii locale, a produce stenozari, distructii si a determina reactii īntinse.

Dupa aspiratia īn caile aeriene, corpii straini se pot comporta īn 4 moduri diferite:

a)               daca corpul strain a fost neted si mic, nu se fixeaza īn mucoasa, el putānd fi expulzat spontan prin efortul de tuse si totul reintra īn normal, uneori chiar fara ca anturajul sa fi sesizat incidentul;

b)              daca corpul strain a fost voluminos poate obstrua complet ductul aerian unic (laringele sau traheea) si se poate produce moarte subita prin asfixie;

c)               uneori pot fi tolerati perfect, fara complicatii, mult timp;

d)              pot determina complicatii infectioase mai mult sau mai putin grave (īn special corpii vegetali)(3).

Mecanismul obstructiei totale sau partiale a traheei si bronsiilor este fundamental īn īntelegerea actiunii corpului strain asupra aparatului respirator. Actiunea de "by pass - valve" are loc cānd corpul strain este de o anumita marime si forma, sau ramāne īntr-un punct, unde aerul poate trece atāt īn expir cāt si īn inspir. Lipsa unei obstructii īn trecerea aerului nu va produce modificari īn aspectul radiologic, nici aparitia unor semne fizice, decāt o respiratie zgomotoasa.

Prin edemul mucoasei īn jurul corpului strain se produce un fenomen de "check - valve", care permite intrarea aerului īn inspir si traparea lui īn expir, rezultānd emfizemul obstructiv.

Cānd corpul strain ramāne īntr-un punct, unde aerul poate iesi dar nu poate intra, o actiune de "ball - valve", produce atelectazia.  

Īn situatia fenomenului de "stop - valve", cānd aerul nici nu intra nici nu iese, se produce atelectazie completa.

Holinger si Rigby au mai descris alte doua procese fundamentale:

1)                 emfizemul subcutanat produs prin obstructia partiala a unei bronsii care determina emfizemul obstructiv. O crestere a presiunii alveolare se continua cu ruptura peretilor alveolari si refularea aerului īn lungul straturilor vasculare si peribronsice catre hil, mediastin, gāt, spatiu retroperitoneal;

2)                 ruptura bulelor din spatiul pleural produce pneumotorax spontan.

Inima si mediastinul sunt implicate īn reglarea presiunii intratoracice si deplasate īn atelectazia obstructiva catre plamānul atelectatic pentru a umple spatiul ocupat anterior de plamānul expansionat. Diafragmul de partea lezata este ridicat. Īn emfizemul obstructiv, inima si mediastinul sunt deplasate la distanta de sediul corpului strain obstructiv.

DIAGNOSTIC

Anamneza

Diagnosticul nu este īntotdeauna usor, deoarece accidentul, producāndu-se de predilectie la copil, poate trece neobservat daca nu s-a produs īn prezeta martorilor, iar manifestarile de ordin obstructiv pot fi interpretate gresit. Alteori, apartinatorii nu acorda importanta cuvenita accidentului si duc copilul tārziu la medic, īn faza de complicatii. Īn aceasta faza, tabloul clinic fiind dominat de complicatia respectiva, īndrumarea se face, de obicei, catre un serviciu de pediatrie, iar īn lipsa unei anamneze concludente, tratamentul va fi orientat exclusiv īn aceasta directie, cel putin o anumita perioada de timp.

Pentru aceste motive, anamneza are o importanta covārsitoare cu atāt mai mult cu cāt sunt cazuri īn care manifestarile clinice sunt extrem de fruste. Ea va trebui sa stabileasca:

§        īmprejurarile īn care s-a produs accidentul;

§        data la care s-a produs si manifestarile initiale;

§        natura corpului strain;

§        īngrijirile acordate si evolutia pāna īn momentul primirii īn spital.

De foarte multe ori, toate raspunsurile la aceste īntrebari pot fi primite imediat. Alteori, īnsa, anamneza nu este concludenta si de aceea trebuie condusa cu multa rabdare pentru a obtine maximum de elemente.

Cea mai mare importanta va fi acordata debutului manifestarilor clinice, debut care corespunde aspiratiei de corp strain. El este īntotdeauna brutal si se manifesta prin cianoza, tuse si dispnee, īmbracānd un aspect dramatic, pe o durata variabila, īn cazurile de gravitate medie, nedepasind 20 - 30 de minute.

O anamneza neconcludenta si o stare generala buna nu permit excluderea automata a diagnosticului de corp strain traheobronsic. Īn aceasta situatie trebuie sa se efectueze un examen clinic si radiologic minutios, pentru a decela cele mai discrete semne secundare.

Tablou clinic

Julien - Charles Marie si Soulas vorbesc de trei faze īn studiul clinic al corpilor straini traheobronsici:

Ų     faza de inhalare

Ų     faza de stationare

Ų     faza tardiva (de complicatii)

Moulonguet stabileste doua eventualitati:

·        sau bolnavul prezinta un sindrom de penetratie urmat de sindromul de stationare,

·        sau corpul strain nu se manifesta decāt prin complicatii tardive.

Prima faza, de inhalare sau sindromul de pentratie este cunoscuta si sub denumirea de drama respiratorie, simptomatologia fiind reprezentata de: chinte de tuse, dispnee intensa, senzatie de sufocare, cu o durata de cāteva minute, dupa care acuzele se atenueaza. Alteori accidentul este mai discret, limitāndu-se la cāteva accese de tuse.

A doua faza sau sindromul de stationare poate lua 2 aspecte:

-                fie pastreaza acuitatea sindromului de penetratie, cu dispnee foarte importanta, de tip bradipnee, cu chinte de tuse, cianoza, paloare cu perioade de acalmie cu caracter intermitent, sugerānd ideea unui corp strain mobil īn trahee,

-                fie acest sindrom este mai estompat, exteriorizat printr-o dispnee discreta, o tuse intermitenta, respiratie muzicala, suflanta, cu stare generala buna, fara modificari de voce.

A treia faza sau de complicatii se manifesta prin procese infectioase bronhopulmonare secundare refractare la tratamentul clasic si evolutii trenante cu posibile cronicizari; situatie frecvent īntālnita īn cazul corpilor straini de origine vegetala, care īsi modifica volumul si consistenta.

Simptomatologia de debut           

Debutul este brutal, īn plina sanatate prin fenomene de asfixie acuta, īncadrate īn sindromul de penetratie:

§                    criza de sufocare subita, care este intensa si este generata prin reflexul spamului glotic;

§                    apnee;

§                    tuse chintoasa, spasmodica;

§                    stridor inspirator;

§                    wheezing (respiratie suieratoare);

§                    anxietate;

§                    tiraj;

§                    cianoza;

§                    disfonie.

Orientarea diagnostica este usurata de o anamneza evocatoare privitoare la conditiile īn care s-a produs accidentul. Īn lipsa acesteia aparitia unei dispnei de acest tip, fara febra sau sindrom infectios cu debut brutal si diurn trebuie sa ridice suspiciunea de corp strain.

Corpii straini traheali

La nivelul traheei corpii straini sunt mobili, flotanti. Din acest motiv simptomatologia este intermitenta:

·        dispneea si tusea initiala evolueaza ulterior sub forma unor crize paroxistice, care se produc īn momentul deplasarii corpului strain īn sus, catre spatiul subglotic sau īn jos, catre pintenul traheal, la cea mai mica schimbare de pozitie a copilului;

·        tiraj toracic, care apare la schimbarea pozitiei copilului si alterneaza cu perioade de calm absolut;

·        cianoza;

·        accese de sufocare;

·        raguseala:

·        wheezing si zgomotul audibil ("fālfāit de drapel" sau de "du-te vino") sau palpabil la nivel laringian, īn momentul impactului corpului strain la nivel subglotic, īn timpul expirului (atesta mobilitatea corpului strain);

·        dispneea capata uneori caracter mixt (inspiratorie si expiratorie);

·        īn intervalele dintre crizele paroxistice, corpul strain poate fi bine tolerat, copilul prezentānd doar o usoara durere retrosternala;

·        fixarea corpului strain la bifurcarea traheei (cu efect reflex inhibitor vagal) poate antrena decesul brusc.

Corpi straini endobronsici

Dupa ce trec de pintenul traheal, majoritatea corpilor straini patrund īn bronsia dreapta (care este mai larga si a carei directie continua cu un unghi foarte mic directia traheei) si īn cazuri mai rare īn bronsia stānga.

Odata patrunsi īn bronhie corpii straini pot urma doua cai:

Ų     corpii straini mici si cu suprafata neteda pot ramāne mobili, permitānd curentului respirator sa-i poarte continuu de jos īn sus, putāndu-li-se schimba pozitia cu fiecare respiratie; astfel pusi īn evidenta īntr-o anumita pozitie la examenul radiologic, ei pot fi gasiti īn cu totul alta pozitie īn momentul endoscopiei;

Ų     cel mai frecvent īnsa se inclaveaza īn una din bronsii (de obicei cea dreapta). Aceasta inclavare este favorizata de:

·                    dimensiunile si forma asemanatoare lumenului bronsiei respective;

·                    forma ascutita (ace, pioneze, cuie);

·                    reactia inflamatorie edematoasa a mucoasei bronsice.

Inclavarea unui corp strain īn bronsie provoaca adesea aparitia secundara a unor fenomene inflamatorii, a caror aspect si importanta depind de natura corpului strain, dupa cum urmeaza:

o       boabele de fasole sau alt corp strain care poate putrezi, datorita hidratarii, se descompun, eliminānd uleiuri volatile toxice care irita mucoasa si se suprainfecteaza, determinānd complicatii bronhopulmonare (abces pulmonar, bronsiectazii etc.)

o       corpii straini metalici, cu evolutie mai putin zgomotoasa, pot totusi determina, prin iritatie continua, aparitia unui proces de granulatie soldat ulterior cu o stenoza bronsica.

Din punct de vedere clinic un corp strain cu localizare bronsica determina urmatoarele manifestari:

Ų     debut brutal cu sindrom de penetratie: acces brusc de tuse, urmat de sufocare si cianoza, īmbracānd un aspect dramatic, de o durata variabila, care īn cazurile de gravitate medie nu depaseste 20 - 30 de minute. De multe ori acest acces poate trece neobservat sau nu i se acorda atentia cuvenita. Treptat, totul  reintra aparent īn normal, pentru ca īn momentul īn care copilul se agita sau plānge, tusea si dispneea sa reapara.

Ų     īn perioada de stare, simptomatologia corpilor straini inclavati variaza cu dimensiunile lor si locul de inclavare. Corpii straini care obstrueaza total una din bronsiile principale sau secundare, vor fi urmati de atelectazia īntregului teritoriu pulmonar corespunzator, manifestata prin:

·              submatitate;

·              abolirea murmurului vezicular īn teritoriul respectiv;

·              cānd exista un edem important al plamānului atelectaziat, se pot asculta raluri bronsice, mai rar suflu tubar;

·              alti corpi straini actioneaza ca o supapa, permitānd tragerea aerului īn bronsie numai īn inspir urmat de aparitia unui emfizem, care se evidentiaza prin hipersonoritate la percutie.

Caracterul unilateral al simptomatologiei este un element evocator pentru diagnostic.

Īn alte cazuri, cānd stadiul initial nu a fost remarcat, a fost minimalizat de parinti sau a cedat rapid, corpul strain poate genera o serie de manifestari clinice particulare:

§        pneumonie lobara sau segmentara, cel mai des trenanta sau recidivanta, hemoptizii chiar dupa luni sau ani de la aspiratie;

§        sindrom "astmatiform", chiar cu wheezing bilateral, cu evolutie cronica fiind etichetat drept astm bronsic;

§        obstructia ambelor bronsii principale determina dispnee severa si asfixie; daca prezentei corpului strain īn una din bronsii i se adauga un proces inflamator secundar inclavarii corpului strain sau preexistent, tabloul clinic va fi foarte grav, fenomenele septice suprapunāndu-se celor mecanice, īn acest caz la tusea si dispneea care se accentueaza se adauga si febra. (3)

Paraclinic

Diagnosticul paraclinic cuprinde:

§        investigatii imagistice: radiografia toracica, computer tomografia, fluoroscopia;

§        proceduri diagnostice: bronhoscopia;




§        testul Astrup - stabileste gradul hipoxiei si starea ventilatiei.

Examenul radiologic prezinta un interes fundamental pentru diagnosticul de prezenta si de localizare a corpului strain si pentru a īncerca sa se īnteleaga importanta tulburarilor bronsice si pulmonare (Soulas si Mounier - Kuhn). Examenul radiologic este indicat chiar si īn cea mai mica suspiciune de corp strain aspirat pentru ca ofera posibilitatea vizualizarii directe a corpilor straini radioopaci sau evidentiaza semnele indirecte ale prezentei lor, īn cazul corpilor radiotransparenti.

Indiferent de natura corpului strain pulmonul afectat va prezenta tulburari de ventilatie manifestate radiologic prin:

o       atelectazie - poate interesa un pulmon, un lob sau un segment, īn functie de importanta bronhiei obstruate;

o       emfizem - poate interesa teritoriul pulmonar opus sediului corpului strain (emfizemul compensator sau prin hiperpresiune) sau acelasi teritoriu (emfizemul valvular īnchis descris de Jackson sau emfizemul prin supapa sau obstructiv);

o       emfizem mediastinal;

o       pneumotorax.

Incidentele radiologice cel mai frecvent utilizate sunt:

-                cervicala antero - posterioara  si profil;

-                toracica, fata si profil, tinānd seama ca efectuarea, pe lānga inspir si expir fortat (eventual prin presiune pe abdomen īn timpul inspirului) permite un contrast mai evident al zonei hiperinflate, eventual cu deplasare mediastinala spre partea opusa.

Īn functie de localizarile corpilor straini imaginile radiografice se prezinta diferit: 

-                īn obstructia bronhiei se depisteaza atelectazia teritoriului obstruat (opacitate triunghiulara, īngustarea spatiilor intercostale, emfizem compensator, iar īn rest - hiperaerare); pareza hemidiafragmului cu ridicarea cupolei diafragmatice de pe aceeasi parte, devierea mediastinului spre hemitoracele interesat;

-                īn caz de obstructie cu supapa - plamānul obstruat este intens luminat (hiperinflatie), diafragmul de pe aceeasi parte este mult coborāt, turtit si fixat de partea bolnava, mediastinul si inima sunt deplasate spre partea sanatoasa - semne mult mai clare īn expir;

-                dupa un interval de timp pot fi evidentiate complicatiile infectioase induse de corpul strain intrabronsic: pneumonie, abces pulmonar, bronsiectazie.

Īn obstructia totala si urgente vitale nu se efectueaza radiografie toracica deoarece se cer masuri terapeutice rapide pentru eliminarea corpului strain.

Exista cazuri de aspiratie traheobronsica īn care radiografia pulmonara este normala. Aceste rezultate fals - negative au dus la efectuarea a diverse studii care au aratat ca radiografia toracica are o acuratete a diagnosticului doar de 67%, o sensibilitate de 68% si o specificitate de 67%. Aceste rezultate arata ca radiografia toracica singura nu este suficient de sensibila sau specifica pentru a exclude corpii straini traheobronsici.

Īn cazul pacientilor cu dificultati īn a se efectua imagini expiratorii (ex: copii mici) sau atunci cānd suspiciunea de corp strain aspirat este foarte mare iar radiografia nu este concludenta se recomanda efectuarea fluoroscopiei sau computer tomografiei.

Fluoroscopia toracica poate arata focarul retentiei de aer si/sau deplasarea paradoxala a diafragmului.

Computer tomografia toracica poate evidentia obiectul īn caile aeriene, focarul de edem al cailor aeriene sau focarele de hiperinflatie care nu au fost decelate pe radiografie.

Diagnostic de certitudine:

·        daca computer tomografia demonstreaza semne ale aspiratiei de corpi straini, pacientul va efectua endoscopie pentru a definitiva diagnosticul si pentru tratament. Nu este indicat nici un alt studiu radiologic. Rezultatele fals pozitive sau negative se pot datora: oricarui proces care cauzeaza obstructia sau īngustarea lumenului aerian deoarece produce semne similare aspiratiei de corpi straini (ex: neoplazii, boli granulomatoase, stenoza bronsica, dopuri de mucus)

·        IRM - multi autori au raportat prin utilizarea IRM aspiratia cu alune (Kitanaka, 1992; Kimura, 1996). Avantajle IRM includ: natura lor non-invaziva si lipsa expunerii la radiatii. IRM ofera deasemenea imagini pentru divere sectiuni ale tesuturilor moi cu o rezolutie mare. Dezavantajele IRM constau īn: cost, timp lung de achizitie a datelor, necesitatea sedarii unor pacienti, necesitatea īndepartarii oricarui dispozitiv metalic din jurul pacientului. Ca si pentru celelalte tipuri de investigatii, daca suspiciunea clinica a unui corp strain īn caile respiratorii ramāne crescuta endoscopia se va efectua pentru a definitiva diagnosticul si tratamentul.

·        Medicina Nucleara - Leonidas si colaboratorii au folosit scanarea perfuziei pulmonare pentru a demonstra prezenta ariilor de ventilatie scazuta de la nivelul corpilor straini traheobronsici (ventilatia scazuta determina un reflex de vasoconstrictie). O perfuzie defectuoasa sau neconcordanta raportului ventilatie / perfuzie (V/Q) nu este specifica pentru prezenta corpilor straini īn caile aeriene. Astmul, tuberculoza, emfizemul, pneumonia si neoplasmele pot cauza o perfuzie defectuoasa. Daca suspiciunea clinica de aspiratie de corpi straini este ridicata urmatoarea evaluare va fi facuta cu endoscopul.

Bronhoscopia (endoscopia/laringo-traheo-bronhoscopia)

Reprezinta explorarea tractului respirator cu ajutorul bronhoscopului. Īn cazul corpilor straini traheobronsici bronhoscopia are un dublu rol: diagnostic (deoarece este procedura prin intermediul careia se poate pune diagnosticul de certitudine de aspiratie de corp strain, prin evidentierea corpului strain īn caile aeriene) si terapeutic (este metoda prin care corpii straini sunt extrasi din caile aeriene).

Endoscopistul trebuie sa tina seama de datele anamnestice, de rezultatele examenului clinic si imagistic si sa controleze cu mare atentie laringele, traheea, bronsia dreapta si cea stānga cu ramificatiile lor.

Exista situatii cānd corpul strain este ascuns īn cutele mucoasei inflamate, edematiate si acoperit cu secretii si este greu de descoperit. Pentru a putea fi descoperit sunt necesare repetate aspiratii si tamponari ale mucoasei cu substante vasoconstrictoare.

Fluoroscopia biplana utilizeaza evaluarea fluoroscopica īn timpul interventiei endoscopice pentru identificarea si localizarea corpilor straini din bronsiile situate la periferia plamānului.

Analiza gazelor sangvine si parametrii Astrup stabilesc gradul hipoxiei sau al acidozei si starea ventilatiei.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Diagnosticul diferetial al aspiratiei de corpi straini se face cu:

1.                 Hipolaringotraheobronsita supraacuta descrisa de Chevalier-Jackson, īn care exista si o ascensiune termica;

2.                 Corpul strain esofagian voluminos, īnsotit de tulburari respiratorii

 importante, determinate de compresiunea traheala.

Īn ambele cazuri īnsa, manifestarile clinice tind sa se permanentizeze, spre deosebire de corpul strain traheobronsic, unde dupa perioada de invazie cu simptomatologie zgomotoasa urmeaza de obicei faza secundara de acalmie relativa, cānd tabloul clinic este dominat de o tuse uscata si de dispnee, cu posibile exacerbari, īn functie de eventualele deplasari ale corpului strain (4)

3.                 Edemul acut subglotic - este precedat de o ascensiune termica mai mult sau mai putin importanta si de un catar al cailor aeriene superioare.

4.                 Laringotraheita virala - are un debut acut cu tuse latratoare si dispnee intensa la un copil febril; corpul strain īn caile respiratorii va fi suspectat īn prezenta unui acces de sufocare si tuse chintoasa la un copil sanatos, afebril

5.                 Crupul difteric - īn aceasta afectiune obstructia respiratorie se instaleaza progreziv si nu brusc, raguseala ajunge pāna la afonie, stridor inspirator, cianoza, facies anxios, crize de sufocare, depistarea membranelor difterice ī faringe

6.                 Astmul bronsic - se manifesta prin obstructie expiratorie cu emfizem pulmonar difuz bilateral, care cedeaza efectiv la terapia cu salbutamol

7.           Limfadenita specifica

8.           Timomegalia

9.           Hipertiroidismul

10.       Abcesul retrofaringian

11.       Papiloamele laringiene

12.       Diagnosticul diferential al atelectaziei

13.       Bronsiectazia

14.       Emfizem lobar

15.       Malformatii arterio-venoase

16.       Traheita bacteriana

17.       Tumori endotraheale si endobronsice

18.       Epiglotita

19.       Granulom

20.       Traheomalacia

21.       "Diafragme" traheale

22.       Stenoze traheale (congenitale, cāstigate)

23.       "Mase" extrinseci

24.       "Mase" mediastinale

25.       "Inele" vasculare

26.       Chisturi bronhogenice

27.       Fistule traheo-esofagiene

28.       Displazia traheo-laringo-esofagiana.(6)

COMPLICAŢII

Complicatiile aspiratiei de corpi straini pot fi īmpartite īn:

a). Complicatii determinate de prezenta corpului strain īn caile aeriene

b). Compliacatii postextractie.

a). Cele mai multe complicatii se datoreaza diagnosticarii tardive. La pacientii cu corpi straini laringo-traheali, 67% prezinta complicatii asociate cānd īntārzierea īndepartarii corpului strain este mai mare de 24 de ore. Cele mai frecvente complicatii īntālnite secundar prezentei corpilor straini bronsici sunt:

·        Atelectazia - produsa de obstructia prelungita a cailor aeriene.

·        Pneumonia

·        Bronsiectazia - datorata infectiei cronice

·        Abcesul pulmonar

·        Poate surveni sāngerarea tesutului de granulatie din jurul corpului strain sau datorita eroziunii unui vas mare din vecinatate

b). Complicatiile postextractie se īmpart la rāndul lor īn doua categorii:

v    Complicatii traumatice:

-                laringita traumatica edematoasa determinata de utilizarea unui endoscop de calibru prea mare sau de insuficienta grija īn extractia corpilor straini voluminosi prin spatiul glotic;

-                inundatia bronsica (rar) īn urma unor explorari si extractii prea laborioase si prelungite care duc, pe de o parte, la hipersecretia glandelor mucoasei traheobronsice si a exudatului seros capilar, iar pe de alta parte, la epuizarea reflexului tusigen pri pareza diafragmului;

-                emfizemul mediastinal si subcutanat, prin efractia peretilor conductului aerian īn cursul unor explorari si extractii fortate;

-                pneumomediastin si pneumotorax - apar īn aspiratiile de corpi sraini ascutiti, prin ruperea cailor aeriene

v    Complicatii infectioase:

-                bronhopneumonie

-                abces pulmonar

-                mediastinita

PROGNOSTIC

Elementele definitorii pentru prognostic sunt:

1.           vārsta pacientului - la copilul mic, fragilitatea laringelui, frecventa complicatiilor bronhopulmonare si incidentele operatorii, fac ca mortalitatea sa fie 4-6 % (3)

2.           forma si natura corpului strain

3.           localizarea corpului strain la nivelul arborelui respirator

4.           timpul scurs īntre momentul aspiratiei si cel al extractiei

5.           tratamentul aplicat

6.           factori externi (īn primul rānd bronhoscopia)

Important este daca un corp strain este dur sau nu, ascutit, taios, moale, daca obstrueaza complet sau nu lumenul conductului aerian, portiunea cea mai periculoasa fiind de la glota la originea unei bronhii principale, cānd moartea se produce rapid prin asfixie sau stop cardiac reflex.

Cu cāt durata de sedere este mai lunga, cu atāt mai grave sunt complicatiile produse, de la bronsite, atelectazie, emfizem, bronsiectazie, pneumotorax sau sāngerari, pāna la abces pulmonar. Prognosticul depinde īn primul rānd de precocitatea diagnosticului. Cu cāt corpul strain este īndepartat mai devreme cu atāt recuperarea va fi mai completa si mai rapida.

Decesele survin īn 4-6 % din cauza asfixiei acute. Procesele bronhopulmonare cronice se dezvolta īn cazurile de diagnostic tardiv (>4 saptamāni) al incidentului de corp strain endobronsic de origine organica.

EVOLUŢIE

     

Evolutia aspiratiei de corpi straini este diferita de localizarea acestora.

Corpii straini localizati īn trahee pot fi proiectati īn spatiul glotic si apoi eleiminati prin tuse sau, mai frecvent, pot migra īn bronsii determinānd tabloul clinic acestei localizari.

Evolutia corpilor straini intrabronsici poate fi benigna sau grava īn functie de:

·        volumul si natura lor;

·        leziunile pe care le-au produs;

·        rapiditatea si īndemānarea cu care au fost extrasi.

Posibilitatile evolutive mai frecvente sunt:

§        corpii straini metalici sau minerali cu suprafata neteda (bile, margele etc.) si de volum redus, nu vor leza mucoasa, nu se vor suprainfecta si vor fi bine tolerati.

§        Corpii straini taiosi (fragmente de sticla, ace de siguranta etc.) pot produce plagi penetrante urmate de hemoptizii mai mult sau mi putin grave, iar cei subtiri si ascutiti (ace de cusut sau cu gamalie) pot migra īn diverse organe intatoracice (cavitatea pleurala, pericardica) sau la distanta.

§        Corpii straini vegetali, īn special bobil de fasole, se hidrateaza, īsi maresc volumul si pot obstrua complet chiar o bronsie principala, putānd duce la atelectazia īntregului plamān. Cānd dupa hidratare urmeaza descompunerea bobului, cu eliminarea de uleiuri volatile toxice si cu priducerea unei bronhoalveolite supraacute, apar fenomene toxice si asfixice, putānd duce la decesul copilului.

§        Aspirarea miezului de nuca sau a porumbului fiert, deasemenea poate da complicatii grave, deoarece formeaza un obstacol la nivelul bronsiei īn care s-a oprit, cu stagnarea secretiilor deasupra acestui nivel

§        Existenta unei supuratii anterioare aspiratiei corpului strain este agravata

§        Corpii straini ignorati ( de obicei putin voluminosi si putin septici) la care episodul acut a fost trecut cu vederea de catre parintii mai putin grijulii sau mai putin educati, pot sta ascunsi luni sau chiar ani īn cutele mucoasei, acoperindu-se de saruri calcare si transformāndu-se īn bronsioliti, a caror prezemta nu se va manifesta decāt prin simptomele obisnuite ale unei afectiuni bronhopulmonare banale sau specifice (usoara febra, tuse, expectoratie). Daca se adauga crize spasmodice laringiene sau bronsice, boala poate fi confindata cu o laringita, tuse convulsiva sau astmul bronsic.

PREVENŢIE

Pentru a preveni aspiratia de corpi straini la copii, parintii sau īngrijitorii trebuie sa tina seama de urmatoarele sfaturi:



§        Copilul mic necesita supravegherea permanenta a unui sau unor adulti si nu se lasa īn grija altor copii

§        Nu se da copiilor sub 3 ani māncare cu risc, cum ar fi: seminte, struguri īntregi, alune, popcorn, bomboane tari.

§        Copiilor mici nu trebuie sa li se ofere jucarii de dimensiuni mici, ce pot fi īnghitite sau aspirate.

§        Māncarea trebuie taiata īn bucati adecvate pentru copii mici, iar acstia trebuie īnvatati sa mestece tot.

§        Copiii nu trebuie lasati sa vorbeasca, sa rāda sau sa se joace īn timp ce au māncare īn gura.

TRATAMENT

Orice suspiciune de corp strain īn caile respiratorii se interneaza.

A). Masuri de urgenta la locul accidentului

Spre deosebire de adult, la sugar si copilul mic, exploararea oarba, cu degetul, īn vederea depistarii unui corp strain este interzisa datorita riscului crescut de īmpingere īn adāncime a acestuia. Corpul strain se va extrage numai daca poate fi vazut cu ochiul liber.

 

Masuri de urgenta la sugarul constient:

1.                 pozitionarea sugarului cu fata īn jos, cu capul mai jos decāt trunchiul si imobilizarea mandibulei si gātului.

2.                 aplicarea a 5 lovituri cu podul palmei, īn regiunea interscapulara (vezi fig 2 pag 33 din cartea 3)

3.                 cu o māna se sustine capul, gātul, maxilarul si toracele, iar cealalta māna se plaseaza ape spate astfel īn cāt sugarul va fi facut ca un "sandwich" īntre cele doua māini si brate ale animatorului

4.                 se īntoarce sugarul cu fata īn sus, capul si gātul fiin d sustinute cu grija, capul fiind mai jos decāt trunchiul

5.                 se aplica 5 compresiuni toracice rapide, la 2 degete de marginea inferioara a sternului (aprox. un lat de deget sub mamelon) (fig 3 cartea 3)

Timpii 1-5 trebuie repetati pāna cānd corpul strain este īndepartat sau pāna cānd sugarul īsi pierde starea de constienta

Masuri de urgenta la sugarul inconstient:

1.                 daca exista suspiciunea de aspiratie de corp strain, cu un departator se deschide gura sugarului si daca se vede un corp strain. acesta se īndeparteaza usor cu degetul

2.                 se efectueaza o ventilatie si se urmareste daca se ridica toracele

3.                 daca prima ventilatie nu este urmata de reexpansionarea toracelui, se repozitioneaza capul si se mai repeta o ventilatie

4.                 daca si aceasta ventilatie este lipsita de succes, se aplica 5 lovituri pe spate, urmate de 5 compresiuni toracice

5.                 cu un departator se deschide gura sugarului si daca se vede vreun corp strain se īndeparteaza

6.                 se repeta timpii 2-4 pāna ce ventilatia este urmata de succes (expansionarea toracelui)

7.                 īn caz de insucces dupa 1 minut de reanimare se apeleaza sistemul de urgenta si se continua efortul

8.                 daca se reiau miscarile respiratorii spontane si eficiente se plaseaza victima īn pozitie neutra si se monitorizeaza īndeaproape pāna la sosirea echipei de salvare.

Masurile de urgenta la copil.

Manevra Heimlich la copilul constient:

1.               copilul fiind īn picioare sau īn sezut, reanimatorul se plaseaza īn spatele lui si cu bratele īi īnconjoara bratele

2.               pumnul strāns se plaseaza la nivelul abdomenului, pe linia mediana deasupra ombilicului si sub apendicele xifoid

3.               se acopera pumnul cu cealalta māna si se efectueaza o serie de compresiuni toracice rapide (Fig. 4). Nu trebuie atins apendicele xifoid si marginea inferioara a cutiei toracice deoarece miscarile puternice pot afecta organele interne.

4.               fiecare compresiune trebuie sa fie separata una de cealalta. Se continua compresiunile abdominale pāna ce corpul strain este īndepartat sau pāna cānd copilul īsi pierde starea de constienta

5.               daca copilul īsi pierde starea de constienta, i se deschide gura cu un īndepartator si daca se ede corpul strain, se īndeparteaza

6.               se efectueaza o ventilatie. Daca nu se ridica toracele se repozitioneaza capul si se reefectueaza din nou o ventilatie. Daca caile respiratorii ramān obstruate si copilul este inconstiet se face manevra Heimlich dupa tehnica descrisa īn continuare

Manevra Heimlich la copilul inconstient:

1.     se plaseaza copilul cu fata īn sus

2.     daca se suspecteaza aspiratie de corp strain se deschide gura cu un departator si daca se vede corpul strain se īndeparteaza

3.     se ventileaza o data. Daca ventilatia este fara succes se repozitioneaza capul si se repeta o ventilatie. Daca este tot fara rezultat se continua cu timpul 4-8.

4.     se cuprinde victima īntre genunchi si coapse.

5.     se aplica podul unei palme pe abdomen, pe linia mediana, deasupra ombilicului dar sub apendicele xifoid. Cealalta māna o va acoperi pe prima

6.     se efectueaza compresiuni rapide de jos īn sus (fig5). Fiecare compresiune va fi directionata pe linia mediana si īn sus. Se efectueaza 5 serii de astfel de miscari. Miscarile trebuie sa fie separate una de cealalta.

7.     se deschide gura cu un departator si daca se vede corpul strain acesta se īndeparteaza

8.     daca nu se vede corpul strain se repeta timpii 3-6 pāna cānd manevrele sunt urmate de succes.

Aceste metode au fost recomandate de Academia Americana de Pediatrie. Īn multe tari parintii si persoanele care īngrijesc copii sunt instruiti dupa aceasta metoda. Īn SUA, dupa luarea acestei initiative, decesele prin aspiratie de corpi straini la sugar si copil au scazut cu 60%.

Masuri de urgenta īntr-un serviciu ORL si/sau Terapie intensiva

Obiective tratamentului:

·        extractia corpului strain

·        combaterea tulburarilor provocate de prezenta corpilor straini

Extractia corpilor straini traheobronsici se poate face pe 2 cai:

·        calea perorala folosita īn mod obisnuis

·        calea traheala (dipa traheostomie) indicata numai īn caz de

-         asfixie iminenta prin corpi straini vomluminosi

-         hipersecretie bronsica abundenta care ar obliga la prelungirea bronhoscopiei cu traumatizarea corzilor vocale si  a regiunii subglotice

-         esecul bronhoscopiei

Īn aceste situatii, dupa extractie se aspira secretiile prin canula si se īngrijeste plaga operatorie.

Īn cazurile diagnosticate tardiv, adesea infectate, care nu au un caracter de urgenta, este necesara o pregatire prealabila a endoscopiei:

§        antibioterapie cu spectru larg (ex: Clamoxyl, Augmentin) sau adaptata prelevarilor bacteriologice;

§        kineziterapie respiratorie;

§        corticoterapie pentru diminuarea edemului supraadaugat;

§        bronhodilatatoarele nu sunt utile decāt dupa extragerea completa a corpilor straini aspirati, altfel existānd riscul mobilizarii unui fragment si asfixie acute.

Pentru īndepartarea īn siguranta a unui corp strain sunt necesare:

-                o sala de operatii bine echipata cu echipament endoscopic corespunzator de diferite marimi;

-                personal familiarizat cu utilizarea instrumentelor;

-                anestezisti cu experienta īn īndepartarea corpilor straini

Se selecteaza si se organizeaza echipamentul endoscopic potrivit vārstei īnainte de intrarea pacientului īn sala de operatie. Se pregatesc forcepsuri pentru diferiti corpi straini si un obiect similar cu corpul strain aspirat pentru comparatie. Īnainte de interventia chirurgicala pacientii care nu au insuficienta respiratorie trebuie sa ramāna la statusul de "nimic per os" pentru o anumita perioada, pentru a preveni aspiratia.

Interventia se efectueaza sub anestezie generala. Se utilizeaza anestezice inhalatorii. Se aplica lidocaina 1-2% īn laringe pentru a reduce reflexele si a preveni laringospasmul. Se mentine pacientul cu respiratie spontana pe parcursul procedurii pentru controlul cailor aeriene (7). Copilul va fi īnfasat, culcat si imobilizat, dar nu prea strāns la nivelul toracelui, īn pozitie usor decliva si cu capul īn hiperextensie.

Interventia va avea 5 timpi:

·        reperarea corpului strain;

·        prinderea cu pensa;

·        dezinclavarea;

·        rotatia cu asezare īn pozitie optima;

·        extractia.

Īn īndepartarea corpilor straini traheobronsici bronhoscopul se insereaza īn caile aeriene dupa expunerea laringelui, iar ventilatia continua a pacientului este asigurata prin bronhoscop. La un pacient cu corp strain bronsic, prima data se examineaza partea neafectata. Apoi bronhoscopul se plaseaza imediat deasupra corpului strain. Se absorb cu grija secretiile din jurul obiectului. Pacientul se oxigeneaza cu oxigen 100% īnainte de orice tentativa de īndepartar. Forcepsul se plaseaza prin bronhoscop si obiectul este apucat dupa completa lui vizualizare. Corpul strain, forcepsul pentru corp strain si bronhoscopul se īndeparteaza ca o unitate iar bronhoscopul se īntoarce imediat īn caile aeriene pentr ventilatie si cautarea altor corpi straini.

Uneori retragerea usoara a corpului strain nu este posibila. Obiectele mari care nu pot trece prin laringe po fi rupte īn bucati si īndepartate "bucata cu bucata". Daca obiectul nu poate fi tecut prin laringe se realizeaza o traheostoma.

Īn timp, obiectele se fixeaza īn mucoasa īnconjuratoare datorita edemului cauzat de prezenta obiectului sau datorita multiplelor īncercari nereusite de īndepartare. Īn aceasta situatie interventia se opreste si se asteapta 48-72 de ore pentru a permite edemului sa se retraga si apoi se reia tentativa de īndepartare. Atunci cānd obiectele ramān fixate dupa tentativa endoscopica nereusita poate fi necesara toracotomia. Corpii straini din segmentele bronsice distale pot fi īndepartati prin utilizarea unui cateter endovascular Fogarty prin orificiul de aspiratie a unui bronhoscop rigid. Īn īndepartarea corpilor straini distali poate fi utilizata, ca adjuvant, bronhoscopia cu tub flexibil. (7)

Particularitati ale extractiei diferitilor corpi straini

Corpii straini vegetali

Samānta de pepene verde este un corp strain relativ frecvent īntālnit īn tara noastra, cu deosebire īn lunile august si septembrie. De cele mai multe ori se comporta ca un corp strain flotant traheal, dar se poate fixa si īntr-o bronhie, de obicei īn cea primitiva, si numai atunci cānd este mai mare īntr-o lobara, de regula īn cea inferioara. Avānd o suprafata regulata determina leziuni parietale minime. Nedescompunāndu-se nici dupa o stagnare īndelungata nu exista riscul fragmentarii nici spontane, nici īn timpul extractiei. De fapt, extragerea semintelor de pepene verde confera cele mai putine riscuri, daca stagnarea nu a fost prea īndelungata (deci īnainte de aparitia complicatiilor) si accidentul nu s-a produs īn primul an de viata, cīnd orice corp strain patruns īn arborele respirator este un accident extrem de grav.

Extractia se va face cu o pensa plata antiderapanta, avānd grija ca īn momentul trecerii prin spatiul glotic corpul strain sa fie orientat astfel īncāt marele lui ax sa corespunda marelui ax al glotei.

Samānta de floarea soarelui si samānta de dovleac. Īn principiu, aceste seminte se extrag la fel ca si cea de pepene verde, dar spre deosebire de aceasta, ele se īmbiba destul de repede si īn consecinta exista riscul fragmentarii. O atentie deosebita trebuie acordata trecerii prin spatiul glotic a semintei de dovleac, ale carei dimensiuni sunt uneori importante, existānd riscul - atunci cānd priza nu a fost puternica - sa se fixeze la acest nivel, lucru extrem de grav.

Īn eventualitatea ca s-a produs fragmentarea, se va extrage la īnceput fragmentul cel mai mare, apoi pe celelalte adrenalizānd bine teritoriul afectat si completānd extractia cu pensa printr-o aspiratie insistenta

Bobul de porumb este periculos, deoarece prin imbibitie īsi mareste mult volumul si ulterior se fragmenteaza fie spontan, fie īn cursul manevrelor de extractie. Pe de alta parte, trebuie avut īn vedere ca prin introducerea pe o scara larga īn tara noastra a hibrizilor ale caror boabe sunt mult mai mari decāt soiurile traditionale, factorul obstructiv este mult mai important. Se va folosi o pensa fenestrata cu clame mari, pentru areduce la minimum riscurile fragmentarii.

Bobul de fasole reprezinta cel mai periculos corp strain endobronsic īntālnit īn tara noastra, determinānd un procent de letalitate ridicat. Aceasta se explica, pe de o parte prin imbibitia lui extrem de rapida, care duce la cresterea considerabila a volumului si deci a factorului obstructiv, iar pe de alta parte, prin marea tendinta la fragmentare atunci cānd stagnarea este mai mare de 24 de ore. De obicei, camasa se dezlipeste usor si, īn consecinta, dintr-un singur corp strain se formeaza 3 fragmente, si anume: camasa si cele doua cotiledoane. Daca stagnarea este ceva mai īndelungata si acestea se fragmenteaza la rāndul lor se pun probleme serioase de extractie. Pentru aceste motive, multi autori prefera practicarea traheotomiei īntr-un prim timp urmata de bronhoscopia inferioara. Stoma traheala permite bronhoaspiratii repetate, care pot fi necesare uneori dupa extractie

Īn prezenta unui bob de fasole se va folosi o pensa cu clame cāt mai mari, fenestrate si īncurbate, asa īncāt priza sa depaseasca ecuatorul. Un moment delicat este trecerea prin spatiul glotic, cānd datorita volumului corpului strain acesta poate scapa. El se poate fixa ulterior īn bronhia primitiva opusa sau īn subglota. Īn ambele situatii, lucrurile pot īmbraca rapid un aspect dramatic, salvarea vietii copilului fiind īn functie de prezenta de spirit si de pregatirea endoscopistului.

Miezul de nuca. Acest corp strain se poate prezenta sub 2 aspecte:

·        sub forma unui fragment unic, fixat īntr-o bronhie primitiva sau lobara, situatie īn care se utilizeaza o pensa plata, avānd grija sa nu se faca o priza prea puternica pentru a nu-l farāmita.

·        sub forma de pasta, miezul de nuca fiind mestecat īn prealabil de mama copilului si administrat apoi sub aceasta forma (obicei prost care mai persista din pacate pe alocuri, īn special īn mediul rural). Īn aceasta eventualiatate micile fragmente ale miezului de nuca patrund īn profunzimea arborelui bronsic, unde pot determina multiple focare de atelectazie. Īn aceasta situatie pensa este inutilizabila. Se īncearca o aspiratie insistenta asociata cu adrenalinizare, dar prognosticul ramāne extrem de sever.

Fragmente de fruct (mar, para, pruna, gutuie etc). Īn functie de marimea fragmentului, extractia se face īn bloc (corp strain-pensa-tub) sau prin lumenul tubului.

Sāmburi de fructe. Sāmburii de cireasa si de visina sunt rotunzi, cu o suprafata regulata si foarte alunecoasa. Se va folosi o pensa antiderapanta cu clame curbe, care sa permita trecerea de ecuator, sau pensa inelara.

Sāmburile de pruna este exceptional aspirat. Se va extrage dupa aceeasi tehnica, dar īn prealabil se va orienta corpul strain cu marele lui ax, īn axul bronhiei afectate. O atentie deosebita trebuie acordata la trecerea prin spatiul glotic.

Sāmburile de strugure se poate fixa īntr-o bronhie segmentara, ceea ce impune folosirea obligatorie a opticului.

Corpii straini de natura animala

Fragmentele de os. Oasele de peste se pot īnfige īn peretele arborelui traheobrosic la orice nivel. Extractia este īn general usoara prin lumenul tubului. Mai delicata este extractia oaselor plate, provenite de la capul pestelui care au margini foarte subtiri si deci, traumatizante. Se va folosi o pensa plata, iar extractia se va face īn bloc, cu multa grija, pentru a nu leza peretii īn cursul acestei manevre. La nivelul glotei osul va fi orientat sagital petru aceleasi motive.

Fragmentele de os de vita, porc, oaie, pasare pun probleme doferite, īn functie de localizare, de dimensiuni, de forma si de suprafata (netede sau neregulate), neexistānd deci posibilitatea unei tipizari. Un aspect particular īl confera vertebra de pasare, care necesita o pensa cu deschidere cāt mai larga si cu clame usor īncurbate. Īn prezenta acestui corp strain exista riscul unei inclavari puternice, ceea ce duce la dificultati īn introducerea clamelor pensei.

Fragmentele de cartilaj sunt extrem de greu de extras atunci cānd au un volum mare deoarece chiar si pensele cu clame antiderapante aluneca, existānd astfel riscul de a īmpinge corpul strain īn profunzime. Numai un endoscpopist experimentat va putea īncerca folosirea pensei cu ghiare , care trebuie utilizata cu cea mai mare prudenta, si numai sub control vizual perfect, deoarece cea mai mica eroare poate duce la perforarea peretelui bronsic.

Fragmentele de carne sunt usor de extras dar rar īntālnite. Se foloseste pensa cu clame plate.

Corpi straini anorganici

Bilele de metal sau de sticla pun aceleasi probleme ca sāmburii de cireasa sau visina, cu deosebire ca bilele de metal, avānd o greutate specifica mare, au tendinta sa patrunda cāt mai profund. Se va folosi pensa cu clame curbe sau pensa inelara.

Cuiele patrund de obicei cu floarea īn jos, ceea ce face cavārful sa fie usor accesibil. Acelasi lucru se īntāmpla cu acele Kerr. Extractia este īn general usoara si, anume prin lumenul tubului cu o pensa plata. Daca patrunderea s-a facut cu vārful īn jos si daca floarea este mica, acesti corpi straini patrund īn profunzime si sunt greu de pus īn evidenta atunci cānd exista reactii parietale infiltro-edematoase puternice.

suruburile sunt īn general mai groase si pun aceleasi probleme. Atunci cīnd se prezinta cu floarea īn sus se poate utiliza o pensa speciala.

Acele de siguranta deschise patrund exceptional īn arborele bronsic, la aceasta opunāndu-se īnsasi dimensiunile endolarinxului. Pun probleme grave de extractie.

Acele de cusut. Daca patrund cu capul īn jos si sunt mici se pot fixa atāt de profund, īncāt sa depaseasca posibilitatea de extractie prin metodele curente. Reprezinta indicatia majora pentru extractia sub control radiologic biplan (Soulas si Mounier - Kuhn). Daca patrund cu vārful īn jos se pot īnfige īn peretele bronsic si se ofera o prezentare transversala sau oblica. Cazul trebuie studiat minutios din punct de vedere radiologic pentru a preciza unde este vārful, deoarece acesta trebuie degajat īn mod obligatoriu īnainte de a īncerca extractia, īn caz contrar existānd riscuri din ce īn ce mai mari. Dupa degajare, corpul strain este adus īn axul lumenului si numai dupa aceea se practica extractia cu o pensa cu clame plate.

Frgamnetele de sticla sunt īntālnite exceptional. Pentru a evita farānitarea lor, se recomanda īnvelirea clamelor pensei cu cauciuc (Jackson si Lemariey).

Corpii straini cilindrici tubulari (dulie de cartus, cap de creion etc). Daca se prezinta cu partea plina, extractia este foarte anevoioasa, deoarece pensa derapeaza pe suprafata metalica, mai ales atunci cānd aceasta nu are nici un fel de neregularitate. De obicei īnsa, acesti corpi strainib se prezinta cu partea cavitara. Īn aceasta situatie exista 2 posibilitati de extractie, īn ambele trebuind sa se foloseasca pense cu clame foarte antiderapante:

·        un brat al pensei este situat īntre peretele bronsiei si suprafata externa a corpului strain, īn timp cel al doilea brat este introdus īn lumenul tubului; restul manevrei este comun extractiei tuturor corpilor straini;

·        se foloseste o pensa ale carei clame au partea antiderapanta la exterior si care se īndeparteaza una de alta atunci cānd se actioneaza asupra mānerului. Pensa este introdusa īn lumenul tubului dupa care se actioneaza ferm asupra mānerului. Posibilitatile de scapare sunt minime, iar riscurile de lezare a peretilor foarte reduse.

Dupa bronhoscopie de la caza la caz poate fi necesara continuarea oxigenoterapiei si a antibio- si corticoterapiei. Se  efectueaza fizioterapie toracica dupa īndepartarea corpului strain pentru a īndeparta secretiile. Pacientul este externat dupa trezirea completa si dupa ce respira confortabil fara a necesita oxigen suplimentar. Postoperator se efectueaza o radiografie toracica pentru a observa daca semnele si simptomele pacientului persista sau se īnrautatesc. Daca pacientul prezinta semne si simptome dupa externare este necesara urmarirea sa.

Īn cazul īn care corpul strain a fost extras curānd de la patrunderea īn caile aeriene, farar sa fi produs traumatizarea mucoasei laringiene sau traheobronsice, vindecarea se produce de obicei dupa 2-3 zile.

Daca extractia corpilor straini a fost īntārziata, se pot produce o serie de complicatii.













Document Info


Accesari: 9049
Apreciat:

Comenteaza documentul:

Nu esti inregistrat
Trebuie sa fii utilizator inregistrat pentru a putea comenta


Creaza cont nou

A fost util?

Daca documentul a fost util si crezi ca merita
sa adaugi un link catre el la tine in site

Copiaza codul
in pagina web a site-ului tau.




Coduri - Postale, caen, cor

Politica de confidentialitate

Copyright © Contact (SCRIGROUP Int. 2019 )