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Text Box: Judetul.................... 14414o1422o .................... 14414o1422o .................

Localitatea.................... 14414o1422o .................... 14414o1422o ...........

Unitatea sanitara.................... 14414o1422o .................... 14414o1422o ..






Numele.................... 14414o1422o .......Prenumele.................... 14414o1422o ...........

Sex             Vārsta..........Domiciliul: Jud.................... 14414o1422o ...

Localit.  .................... 14414o1422o ..Str. .................... 14414o1422o .................... 14414o1422o .....

Nr. ..........Nr.fisa (reg. Cons. Foaie obs.) .................... 14414o1422o ...

Carnet de sanatate nr. .................... 14414o1422o .................... 14414o1422o .............

DIAGNOSTIC: .................... 14414o1422o .................... 14414o1422o .................... 14414o1422o .

.................... 14414o1422o .................... 14414o1422o .................... 14414o1422o .................... 14414o1422o .........

.................... 14414o1422o .................... 14414o1422o .................... 14414o1422o .................... 14414o1422o .........


                  Rp.












                                                       Semnatura si parafa
Data .................... 14414o1422o .....                             medicului



Text Box: Judetul.................... 14414o1422o .................... 14414o1422o .................

Localitatea.................... 14414o1422o .................... 14414o1422o ...........

Unitatea sanitara.................... 14414o1422o .................... 14414o1422o ..






Numele.................... 14414o1422o .......Prenumele.................... 14414o1422o ...........

Sex             Vārsta..........Domiciliul: Jud.................... 14414o1422o ...

Localit.  .................... 14414o1422o ..Str. .................... 14414o1422o .................... 14414o1422o .....

Nr. ..........Nr.fisa (reg. Cons. Foaie obs.) .................... 14414o1422o ...

Carnet de sanatate nr. .................... 14414o1422o .................... 14414o1422o .............

DIAGNOSTIC: .................... 14414o1422o .................... 14414o1422o .................... 14414o1422o .

.................... 14414o1422o .................... 14414o1422o .................... 14414o1422o .................... 14414o1422o .........

.................... 14414o1422o .................... 14414o1422o .................... 14414o1422o .................... 14414o1422o .........


                  Rp.












                                                       Semnatura si parafa
Data .................... 14414o1422o .....                             medicului


Judetul.................... 14414o1422o ..... .................... 14414o1422o ............



Localitatea.................... 14414o1422o .................... 14414o1422o ...........

Unitatea sanitara.................... 14414o1422o .................... 14414o1422o ..

Numele.................... 14414o1422o .......Prenumele.................... 14414o1422o ...........


Sex             Vārsta..........Domiciliul: Jud.................... 14414o1422o ...

Localit.  .................... 14414o1422o ..Str. .................... 14414o1422o .................... 14414o1422o .....

Nr. ..........Nr.fisa (reg. Cons. Foaie obs.) .................... 14414o1422o ...

Carnet de sanatate nr. .................... 14414o1422o .................... 14414o1422o .............

DIAGNOSTIC: .................... 14414o1422o .................... 14414o1422o .................... 14414o1422o .

.................... 14414o1422o .................... 14414o1422o .................... 14414o1422o .................... 14414o1422o .........




.................... 14414o1422o .................... 14414o1422o .................... 14414o1422o .................... 14414o1422o .........

                   Rp.

Dr. Ionescu Georgeta
Medic Primar  Med. Gen.
Medic de Familie
Cod 258753

 
Dr. Dumitru Fronic
Medic Primar  Med. Gen.
Medic de Familie
Cod 258753


Dr. Mustata Corina
Medic Primar  Med. Gen.
Medic de Familie
Cod 258753                                                       Semnatura si parafa

Data .................... 14414o1422o .....                             medicului












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