Documente online.
Username / Parola inexistente
  Zona de administrare documente. Fisierele tale  
Am uitat parola x Creaza cont nou
  Home Exploreaza
Upload



















































DUREREA CICLICA PELVINA

medicina


DUREREA CICLICĂ PELVINĂ                                                                                                      

Putem afirma faptul ca, sindromul premenstrual (PMS) este chiar si īn zilele noastre o afectiune mai putin (re-)cunoscuta/īnteleasa, care a fost definita de catre Magos si Studd (īn 1994) ca suma unor "simptome fizice si psihologice suparatoare, nedeterminate de o anumita boala organica, care revin regulat īn acelasi moment al fazei fiecarui ciclu ovarian (menstrual) si care regreseaza semnificati 424f58e v sau chiar dispar īn restul ciclului". Intensitatea durerii poate varia de la un ciclu menstrual la altul, iar durata respectiv īnceputul (relationat la fazele ciclul menstrual) pot varia considerabil, desi predomina īn faza secretorie/luteala a acestuia". Prezenta menstruatiei nu reprezinta o conditie "sine qua non" īn afirmarea si sustinerea diagnosticului de PMS, astfel ca sindromul poate persita la femeia aflata deja īn premenopauza sau dupa histerectomia interanexiala. Pe aceste considerente s-a sugerat ca acest sindrom ar trebui denumit mult mai corect "sindromul postovulator". Importanta activitatii ovariene ciclice īn acest sindrom este evidenta si rezulta tocmai din absenta sindromului īnaintea pubertatii, remisia acestuia īn timpul sarcinii si rezolutia sindromului dupa menopauza. Īn postmenopauza femeia poate dezvolta o simptomatologie asemanatoare īn cazul īn care urmeaza un tratament de supliere hormonala (HRT), īn special dupa tratamentul (fazic) estrogeno-progesteronic. Nu este deloc neobisnuit ca acest sindrom sa survina pentru prima oara dupa o sarcina sau dupa sistarea pilulelor contraceptive orale combinate, iar severitatea simptomatologiei sa se accentueaze o data cu trecerea anilor pāna la menopauza.



Incidenta

Incidenta acestui sindrom variaza mult īntre 5 - 95% īn rāndul femeilor aflate īn etapa post-pubertara si/sau premenopauzala.

Aceasta variatie procentuala deosebit de semnificativa este determinata de o serie de factori:

            (1) absenta unei definitii universal valabile (acceptate);

(2) dificultatea definirii obiective a faptului ca simptomele sunt fiziologice sau 

            patologice;     

(3) prezenta unei multudinii de simptome, care pot aparea īn acest sindrom.

La ora actuala, nu exista dovezi clare care sa demonstreze ca prevalenta PMS-ul este legata de vārsta, rasa, clasa sociala si/sau paritate.

Se estimeza ca 5 - 15% (10%) din totalitatea femeilor sufera de o simptomatologie a PMS-ului suficient de severa pentru a perturba grav viata  femeii.

Literatura de specialitate evidentiaza ca, acest sindrom ar fi mai frecvent printre pacientele de 30 - 40 ani si prezinta o incidenta mai mare printre pacientele, care au prezentat īn antecedente stari de  depresie post partum sau/si alte tulburari afective.

Incidenta reala este īn continuare greu de stabilit, datorita īn special a asemanarii unor simptome ale PMS-ului cu cele ale unor afectiuni psihiatrice.

Etiologie

Īn acest sindrom etiologia ramāne (din pacate) pe mai departe obscura si/sau doar partial cunoscuta/ presupusa.

Majoritatea ipotezelor (psihiatrice, endocrine, dietetice, sau a diminuarii endorfinei si serotoninei, sau a interventiei prostaglandinelor, sau a  retentiei lichidiene [prin modificarea activitatii axului renin-angiotensinogen-aldosteron ca si a hormonului antidiuretic cu edem], a deficitului vitaminic si de oligoelemente), care au fost sugerate, nu au putut fi dovedite si/sau au fost chiar contradictorii.

Simptomatologia polimorfa sugereaza interventia mai multor mecanisme patogenetice in determinismul sau.

Incidenta crescuta a anxietatii, depresiei si/sau a celorlalte simptome care definesc tulburarile psihiatrice conduc la ideea ca PMS-ul este doar o manifestare ciclica a unei psihopatologii.

Asa cum s-a postulat PMS-ul este legat de faza luteala a ciclului ovarian, astfel ca o atentie deosebita a fost acordata evaluarii nivelelor serice de estrogeni si progesteron.

La ora actuala nu exista dovezi clare care sa implice interventia estrogenilor si de asemenea exista doar unele rezultate contradictorii referitoare la posibilitatea ca īn acest sindrom nivelul seric progesteronic sa fie diminuat sau nu. Īn acest sens putem spune ca la pacientele din menopauza, care folosesc HRT (terapia de supliere hormonala), survine PMS-ul dupa ce se administreza progesteron īn aditie la estrogeni si nu apare cānd se administreza doar estrogeni.

Pentru stabilirea etiologiei au mai fost investigate si studiate nivelele serice ale unor hormoni din organism: PRL, cortisolul, FSH, LH, SHBG, prostaglandinele, serotonina (exista o disfunctie a sistemului neuro-transmitator al serotoninei) si endorfinele (exista o scadere relativa a nivelelor de endorfina īn faza luteala); dar nu s-a putut elabora un model (caracteristic) de deficit sau de surplus hormonal, care sa fi putut fi corelat cu simptomele si/sau severitatea PMS-ului.

Unele paciente prezentānd PMS par a prezenta un aport crescut de apa si de carbohidrati rafinati, ducānd la aparitia unor episoade hipoglicemice premenstruale uneori asociate unui comportament violent, exploziv si strigator, dieta, respectiv evaluarea intolerantei la glucoza fiind indicate īn cazul acestor paciente. 

De asemenea, au fost propuse drept cauze diferitele deficite de micro-elemente: Zn si Mg, sau de vitamine: A, B, B6 si E, fara īnsa sa fi fost aduse dovezi care sa sutina aceste ipoteze si pare improbabil ca deficitul acestor substante sa survina ciclic, pentru a se potrivi modelului simptomatic caracteristic.

Unii factori genetici ar putea (pot fi) fi implicati īn geneza acestui sindrom, astfel s-a observat ca incidenta sindromului este de doua ori mai mare la fetele provenind din mame cu PMS, decāt la fetele provenind din mame fara acest sindrom. Oricum acest fapt poate fi datorat si factorilor sociali si/sau de mediu, existānd o incidenta crescuta a problemelor psihologice īn antecedentele personale si/sau familiare ale femeilor prezentānd PMS.



Simptome

Simptomele definitorii ale PMS-ul pot fi īmpartite īn trei grupe: fizice, psihologice si de comportament.

Simptome fizice:

Una dintre problemele majore, legate de simptomele fizice ale PMS-ului este aceea a existentei unor mari fluctuatii ai parametrilor hormonali si/sau metabolici din timpul ciclului menstrual normal. Acestea afecteza īn mod virtual fiecare sistem din interiorul organismului, de la activitatea glandelor sebacee la concentratia sucului gastric, de la reflexul clipitului la calitatea vocii.

Īn plus, multe dintre afectiuni sunt mult mai des īntālnite īn faza premenstruala a ciclului feminin; de exemplu, mult mai multe apendicectomii sunt efectuate īn a doua jumatate a ciclului menstrual, iar īn astmul bronsic exacerbarile acute sunt mult mai frecvente, īn timp ce vārful fluxului expirator diminua īn faza premenstruala si/sau menstruala precoce.

Multe dintre pacientele cu PMS se plāng de prezenta unor simptome fizice, īnsa īn majoritatea cazurilor acestea probabil reprezinta doar o accentuare (exacerbare) anormala si/sau patologica a modificarilor fiziologice normale.

Semnul cel mai obisnuit  al sindromului premenstrual este angorjarea si sensibilitatea (dureroasa) mamara, la care se pot adauga balonarea, edemele periferice, cresterea ponderala, cefalea, tranzitul intestinal modificat, durerea pelvina si o serie de modificari cutanate.

Sindromul trebuie diferentiat de simptomele premenstruale (mai putin severe), care nu sunt considerate anormale (deranjante) si sunt percepute de majoritatea femeiilor.

Dismenoreea trebuie exclusa ori de cāte ori apar simptome secundare unor afectiuni organice.

Simptome psihologice:

Acestea pot cauza o morbiditate semnificativa si prezinta efecte considerabile (negative) asupra calitatii vietii femeii. Simptomele cele mai obisniute sunt: depresia, tensiunea nervoasa, iritabilitatea, insomnia (tulburari de somn), pierderea libidoului, cresterea apetitului si a senzatiei de sete.

Simptome de comportament (atitudine):

Īn multe dintre cazuri simptomele de comportament pot fi secundare modificarilor psihologice. Trasatura caracteristica este o diminuare a tolerabilitatii la stres, scaderea performantelor intelectuale s/sau cognitive, actiuni (reactii) impulsive, neuitarea, izbucnirea temperamentului si/sau a dispozitiei (īnclinatiei) la accidente (conflicte, incidente).

Aceste simptome de comportament sunt cele care cel mai adesea atrag atentia rudelor sau pretenilor asupra acestei situatii si pot determina femeia sa se prezinte la medic.

Diagnostic

Lipsa unui marker hormonal si/sau biochimic face dificila sustinerea diagnosticului de PSM, din acest motiv exista unii medici care pun la īndoiala existenta acestui sindrom.

Efectuarea unei anamneze īngrijite si detaliate reprezinta un pas esential īn stabilirea simptomelor pricipale, severitatii si a gradului īn care acestea perturba viata femeii si relatia acestora cu ciclul menstrual.

Dupa determinarea simptomelor principale, este indicata efectuarea unei agende a severitatii acuzelor, prospectiv pe un interval de 3 luni de zilei. Mai mult de 50% dintre pacientele prezentānd o anamneza sugestiva pentru PMS vor prezinta simptome, care fie ca nu sunt ciclice fie ca nu sunt legate de faza premenstruala a ciclului.

Pentru confirmarea diagnosticului de PMS pacienta trebuie sa prezinte o faza foliculara lipsita de acuze īn contrast evident cu problemele observate īn faza luteala a ciclului catamineal.

Īn sustinerea diagnosticului este necesara luarea īn considerare si mai ales excluderea altor entitatii nosologice posibile: dismenorea primara si/sau secundara, starile de anxietate, unele probleme psihosexuale precum si depresia.

Conduita terapeutica




Scopul conduitei este eliminarea simptomelor fizice si psihologice pentru a diminua impactul asupra activitatii cotidiene socio-familiare normale, a relatiilor interpersonale si a calitatii vietii, cu efecte secundare adverse minime.

Nu avem la dispozitie o terapie specifica, dar exista o serie de tratamente (simptomatice) cu efecte bune.

Tratamentul cel mai raspāndit, dar al carui efect nu este mult mai bun decāt cel tratamentului placebo este cel cu progesteron natural, sub forma de supozitoare, pesare si sau de terapie injectabila, progestativele de sinteza nu prezinta efecte superioare celor naturale.

Supresia ovulatiei pare cea mai logica conduita (simptomele fiind limitate la faza luteala), dar contraceptivele estro-progestative orale elibereaza progesteronul chiar de la debutul ciclului si pot augmenta severitatea si durata acuzelor la unele femei.

Estrogenii administrati s.c. au fost demonstrati a fi eficienti pacientelor cu forme severe. Oricum, acuzele revin la momentul administrarii aditive a progesteronului (necesar protectiei īmpotriva hiperplaziei endometriale la pacientele care nu au fost histerectomizate).

Agonistii de GnRH induc aparitia unui status pseudo-prepuberal si sunt mult mai eficiente decīt cele de placebo. Din pacate agonistii de GnRH prezinta efecte secundare determinate de deficitul estrogenic (oteoporoza, transpiratii nocturne, bufeuri) diminuarea libidoului, prurit, greata si bronhospasm si nu trebuie utilizati timp indelungat. Desi terapia estrogenica aditionala poate fi administrata pentru prevenirea hipoestrogeniei, totusi progesteronul ciclic devine necesar (pentru prevenire hiperplaziei endometriale).

Tratamentul continu cu doze scazute de Danazol (100-200 mg) a fost sustinut ca fiind eficient īn unele cazuri, dar nu a fost suficient evaluat prospectiv, prin efectuarea unor cercetari clinice aleatorii. Efectele secundare potential severe (hirsutism si modificarea vocii) par a fi mai degraba dependente de durata tratamentului decāt de doza. Daca survine o sarcina īn acest timp ar putea aparea riscul de masculinizare a fatului femenin, motiv pentru care este recomandata  evitarea procreeri sub tratamentul cu Danazol al PMS-ului.

Tratamentul cu vitamina B6 (piridoxina) pare eficienta īn tratamentul depresiei, care survine la unele paciente care folosesc pilule contraceptive, indusa fiind de deficitul piridoxinic.

Bromocriptina, un agonist al dopaminei, care inhiba secretia prolactinei, poate fi īn mod specific eficienta la pacientele prezentānd tensiune si angorjare mamara premenstruala. Din pacate unele paciente nu tolereaza agentul terapeutic, din cauza efectelor secundare digestive (greturi, varsaturi) si a cefaleei.

Inhibitorul sintezei de prostaglandinei: acidul mefenamic amendeaza multe din simptomele PSM, īm plus este eficient īn menoragie si dismenoree. Uleiul obtinut din "evening primrose" afecteaza de asemenea productia de prostaglandine prin continutul īn acidul linoleinic si g-linoleic, care sunt precursori ai prostaglandinelor. Nivele scazute de acid g-linoleic au fost gasite la unele femei cu PSM. Tratamentul PMS-ului necesita administrarea 2 x 240 mg acid g-linoleinic/zi.

Naproxenul sodic este un alt inhibitor al sintezei de prostaglandine care poate fi utilizat an aceste cazuri.

Īn plus la celelalte cure terapeutice cu: diuretice (spironolactona, metolazona), antagonisti ai opioizilor (naltrexona), anxiolitice si antidepresante (bupriopinul, clomipraminul, nortriptilinul si desipraminul) unele masuri simple: mese frcvente si reduse cantitativ, pentru prevenirea hipoglicemiei subclinice, pot fi de folos.

Rezultate similare pot fi obtinute prin cure cognitive de comportament, de terapie fizica (cu exercitii si/sau relaxare).

Īn ultima perioada se utilizeaza inhibitori selectivi ai "reuptake"-ului serotoninic

O terapie alternativa este reprezentata de ooforectomia bilaterala laparoscopica si ablatia endometriala (la pacientele cu menoragie).

Unele paciente cu simptome deosebit de severe a caror familie este completa numeric poate fi luata īn considerare abordarea tratamentului chirurgical (histerectomia cu anexectomia bilaterala) urmata de HRT exclusiv cu estrogeni. Aceasta masura radicala trebuie indicata ca o ultima alternativa terapeutica la pacientele cu simptome grave, cu invalidare psiho-fizica, si la care celelate proceduri au esuat.

Bibliografie selectiva

Barnard ND, Scialli et al. Diet and sex-hormone binding globulin, dysmenorrhea and premenstrual symptoms. Obstet & Gynecol. 2000;95(2):24250.5













Document Info


Accesari: 1787
Apreciat:

Comenteaza documentul:

Nu esti inregistrat
Trebuie sa fii utilizator inregistrat pentru a putea comenta


Creaza cont nou

A fost util?

Daca documentul a fost util si crezi ca merita
sa adaugi un link catre el la tine in site

Copiaza codul
in pagina web a site-ului tau.




Coduri - Postale, caen, cor

Politica de confidentialitate

Copyright © Contact (SCRIGROUP Int. 2019 )