ECOGRAFIA SPLINEI

ECOGRAFIA SPLINEI

Ecografia este o metoda imagistica importanta de diagnosticare īn patologia splinei, cu o buna sensibilitate īn special īn patologia localizata splenica, comparabila de altfel patologiei localizate hepatice si cu o specificitate limitata mai ales īn privinta evaluarii patologiei difuze.

Principalele indicatii ale ecografiei īn patologia splinei sunt:

1. Evaluarea splenomegaliilor, clinic manifeste cu relatii morfologice complete, evolutive prin repetabilitatea metodei si de integrare īntr-o patologie complexa: boli de sistem, suferinte hepatice cronice, hemopatii maligne.

2. Diagnostic de urgenta īn traumatismele hipocondrului stāng pentru diagnosticul pozitiv sau negativ al rupturilor splenice (rupturi īn doi timpi - hematoame subcapsular, hemoperitoneu)

3. Sindromul febril īn suferintele prelungite etiologic neprecizat.

4. Evaluarea formatiunilor tumorale īn hipocondrul stāng pentru diagnostic topografic, evolutiv si precizarea diagnosticului īn cazul asocierii altor elemente patologice: alt 818f58i e localizari tumorale, adenopatii, ascita.

5. Examenul screening al tabloului general astenic, infectios sau/si dureros - dispeptic al abdomenului superior, cānd examenul ecografic īsi rezerva posibilitatea constatarii unor probleme concrete de patologie difuza si localizata splenica.

6. Examenul screening, īn evolutie, al hepatosplenomegaliilor diagnosticate anterior si īncadrate īntr-un context patologic cert, īn special īn diagnosticul complicatiilor (tromboze ax spleno-portal, progresiunea hiper-tensiunii portale cu elemente de circulatie colaterala, procese localizate splenice).

Metodologie de examinare

Īn general doua situatii clinice sunt considerate distinct īn patologia splenica:

a. examenul ecografic al unei spline nepalpabile.

b. examenul unei splenomegalii certe.

Īn examenul splinei cu dimensiuni normale traductorul este aplicat sub rebordul costal, la nivelul liniilor axilare stāngi, īn inspir profund blocat realizāndu-se o usoara rotatie craniala a fascicolului ultrasonor cu vizualizarea splinei īn totalitate, a bordului diafragmetic si al principalelor rapoarte. Aceste prime incidente sunt completate de abordul intercostal, mai putin dependent de inspirul profund, cu modificarea unor sectiuni oblice si longitudinale, intercostale cu orientare diversa.

Īn examenul unei splenomegalii clinic manifeste (cel putin gr. II clinic) abordul sub rebordul costal stāng este mult mai usor si mai putin dependent de respiratie. Se pot folosi astfel mai multe incidente oblic recurente subcostale stāngi, precum si sectiuni transversale si verticale axilare ce permit obtinerea unor imagini de ansamblu pentru analiza volumului si structurii splinei.

Ecoanatomie splenica

Forma, contururi. Pot fi apreciate īn ansamblu de la primele sectiuni transversale si longitudinale la nivelul liniilor axilare stāngi. Fata externa splenica laterala este convexa, subdiafragmatic, confundāndu-se cu peretele toracic bazal stāng. Fata interna, mediala este īn general mai bine individualizata. Este īn general rectilinie sau usor concava, realizānd īn ansamblu pe sectiune configuratia de semiluna a splinei.

Diverse variante anatomice pot īmbraca si configuratii elipsoidale, cu o usoara convexitate a fetei mediale a splinei, īntotdeauna delimitata de splenomegaliile tumorale importante care determina de asemenea aceasta configuratie.

Aspectul sectiunilor splenice transversale este ovoid regulat, cu evidentierea usoarei concavitati a hilului, īn regiunea mijlocie. Datorita proiectiei sinusului costodiafragmatic stāng ("masca" de gaze), nu pot fi realizate asemenea sectiuni transversale cranial si cele care sunt realizate prezinta īn special jumatatea inferioara a splinei. Īncercānd orientarea planului ultrasonor īn incidenta oblic recurenta subcostala pentru a analiza sectiunea realizata se poate intersecta o a doua "masca" de gaze, adusa de unghiul splenic al colonului.

Pentru a optimiza sectiunile polului superior se apeleaza la sectiuni verticale laterale axilare, care prezinta de fapt sectiuni frontale la nivelul splinei, cu forma ovalara pe sectiune.

Toate aceste manevre sunt practic inutile īn cazul unei splenomegalii ce poate fi vizualizata direct prin abord subcostal.

Sectiunile splenice ce pot fi realizate īn hipocondrul drept sunt mult influentate de mai multi factori:

- mobilitatea splinei īn inspir

- raporturile splinei īn hipo-condrul stāng - īn special raporturile cu tubul digestiv (cu corpul gastric īn diferite stadii de repletie uneori, cu unghiul splenic al colonului, cu diferite lungimi si configuratii).

- multiplele variante anatomice ale splinelor accesorii pot da uneori migratii interpretabile

- proiectia īn zona hilului splenic a unor adenopatii si elemente de circulatie colaterala spleno-portala.

Problemele ridicate uneori de vizualizarea īn totalitate a splinei sunt īn general amplificate īn momentul interpretarii unor relatii cert patologice splenice. Regiunea topografica a hipocondrului stāng fiind o zona de raporturi multiviscerale ridica unele probleme de localizare a unor formatiuni tumorale mari proictate astfel: tumora splenica, renala, a cozii pancreasului, tumora a glandei suprarenale stāngi, a unghiului splenic al colonului sau eventual tumora primitiva retroperitoneala.

Raporturile splinei. Primul raport usor de evidentiat este cel posterior cu rinichiul stāng, cele doua viscere realizānd un "cuplu magentic" usor de interpretat. Au practic acelasi ordin de marime, un ax lung de aproximativ 10-12 cm, īn ambele situatii dependent sau corelat cu morfotipul constitutional. Un al doilea element imagistic al primei observatii este contrastul de ecogenitate, (contrast practic si īn hipocondrul drept), cu un aspect net mai ecogen al parenchimului splenic fata de cel renal stāng.

La anumiti pacienti o splina cu pozitie anterioara, īn special īn cazul unei splenomegalii se poate detasa de acest raport splenorenal si vine īn contact cu lobul stāng hepatic. Daca se asociaza si o hipotrofie a lobului hepatic stāng, splina se poate gasi īn pozitie epigastrica cu posibilitate de confuzie cu o masa tumorala. Se asociaza īn aceste cazuri mai multe semne care concura la conturarea imaginii de organ: masa palpabila epigastric este mobila cu respiratia, absenta imaginii unei spline normale īn hipocondrul stāng.

Raportul splinei cu coada pancreasului este vizualizat pe sectiuni trans-renale posterioare care vizualizeaza polul inferior al splinei imediat cranial fata de coada pancreasului.

O splenomegalie sau o splina accesorie deosebit de mobila īn inspir se poate dezvolta anterior de polul superior al rinichiului stāng si se diferentiaza foarte greu de o masa tumorala pancreatica caudala.

Raporturi lichidiene particulare

Exista trei tipuri de imagini lichidiene juxta-splenice ce pot crea probleme de diagnostic diferential:

a. vizualizarea corpului gastric destins cu continut lichidian (dupa ingesta de lichide imediat īnaintea examenului ecografic): corpul gastric se vizualizeaza īntre polii superiori ai splinei si rinichiului stāng anterior de coada pancreasului, care īn general se vizualizeaza cu dificultate: imaginea poate intra īn diagnostic diferential cu o formatiune sonotransparenta, bine delimitata, de tip chistic (eventul chist caudal pancreatic, chist polar superior al rinichiului stāng sau pseudochist retroperitoneal)

b. prezenta unei ascite īn cantitate mica se releva printr-o imagine transonica īntre splina si perete; grosimea acestei zone lichidiene se poate modifica o data cu schimbarile de pozitie si poate intra īntr-un important diagnostic diferential cu un hematom posttraumatic sau hemoperitoneu.

c. prezenta unei imagini lichidiene īn cavitatea pleurala stānga poate da nastere unor imagini interpretabile si este necesar sa fie verificata prin abord transtoracic posterior bazal stāng cu pacientul īn pozitie asezata la marginea patului.

Dimensiunile splinei Splina cu dimensiuni normale nu depaseste īn general rebordul costal si este deosebit de corelata īn dimensiuni - īn special īn ax longitudinal si īn volum - cu tipul constitutional. Exista mai multe opinii īn literatura de specialitate privind limitele dimensionale de la care apreciaza o splenomegalie. Astfel ca organ cilindric ar prezenta diverse diametre de ordinul: d antero-posterior, care este cuprins īntre 10 si 12 cm, d transversal mediu 6-8 cm si d cranio-caudal, longitudinal, cuprins īntre 10-13 cm.

Īn experienta noastra am īncercat sa obtinem detalii dimensionale splenice apelānd īn special la doua axe dimensionale: axa lunga, d cranio-caudal si axa scurta, d transversal masurate pe un plan de sectiune īn regiunea mijlocie a splinei, cu dimensiunile maximale. Īn acest plan consideram dimensiunile normale, corelate īntotdeauna cu morfotipul constitutional, cuprinse īntre 10-12 cm, axul lung, 4-5 cm axul scurt.

Ecostructura splinei Este īn general reflectogena, cu o ecogenitate situata īntre cea a pancreasului si cea hepatica. Aspectul parenchimului splenic īn ansamblu este omogen, fin granular, asemanator celui hepatic. Hilul splenic concav poate prezenta ramificatii vasculare, ale venei splenice dilatate īn contextul hipertensiunii portale sau elementele circulatiei colaterale.

Un aspect particular al hilului, care poate ridica probleme de diagnostic este vizualizarea unor mici imagini tisulare, rotunjite cu ecogenitate identica cu cea a splinei, care corespund unor spline accesorii dar pot pune probleme de diagnostic diferential cu unele adenopatii.

Patologie splenica.

1. Splenomegaliile nespecifice reprezinta cresterea īn volum a splinei īn principal dupa diametrul antero-posterior dar si a diametrului longitudinal cu realizarea unui aspect globulos al organului. Astfel fata sa interna devine usor convexa, īn mod exceptional splina poate capata un aspect pseudotumoral. Marirea īn ax transversal a organului se poate īnsoti de o aplatizare relativa a rinichiului. Hipertrofia este completata de cresterea axului cranio-caudal pe sectiunile verticale, axilare.

Īn aceste splenomegalii ecostructura ramāne omogena cu o scadere de ansamblu a ecogenitatii, reflectivitatea sa devine comparabila sau inferioara celei a ficatului. Aspectul reflecta splenomegalia congestiva constatata īn fibroze cu infiltrare celulara, īn hipertensiunea portala.

O cauza frecventa a splenomegaliei nespecifice este ciroza, situatie īn care se constata si dilatarea calibrului venei splenice si ramificatiilor venoase īn hil.

Splenomegalii nespecifice se pot īntālni īn starile infectioase, hemopatiile maligne. Limfoamele fara procese focale deternina uneori splenomegalii considerabile si adenopatii īn hilul splenic sau retroperitoneal.

2. Limfoamele cu atingere focala prezinta structural focare, plaje de parenchim mai mult sau mai putin circumscrise sau vizualizarea unor noduli bine delimitati. Plajele tisulare hiperecogene de tip infiltrativ alterneaza cu parenchim normal realizānd īn ansamblu un aspect heterogen.

3. Tumorile splinei. Splenomegaliile pot fi īn aceste cazuri importante, cu boseluri marginale, aspect polilobat al splinei si ecostructura intens heterogena. Principalele tumori splenice sunt diferitele varietati de sarcoame splenice si metastazele. Ambele tipuri de procese localizate sunt īn general mai hipoecogene decāt parenchimul, prost delimitate cu producerea unor infarctizari īn structura si aparitia unor mici hematoame. Metastazele splinei pot īmbraca aspectul unor imagini izolate sau/si cu tendinte la confluare si constituirea unor blocuri tumorale cu structura heterogena. Procesele izolate īmbraca mai frecvent ca si īn cazul ficatului aspectul de cocarda delimitate de un halou hipoecogen peritumoral.

Chistele splinei sunt īn majoritatea lor parazitare preentānd o structura lichidiana clara īnconjurata de un perete chistic calcificat cu evidentierea unor vezicule fiice si calcificari. Mult mai rar īntālnita īn raport cu ficatul este īntālnita aspectul septat multiloculat. Chistele congenitale sunt adesea cu dimensiuni mici si mijlocii de pāna la 5-6 cm si au un aspect unilocular transonic. Hematoamele splinei se caracterizeaza prin procese localizate cu structura sonotransparenta, cu contur dublu, delimitant al unei lame marginale reflectogena. Infarctul splenic se traduce printr-o ecostructura sonotransparenta intens neomogena de tip mixt cu incluziuni lichidiene.

Hematoamele posttraumatice īmbraca aspecte extrem de variate de la structura heterogena splenica īn toata masa organului pāna la insule de parenchim splenic delimitate de lame transonice.

Īn fata unui traumatism splenic recent ecografia poate fi extrem de transanta: splina pastreaza un aspect normal, situatie īn care o leziune traumatica este eliminata; anomalii de structura de mici dimensiuni; splina este īn mod evident afectata, fragmentata cu indicatie chirurgicala rapida; explorarea splinei trebuie completata īn ultrasonografie prin scanografie contrast sau arteriografie. Īn postoperator se pot constitui hematoame īn special prin hemoragii reziduale care determina stari anemice adesea severe.

Diagnosticul diferential

O splina moderat marita se identifica usor prin forma, hil īntre peretele toracic si rinichiul drept. Īn fata īnsa unei mase importante de hipocondru stāng se pune problema originii acestei formatiuni. Diagnosticul se formuleaza pornind de la identificarea īn primul rānd a splinei si rinichiului stāng īn raport cu eventuale procese de deformare, aplatizare sau dilocuire posterioara pe care le suporta. Īn principiu o splina chiar hipertrofiata īsi conserva forma habituala. Fata sa interna ramāne concava. Absenta unei imagini de tip splenic sau renal poate sugera localizarea tumorala la nivelul organului invadat nevizualizat.

De diagnosticul diferential al hematoamelor posttraumatice ridica unele probleme particulare: evidentierea unei lama de ascita sau de hemoperitoneu sau prezenta unui hematom traumatic al rinichiului. Diagnosticul este īn valabil pentru hematomul de talie mica care permite reconstruirea configuratiei organului. Hematomul voluminos care ocupa tot hipocondrul drept beneficiaza de interventie chirurgicala rapida.

Strategia diagnosticului diferential distinge īn final trei directii:

1. afectiunea splenica este clar definita de la īnceput: traumatism, chist hidatic, ciroza, limfom cu adenopatii asociate

2. ecografia arata o leziune splenica izolata neelucidata diagnostic, apelāndu-se si la alte metode imagistice.

3. ultrasonografia nu ne permite sa afirmam ca anomalia decelata este splenica, careia i-am examinat deja etapele diagnostice.