Documente online.
Username / Parola inexistente
  Zona de administrare documente. Fisierele tale  
Am uitat parola x Creaza cont nou
  Home Exploreaza

Diagnosticul clinic, imagistic si diferential al Toxocarozei

medicina











ALTE DOCUMENTE

CLASIFICAREA SPITALELOR: UN DOCUMENT DE DISCUŢIE
DEFICIENTELE FIZICE SI PSIHOMOTORII
Forme farmaceutice
Socul toxico-septic –caracterizare generala si factori etiopatogenici
Enurezis
Metoda BATES: exercitii de intarire a vederii
OSTEOINTEGRAREA
Intoxicatiile acute exogene
Medicina arhaica
Humulus lupulus L. (Cannabinaceae) - Hamei


Diagnosticul LMO

     Diagnosticul clinic al Toxocarozei oculare poate fi facilitat de informatiile obtinute printr-o anamneza atent si corect condusa, examen fizic, examen biomicroscopic cu lampa cu fanta, oftalmoscopie indirecta. Ulterior, diagnosticul  poate fi sustinut pe datele de laborator, desi un diagnostic definitiv nu poate fi stabilit decat prin demonstrarea prezentei larvei in ochi. Astfel, diagnosticul de Toxocaroza oculara ramane de prezumtie in majoritatea cazurilor.

 Evaluarea clinica :

     Istoricul bolii, declat anamnestic, inaintea examinarii bolnavului, poate sugera diagnosticul (Shields, 1983).

     Pacientul sau apartinatorii trebuiesc chestionati tintit asupra contactului cu catei mici sau existenta fenomenului pica. Dupa unii autori, ar fi o asociere semnificativa intre Toxocaroza oculara si cont 343j92d actul cu catei avand mai putin de 3 luni de viata (Schantz si colb., 1980). Pentru a exclude altre cauze de leucocorie, in special retinoblastomul, trebuiesc investigate antecedentele familiale asupra suferintei oculare.

Examenul fizic:

     La majoritatea copiilor cu Toxocaroza oculara examenul fizic general este normal. Totusi, pacientul trebuie evaluat din punct de vedere al semnelor pentru LMV, intrucat mai rar, pot coexista LMV si LMO sau, alte ori, LMO succede LMV dupa un interval de cativa ani (Unsworth ti colb., 1965; Leopold, 1965), sau cateva luni (Maguire si colab., 1990, a, b).

Examenul biomicroscopic:

     Examenul cu ajutoru lampii cu fanta trebuie practicat cu grija, pentru a detecta semnele care sugereaza Toxocaroza oculara, sau pentru a exclude din diagnostic alte cauze de leucocorie sau inflamatii intraoculare.

     Evidentierea unor precipitate keratice, umoarea apoasa cu un aspect de flacara care palpaie, inflamatia vitrosului cu benzi de tractiune, ciclita membranoasa, cataracta secundara, sunt semne prezente, destul de frecvent intalnite in Toxocaroza oculara.

Oftalmoscopia indirecta:

     Oftalmoscopia indirecta binoculara trebuie practicata la toti copiii suspecti de Toxocaroza oculara. Evidentierea unui granulom de pol posterior sau granulom periferic, asociat cu benzi de tractiune ale vitrosului, in zona maculara sau a discului optic, sustin diagnosticul de Toxocaroza oculara. Oftalmoscopia indirecta este de asemenea utila, pentru a decela precoce o decolare de retina, complicatie a endoftalmitei consecutiva nematodozelor.

Diagnosticul imagistic:

Ultrasonografia

     Examenul ultrasonografic s-a dovedit a fi de o valoare considerabila in diagnosticul diferential al copiilor cu leucocorie (Shields si colab., 1975; 1976; 1981; 1983).

     In cazurile cu endoftalimta severa, in special cand mediile oculare sunt tulburi sau opace, aceasta tehnica poate demonstra prezenta masei inflamatorii si a decolarii de retina.

     De asemenea, tehnica poate ajuta la excluderea diagnosticului de retinoblastom, sau PHPV (Persistent Hyperplastic Primary Vitreous ), prin omposibilitatea de a demonstra masa tumorala, cu calcificari sau resturi hialoide.

     Ecografic, Toxocaroza oculara se caracterizeaza prin triada:

·         o masa periferica solida, hiperechogena (cu reflectivitate crescuta);

·         prezenta unei benzi la nivelul vitrosului sau a membranelor, intre polul posterior si masa „tumorala”;

·         tractiune retiniana cu decolare, sau formarea pliului de la polul posterior, la masa inflamatorie.

     Aceste trasaturi sunt prezente, atat la pacientii cu endoftalmie cronica, cat si la pacientii cu granulom periferic vizibil (Lee Wan si colab., 1991). Aceasta aparitie ecografica, consistenta, sustine teoria potrivit careia Toxocaroza oculara prezinta diferente in activitate, localizare si raspunsul gazdei la infectie.

     Caracteristicile ecografice sunt diferite de retinoblastom, unde masa tumorala prezinta un aspect cu multiple calcificari, iar tractiunile vitreene si decolarea de retina sunt mai putin obisnuite.

     Howard si Ellsworth (1995) descriu 5 cazuri de LMO, cu depozite calcare, simuland retinoblastomul, iar Wilder (1950), descrie calcificari la nivelul cristalinului si coroidei.

     In boala Coat apare o decolare de retina exudativa, cu debriuri de colesterol in spatiul subretinian si uneori, ingrosarea retinei decelabila ecografic.

     Aspectul ecografic in PHPV tipic, releva un ochi mai mic, cu un cristalin subtire si o capsula neregulata si o banda, sau o membrana care se intind din spatele cristalinului pana la nervul optic, cu, sau fara decolare de retina asociata.

CT scan

     Aceasta tehnica imagistica serveste, in special, pentru a diferentia retinoblastomul de alte afectiuni pseudotumorale. In Toxocaroza oculara, CT scan evidentiaza o zona difuza, bine delimitata, hiperdensa, mai mult, sau mai putin intinsa la nivelul polului posterior. La introducerea i.v. a substantei de contrast, nu se modifica si nu prezinta calcificari. (Edwards si Pordel, 1985).

     Toxocaroza oculara mai poate sa apara ca o zona difuza cu densitate crescuta la nivelul globului ocular, cand se poate confunda cu boala Coats.

     De multe ori, este necesara coroborarea aspectelor imagistice cu diagnosticul imunologic, pentru a obtine un diagnostic de certitudine al Toxocarozei oculare.

Angiofluorografia

     Angiofluorografia poate fi utila in diagnosticul LMO, indicand o reactie inflamatorie la nivelul membranei Bruch sau aparitia de membrane fibrogliale de-a lungul vaselor temporale inferioare.

     In periferie, poate indica o hiperfluorescenta la nivelul granulomului retinian periferic, explicand astfel ruptura barierei hemato-retiniene.

     Amarlic (citat de Diallo, 1985) a studiat granulomul folosind angiofluorografia, notand ca impregnarea granulomului este tardiva si importanta, distingand 3 zone:

ü      o zona centrala, puternic impregnata;

ü      o zona medie, umbrita, cu aspectul unui inel continuu;

ü      o zona periferica, clara, cu margini mai mult sau mai putin regulate, corespunzand unui aspect de “fereastra”.

Diagnosticul biologic

     Hemoleucograma (cu numaratoarea eozinofilelor)

     Dupa cum s-a afirmat, pacientul cu LMV prezinta, in mod obisnuit, leucocitoza cu hipereozinofilie (Mercer si colab., 1950; Ehrenford, 1957; Lukens, 1972; Glickman si colab., 1978; glickman si Schantz, 1981).

     La momentul diagnosticului Toxocarozei oculare, totusi, numarul de leucocite revine la normal si nu exista eozinofilie (Wilkinson si Welch, 1971; Welch, 1974).

     De aceea hemoleucograma nu este intotdeauna utila in diagnosticul Toxocarozei oculare.

     Sindromul biologic inflamator este prezent in perioadele de activitate, putand sa se remita in faza cronica a bolii. Parametrii functiei hepatice sau renale, pot fi modificati numai in masura in care LMO este consecutiva LMV.

Imunodiagnostic:      

     ELISA

     Cea mai mare parte a oftalmologilor considera azi, ca o dilutie a serului de 1:8 este pozitiva pentru Toxocaroza oculara, daca pacientul prezinta semne si simptome compatibile cu diagnosticul. Mai recent, specialistii au inceput sa folosesca tehnica ELISA pe fluide intraoculare (Biglan si colab., 1979). Asfel, s-au evidentiat titruri ELISA ridicate in vitros si umoarea apoasa. Cand diagnosticul este incert, se poate practica, cu multa atentie, paracenteza camerei anterioare. Datorita cantitatii mici de umoare apoasa obtinuta, diagnosticul poate fi facilitat folosind o tehnica de microfiltrare.

     Astfel, ELISA reprezinta in prezent, cea mai folosita tehnica de diagnostic a Toxocarozei oculare (Pollard si colab., 1979; Shields si colab., 1979). Totusi, trebuie avut in vedere faptul ca pot sa apara rezultate fals pozitive si fals negative (Kiclar, 1983; Sharkey si McKay, 1993).

     Glickman si colab. (1985), testeaza tehnica ELISA pentru LMO in serul pacientilor suspecti (confirmati ulterior), folosind antigen de ou embrionat TEE (Toxocara canis embrionated egg antigen ), comparativ cu antigelul larvar ES TES (Toxocara excretory sercretory antigen).

     Diagnosticul final, definitiv, se poate face numai prin demonstrarea larvei de T.canis in tesuturile ochiului.

     WB este o alta metoda de diagnostic care permite evaluarea cu precizie a LMO, atunci cand se practica pe umoare apoasa (Magnaval si colab., 1991).

Examenul umorii apoase

Enzimele umorii apoase

     Nu se cunosc a fi modificate enzime specifice in umoarea apoasa la pacientii cu Toxocaroza. Totusi, este recunoscut faptul ca raportul LDH umoare apoasa/plasma, ca si fosfoglucozizomeraza (PGI) sunt de obicei crescute la pacientii cu retinoblastom (Felberg si colab., 1977). De aceea, valori negative ale acestor enzime la copii cu leucocorie sustin diagnosticul de Toxocaroza si totodata, reprezinta o dovada impotriva diagnosticului de retinoblastom.

Citologia umorii apoase si a vitrosului

     Examinarea citologica a fluidelor intraoculare poate fi folosita pentru sustinerea  diagnosticului clinic de Toxocaroza oculara (Biglan si colab., 1979; Felberg si colab., 1981).

     Daca examenul microscopic cu fanta evidentiaza unele elemente neobisnuite in umoarea apoasa, la un copil cu inflamatia intraoculara sau leucocorie de cauza necunoscuta, paracenteza umorii apoase poate evidentia eozinofile, sugerand diagnosticul de infectie parazitara, cel mai posibil Toxocaroza. Multe alte cauze de infalmatie intraoculara cronica par a induce cresterea limfocitelor si plasmocitelor. In retinoblastom, uneori se pot evidentia in asperatus de umoare apoasa, celule tumorale.

     Citologia vitrosului a fost de asemenea folositoare in diagnosticul Toxocarozei oculare. Fluidul vitros poate poate fi obtinut prin punctionare si aspirare la nivelul pars planei, in scop pur diagnostic, sau in scop terapeutic, cand se practica pars planavitrectomie, pentru reducerea tractiunii vitrosului, sau a decolarii de retina. Evidentierea eozinofilelor la acest nivel, poate sugera diagnosticul de Toxocaroza oculara.

Capitolul 9

Diagnosticul diferential al LMO

Retinoblastomul

     In urma unui studiu efectuat in perioada 1974-1978 de Shields (1981, 1984), din 136 copii cu diangnostic de posibil retinoblastom, s-a dovedit ca 56% aveau de fapt patologia care simula retinoblastomul, iar dintre acestia 26% aveau Toxocaroza oculara, restul prezentind boala Coats, colobom, cataracta, decolare de retina, hemoragii vitriene.

     Copii cu retinoblastom sunt de obicei, diagnosticati  foarte devreme, inaintea varstei de 2 ani si prezinta antecedente familiale pozitive pentru retinoblastom. La cei cu retinoblastom exofitic, de obicei, la examenul oftalmologic, polul anterior este linistit, iar cristalinul clar. Vitrosul este clar, fara a prezenta procese infalamtorii sau tractiuni, care sunt caracteristice Toxocarozei. Copii cu retinoblastom endofitic prezinta un vitros tulbure, in special in regiunea tumorii, dar nu se evidentiaza o tractiune vitreoretiniana ca in Toxocaroza. Un element important pentru diferentiere este urmarirea cristalinului, care, in retinoblastom se prezinta clar.

Investigatiile imagistice, computer tomografia si ultrasonografia evidentiaza, in mod obisnuit, un aspect tipic tumoral in retinoblastom, cu unele calcifieri, in timp ce, in Toxocaroza aspectul tumoral lipseste si apar pliurile retiniene. Citologia umorii apoase si a vitrosului, obtinute prin aspiratie, evidentiaza celule tumorale in retinoblastom, in timp ce in Toxocaroza predomina eozinofile. Raportul LDH umoarea apoasa:plasma este de peste 1:1 in retinoblastom, spere deosebire de Toxocaroza, unde acesta este subunitar sau 1.

Boala Coats

     Denumita si teleangiectazia retiniana exudativa, boala Coats apare de obicei unilateral, la baieti intre 6 si 12 ani, care nu prezinta antecedente de LMV (Shields, 1983).

     Un diagnostic precoce permite evidentierea la examenul oftalmoscopic, a teleangiectaziilor retiniene tipice, cu exudat intraretinian cu aspect galbui.

     In stadii avansate poate surveni decolarea de retina. Spre deosebire insa de LMO, vitrosul este limpede, sau prezinta semne minime de inflamatie.

 Retinopatia de prematuritate

     Se mai numeste si RLF (retrolental fobroplasia) este aproape imposibil de diferentiat de Toxocaroza oculara cicatriciala, numai pe baza examenului oftalmoscopic (Shields, 1983), intrucat ambele produc o membrana falciforma care se intinde de la discul optic, pana la masa alba din periferia retiniana.

     RLF este aproape intotdeauna bilaterala. Totusi, pacientii cu RLF au, aproape intotdeauna, in antecedente, prematuritatea, cu administrare de oxigen sa scurt timp dupa nastere.

Vitreoretinopatia exudativa familiala

     Aceasta suferinta poate produce pliuri retiniene bilaterale, cu tractiune vitreoretiniana din zona maculara catre periferie (Tasman si colab., 1981). Diferenta fata de Toxocaroza oculara consta in aceea ca, vitreopatia exudativa familiala apare de obicei bilateral, si adesea si la alti membri ai familiei.

Toxoplasmoza

     Retinochoroidita toxoplasmica poate, de asemenea sa produca o leziune inflamatorie, cu o tenta cu reactie vitriana. Atunci cand apare la copii mai mari este in mod obisnuit bilaterala, spre deosebire de Toxocaroza oculara. La examenul fundului de ochi se evidentiaza focare retinochoroidiene vechi, sechele adiacente focarului acut.

 Altele

Ř      PHPV (hiperplazia primara persistenta a vitrosului )- este o suferinta congenitala, sesizata de obicei , in primele zile, sau in prima saptamina de viata, este aproape intotdeauna unilaterala si ochiul implicat este, de obicei, microftalmic. In cazurile severe camera anterioara este mult micsorata. Se pot asocia cu cataracta si o masa fibrovasculara retrocristaliniana , iar daca se practica dilatarea pupilei se pot evidentia procesele ciliare impinse in masa retrocristaliniana. Biometria oculara, folosind ultrasonografia, poate fi importanta in diferentierea PHPV de LMO, intrucit ochiul cu PHPV este adesea distinct mai mic decit  ochiul contralateral.

Ř      Uveoretinita idiopatica periferica- este o inflamatie cronica, recurenta a vaselor retiniene periferice si a proceselor ciliare. Spre deosebire de LMO, apare in mod obisnuit la copilul mare sau adultul tinar si in 80-90% din cazuri este bilaterala.

Se caracterizeaza prin exudate albe, multiple, la nivelul pars planei, in special inferior, fara a se evidentia ulterior dezvoltarea vreunei mase distuncte.

Ř      Histoplasmoza oculara – se asociaza cu un proces la nivelul discului optic, care se poate asemana si confunda usor cu granulomul toxocarian, dar spre deosebire de acesta, apare la pacientii adulti, asociaza o atrofie corioretiniana peripapilara tipica si cicatrici corioretiniene periferice, focale, care ajuta la stabilirea diagnosticului.

Ř      Nevrita optica – inflamatia discului optic, datorata oricarei cauze, trebuie sa fie inclusa in diagnosticul diferential al LMO. Astfel, NO poate fi consecutiva malnutritiei (deficiente ale vitaminilor din grupul B), toxinelor , medicamentelor, stari post infectioase (rujeola, febra tifoida, meningite, sifilis, toxoplasmoza, onchocercoza), unor suferinte vasculare ( atrofia optica ischemica, diabet, HTA, arterita Horton ), unor tumori ( ale orbitei , glioame, mezangioame ale nervului optic, tumori la nivelul chiasmei ), scleroza multipla.

Ř      Membrana idiopatica subretiniana de neovascularizatie

Ř      Tuberculoza

Ř      Alte helmintiaze oculare


Document Info


Accesari: 349
Apreciat:

Comenteaza documentul:

Nu esti inregistrat
Trebuie sa fii utilizator inregistrat pentru a putea comenta


Creaza cont nou

A fost util?

Daca documentul a fost util si crezi ca merita
sa adaugi un link catre el la tine in site

Copiaza codul
in pagina web a site-ului tau.

 


Copyright © Contact (SCRIGROUP Int. 2014 )