Documente online.
Username / Parola inexistente
  Zona de administrare documente. Fisierele tale  
Am uitat parola x Creaza cont nou
  Home Exploreaza






ECOGRAFIA VISCERELOR RETROPERITONEALE

medicina











ALTE DOCUMENTE

VIRNANŢ. Ruta graveolens. Fam. Rutaceae.
Vitamina E - un antioxidant puternic
NATURA UMANĂ sl TEORIA PARADOXALĂ A SCHIMBĂRII
Anatomia si fiziologia sistemului osos
ELEMENTE TEORETICE FUNDAMENTALE PRIVIND ONTOGENEZA
"ASPIRINA" (ACID ACETILSALICILIC)
Alternative naturiste anti-imbatranire
Efectele fumatului pasiv
Amorul dupa menopauza
Conversia unitatilor de masura conventionale in unitati de masura din Sistemul International (SI) pentru diferiti parametri biochimici determinati in


ECOGRAFIA VISCERELOR RETROPERITONEALE

            Spatiul retroperitoneal, spatiu morfofunctional complex visceral, vascular, ganglionar, prezinta o patologie cu frecventa īn general mai redusa īn raport cu patologia hepatobiliara, patologie care īnsa este mai greu de evidentiat īn mod direct prin metode imagistice conventionale. Ecografia ca metoda rapida, repetabila, putin invaziva si costisitoare este practic singura metoda de explorare imagistica care prezinta pancreasul, vasele mari abdominale, grupele ganglionare retroperitoneale īn imagine directa.

            Pancreasul, organ cu situatie profunda abdominala, retrogastrica, prezinta o patologie complexa, rara īn raport cu patologia hepatica si biliara, dar cu evolutie clinica insidioasa, mult mai putin sonora pentru mult timp.

Ecografia indicata īn screeningul durerii abdomenului superior poate depista rapid si relativ usor elemente de patologie retroperitoneala grave, nebanuite, care odata depistate pot fi investigate, īn baza performantelor actuale ale ecografiei, si īn studii tisulare si de vascularizatie de mare acuratete.

            Ecoanatomia spatiului retroperitoneal

Anatomia topografica a spatiului retroperitoneal dupa diverse incidente de sectiune ofera baza īntelegerii si aprofundarii tehnicilor de ultrasonografie. Multi autori ofera īn studiile lor scheme topografice ale spatiului retroperitoneal.

            Vom detalia īn cele ce urmeaza topografia retroperitoneala preluata dupa Simonpietri (1985). Divizarea spatiului retroperitoneal este realizata prin doua planuri frontale īn trei spatii pe directie anteroposterioara:

            I. Spatiul pararenal anterior delimitat de:

            - peritoneul parietal posterior (anterior);

            - fascia renala anterioara (posterior).

            Cuprinde:

·       pancreasul si vasele adiacente - vena splenica (VS), vena mezenterica superioara (VMS), artera mezenterica superioara (AMS), vasele coronare gastrice stāngi;

·       grupele ganglionilor celiaci si peripancreatici;

·       colonul ascendent si descendent;

·       o portiune a buclei duodenale.

            II. Spatiul perirenal delimitat de:

            - fascia renala anterioara (anterior);

            - fascia renala posterioara (posterior).

            Cuprinde:

·       rinichii;

·       glandele suprarenale;

·       marile vase abdominale: aorta (Ao) si vena cava inferioara (VCI);

·       grupele ganglionare lomboaortice.

            III. Spatiul pararenal posterior delimitat de:

            - fascia renala posterioara (anterior);

            - planurile musculare ale psoasului.

            Cuprinde:

·       pilierii diafragmatici;

·       psoasul (cu īntreaga patologie inflamatorie traumatica, colectii, abcese)

            Īn afara planurilor ecoanatomice frontale topografia spatiului retroperitoneal este completata de sectiunile sagitale la nivelul importantelor repere vasculare (Ao si VCI) si sectiunile transversale.

            ECOGRAFIE PANCREATICĂ

            Ecoanatomie pancreatica

            Pancreasul, organ retroperitoneal central al spatiului pararenal anterior este o glanda voluminoasa cu secretie dubla situata īn zona raspāntiei morfologice si functionale bilio-duodeno-pancreatica extrem de importanta īn patologia digestiva.

            Forma sa, asemuita de diversi autori unor variate aspecte: echer, virgula,  litera U culcat, "mormoloc". Lungimea sa este variabila cu tipul constitutional, īn medie 15 - 20 cm cu o īnaltime de 4 - 5 cm (diametrul cranio-caudal) si o grosime medie de 2 - 3 cm (diametrul antero-posterior). Segmentele anatomice identificate ecografic īn raport cu anumite repere vasculare sunt: capul (reper VMS, VCI), colul sau istmul (reper VMS), corpul (reper AMS, Ao) si coada (reper VS).

            Indicatiile ecografiei īn explorarea pancreatica:

            - confirmarea sau infirmarea unor observatii clinice sugestive pentru patologie pancreatica: pancreatita acuta, pancreatite cronice, tumori solide pancreatice, pseudochisturi si abcese;

            - explorarea sindromului icteric;

            - explorarea tabloului clinic al impregnarii neoplazice neprecizate;

            - ecografie interventionala prin punctii pancreatice dirijate ecografic īn scop diagnostic si terapeutic.

            Metodologie de examinare

            Examenul ecografic al pancreasului se practica a jeun (8 -10 ore) pentru a īndeparta orice posibilitate de confuzie īntre o eventuala tumora pancreatica si continutul gastric. Realizarea inspirului profund obligatoriu este īn general controversata: ca organ retroperitoneal pancreasul nu este atāt de mobilizabil cu respiratia, dar se deplaseaza totusi īn inspir odata cu ansamblul hepato-portal. Īn plus dilatarea axului spleno-portal, īn timpul manevrei Valsalva (īn absenta hipertensiunii portale) contribuie, prin cresterea contrastului īntre aspectul anecogen al vasului dilatat si hiperecogen al pancreasului, la optimizarea vizualizarii pancreasului. Din punct de vedere tehnic se mai poate tenta realizarea unei ferestre ultrasonografice gastrice cu apa sau gel de  metil-celuloza pentru deminuarea aerogastriei si constituirea unei ferestre de transmisie si eventual de amplificare īn zona pancreasului a semnalului ultrasonor.

            Parametrii examenului ultrasonografic sunt:

            - vizualizarea īn īntregime a pancreasului (sau eventual a capului  istmului si corpului pancreatic);

            - precizarea contururilor nete sau neregulate, policiclice sau sterse, invadate ale pancreasului;

            - precizarea unor modificari de dimensiuni si ecostructura a lojei pancreatice;

            - precizarea dimensiunilor segmentelor pancreasului (diametre antero-posterioare);

            - ecostructura omogena sau neomogena heterogena cu precizarea caracterului difuz sau circumscris al leziunilor constatate; extrem de importanta este precizarea scaderii ecogenitatii pancreasului recunoscuta de toti specialistii drept patologica (cu exceptia aspectului pancreasului la copil care este īn mod normal mai hipoecogen);

            - precizarea stigmatelor imagistice ce caracaterizeaza colectiile si necrozele pancreatice din pancreatitele acute (incluziunile lichidiene), pseudochisturile si calcificarile dinpancreatitele cronice;

            - precizarea vizualizarii canalului Wirsung cu traiect fin continuu sau discontinuu sau traiect sinuos cu zone de stenoza si dilatatii precum si cu prezenta calculilor intraductali;

            - descrierea unei tumori pancreatice implica precizarea apartenetei pancreatice, a localizarii dimensiunii, delimitarii, structurii, numarului īn relatia cu organele īnvecinate (amprentari, devieri, dislocuiri, compresiuni, invazii);

            - examen abdominal de extensie hepatic, al arborelui biliar, al grupelor ganglionare, al recesurilor peritoneale si spatiului retroperitoneal decliv.

            Semiologia ecografica a pancreasului

            Dimensiunile pancreasului masurate pe sectiunile transversale sunt īn medie 25 -30 mm maxim diametrul antero-posterior al capului, 15 - 20 mm al corpului, 25 - 30 mm al cozii. Hipertrofia segmentelor pancreatice se defineste la nivelul regiunii cefalice de la aproximativ 35 mm si la nivelul regiunii corporeale de la 25 mm.

            Contururile pancreasului sunt nete, regulate, bine delimitate fara amprente vasculare sau asupra altor viscere.

            Structura este īn ansamblu omogena cu aspect fin micro-granular, caracteristic parenchimului glandular si cu un nivel de ecogenitate crescut, caracteristic.

Pancreasul este structura abdominala glandulara cea mai reprezentativa pentru palierul de ecogenitate crescut al glandelor, fiind structura parenchimatoasa cea mai ecogena de la nivelul cavitatii abdominale. Īn general ecogenitati comparabile sunt īntālnite la nivelul glandelor suprarenale, endometrului premenstrual, placentei, testicolului.

            Canalul Wirsung se evidentieaza ca un traiect foarte fin cu un calibru de pāna la 2 mm, uneori vizualizat discontinuu īn segmente cu lungime de 1,5 - 2 cm.

            Patologia ecografica a pancreasului

            Pancreasul patologic este de obicei hipertrofiat īn ansamblu sau segmentar, prezinta contururi neregulate, policiclice, amprente viscerale si vasculare.

            Ecostructura este īn ansamblu extrem de neomogena, heterogena, prin prezenta nodulilor, pseudochisturilor, calcificarilor si ecogenitate de ansamblu īn general scazuta. Procesele tumorale pancreatice sunt īn general slab delimitate, cu contururi sterse, difuze, adesea formatiuni voluminoase ce determina distorsiuni sau amputari vasculare, avānd īn structura ecouri produse de detritusurile necrotico-hemoragice sau calcificari si se īnsotesc frecvent de rasunetul biliar (dilatarea arborelui biliar si a colecistului).

            Pancreatitele acute

            Formele usoare clinic, edematoase, rapid reversibile nu prezinta īn general modificari elocvente ale lojei pancreatice. Se pot constata: hipertrofie usoara adesea segmentara si ecostructura mai neomogena a unui anumit segment.

            Formele clinice medii se caracterizeaza īn general prin cresterea īn dimensiuni a lojei pancreatice cu tumefactie globala, armonioasa, masiva sau uneori segmentara a glandei. Sunt modificate contururile pancreasului (convexe, cu boseluri, cu amprente). Ecogenitatea de ansamblu scade ca expresie a edemului glandei,  dar se poate constata o variabilitate extrem de mare de la un caz la altul a ecostructurii, surprinsa de altfel si īn diverse stadii de evolutie: pseudo-lichidiana, semi sollida, heterogena, hiperecogena (exceptional). Neomogenitatea structurii este determinata de ecouri multiple corespunzānd detritusurilor necrotico-hemoragice.

            Pancreatitele acute necrotice grave prezinta persistenta tabloului ecografic descris sub tratament si īn timp semnele ecografice ale complicatiilor:

            - abcesele peripancreatice;

            - zone hipoecogene sau transonice bine delimitate, circumscrise;

            - fuzee pancreatice vizualizate īn segmentele retroperitoneale declive fata de planul patului (posterior de marile vase, īn flancuri, īn fundul de sac Douglas, īn bursa omentala);

            - tromboza portala;

            - colectie pleurala stānga si/sau pericardica sau peritoneala.

            Examenul ecografic se extinde la īntregul abdomen īn special īn explorarea hepato-biliara pentru constatarea:

            - hepatomegailei cu aspect īnalt steatozic (īn marile dislipidemii, diabet zaharat, etanolismul cronic)

            - colecistului destins dilatat litiazic

            - dilatarii arborelui biliar extrahepatic

            Pseudochistul pancreatic

            Este īn general o complicatie a pancreatitei acute necrotico-hemoragice cu evolutie panglandulara sau segmentara. Se constituie formatiuni transonice bine delimitate, care īn timp se circumscriu cu fine membrane ecogene. Formatiunile deformeaza capsula si determina dislocarea anterioara a stomacului, duodenului, colonului.

            Pseudochistul mai vechi, matur prezinta o membrana periferica ecogena, cu o grosime de cel putin 3 mm si arareori septuri interioare care sa determine compartimentari.

           

Pancreatitele cronice

            Pancreatitele cronice sunt afectiuni caracterizate prin distructii īn grade si pe arii variate ale parenchimului pancreatic, global sau parcelar, distructii ireversibile si progresive determinate de procese de inflamatie si fibroza.

            Īn perioada clinic manifesta, diagnosticul ultrasonografic īn pancreatitele cronice grupeaza semne ecografice minore, precoce, cu un grad mediu de specificitate: modificarile de volum globale sau segmentare, contururi, ecogenitate, ecostructura si semne ecografice majore īnalt specifice:

            - calcificarile: expresia si rezultatul primelor modificari patogenice īn pancreatitele cronice, respectiv: constituirea precipitatelor proteice īn ductele pancreatice cu depunere de calciu la nivelul matricelor proteice intraductale, cu obstruarea acestora si amplificarea proceselor de inflamatie, fibroza si necroze segmentare;

            - dilatarea ductelor pancreatice obstruate cu amplificarea progresiva a consecintelor functionale pancreatice; aspectele ductelor dilatate: extensie, traiect, calibru, continut - constituie elemente importante de diagnostic privind vechimea si severitatea procesului, precum si a sediului obstructiei;

            - chistele pancreatice din pancreatitele cronice induse atāt de puseele de evolutivitate exacerbate īn special de consumul de alcool, dar si de procesele obstructive intraductale.

Dimensiunile pancreasului sunt īn majoritatea cazurilor nesemnificativ, necaracteristic modificate. Se constata cel mai frecvent tumefactii moderate armonioase sau segmentare, mai frecvent cefalice, formele severe de afectare a parenchimului pancreatic īnsotindu-se īn general de hipotrofia accentuata. Modificarile mai importante de volum se pot extinde anterior īn loja gastrica determinānd, "dislocuirea" anterioara a stomacului.

Contururile pancreasului sunt apreciate īn aproximativ 50 % din cazuri, neregulate cu deformari si boseluri mari ale capsulei, cu microboseluri si creneluri marginale determinate īn special de structura nodulara si modificarile de fibroza.

Ecostructura este extrem de neomogena, hiperecogena sau reflectogena si īn acelasi timp heterogena evocānd elemente structurale cu o gama larga de ecogenitati de la chisturi si noduli inflamatori hipoecogeni la noduli fibrosi reflectogeni sau calcificari intens ecogene.

Calcificarile īn functie de densitate si dimensiuni pot aduce umbre acustice posterioare cu atāt mai caracteristice. Calcificarile pot fi diseminate īn toata masa pancreasului sau dispuse īn traiectul ductelor pancreatice sau pot avea simultan ambele localizari precizānd caracterul obstructiv al pancreatitei cronice. Forma clinico-imagistica de ansamblu a unor asemenea leziuni defineste pancreatita cronica calcifianta.

Īn pancreatitele cronice obstructive este īn special prezenta o dilatare importanta a ductului Wirsung iar calcificarile ductale sunt mai rare. Dimensiunile ductului Wirsung sunt adesea diferite segmentar, patologic fiind considerat un calibru ce depaseste 2 mm, pe traiecte cu lungimi peste 2 cm.

Chistele pancreatice  rezultate prin stenoze si dilatatii ductale induse de procesele fibroase, sunt adesea multiple cu dimensiuni comparabile, adesea de pāna la 2 cm, bine delimitate, uneori cu punctatii ecogene pe contur sau īn continut. Sunt dispersate īn toata masa pancreasului. Destul de frecvente sunt si chistele unice cefalice sau mai frecvent caudale cu dimensiuni mai mari de pāna la 4-5 cm diametru, cu perete ecogen mai gros, septuri ce determina aspect multilocular īn interior.

Icterul mecanic este relevat de ecografia standard prin dilatarea īntregului arbore biliar ce caracterizeaza colestaza extrahepatica: dilatarea cailor biliare intrahepatice, dilatarea uneori importanta a canalului coledoc īn hil, cu inversarea raportului de calibru cu vena porta si constituirea semnului "dublului canal" sau al "tevii de pusca" intrahepatic sau la nivelul hilului hepatic. Hidropsul vezicular este destul de rar si tardiv constatat īn obstructiile severe, prelungite, īn general obstructia coledocului īn pancreatitele cronice evoluīnd ca imcompleta timp īndelungat.

Formele clinice ecografice particulare ale pancreatitelor cronice sunt:

a) Pancreatita cronica pseudotumorala caracterizata prin hipertrofie disarmonioasa a pancreasului, segmentarea cel mai frecvent cefalica, cu contururi neregulate, boseluri marginale care deformeaza capsula, aceasta ramānānd intacta. Apar semne de compresiune asupra structurilor de vecinatate (duoden, stomac, arbore portal), structura parenchimului este de tip macronodular, intens neomogena, heterogena cu noduli frecvent hipoecogeni.

b) Pancreatitele acute si subcaute dezvoltate pe pancreatita cronica. Sunt situatii clinice frecvent traduse ecografic prin tumefactii pancreatice importante hipoecogen - transonice suprapuse unei ecostructuri nodulare preexistente eventual acompaniate de lichid īn recesurile retroperitoneale.

            Tumorile pancreasului           

Sunt īn general formatiuni solide, cu ecogenitate tisulara joasa, contururi neregulate, policiclice, anfractuoase, cu limite sterse, eventual bodate de un halou hipoecogen periferic, determinat de edemul peritumoral.

            Īn principal sunt adenocarcinoame care īn general ecografic nu pot fi diferentiate de alte tumori maligne ale ampulei Vater sau de formele de colangiocarcinoame. Mai rar sunt si tumori endocrine (blastoame, apudoame) sau chistadenoame.

            Tumefactia pancreasului este īn general localizata la nivelul segmentului interesat, cu pierderea armoniei contururilor glandulare si a modificarii configuratiei si morfologiei de ansamblu a pancreasului.

            Contururile pancreatice sunt īn general bine delimitate, unele formatiuni tumorale prezentānd pseudopode. Este deasemenea caracteristic conturul policiclic.

            Ecostructura este īn general sonotransparenta, de tip semi solid sau transonica cu prezenta unor ecouri si noduli diseminati. Extrem de rar se constata si ecostructura reflectogena prezentānd plaje sau insule de transonicitate asemanatoare necrozelor acute.

            Un element important de diagnostic al tumorilor cefalice īl constituie dilatarea canalului Wirsung īn amonte si dilatarea arborelui biliar.

            Īn afara semnelor directe, studiul tumorilor pancreatice este completat de semnele asociate:

            - studiul venei cave care poate fi comprimata; tardiv se pot constata tromboze;

            - aplatizarea venei mezenterice superioare, cu aspectul ei laminar, lenticular, ambele vase mezenterice fiind īn general deplasate anterior;

            - metastazele hepatice de obicei multiple, cu evolutie numerica rapida, cu dimensiuni comparabile, īn general mici si medii, de pāna la 3 cm si cu aspect hipoecogen, pseudochistic sau īn "cocarda";

- dilatarea arborelui biliar extra si intrahepatic, īn functie de durata evolutiei cu realizarea unui aspect ecografic caracteristic al hilului hepatic determinat de dilatarea coledocului la un calibru asemanator sau mai mare celui al venei porte. Se realizeaza astfel īn hil semnul ecografic al tevii de pusca (canon de fusil). Tabloul ecografic este completat de prezenta hidropsului vezicular, a semnului "Courvoisier Terrier" ecografic, cu īngrosarea si stratificarea peretelui colecistic si prezenta mālului sau sludge-ului vezicular, eventual a calculilor.

            TUMORILE RETROPERITONEALE

            Tumorile retroperitoneale non-pancreatice, īn prima intentie adenopatiile pot sa īmbrace forme ovalare si īn special ecogenitate solida asemanatoare pancreasului. Principalul element de diagnostic diferential este aspectul total diferit de ecogenitate al acestor formatiuni transonice, adesea aproape pseudolichidiene.

            Adenopatiile apar cu mai multe tipuri morfologice īn functie de localizare:

            - adenopatiile perivasculare, īnconjurānd marile vase ce pot fi confundate mai mult cu un anevrism aortic īnconjurat de cheaguri sanguine;

            - adenopatiile retrovasculare dezvoltate posterior de vena cava, vasul fiind īmpins anterior sub o curbura neobisnuita; exista descrise īn literatura leziuni pancreatice susceptibile de a se dezvolta īnapoia unui vas mare. Īn prezenta unei mase retrocave se discuta īn special apartenenta la glanda suprarenala sau rinichi.

            - adenopatiile policiclice, īn general izolate, cu forme diferite, bine dezvoltate;

            - adenopatiile "īn ciorchine"; ambele tipuri ridica problema diagnosticului diferential cu mici chisturi pancreatice care īnconjoara pancreasul.

            Alte mase retroperitoneale:

            Sarcoamele provenite din tesutul mezenchimatos al peretelui abdominal (liposarcoame, fibrosarcoame, rabdomiosarcoame) se aseamana unor mase pancreatice dar ele īmping vena mezenterica anterior. De asemenea pot deplasa lateral aorta. Aspectul ecografic nu este īntotdeauna cel al unor mase solide ci pot fi mase transonice īn situatia unor metastaze sau tumori neurogene. Asemenea formatiuni tumorale evolueaza mult timp insidios, pot fi depistate cu dimensiuni mari si pun problema diagnosticului diferential cu tumorile pancreatice  caudale, cu o splenomegalie tumorala sau cu o tumora renala.

 ECOGRAFIE RENOURETERALĂ

            ANATOMIE

            Rinichii sunt organe pereche dispuse simetric īn spatiul retroperitoneal īn etajul perirenal, īn partile laterale ale coloanei vertebrale, īn fosele lombodiafragmatice. Rinichii se pozitioneaza īntre vertebra toracica a XI-a si lombara a II-a - a III-a, rinichiul stāng fiind īn general mai sus situat decāt rinichiul drept. Dimensiunile variaza dupa vārsta, tipul constitutional, starea functionala si prezenta rinichiului unic congenital sau chirurgical. Īn mod normal axul lung este 10-12 cm la adulti, cu diametrul anteroposterior 3 cm si transversal 4-5 cm.

            Indicatiile ecografiei īn studiul afectiunilor renoureterale se pot grupa īn indicatii oferite de sindroamele renale clasice si indicatii privind suspiciunea tintita a unei patologii renoureterale. Se prezinta astfel:

            1. Sindromul dureros lombar acut (colicativ) sau cronic - pentru diagnosticul pozitiv de confirmare a unei etiologii renale sau diagnosticul negativ de suferinta renala, cu orientarea examinarilor spre alte viscere retroperitoneale sau patologia musculoscheletala lombara.

            2. Hematuria, sub toate formele sale, cu mentiunea extinderii obligatorii a examenului ecografic asupra vezicii urinare.

            3. Sindromul urinar, pentru diagnosticul pozitiv sau negativ al unei suferinte malformative sau obstructive renale.

            4. Sindromul edematos pentru confirmarea sau infirmarea unei etiologii renale (patologie obstructiva, nefropatie cronica).

            5. Sindromul infectios general dublat de simptome urinare pentru cercetarea unui substrat organic malformativ, litiazic, al unei eventuale pielonefrite sau pentru decelarea unei colectii intra sau perirenale.

            6. Diagnosticul malformatiilor renale suspicionat clinic sau cu rol de screening īn familiile cu malformatii renale.

            7. Bolile renale chistice solitare, multiple.         

            8. Litiaza renoureterala, pentru confirmarea prezentei calculilor si eventualul rasunet obstructiv asupra arborelui pielic.

            9. Traumatismele renale.

            10. Tumorile renale solide pentru diagnosticul pozitiv si bilantul de extensie - obstructie renoureterala, adenopatii retroperitoneale, tromboze vasculare.

            11. Leziunile vasculare de ordin malformativ - pense vasculare, dilatatii anevrismale, stenoze.

            12. Screeningul insuficientei renale si urmarirea rinichilor dializati si a transplantului renal.

            13. Evaluarea aparatului urinar la copii si gravide.

            Elemente de ecoanatomie

            Examenul ecografic permite evidentierea pozitiei, orientarii, formei, dimensiunilor, conturului, structurii renale si a raporturilor cu organele din jur.

            Rinichiul prezinta trei zone cu ecostructura diferita:

            - capsula, hiperecogena situata extern;

- parenchimul, hipoecogen, subcapsular periferic;

- sinusul renal intens ecogen situat central.

Aspectul general al rinichilor. Pe sectiuni longitudinale sagitale sau frontale, rinichii au un aspect ovalar, reniform, cu parenchimul hipoecogen situat periferic si sinusul renal concav orientat anteromedial. Pe sectiuni transversale, īn functie de nivelul sectiunii, se observa:

            - īn zona polilor renali - numai parenchimul renal rotun, ovalar, cu aspect hipoecogen;

            - īn zonele intermediare (treimea superioara sau inferioara) - rinichiul pe sectiune are o forma ovalara, aplatizata anteroposterior, cu parenchimul situat periferic hipoecogen, inelar īn raport cu zona centrala a sinusului renal, hiperecogena;

- īn zona mijlocie, īn sectiunile la nivelul hilului, se observa parenchimul renal sub forma de potcoava cu deschidere mediala la nivelul hilului renal.

            Dimensiunile normale la adult reproduc dimensiunile anatomice renale: ax lung 10-12 cm cu diferente īntre cei doi rinichi de maxim 2 cm si ax scurt, aproximativ 4-5 cm. Īn interpretarea dimensiunilor ecografice se retin dimensiunile cele mai mari (īn portiunea ecuatoriala) obtinute pe o sectiune corecta.

            Volumul renal se poate determina utilizānd programul de calcul al volumelor prin formula elipsoidului, integrānd valorile lungimii diametrului transversal si anteroposterior si coeficientul de volum.

            Ecostructura

            Parenchimul renal este hipoecogen īn raport cu sinusul renal, ficatul, splina si grasimea perirenala. Corticala prezinta ecouri uniforme cu intensitate mai mare decāt cea a ecourilor medularei. Coloanele lui Bertin dispuse īntre piramidele renale au aceeasi structura cu a cortexului renal, iar piramidele renale de la nivelul medularei se prezinta sub forma unor arii rotund ovalare sau triunghiulare hipoecogene sau transonice, bine delimitate, situate īn zona de contact īntre parenchim si sinusul renal. Ecogenitatea piramidelor este mai mica decāt cea a cortexului si coloanelor Bertin.

            Medulara este formata din piramidele renale, care au o intensitate a ecourilor mai redusa decāt corticala datorita continutului mare de lichid al canalelor colectoare. Piramidele apar sub forma unor zone ovalare sau triunghiulare hipoecogene, cu vārful catre sinus si baza catre conturul renal.

            Indicele parenchimatos se masoara de la marginea sinusului pāna la capsula renala, cuprinzānd atāt corticala cāt si medulara, cu dimensiuni normale, de minim 1,5 cm īn dreptul grupului caliceal mijlociu si 2,5 cm la poli. Urografic indicele parenchimatos este mai mare, 2 si respectiv 3 cm, datorita maririi radiografice prin divergenta razelor X.

            Modificarea ecogenitatii parenchimului renal

            Ecogenitatea parenchimului renal este mai mica decāt a ficatului.

            Cresterea ecogenitatii parenchimului renal se poate produce la nivelul corticalei cu pastrarea diferentierii corticomedulare sau poate cuprinde atāt corticala cāt si medulara. Īn glomerulopatiile cronice are loc o crestere a ecogenitatii corticalei cu pastrarea diferentei corticomedulare. Aspectul este īntālnit si īn infiltratele leucemice sau īn amiloidoza.

            Cresterea unilaterala a ecogenitatii corticalei cu pastrarea diferentei corticomedulare este data de tromboza subacuta de vena renala, dupa aproximativ 10 zile de la instalare, putānd persista ani de zile. Acelasi aspect poate fi dat si de o pionefroza acuta.

            Scaderea ecogenitatii corticale, cu pierderea diferentei corticomedulare apare īn limfoame, pielonefrite, pionefroze, tromboza de vena renala si infarctul renal īn faza acuta sau subacuta.

            Cresterea ecogenitatii piramidelor renale este īntālnita īn nefrocalcinoza medulara din boli ce produc hipercalcemie si hipercalciurie.

            Sinusul renal se prezinta pe sectiune longitudinala ca o zona ovalara, turtita, intens ecogena īn raport cu parenchimul, de care se delimiteaza net sau prin mici amprente date de coloanele Bertin. Diferentierea parenchimosinuzala de ecogenitate este evidenta, deosebit de neta pentru un rinichi normal.

            Capsula renala se prezinta sub forma unei linii ecogene care delimiteaza la exterior rinichiul. Poate prezenta incizuri nepatologice datorita persistentei lobulatiei fetale.

            Vasele renale. Arterele renale sunt structuri tubulare cu un continut transonic, pereti relativ grosi, ecogeni, nu pot fi colabate prin comprimare si prezinta pulsatii sincrone cu aorta.

            Venele renale au pereti subtiri, pot fi colabate prin comprimare si prezinta variatii de calibru cu fazele respiratorii.

            Aparatul pielocalicial nu poate fi evidentiat distinct ecografic decāt īn prezenta distensiilor caliciale īn conditiile hiperhidratarii, administrarii de diuretice si perfuzii cu crestere marcata a diurezei. Modificarile descrise īn caz de hiperdiureza sunt simetrice. Īn aceste conditii, calicele si bazinetul nu pot fi deoebite cert de vasele intrasinuzale sau vasele hilului renal, singura diferentiere putānd fi realizata prin metoda Doppler.

            Ureterul lombar iliac si pelvin nu poate fi vizualizat ecografic īn conditii normale, nefiind dilatat. El poate deveni aparent ca si arborele pielic īn conditiile aratate mai sus sau poate fi bine vizualizat īn obstructiile ureterale joase, complete, cu ureterohidronefroza.

            Vezica urinara

            Vezica urinara se prezinta ca o imagine transonica, cu īntarire acustica posterioara, cu o forma variata, īn functie de gradul de umplere, rotunda, ovalara, simetrica. Peretele vezicii urinare este ecogen, cu o grosime de 2-4 mm.

            Fascia renala

            Este bine vizibila ca o linie hiperecogena, paralela cu capsula renala, īntre ele delimitāndu-se o zona hipoecogena - spatiul perirenal. Fascia margineste spatiul perirenal la exterior si īl delimiteaza de cel pararenal.

            Zona perirenala

            Grasimea perirenala, componenta a tesutului adipos retroperitoneal, este o structura net ecogena datorita continutului mare īn fibre de colagen.

            Nodulii limfatici din hilul renal si retroperitoneu - grupurile celiac, mezenteric si grupurile lomboaortice - nu pot fi evidentiate ecografic īn mod normal. Depistarea lor īn imagini rotund ovalare hipoecogene aparente pe sectiuni retroperitoneale, pe care īn mod normal nu se observa, denota prezenta unor adenopatii.

            Metodologie de examinare

            1. Pregatirea pacientului. Pacientul este bine sa fie ajeun si la aproximativ 4-8 ore de la ultima mictiune (cu diferente individuale importante).

2. Aparatura utilizata este frecvent cea īn timp real, cu traductoare sectoriale sau convexe, cu frecventa de 3,5 sau 5 MHz, īn functie de vārsta sau tipul constitutional al pacientului.

3. Pozitia pacientului:

- initial decubit dorsal cu abord subcostal si intercostal;

- ulterior decubitul lateral drept si stāng pentru detalii structurale; pozitia pacientului poate fi sensibilizata printr-o scolioza lombara realizata īn decubit lateral prin plasarea unei perne sub flancul de pe masa de examinare;

- decubit ventral la sfārsitul examinarii īn anumite situatii; pozitia pacientului este sensibilizata prin diminuarea lordozei lombare datorita plasarii unei perne sau rulou sub abdomen;

            - īn unele situatii - pozitie ptozata sau ectopica renala, se poate utiliza pozitia sezānd sau ortostatismul.

            Patologie ecografica renala

            1. Anomalii renale cāstigate: rinichiul mic unilateral, bilateral, rinichiul unic chirurgical

            Rinichiul mic uni sau bilateral se apreciaza ca subdimensionare renala la diametrul longitudinal sub 9 cm, coroborat cu reducerea diametrului transversal la 2-3 cm. Situatiile sunt frecvente īn patologia renala litiazica cu pielonefrita secundara sau īn nefropatia endemica. Dimensiuni mici ale rinichilor cu modificari structurale apar īn stadiile evolutive ale nefropatiilor glomerulare sau interstitiale cronice.

            Rinichiul unic chirurgical se hipertrofiaza compensator īn mod normal dupa un interval variabil (2-5 ani) cu cresterea tuturor diametrelor si dezvoltarea proportionala cu volumul renal crescut a parenchimului renal.

            2. Anomalii renale congenitale: agenezie renala, rinichi ectopic, pelvin sau ectopic īncrucisat, rinichi hipoplazic congenital, rinichi īn potcoava, duplicitate pieloureterala unilaterala sau bilaterala, rinichi polichistic, multichistic.

            3. Anomalii de numar:

            - rinichiul supranumerar, izolat de rinichiul omolateral, este de obicei mai mic deformat si situat aproape de linia mediana; rinichiul controlateral este de aspect normal;

            - agenezia renala unilaterala reprezinta absenta rinichiului sau a unor structuri renale īn loja renala (mai frecventa este agenezia stānga).

            4. Anomalii de dimensiuni: hipertrofia, aplazia, hipoplazia.

            Hipertrofia renala unilaterala (secundara) sau bilaterala (congenitala) poate fi īntālnita īn cazul unei agenezii, aplazii renale sau nefrectomii; rinichiul hipertrofiat prezinta dimensiuni proportional mai mari, o lungime renala de peste 12 cm, īn absenta rinichiului controlateral.

            Aplazia renala se suspicioneaza īn prezenta unei loje renale goale, fara ca rinichiul nevizualizat sa poata fi detectat abdominal; suspiciunea este accentuata īn prezenta hipertrofiei compensatorii a rinichiului controlateral.

            Hipoplazia renala uni sau bilaterala releva rinichi cu dimensiuni mici, armonioase, cu axul lung sub 8 cm, fara modificari de ecostructura sau contururi; hipoplazia poate avea mai rar caracter segmentar, interesānd numai o parte a rinichiului sau se poate asocia cu elemente displazice de tip chistic sau solid.

            5. Anomalii de pozitie: malrotatia, ptoza renala, ectopiile renale.

            Malrotatia. Hilul renal este orientat anterior, posterior sau lateral devenind vizibil pe sectiuni sagitale si nu pe sectiuni frontale; īn sectiune longitudinala sinusul nu este proiectat central, ci excentric īn apropierea unei fete renale.

            Ptoza renala poate fi sugerata īn decubit dorsal prin distantarea polului superior renal de diafragm, printr-un rinichi cu mobilitate crescuta īn inspir si printr-un pedicul vascular lung; pacientul este examinat si īn ortostatism.

            Ectopiile renale. Sunt caracterizate prin nevizualizarea rinichiului īn loja sa cu vizualizarea rinichiului īntr-o alta regiune anatomica:

            - supradiafragmatic, foarte rar īn ectopiile īnalte;

            - īn regiunile lombara, iliaca sau pelvina, īn ectopiile joase;

            - de partea omolaterala cu loja renala fara prezenta rinichiului (ectopie directa);

            - de partea opusa lojei renale vide (īn ectopiile īncrucisate).

            Rinichiul ectopic īsi pastreaza configuratia si structura de masa de tip renal, dar sinusul renal se prezinta malrotat sau cu vizualizarea unor dilatatii pielocaliciale. Rinichiul ectopic este cel mai frecvent asezat īn planuri transversale fata de corpul uman.

            6. Anomalii de fuziune: simfize renale - rinichiul īn potcoava, rinichiul ectopic īncrucisat, rinichiul īn "farfurie" sau īn "placinta" sau rinichiul "conglomerat".

            Rinichiul īn "potcoava" prezinta fuziunea prevertebrala a polilor inferiori renali, cu vizualizarea unei punti de parenchim, fara sinus, asezata transversal, prevertebral, continuāndu-se īn cele doua mase renale. Ambii rinichi prezinta modificari de pozitie si dimensiune fiind situati medial si inferior, cu dimensiuni mai mici, cu modificarea pozitiei axei lungi, care capata o orientare oblica medial si caudal.

            7. Anomalii ale cailor urinare superioare:

            - bifiditatea bazinetala: rinichiul prezinta dimensiuni normale si contur net, iar sinusul renal se prezinta fragmentat, divizat, pe unele sectiuni, cu interpunerea īntre cele doua fragmente de sinus a unei benzi de parenchim;

            - duplicitatea pieloureterala: rinichiul prezinta un ax lung mai mare decāt normal, iar sinusul renal este complet divizat pe toate sectiunile prin banda de parenchim; de obicei aria sinuzala care corespunde pielonului superior este mai mica, iar īn segmentul ureteral distal al pielonului superior se asociaza frecvent ureterocel;

            - sindromul de jonctiune pieloureterala se prezinta ca o dilatare a unor grupuri caliciale si a bazinetului, īn absenta dilatarii ureterului si a unei cauze obstructive evidente (calcul sau tumora); uneori bazinetul dilatat atinge dimensiuni importante, diametre de peste 5 cm, īmbracānd un adevarat aspect chistic.

            8. Anomalii ale ureterelor: megaureterul congenital, ureterocelul.

            Megaureterul congenital reprezinta dilatarea segmentara sau globala a ureterului fara pulsatii sau miscari peristaltice.

            Ureterocelul este o dilatatie pseudochistica a ureterului terminal, cu vizualizarea unei imagini transonice proiectata tangent sau īn interiorul vezicii urinare, cu dimensiuni constante sau variabile īn functie de cinetica ureterala.

            9. Anomalii ale parenchimului renal: chisturile renale simple, chistele parapielice, displazia renala multichistica, boala polichistica renala a adultului sau copilului, asociata cu boala polichistica hepatica. Anomaliile vor fi prezentate īn subcapitolul boli renale chistice.

            10. Refluxul vezicoureteral. Ureterul juxtavezical sau īntregul ureter se prezinta dilatat cu meatul ureteral deschis, īnsotit de ureterohidronefroza cu sau fara atrofia parenchimului renal. Ecografic se diagnosticheaza refluxurile importante dupa reexaminare potsmictionala cānd se īnregistreaza reducerea evidenta a dimensiunilor ureterale.

            Boli renale chistice

            1. Chistul renal simplu (seros, benign, solitar) apare datorita unor anomalii localizate de dezvoltare renala (anomalii congenitale). Frecventa de diagnosticare creste odata cu vārsta pacientului, fiind īn general frecvent peste vārsta de 50 de ani. Prezinta doua varietati ecografice: chistul renal tipic si chistele atipice.

            A. Chistul renal tipic se prezinta ca o formatiune rotund ovalara, cu contur net, regulat, prezentānd un perete propriu fin, regulat, continuu. Dimensiunile sunt extrem de variate: 3-4 mm pāna la dimensiuni de peste 20 cm. Continutul chistului este lichidian clar, transonic, cu amplificare acustica posterioara care induce si o crestere a ecogenitatii si grosimii peretelui posterior al chistului.

            B. Chistul renal atipic va fi prezentat mai jos īn entitatea chiste renale dobāndite.

            2. Chiste renale dobāndite

            Complicatiile chistelor renale simple sunt relativ rar constatate, de obicei simptomatice: hemoragia, suprainfectarea, ruptura, degenerarea maligna.

            Hemoragia intrachistica se evidentiaza prin ecouri intrachistice de intensitate moderata, īn cantitate variata de la ecouri flotante pāna la aspect pseudotumoral.

            Suprainfectarea chistului se manifesta prin ecouri fine, neregulate, dispersate, mobile, uneori cu nivel orizontal.

Ruptura chistelor este presupusa dupa scaderea brusca īn dimensiuni sau disparitia unor chiste anterioare, cu posibilitatea evidentierii unei colectii lichidiene sub capsula perirenala sau a unei dilatari pilelocaliciale si comunicare cu lumenul chistului.

Degenerarea maligna este presupusa īn cazul modificarii neregulate a grosimii peretelui, cu ecogenitate variata si cu prezenta unor vegetatii solide intrachistice. Īn formele evoluate formatiunile devin mixte, heterogene, cu septari si multiloculari care delimiteaza cavitati pseudochistice inomogene si arii tumorale solide.

            Chisturile renale cu aspect atipic prezinta modificari ale aspectelor clasice chistice astfel:

            - forme neregulate, negeometrice;

            - contur fluu, imprecis;

            - pereti grosi, neregulati, cu calcificari parietale;

            - vegetatii murale intrachistice;

            - septuri fine sau groase intrachistice care determina multiloculare;

            - modificari ale continutului cu ecouri fine sau dense pāna la aspect solid sau uneori cu nivel orizontal lichid-lichid.

            Aspectele atipice ale chistelor renale solitare ridica frecvent problema complicarii acestora īn special a degenerarii lor si impun continuarea investigatiilor.

            3. Displazia renala multichistica este o afectiune congenitala malformativa, de obicei unilaterala, asociind chisturile structurii renale displazice.

            Aspectul ecografic este extrem de sugestiv: īntreaga arie renala (parenchim si sinus) este ocupata de multiple cavitati transonice, cu fin perete propriu, necomunicante, cu dimensiuni variate. Nu se mai identifica parenchimul renal normal īn rinichiul afectat, iar rinichiul contralateral, care prezinta structura normala, este hipertrofiat compensator.

            4. Chistul renal multilocular - denumit si nefromul chistic multilocular, este o entitate rara, descrisa mai frecvent la copii pāna la vārsta de 2 ani si la femei dupa vārsta de 60 de ani. Formatiunea chistica este de obicei solitara, cu dimensiuni mari dislocuind o parte sau īntreg rinichiul. Este bine delimitat printr-o membrana fina ecogena si prezinta īn interior multiple septuri care determina cavitati cu talie variata, necomunicante. Formatiunea nu comunica cu arborele pielii.

            5. Boala polichistica renala infantila este mult mai rara decāt cea a adultului si prezinta transmitere autosomal recesiva. Anomalia cuprinde īn special tubii renali care se prezinta dilatati. Modificarile renale sunt bilaterale, cu nefromegalie cu ecogenitate neuniform crescuta. Piramidele renale devin hiperecogene si contribuie la stergerea delimitarii corticomedulare (care este normala si chiar usor accentuata la copil) si a delimitarii parenchimosinusale. Īntreaga masa renala hiperecogena īn contextul evolutiei fibrogenezei, poate prezenta chiste multiple mici, cu acelasi ordin de marime, īn general de pāna la 2 cm. Asocierea chistelor hepatice este exceptionala, caracteristica este mai mult cresterea ecogenitatii hepatice datorita fibrozei congenitale.

            6. Boala polichistica a adultului se manifesta sub doua forme anatomoclinice:

            - boala polichistica renala, transmisa autosomal dominant, cu agregare familiala;

            - boala polichistica dobāndita apare deobicei la pacientii dializati dupa multi ani de dializa.

            Boala polichistica renala a adultului denumita de unii autori "rinichiul polichistic de tip II" se caracterizeaza prin evolutia progresiva la vārsta adulta a mai multor formatiuni chistice, cu forme si dimensiuni extrem de variate, care se dezvolta īn toata aria renala (parenchim si sinus). Aspectele pot fi diferite īn momentul diagnosticului, īn functie de vārsta pacientului. Modificarile renale sunt bilaterale si īn evolutia prelungita determina nefromegalie importanta bilaterala, cu dimensiuni renale ce depasesc īn axul lung 18-20 cm si īn axul scurt 7-8 cm.

            Contururile renale sunt extrem de neregulate, policiclice, cu evidentierea redusa, segmentar, a unor fragmente de parenchim sau dislocuirea completa a acestuia. Formatiunile chistice prezinta dimensiuni de la 1 cm la peste 8-10 cm diametru, sunt bine delimitate printr-o membrana ecogena proprie, necomunicante si fara relatie cu arborele pielic, prezentānd un continut de obicei transonic.

            Sindromul obstructiei urinare. Hidronefroza

            Reprezinta dilatarea patologica a arborelui pielic (bazinet si calicii) partial reductibila sau ireductibila, īnsotita de diminuarea īn grade variate sau disparitia parenchimului renal (a indicelui parenchimatos). Se poate īnsoti de dilatarea ureterului īn situatia unui obstacol īn ureterul distal, denumindu-se astfel ureterohidronefroza. Ecografic se constata dilatarea importanta a arborelui pielic prin cavitati transonice comunicante, care reproduc caliciile si bazinetul, cu aspecte globuloase, sub tensiune, sugerānd dilatarea secundara obstructiei.

            Diagnosticul ecografic pozitiv de hidronefroza prezinta urmatoarele elemente:

            - marirea de volum a rinichiului afectat, mai pregnanta prin cresterea diametrului transversal, rinichiul devenind globulos;

            - prezenta īn sinus a zonelor transonice comunicante, reprezentānd cavitatile caliciale si bazinetale dilatate;

            - confluenta caliciilor dilatate īnspre bazinet cu reproducerea arborelui pielic vizualizat pregnant datorita continutului transonic;

            - diminuarea parenchimului renal, neregulata, segmentara, neomogena, pāna la disparitia parenchimului renal īn formele severe;

            - aspectele prezentate pot fi sensibilizate si accentuate patologic prin hiperhidratare orala sau administrare de diuretice.

            Litiaza renoureterala

            Semiologia ecografica a calculilor renali este asemanatoare altor litiaze de cavitate, īn principal litiazei veziculare. Dimensiunile sunt extrem de variate, iar caracteristicile semiologice ecografice esentiale sunt:

            - structura intens ecogena cu contururi nete, regulate sau neregulate;

            - cu con de umbra acustica posterioara;

            - cu aspect similar pe cel putin doua sectiuni perpendiculare (ortogonale);

            - mobilizabili īntr-o cavitate urinara destinsa sau sub obstructie;

            - localizare īn sinus sau īn zona de contact a acestuia cu parenchimul.

            Īn evaluarea litiazei renale ecografia precizeaza prezenta calculilor, localizarea si efectele obstructive ale litiazei.

            Uneori conul de umbra al unor structuri ecogene lipseste, īn special pentru microlitiaza. Imaginile de calcul apar doar ca zone ecogene fara dilatari pielocaliceale, fiind necesara confirmarea radiologica.

            Principalele morfotipuri litiazice sunt:

            - calculii multipli de talie mica si mijlocie, cu dimensiuni medii de 5-6 mm, fara con de umbra acustica, fara semnificatie obstructiva;

            - calculul unic cu dimensiuni mijlocii, mari, īn medie 1-2 cm;

            - calculul coraliform, vizualizat sub aspectul unei litiaze multiple, datorita intersectarii bratelor calculului de catre planul de sectiune.

            Infectiile renale

            1. Pieleonefrita acuta difuza poate prezenta un aspect ecografic normal sau modificari caracteristice: cresterea volumului renal, cresterea uniforma sau segmentara a indicelui parenchimatos, scaderea difuza a ecogenitatii parenchimului.

            2. Pielonefrita acuta focala prezinta īn parenchimul hipertrofiat abcese, colectii localizate, slab delimitate, cu contururi sterse, hipoecogene, cu tumefierea locala a parenchimului renal.

            3. Pielonefrita emfizematoasa apare mai frecvent la diabetici fiind produsa de germeni anaerobi, prezentānd caracteristic gaz īn caile urinare superioare.

            4. Abcesul renal poate fi evidentiat de la dimensiuni de peste 2 cm, cu aspect variat īn functie de momentul depistarii:

            - abcesul recent prezinta tumefactia parenchimului renal fara modificari de structura;

            - colectie proaspat instalata - zona hipoecogena, transonica, cu limite neregulate, cu aspect neomogen, prezentānd un perete gros periferic si ecouri heterogene reprezentānd detritusuri necrotice sau bule de gaz;

            - abcesul vechi se aseamana cu aspectul general al chistelor dar, fata de acestea, se deosebeste prin ecouri fine dispersate īn lumen, care se sedimenteaza decliv, amplificare acustica posterioara diminuata datorita ecostructurii heterogene frecvent omogena sau heterogena.

            5. Abcesul perirenal localizat mai frecvent īn spatiul perirenal posterior se prezinta ecografic ca o zona fuziforma, neomogena, hipoecogena sau transonica, situata posterior fata de rinichi, uneori cu septuri, cloazonari.

            6. Suprainfectarea unor leziuni chistice preexistente este presupusa atunci cānd aspectul lor devine hipoecogen cu ecouri dispersate īn lichid, ce se mobilizeaza lent la schimbarea pozitiei.

            7. Pielonefrita cronica prezinta modificari renale bilaterale, unilaterale sau localizate:

            - asimetria maselor renale ca volum, contururi si ecostructura;

            - scaderea dimensiunilor renale;

            - contururi boselate cu aspect asemanator lobulatiei de tip fetal;

            - reducerea īn dimensiuni a indicelui parenchimatos.

            Tumorile renale

            Tumorile renale, indiferent de natura lor, benigna sau maligna, primitive sau secundare, produc modificari importante ai principalilor parametri anatomoecografici normali:

            - forma rinichilor devine globuloasa, cu boselarea conturului renal, deformarea polilor renali;

            - dimensiuni - se produce nefromegalie cu crestere segmentara sau globala a volumului renal si asimetrie renala;

            - contururile devin boselate, anfractuoase, policiclice, uneori prost delimitate, sterse;

            - structura - prezenta unor noduli cu aspect hipo, izo, sau hiperecogen fata de parenchimul renal;

            - vascularizatia renala poate fi deviata, amprentata, invadata de formatiunea respectiva, cu aparitia vascularizatiei de neoformatie intratumorala, ambele elemente evidentiate de metoda Doppler.

            Vizualizarea ecografica a unui proces localizat īn parenchimul renal prezinta mai multe aspecte, corelate īn special cu dimensiunile tumorii, ritmul de crestere si rasunetul asupra structurilor renale normale. Examenul ecografic nu poate stabili natura maligna sau benigna a unei formatiuni tumorale, dar poate releva semne ecografice sugestive pentru criterii de malignitate sau benignitate.

            Bilantul de extensie ecografic al unei tumori renale se refera la:

            - examenul rinichiului contralateral pentru a exclude situatia deosebit de rara a tumorilor bilaterale (de ex. tumora Wilms) sau pentru excluderea altei patologii renale, īn pregatirea eventualei nefrectomii a rinichiului interesat;

            - examenul complet al spatiului retroperitoneal īn cercetarea unor procese localizate sau colectii;

            - examenul grupelor ganglionare - mezenteric, peripancreatic, celiac, lomboaortice, pelvin, īn cercetarea adenopatiilor retroperitoneale;

            - examenul marilor vase abdominale pentru cercetarea prezentei trombozelor maligne, mai frecvent a trombozei de VCI;

            - examenul viscerelor vecine pentru evaluarea invaziei tumorale directe sau a metastazelor.

            Structura tumorilor renale poate fi:

            - omogena īn toata masa, hiperecogena sau hipoecogena, mai frecvent caracteristica tumorilor benigne sau tumorilor cu grad mic de malignitate (Grawitz);

            - inomogena, cu zone de necroza, incluziuni lichidiene, īn diagnostic diferential cu fostele structuri pielice īnglobate īn tumora;

            - heterogena, cu structura mixta, cu arii de parenchim si zone de necroza, precum si cu calcificari, hemoragii sau infectarea unor tumori necrozate.

            Aspectul ecografic al tumorilor maligne

            Principalele tumori maligne renale sunt:

·       Tumori primitive ale parenchimului renal:

            - adenocarcinomul, cu grad īnalt de malignitate, tumora invaziva, prezentānd alaturi de aspectul clasic si unele aspecte clinicoecografice particulare: chistadenocarcinomul, carcinoamele pediculate si carcinoamele bilaterale;

            - tumora Grawitz cu grad scazut de malignitate;

            - sarcomul renal, tumora extrem de rara, dezvoltata din capsula renala;

            - nefroblastomul (tumora Wilms) caracteristica copilului.

·       Tumori primitive ale epiteliului aparatului pielocaliceal:

            - urotelioamele - dezvoltate din epiteliul ureteral si vezical, frecvent multifocal.

·       Tumori secundare:

            - limfoamele renale si infiltrarea renala leucemica;

            - metastazele renale.

            Aspectul de tumora maligna renala este sugerat de un proces localizat, cu crestere rapida īn dimensiuni, cu contururi neregulate, fluu, structura de obicei hipoecogena sau heterogena, prin necroze intratumorale, hemoragii sau calcificari, caracter infiltrativ prin invazia capsulei renale, a organelor vecine, infiltrarea grasimii perirenale, amprentarea si infiltrarea sinusului renal cu hidronefroza. Invazivitatea este sugerata de adenopatiile grupurilor retroperitoneale, trombozele vasculare sau metastazele hepatice.

            Metastazele renale, localizari tumorale rare ale proceselor secundare, se dezvolta frecvent īn corticala renala, fiind frecvent bilaterale (īn cancerul bronhopulmonar, cancerul de sān, melanomul malign). Se prezinta ca mase hipoecogene cu contururi sterse.

            Ecografia este un examen imagistic util īn stadializarea tumorilor renale prin precizarea urmatorilor parametri:

            - dimensiunile si forma tumorii;

            - invadarea capsulei, a grasimii perirenale si a organelor din jur;

            - invazia vasculara;

            - adenopatia retroperitoneala;

            - metastazarea la distanta (ficat, rinichi contralateral).

            Nefropatii medicale glomerulare si interstitiale

·       Nefropatiile medicale acute - glomerulonefritele acute, pielonefrita acuta, prezinta un aspect ecografic nespecific pentru tipul nefropatiei, dar sugestiv pentru o suferinta acuta:

            - cresterea dimensiunilor renale;

            - marirea indicelui parenchimatos prin īngrosarea corticalei (GNA poststreptococica) sau aparitia abceselor de parenchim (PNA);

            - cresterea ecogenitatii parenchimului si a contrastului cu aspectul piramidelor renale care īmbraca o imagine de tip pseudochistic;

            - aparitia unor procese hipoecogene prost delimitate, cu un continut mixt neomogen, cu modificare īn dinamica a aspectului - abcesele de parenchim din PNA.

·       Nefropatiile medicale cronice pot evolua īn functie de contextul etiopatogenic cu hipotrofie renala sau cu nefromegalie importanta:

            - glomerulonefritele cronice, pielonefritele cronice evolueaza cu rinichi mici bilaterali, cu contururi nete sau usor neregulate, indicele parenchimatos mult diminuat, cresterea ecogenitatii corticale cu pierderea diferentierii corticomedulare si parenchimosinuzale;

            - aminoidoza renala, nefropatia lupica, sunt afectiuni care evolueaza cu nefromegalie, cu cresterea ecogenitatii parenchimului renal si stergerea diferentei cu sinusul renal.

·       Insuficienta renala este complexul de patologie renala care beneficiaza īn prima intentie de aportul examenului ecografic, repetabil, cu rol de supraveghere a evolutiei modificarilor renale.

·       Insuficienta renala acuta de etiologie renala, prezinta nefromegalie, cresterea ecogenitatii corticale, edematierea piramidelor renale cu cresterea diferentierii corticomedulare. Aspecte particulare ale IRA acuta sunt cele din necroza corticala acuta si necroza papilara acuta.

·       Insuficienta renala cronica. Aspectul rinichilor depinde de contextul etiopatogenic, examenul ecografic putānd evidentia o suferinta renala primara ajunsa īn stadiul de IRC. Īn general rinichii sunt mici, cu contururi neregulate, reducerea indicelui parenchimatos uneori la valori de 5-6 mm, cresterea ecogenitatii parenchimului renal.

            Traumatismele renale. Leziunile elementare posttraumatice cu expresie ecografica sunt:

·       Hematomul subcapsular este caracterizat printr-o colectie lichidiana īntre parenchimul renal si capsula, cu efect de compresiune asupra parenchimului, margini convexe, cu structura variabila īn timp prin transformarea ecogena a continutului hemoragic.

·       Hematomul retroperitoneal determina colectie hemoragica īn tesutul gras retroperitoneal, cu aspect hipoecogen. Sunt invadate elementele vasculare, cu aspect variabil īn timp.

·       Colectia lichidiana intraperitoneala este relevata de zone transonice lichidiene la nivelul recesurilor peritoneale (Morrison, Douglas, recesul splenorenal, recesurile paracolice).

·       Cheagurile intravezicale reprezinta imagini pseudotisulare cu ecogenitate medie, fara con de umbra acustica, aderente mural, cu aspect vegetant neregulat.

ECOGRAFIA SPAŢIULUI RETROPERITONEAL

            Spatiul retroperitoneal este greu de explorat prin mijloace clinice sau imagistice, datorita pe de o parte profunzimii structurilor componente sau accesului limitat de viscerele cavitatii peritoneale, coloana vertebrala, iar pe de alta parte, datorita incidentei reduse a patologiei īn raport cu patologia intraperitoneala si datorita evolutiei īndelungate infraclinice, insidioase a unor probleme patologice grave: tumori primitive sau secundare, anevrisme sau tromboze vasculare.

            Indicatiile ecografiei prezentate la īnceputul capitolului privind problema pancreasului, pot fi sistematizate astfel:

            - confirmarea sau infirmarea suspiciunii privind formatiuni tumorale ale viscerelor sau tesuturilor retroperitoneale;

            - evaluarea adenopatiilor profunde retroperitoneale īn cercetarea extensiei unor neoplazii viscerale sau īn hemopatiile maligne;

            - sindromul astenic si al impregnatiei tumorale;

            - confirmarea sau infirmarea unor colectii retroperitoneale;

            - evaluarea fibrozei retroperitoneale difuze;

            - patologia marilor vase - anevrismele aortei abdominale, ateromatoza, trombozele venei cave inferioare, etc.

            Formatiuni īnlocuitoare de spatiu ale retroperitoneului

            Adenopatiile retroperitoneale sunt cele mai frecvente formatiuni retroperitoneale, decelate īn general de la dimensiuni de peste 1 cm, li se admite īntotdeauna o semnificatie patologica, tumorala sau inflamatorie, proliferativa, ganglionii normali nefiind īn general vizualizati. Se prezinta ca imagini rotund ovalare, bine delimitate printr-o capsula ecogena proprie, cu structura hipoecogena, cu dimensiuni de 1-2 cm, izolate sau conglomerate, īn mase comune tumorale, cu dimensiuni variabile. Decelarea unei adenopatii implica extensia examenului ecografic pentru cautarea tuturor grupurilor ganglionare abdominale.

            Aorta abdominala

            Imaginea ecografica a aortei abdominale este surprinsa pe sectiunea paramediosagitala stānga, īn axul lung al aortei, la nivelul lobului stāng hepatic. Imaginea tubulara a vasului este delimitata de peretii ecogeni, cu o grosime de 2-3 mm, cu contururi nete, care delimiteaza īntre ei atmosfera vasului, usor hipoecogena, datorita vitezei fluxului. Vasul are pulsatii ample care se transmit structurilor din jur. Īn modul Doppler pulsat prezinta un aspect trifazic caracteristic. Pe sectiunea amintita se observa doua ramuri directe ale aortei desprinse de pe peretele anterior: trunchiul celiac, artera mezenterica superioara, arterele renale sunt vizualizate īn ambele sectiuni, simetric pe sectiunea sagitala.

            Ateromatoza aortei abdominale. Placile ateromatoase se identifica ca imagini hiperecogene, fixe la nivelul peretelui aortic pe care-l īngroasa focal, determinānd neregularitati vizibile ale conturului intern al peretelui. Unele ateroame sunt calcificate prezentānd conuri de umbra acustica. Īn ateromatoza avansata apar modificari de traiect si calibru ale aortei, sinuozitati si zone de calibru variabil pāna la stenozari partiale ale lumenului.

            Dilatarea aortei abdominale reprezinta cresterea diametrului aortei abdominale peste limita de 2 cm, īn intervalul 2-3 cm calibru, denumit si ectazie aortica. Entitatea se supravegheaza ecografic fara o atitudine terapeutica.

            Anevrismele aortei abdominale reprezinta dilatarile vasului peste 3 cm, de doua tipuri, dupa forma finala a segmentului dilatat: anevrisme fuziforme, cele mai frecvente, peste 90 % si anevrisme sacciforme. Majoritatea anevrismelor se dezvolta inferior de arterele renale.          

            Disectia aortei abdominale. Disectia completa, ruptura aortei abdominale, este o urgenta majora cu exitus pentru majoritatea pacientilor. Examenul ecografic, daca mai poate fi efectuat imediat preoperator cu o durata foarte scurta, ar putea decela un hematom paraaortic, respectiv o colectie hematica transonica, pulsatila, īn contact cu lumenul, precum si prezenta hemo-peritoneului.

            Disectia partiala a aortei abdominale, prezinta la nivelul decolarii dintre intima si medie, ecouri care plutesc īn lumen, apartinānd intimei. Vasul prezinta īn interior doua lumenuri, un lumen adevarat care continua fluxul sanguin si un lumen fals cu aspect aproape transonic, datorita lipsei fluxului si velocitatii la acest nivel. Diferentierea dintre cele doua lumenuri se poate face prin aspectul continutului sau prin metoda Doppler.

            Vena cava inferioara

            Vena cava inferioara (VCI) are un traiect descendent, anterolateral dreapta fata de coloana vertebrala, pornind de la unirea venelor iliace comune pāna la nivelul hiatusului diafragmatic pe unde patrunde īn torace, unde se deschide īn atriul drept. Pe traiect primeste venele lombare apoi venele testiculare/ovariene, venele renale si venele suprahepatice. Dintre acestea, examenul ecografic evidentieaza clar, īn afara lumenului VCI, venele iliace, venele renale si venele suprahepatice.

            Trombozele venoase

            Trombii VCI se evidentiaza īn ecografia 2 D cu aspectul unor formatiuni mediu ecogene, aderente mural sau flotante. Trombii recenti sunt slab ecogeni iar trombii vechi sunt hiperecogeni si se pot recanaliza. Ecografia Doppler evidentiaza fluxul modificat la nivelul segmentului trombozat. Trombozele vechi extinse īn VCI ridica suspiciunea unor tromboze maligne si impun cercetarea unei tumori abdominale.

Ecografia glandelor suprarenale

            Glandele suprarenale sunt localizate superior si medial fata de polii superiori renali, glanda suprarenala dreapta (SRD) fiind localizata posterior fata de VCI, iar glanda suprarenala stānga (SRS) localizata īntre splina, aorta si polul superior renal. Ambele glande vin īn raport posterocranial cu stālpii diafragmatici drept si stāng. SRS prezinta un raport mai īndepartat cu corpul gastric si pancreasul.

            Forma glandelor suprarenale este mai mult sau mai putin triunghiulara, corpul fiind īn forma literelor "Y" sau "V", cu atasarea a doua mici aripi. Dimensiunile normale sunt īn medie 4/3/0,5 cm. Evidentierea lor este dificila ecografic, fiind recunoscut ca īn mod normal vizualizarea lor se face cu o incidenta de maxim 30 %, īn principal datorita texturii acustice similare cu organele vecine.

            Leziuni suprarenaliene netumorale

            Formatiunile chistice sunt usor determinate ecografic de la dimensiuni de 1 cm diametru, avānd etiologie diferita. La copil sunt īn special posthemoragice, iar la adult etiologia cea mai frecventa este postbacilara sau limfangiomatoasa. Formatiunile ating frecvent dimensiuni mari de peste 5 cm, ridicānd problema diagnosticului diferential cu formatiuni similare hepatice, splenice sau renale. Īn mod obisnuit formatiunile au caracteristicile chistelor altor viscere: imagini transonice bine delimitate cu un fin perete exterior. Ocazional pot prezenta nivele crescute de ecogenitate datorat unui material proteic dezvoltat intrachistic.

            Leziunile hemoragice. Glandele suprarenale sunt recunoscute pentru localizarea predilecta a hemoragiilor mai frecvent neonatale si ocazionale la vārstele adulte. Asemenea hemoragii determina mase localizate cu ecogenitati diferite. Initial formatiunile sunt dense ecografic, hiperecogene, cu timpul prezinta o evolutie fazica cu vindecare prin resorbtie, devenind hipoecogene, adesea cu delimitarea unor imagini pseudochistice.

            Hiperplazia difuza determina marirea de volum a glandelor fara modificari de structura īn hiperplazia glandulara sau cu stergerea structurii glandulare īn hiperplaziile din infiltratia limfomatoasa.

            Calcificarile sunt elemente ecogene dispersate īn aria glandulara post TBC, post hemoragic sau īn peretii unor chiste.

            Tumori benigne

            Hipertrofia glandulara bilaterala apare ca o consecinta a stimularii pituitare, cele doua glande pastrāndu-si configuratia obisnuita. Este cercetata īn patologia endocrina a obezitatii si hipercorticismului.

            Principalele tipuri de tumori benigne evidentiabile ecografic sunt:

            - adenomul - extrem de rar, cu dimensiuni mici de pāna la 2 cm - se prezinta ca un nodul rotund, bine delimitat, mai hipoecogen decāt restul glandei;

            - mielolipomul - tumora benigna rara, este un nodul bine delimitat, cu forme regulate, ecogen, datorita continutului crescut īn grasime; desi īn mod caracteristic formatiunile sunt ecogene, transmisia ultrasonora transtumorala este buna, astfel īncāt nu genereaza conuri de umbra acustica; diagnosticul de certitudine este īn acest caz tomografic;

            - feocromocitomul - este īn general o tumora omogena la dimensiuni mici de pāna la 2 cm sau inomogena prin necroze si hemoragii, la dimensiuni mai mari.

            Tumori maligne

            Tumori primare. Principalele forme anatomoclinice si patologice sunt: la copil, neuro-blastomul si la adult, carcinomul.

            Neuroblastomul este cea mai frecventa tumora maligna a copilariei. Este o tumora prost delimitata, cu limite sterse, frecvent voluminoasa, cu o structura intens heterogena, prezentānd numeroase arii ecogene si calcificari īnsotita de umbra acustica, alternānd cu arii hipoecogene de tip necrotic.

            Carcinomul este un proces tumoral hipoecogen cu limite sterse, extrem de agresiv, deosebit de invadant īn structurile vecine. Polul superior renal este practic amputat, formatiunea fiind frecvent acompaniata de adenopatii retroperitoneale.

            Tumori secundare. Glandele suprarenale sunt un sediu predilect al metastazelor, īn mod particular provenind de la un carcinom pulmonar. Sunt practic a patra localizare a metastazelor, īn general dupa plamān, ficat si os. Īn afara cancerului bronhopulmonar, cancerul mamar poate genera frecvent metastaze īn glandele suprarenale, cu aspect hipoecogen si īn mod obisnuit bilaterale. Au o aparenta tipica, denumita semnul "head-light". Metastaze suprarenaliene pot apare īn limfoamele nonhodgkin stadiile III si IV.

            Redam mai jos elementele diagnosticului diferential ecografic īn patologia glandelor suprarenale (dupa Khoury S.).

Diagnostic diferential (SR)

Dimensiuni

Forma

Aspectul

(ecogenitatea)

Modificari īn timp

Hiperplazia

Marire simetrica

Triunghiulara

Īnalt hipoecogena

Nu

Feocromocitom

Variabile

Rotunda

Mediu ecogen

Nu

Hemoragie

Adesea mari

Ovoida

Chist ecogen sau mixt

Modificari rapide īn ecogenitate

Metastaze

Frecvent mari

Ovoida

Mediu ecogen

Nu

Aldosteronom

Foarte mici

Rotunda

Īnalt hipoecogen

Nu

Carcinom

Frecvent mari

Excentrica

Mediu ecogen

Nu

Mielolipom

Mari

Rotund ovalara

Intens ecogen

Nu

ECOGRAFIE PELVINĂ

ECOGRAFIA VEZICII URINARE            

            Vezica urinara este un organ musculomembranos, cavitar, cu o forma variata īn functie de gradul de repletie, cu functie de rezervor al urinei. Este situata īn pelvis, īn pozitie mediana, īnapoia simfizei pubiene, pe care o depaseste cranial īn umplere si anterior de rect, respectiv uter, ovare.

            Structural vezica urinara prezinta trei segmente:

            - polul superior, domul vezical, cu orientare anterosuperioara;

            - polul inferior si colul vezical, segmentele cele mai declive ale vezicii urinare, la nivelul carora se deschide uretra;

            - corpul vezicii cuprins īntre cei doi poli.

            Ecoanatomie

            Peretele vezicii urinare este o structura ecogena cu o grosime variabila īn functie de gradul de umplere, īn repletie maxima fiind de maxim 3 mm grosime. Continutul vezicii urinare este īn mod normal transonic, clar. Conturul peretilor vezicali este regulat, net īn repletie, iar īn semirepletie este dedublat prin plisarea mucoasei vezicale.

            Frecventa obisnuita de examinare este īn gama 3,5-5 MHz, īn cadrul examinarii abdominale. Utilizānd frecvente mai īnalte, traductori din gama 5-7,5 MHz, se pot vizualiza straturile peretilor vezicali: stratul intern ecogen, corespunzator mucoasei si interfetei īntre aceasta si lichidul transonic, stratul mediu, hipoecogen, corespunzānd stratului muscular si stratul extern, ecogen, corespunzānd seroasei si interfetei dintre aceasta si tesuturile vecine.

            Dimensiunile vezicii urinare se determina īn repletie completa, īn cele doua sectiuni ortogonale, astfel: īn sectiunea sagitala - diametrele craniocaudal (dc) si anteroposterior (dap) si īn sectiunea transversala - diametrele anteroposterior si transversal (dt). Valorile medii pentru majoritatea subiectilor sunt: diametrul transversal 8-10 cm, diametrul craniocaudal 10-12 cm, diametrul anteroposterior 8-10 cm.

            Volumul vezicii īn cm3 sau ml se poate determina dupa formula: dc x dap x dt x 0,52.

            Metodologia de examinare. Sunt necesare unele conditii de pregatire a pacientilor precum si utilizarea anumitor protocoale de examinare, cu parcurgerea anumitor manevre si sectiuni de examinare:

·       Pregatirea pacientului presupune asigurarea tranzitului intestinal īnaintea examenului, eventual tratament cu absorbante, laxative sau clisme evacuatorii si repletia maxima a vezicii urinare (cu intervale de timp de la ultima mictiune, variate individual).

·       Utilizarea sondei de examinare sectoriala sau liniara cu frecventa adaptata dimensiunilor abdomenului: 3,5 MHz sau 5 MHz (pentru copii sau pacientii slabi). Īn functie de dotare se poate utiliza sonda de īnalta frecventa 7,5 MHz pentru detalii structurale ale peretilor vezicali, trigonului vezical si ale ostiumurilor ureterale.

·       Abordul este suprapubian (īn ecografia standard 2 D) prin fereastra ecografica a peretelui abdominal si a lichidului intravezical, cu realizarea sectiunilor longitudinale si a sectiunilor transversale cu diverse īnclinari caudale sau craniale ale planurilor de sectiune, pentru baleierea din perete īn perete a īntregului spatiu vezical.

·       Īn ecografia endocavitala se poate utiliza abordul transperineal, īn laboratoare dotate corespunzator si ecografia endorectala sau endovaginala cu traductori rotativi.

            Patologia vezicii urinare

            Modificarile peretelui vezical sunt evidentiate īn inflamatii, hipertrofii si tumorile vezicale:

·       Cistitele cronice - prezinta īngrosari difuze sau localizate ale peretelui vezical, cu contururi interne neregulate si modificari regionale ale ecogenitatii datorate edemului mucoasei.

·       Hipertrofiile vezicale - prezinta īngrosarea peretelui vezical, relativ uniforma, secundara obstructiilor.

·       Tumorile vezicale se evidentiaza ca procese cu structura solida tisulara, cu ecogenitate medie, localizate, fara mobilizare gravitationala la schimbarea pozitiei pacientului. Prezinta dimensiuni variate, pot fi sesile cu baza larga de implantare sau pediculate. Marginile libere sunt neregulate, realizānd aspect vegetant, eventual delimitat de un halou hipoecogen, pe contur, datorat edemului.

            Tumorile vezicii urinare sunt formatiuni solide protruzive vezical cu caractere ecografice sugestive pentru tumori benigne (papiloame) sau maligne (carcinomul si sarcomul vezical).

            Ecogenitatea tumorilor vezicale este medie sau crescuta, amplificata de contrastul cu mediul transonic, fiind vizualizate prin baleiere īn planuri succesive īn raport cu peretele vezical. Pot fi detectate īn repletie vezicala buna de la 5-10 mm pentru tumorile pediculate si 20 mm pentru cele sesile.

            Principalele morfotipuri de tumori vezicale sunt:

            - polipul vezical unic sesil sau pediculat, cu contururi nete, regulate si structura omogena, corespunde probabil unui papilom;

            - formatiuni multiple bine delimitate, omogene, cu dimensiuni de 1-3 cm;

            - formatiuni conglomerate cu aspect de "ciorchine de strugure" prost delimitate, neomogene;

            - formatiuni multiple, circumferentiale, cu aspecte diferite, vegetante si infiltrative, pledeaza pentru tumori maligne;

            - formatiuni tumorale cu calcificari, cu diverse dimensiuni, unele cu conuri de umbra acustica.

            Diagnosticul diferential al tumorilor vezicale ridica uneori probleme deosebite. Se poate face cu:

·       Calculii vezicali, īn cazul tumorilor cu calcificari, prin mobilizarea cu schimbarea pozitiei.

·       Corpii straini endovezicali de obicei mobilizabili.

·       Cancerul prostatic care infiltreaza trigonul sau adenomul cu proiectia endovezicala a unor noduli.

·       Cheagurile care pot masca tumorile generatoare de hematurie. Cheagurile sunt deformabile, compresibile, detasabile de perete, putānd fi modificate īn timp sub tratament fibrinolitic.

·       Endometriomul, formatiune parenchimatoasa sau chistica, cu insertie pe peretele vezical, ce poate determina hematurie premenstrual. Face corp comun cu peretele vezical pe care īl deformeaza si īn general īsi modifica forma si marimea īn functie de ciclul menstrual.

·       Tuberculoza vezicii urinare īn formele neglijate cu tuberculoame parietale.

            Malformatiile vezicii urinare cuprind megavezica, diverticulii si chistele congenitale si dedublarea vezicii urinare.

·       Megavezica reprezinta o vezica urinara congenital mare, cu un volum care poate depasi 1000 ml, īn general cu functionalitate pastrata si evacuare buna postmictional.

·       Diverticulii congenitali sunt evidentiati prin imagini transonice, rotunde, adiacente vezicii urinare, cu evidentierea coletului diverticular, respectiv a prelungirii īn diverticul a atmosferei transonice intravezicale. Sunt mai frecvent localizati pe peretele anterosuperior sau pe peretii laterali.

·       Chistele congenitale sunt evidentiate prin imagini transonice rotunde, cu dimensiuni medii 2-4 cm, bine delimitate, cu un fin perete propriu ecogen, proiectate intravezical, la nivelul peretelui superior pe linia mediana (chiste de uraca) sau pe planseul vezical (chiste trigonale).

·       Dedublarea vezicii urinare este sugerata de prezenta pe aceeasi sectiune a doua imagini transonice distincte, cu filiera cervicogenitala unica sau dubla sau de o cavitate vezicala mare cu prezenta unor septe complete sau incomplete.

            Aspectul ecografic al calculilor vezicali este īn general aspectul clasic al litiazelor cavitare īntālnit īn patologia veziculara si renala: formatiuni ecogene, mobilizabile, cu con de umbra acustica posterioara. Frecvent intravezical, mai ales īn obstructiile subvezicale, īn care procesul litogenetic este īndelungat, se constituie calculi mari, de obicei ovalari sau aplatizati, prezentānd imagine arcuata hiperecogena a interfetei anterioare dublata de con de umbra acustica posterioara.

ECOGRAFIA ĪN OBSTETRICĂ

            Indicatiile examenului ecografic īn obstetrica:

            1. Diagnosticul pozitiv de sarcina īn situatiile īn care examenul clinic nu este concludent.

            2. Stabilirea vārstei gestationale si a concordantei cu calculul perioadei de amenoree, primele miscari fetale si dimensiunea uterului.

            3. Confirmarea sau infirmarea mortii fatului īn uter.

            4. Evaluarea malformatiilor fetale.

            5. Evaluarea metroragiilor suprapuse sarcinii, īn special īn excluderea iminentei de avort, a avortului incomplet, a sarcinii molare, a sarcinii ectopice.

            6. Precizarea pozitiei, insertiei placentei, a modificarilor de volum si structura.

            7. Aprecierea sarcinilor multiple.

            8. Informatii privind cantitatea si apsectul lichidului amniotic.

            9. Prezentatia fetala.

            10. Evaluarea patologiei ginecologice si extraginecologice asociata sarcinii (fibrom, chist ovarian, litiaza veziculara sau renala, boala hepatica cronica, valvulopatii).

            Indicatiile ecografiei īn primul trimestru de sarcina:

            Confirmarea sau infirmarea diagnosticului de sarcina molara, ectopica, oprita īn evolutie (iminenta de avort, amenintarea de avort, avortul incomplet, avortul complet, oul mort retinut, oul clar).

            Indicatiile ecografiei īn trimestrul al II-lea de sarcina:

            1. Pelvimetrie fetala - stabilirea concordantei vārstei cronologice cu vārsta rezultata din masurarea diametrelor fetale: diametrul biparietal (DBP), diametrul anteroposterior toracic (DAPT), diametrul transvers toracic (DTT), diametrul transvers abdominal (DTA), lungimea femurului (LF).

            2. Diagnosticul de viabilitate al sarcinii - moartea fatului īn uter.

            3. Localizare si patologie placentara.

            4. Malformatii: anencefalie, atrezii ale membrelor.

            Indicatiile ecografiei īn trimestrul al III-lea de sarcina:

            1. Cefalometrie si toracometrie fetala - stabilirea concordantei vārstei cronologice cu vārsta rezultata din masurarea diametrelor fetale: DBP, DAPT, DTT, LF.

            2. Diagnosticul de viabilitate al sarcinii - moartea fatului īn uter.

            3. Decelarea anomaliilor congenitale: anencefalie, hidrocefalie, malformatii cardiace, atrezii ale membrelor, atrezii viscerale, malformatii cerebrale.

            4. Confirmarea sau infirmarea diagnosticului de placenta praevia.

            Indicatiile ecografiei īn afectiunile concomitente sarcinii:

            1. Suferinte hepatobiliare: colecistite litiazice, hepatite, ciroze, patologie tumorala.

            2. Suferinte pancreatice: pancreatite, litiaze, chisturi.

            3. Suferinte renale: litiaze, hidronefroze, malformatii renourinare.

            4. Suferinte cardiace: valvulopatii, malformatii congenitale, miocardopatii.

            5. Suferinte vasculare: malformatii, anevrisme.

            6. Suferinte genitale: fibroame, chisturi ovariene (chist dermoid, chist seros), malformatii.

            Indicatiile ecografiei postpartum:

            1. Evaluarea prezentei resturilor placentare.

            2. Evaluarea endometritei postpartum.

            3. Control postoperator: colectii, ureterohidronefroza, corpi straini.

            Metodologia examenului ecografic īn obstetrica

            Este necesara pentru explorarea obstetricala din trimestrele I si II pregatirea pacientei prin repletia vezicii urinare. Acest lucru este obligatoriu īn primele 15-16 saptamāni de gestatie si relativ peste aceasta vārsta.

            Pentru sarcinile mari, īn trimestrele II si III, repletia vezicala ramāne relativa sau chiar contraindicata īn prezenta tulburarilor urinare. Īn aceste cazuri, lichidul amniotic, care formeaza o zona de contrast lipsita de ecouri īn jurul fatului, este un mediu foarte bun de propagare al ultrasunetelor prin care se vizualizeaza segmentele fetale.

            Diagnosticul ecografic īn primul trimestru de sarcina (saptamāna 5-13)

            1. Confirmarea sarcinii presupune vizualizarea sacului gestational, ca semn direct de sarcina, cel mai devreme la 4-5 saptamāni de gestatie, vārsta sarcinii īn perioada 5-12 saptamāni fiind determinata dupa parametri fizici privind vizualizarea segmentelor fetale si dupa dimensiunile sacului ovular si ale raporturilor acestuia cu cavitatea uterina.

            2. Stabilirea vārstei gestationale īn primul trimestru

            Īn perioada 5-12 saptamāni, sarcina evolueaza normal prin aparitia secventiala a unor parametri ecografici:

            - imaginea cea mai precoce a sacului ovular apare īn cadrul unui endometru īngrosat decidual cu o grosime de aproximativ 15 mm, la sārsitul saptamānii a 4-a calculata de la prima zi a ultimei menstruatii; prin urmare se poate stabili diagnosticul ecografic de sarcina la 21-23 de zile dupa ovulatie si la 14-16 zile dupa nidatie;

            - uterul devine usor marit de volum, cu ecouri mici diseminate, datorate impregnarii de sarcina ("uter patat", "uter pistruat");

            - sacul ovular prezinta o imagine inelara, ecogena, determinata de trofoblast, iar īn interior prezinta lichid clar transonic;

            - la sfārsitul saptamānii a 5-a īn interiorul sacului ovular apar primele ecouri embrionare, vizualizate mai frecvent deasupra unei zone īngrosate a trofoblastului;

            - īn saptamānile 6-7 sacul ovular creste la un diametru anteroposterior de 2-3 cm; embrionul devine mai bine vizibil īntr-o forma conglomerata care prezinta miscari active, rapide si neregulate īn interiorul sacului ovular;

            - īn saptamānile 7-8 se identifica precis miscarile cordului fetal (MCF), iar sacul ovular atinge 2/3 din cavitatea uterina;

            - īn saptamānile 8-9 se identifica o structura bipolara a embrionului cu distinctia polului cefalic si a polului trunchiului fetal care contine MCF-uri;

            - īn saptamānile 9-10 sacul ovular ocupa īn īntregime cavitatea uterina, iar trofoblastul īncepe sa se subtieze;

            - la 12 saptamāni de sarcina se identifica craniul fetal;

            - la 13 saptamāni de sarcina īncepe sa se identifice placenta, iar de la aceasta vārsta, cānd craniul fetal prezinta un diametru biparietal (DBP) de 20 mm, īncepe stabilirea vārstei sarcinii dupa acest parametru, īnscris īn tabele sau īn mici programe de calcul aflate īn memoria ecografului.

            3. Evaluarea principalelor probleme de patologie obstetricala:

            a) Sarcina molara este confirmata īn prezenta unui uter mai mare decāt amenoreea, cu ecouri anormale de tip placentar, realizānd un aspect caracteristic de "fulgi de nea" sau un aspect reticulat al masei placentare. Pot fi identificate chisturile luteinice. Nu se identifica sac ovular sau embrion.

            b) Sarcina extrauterina este confirmata īn prezenta semnelor indirecte si directe. Semnele indirecte sunt: uter marit de volum, globulos, cu structura neomogena, cu endometru īngrosat, fara sac ovular vizibil, acompaniat de o imagine pseudotumorala hipoecogena a unei anexe si de lichid īn Douglas. Semnul direct al sarcinii extrauterine īl constituie vizualizarea sacului ovular cu embrion cu aspect corespunzator vārstei sarcinii, situat īn afara uterului, la nivelul unei anexe modificate. Astfel se prezinta sarcina extrauterina necomplicata. Pentru sarcina extrauterina rupta examenul ecografic prezinta īn jurul uterului ecouri multiple neregulate de diverse ecogenitati, continute īntr-un fundal hipoecogen transonic, corespunzator hemopelviperitoneului.

            c) Avortul īn diverse faze de evolutie

Avortul iminent si incipient (pāna la 12 saptamāni) - semne ecografice:

- implantarea joasa a oului īn special pe peretele anterior;

- prezenta unui ou clar, fara embrion, indica un avort īn saptamānile urmatoare;

- deformarea sacului ovular care devine aplatizat, alungit, neregulat, cu contur difuz;

- examinari repetate la o saptamāna interval constata absenta cresterii dimensiunilor sacului ovular;

- miscarile active fetale (MAF) sunt foarte lente sau absente;

- miscarile cordului fetal (MCF) lente sau accelerate, aritmice, neregulate.

Avortul iminent dupa 12 saptamāni - se constata īn plus:

- insuficienta sau excesul lichidului amniotic;

- insertia joasa a placentei;

- insuficienta cervico-istmica.

Avortul incomplet - semne ecografice:

- absenta sacului gestational si a structurilor embrionare sau fetale;

- uter marit de volum, constant mai mic decāt perioada amenoreei;

- ecouri multiple diseminate īn cavitatea uterina sugestive pentru resturi placentare si cheaguri sanguine.

Sarcina oprita īn evolutie - semne ecografice:

- absenta MCF si MAF la examinare prelungita;

- lipsa cresterii embrionului si a sacului ovular la examinari succesive spatiate sau involutia īn dimensiuni a embrionului si sacului ovular;

- deformarea sau fragmentarea unor segmente fetale;

- ecourile placentare sunt mai intense datorita edemului placentar si se confunda cu ecourile embrionare;

- spontan sau la mobilizare se constata miscari pendulare pasive ale embrionului care pluteste inert īn lichidul amniotic.

Diagnosticul ecografic īn al doilea trimestru de sarcina (saptamāna 14-27)

            Examenul ecografic ofera cele mai frumoase si cele mai exacte imagini īn al doilea trimestru de sarcina, datorita cresterii volumului lichidului amniotic si al cresterii ecogenitatii structurilor fetale si implicit a contrastului dintre acestea.

            Craniul fetal prezinta un ecou foarte net pe contur, este de forma ovalara, cu diametrul fronto-occipital mai mare decāt cel biparietal. Ecoul central (corespunzator coasei creierului) este evidentiat sub forma unei linii continue sau punctate. Vizualizarea sa pe o sectiune la nivelul craniului permite determinarea DBP. Īn situatiile īn care ecoul central nu poate fi pus īn evidenta diametrul craniului se masoara pe imaginea sa cu forma cea mai neta, clara si uniforma.

            Corpul fetal apare bine vizibil la nivelul toracelui si abdomenului. Se identifica ecourile coloanei vertebrale sub forma a doua linii paralele, īn functie de pozitia coloanei vertebrale, se stabileste pozitia fatului intrauterin. Anterior de coloana vertebrala, īn torace, se evidentiaza cordul cu pulsatiile caracteristice si aorta īn axul lung al coloanei. Abdomenul fatului se identifica prin viscerele cu aspect hipoecogen transonic: stomacul fetal plin cu aspectul unei zone rotunde fara ecouri, colecistul, cu aspectul ovalar, piriform, caracteristic si vezica urinara, cu aspect globulos. membrele fetale pot fi vizualizate cu usurinta īn trimestrul al II-lea, centrate de imaginea ecogena a oaselor lungi.

            Diagnosticul ecografic īn al treilea trimestru de sarcina (saptamāna 28-40)

            Examenul ecografic īn al treilea trimestru de sarcina prezinta dificultati īn examenul complet al uterului, datorita cresterii considerabile īn dimensiuni, acesta nemaiputāndu-se vizualiza īn īntregime pe ecran. Principalele segmente ale uterului īmbraca forme diferite: fundul uterului este rotunjit, corpul uterin este cilindric, iar segmentul inferior si colul sunt conice. Īn al treilea trimestru, īn special la termen, este necesara vizualizarea segmentului inferior cu localizarea orificiului intern al colului, reper important pentru aprecierea insertiei praevia aplacentei.

            Craniul fetal prezinta aspectul ovoidal cu aceleasi caracteristici din al doilea trimestru, cu detalii suplimentare privind structura interna craniana: vizualizarea orbitelor, a piramidei nazale, a ventriculilor laterali. DBP creste īn trimestrul al treilea de la aprox. 7,3 cm īn saptamāna 28, la 9,5 cm īn saptamāna 40. Importanta DBP īn calculul vārstei sarcinii īn acest trimestru se estompeaza fiind īnlocuita de determinarea lungimii femurului, considerat un parametru mai fidel.

            Toracele si abdomenul fetal bine vizualizate permit clar identificarea viscerelor si vaselor mentionate īn trimestrul II. Īn plus, pot fi evaluate intraabdominal ficatul, splina si rinichii.

            Polul pelvian al fatului apare rotunjit, īn plan frontal īn sectiune la nivelul vezicii urinare se pot vizualiza la limita conturului pelvin, organele genitale.

            Membrele fatului sunt din ce īn ce mai greu de evaluat integral fiind īn general evidentiate pe segmente cu identificarea structurilor osoase centrale.

            Placenta este bine evidentiata, ca o masa tisulara solida, cu ecouri uniforme, ce realizeaza un aspect microgranular, cu ecogenitate caracteristica unei structuri grandulare (hiperecogena).          Lichidul amniotic īn al treilea trimestru scade considerabil īn raport cu volumul total al cavitatii uterine, care este predominent ocupat de fat.

ECOGRAFIE GINECOLOGICĂ

            Indicatiile ecografiei īn ginecologie

            1. Durerea pelvina sau īn abdomenul inferior.

            2. Tulburarile de flux menstrual - menometroragii.

            3. Masa palpabila īn abdomenul inferior.

            4. Evaluarea ecografica a ascitelor cu etiologie neprecizata.

            5. Confirmarea unei suspiciuni clinice īn urma examenului ginecologic: malformatie uterina, tumori uterine ovariene sau ale salpingelor.

            6. Urmarirea postoperatorie pelvina - recidive locale, adenopatii, ureterohidronefroza, colectii, corpi straini.

            7. Monitorizare oncologica a pelvisului operat, iradiat, tratat PCT.

            Dimensiunile uterului pot fi determinate ecografic astfel:

            - pe sectiune longitudinala - axul lung (corp si col) normal 7-8 cm si diametrul anteroposterior al corpului 3-4 cm, al colului 1,5-2,5 cm;

            - pe sectiune transversala - diametrul transversal normal 5 cm si diametrul anteroposterior al coprului 3-4 cm.

            Diametrul anteroposterior al uterului este considerat normal īn functie de starea de nuliparitate (3-4 cm) sau multiparitate (4-6 cm).

            Ovarul normal, organ pereche, este mai dificil de reperat ecografic datorita dimensiunilor mici (3,5/3/2 cm) si pozitiei variabile. Evidentierea optima se face pe sectiuni transversale executate paralel cu plica inghinala la circa 2 cm deasupra. Se evidentiaza astfel ovarele sub forma unor mase ovoide, pe sectiune cu dimensiuni de 3/2 cm, delimitate periferic de capsula ovariana ecogena, urmata de o coroana de foliculi de Graaf, iar central prezentānd stroma ovariana cu structura ecogena.

            Trompele uterine nu pot fi evidentiate īn mod normal ecografic, datorita dimensiunilor mici si traiectului sinuos.

            Pe sectiunile transversale poate fi identificat retrouterin rectul care apare īn spatele vaginului si uterului sub forma unei zone alungite cu contur regulat si ecouri cu conuri de umbra produse de continut si gaze.

            Patologie

            1. Patologia endometrului. Endometrul normal prezinta structura ecogena datorata glandelor endometriale, avānd o grosime variabila īn functie de fazele ciclului menstrual (0-2 mm postmenstrual, 7-8 mm la ovulatie, 12 mm premenstrual).

            Endometrul decidual - prezinta dimensiuni peste 12 mm, adesea 15-16 mm, avānd un aspect hiperecogen datorat proliferarii glandulare. Fiind sub dependenta hormonala scade īn oprirea īn evolutie a sarcinii. Este urmarit īn principal pentru aspecte patologice īn debutul sarcinilor sau postpartum, precum si īn sarcinile false sau sarcina extrauterina, īn care prezinta de asemenea o īngrosare moderata.

            Endometrul gravidic. La 4-5 saptamāni de amenoree endometrul este centrat de trofoblast cu care se confunda pāna al nivelul saptamānii a 8-a, cānd se disociaza de trofoblast.           Endometrul iatrogen. Contraceptivele hormonale si progestativele atenueaza modificarile fiziologice ale endometrului, care devine mai subtire si izoecogen cu peretele uterin, īn timp ce tratamentul estrogenic creste grosimea si densitatea endometrului īn mai putin de 3 zile. Dupa menopauza endometrul devine foarte subtire, liniar, modificāndu-si rapid grosimea si aspectul la prescriere de estrogeni, chiar īn plasture sau gel percutan.

            Hiperplazia de endometru presupune īngrosarea endometrului peste 18 mm, cu contururi neregulate necesitānd investigatii pentru evidentierea unui adenocarcinom in situ. Dupa menopauza persistenta hipertrofiei endometriale sau o mucoasa ecografic bine individualizata constituie un factor de risc al cancerului de endometru, necesitānd examen bioptic.

            Endoemtrita severa, uneori purulenta, prezinta ecografic īngrosari segmentare neregulate ale endometrului, halou hiperecogen de edem inflamator periferic si uneori microabcese hipoecogen transonice īn grosimea endometrului.

            Cancerul de endometru prezinta un aspect pseudotumoral, neregulat, anfractuos, cu ecogenitate variabila si dezorganizare endometriala.

            Sinechiile uterine īn general nu pot fi evidentiate ecografic, endometrul fiind foarte subtire sau deloc vizibil si fiind necesara confirmarea histerografica.

            Endometrioza si adenomioza nu se cerceteaza predilect ecografic.

            Polipii endometriali cu localizare endocavitara, sunt īn general de dimensiuni mici, dificil de vizualizat, īn principal ca o reactie inflamatorie a endometrului cu halou clar circumscris.

            2. Fibroamele uterine. Fibromatoza uterina reda aspecte ecografice variate de la hipertrofia globala a uterului, cu diametrul anteroposterior peste 6 cm, pāna la deformarea completa a organului.

            Dupa localizare si formele anatomoclinice se deosebesc:

            a) fibroamele interstitiale - formatiuni rotund ovalare, bine delimitate, relativ omogene, intramurale sau transmurale, cu atāt mai ecogene cu cāt proliferarea este predominent fibroasa sau mai hipoecogene cu cāt proliferarea este predominent musculara;

            b) fibroamele subseroase - localizate superficial, determina boselarea conturului uterin; īn formele pediculate se constata mase tumorale distincte tangente uterului, īn diagnostic diferential cu tumorile anexiale;

            c) fibroamele submucoase - mai greu de evidentiat, determina deformarea cavitatii uterine; avānd o pozitie centrala intra īn diagnostic diferential cu fibroamele endocavitare foarte greu de evidentiat;

            d) fibroamele cervicale - determina deformarea importanta a istmului si colului uterin.

            Īn general īn evaluarea ecografica a fibroamelor uterine se precizeaza localizarea, numarul, criterii de evolutivitate (compresiuni asupra organelor vecine, calcificari, necrobioze).

            3. Patologia vaginala īn general rara, poate fi evaluata ecografic īn privinta patologiei tumorale:

            - chistul vaginal - formatiune rotunda cu dimensiuni mici, transonica, īn general uniloculara, īn proiectia canalului vaginal;

            - hematocolposul - imagine pseudotumorala voluminoasa de tip lichidian situata median, bine delimitata, la fetite fara declansarea ciclului menstrual.

            4. Patologia trompelor uterine este īn principal evaluata īn inflamatii si tumori:

            - hidrosalpinxul - este evidentiat ca o colectie parauterina, rotund ovalara, adesea confundata cu un chist unilocular, cu localizare bilaterala frecventa;

            - pio si hematosalpinxul - sunt tumori parauterine cu aspect globulos si continut semilichidian intesn neomogen, cu multiple ecouri dispersate, sugestive pentru continutul purulent sau hemoragic;

            - sarcina extrauterina - poate fi pe de o parte infirmata, īn cazul unei suspiciuni clinice prin evidentierea unei sarcini intrauterine sau poate fi confirmata īn evidentierea sacului ovular extrauterin; cea mai frecventa expresie ecografica grupeaza semnele indirecte - respectiv hipertrofia pseutotumorala a anexei, structura neomogena, hipoecogena, de tip inflamator, aspectul globulos al uterului si īngrosarea endometrului, prezenta hemoperitoneului.

5. Distrofii ovariene:

            - ovarul micropolichistic - prezinta doua tipuri clinicoecografice: tip I - īn sindromul Stein-Löventhal, cu localizare bilaterala prin evidentierea hipertrofiei ovariene, globuloase, cu dimensiuni de 5-6 cm, īntreaga structura fiind grefata de microchisturi si tip II - cu prezenta mai multor formatiuni transonice si localizare unilaterala;

            - ovarul macropolichistic - prezinta formatiuni chistice mari cu dimensiuni de 4-10 cm sau mai mari, cuprinzānd chiste foliculare - uniloculare, cu perete subtire, adesea bilaterale, cu regresie īn cāteva saptamāni, chiste luiteinice de sarcina, ce reprezinta degenerescenta corpului galben de sarcina si chiste foliculare luteinizate īn mola sau corioepitelioame, care dispar dupa ablatie;

            - chistele ovariene - sunt formatiuni cu dimensiuni si forme variate, cu contururi nete, delimitate printr-o membrana, uni sau multiloculare, cu prezenta unor septuri cu un continut variat de la lichidian clar, īn chisturile seroase, pāna la continut solid īn chisturile dermoide; principalele tipuri clinicoecografice sunt, īn ordinea descrescatoare a frecventei: chistul mucoid, cu origine endodermica, voluminos, cu un continut lichidian neomogen, hipoecogen, cu cloazonari multiloculare si rezidii punctiforme, chistul seros, dezvoltat din vestigiile corpului lui Wolff, cu continut lichidian clar si chistul dermoid, veritabila tumora solida sau mixta, cu aspect heterogen, prezentānd incluziuni solide hiperecogene.

Tumorile ovariene includ īn special tumorile maligne, care pot īmbraca forme ecografice extrem de variate de la tumori solide, la tumori mixte sau cu aspect chistic. Ecografia evidentiaza un grup de semne de alarma definitorii pentru tumorile maligne ovariene:

            - formatiuni tumorale voluminoase, cu crestere rapida, cu forme neregulate, contururi policiclice;

            - caracter invaziv prin compresiiuni, invazii de vecinatate, īnglobānd structuri genitale sau vasculare;

            - structura mixta heterogena, extrem de variata, multiplu septata, cu delimitarea unor cavitati neregulate, cu continut variat de la lichid clar pāna la continut solid; vegetatiile intrachistice, cu aspectul unor bourgeoane protruzive īn cavitatile pseudochsitice prezinta structura solida, contururi neregulate, uneori calcificari si sunt argumentele majore pentru natura maligna;

            - semne ecografice asociate de extensie a patologiei maligne - ascita carcinomatoasa, cu eventuala evidentiere a nodulilor peritoneali, metastazele hepatice, adenopatiile infiltrative pelvine si retroperitoneale, invazia peretelui vezical si a ostiumurilor ureterale, cu ureterohidronefroza secundara.


Document Info


Accesari: 22814
Apreciat:

Comenteaza documentul:

Nu esti inregistrat
Trebuie sa fii utilizator inregistrat pentru a putea comenta


Creaza cont nou

A fost util?

Daca documentul a fost util si crezi ca merita
sa adaugi un link catre el la tine in site

Copiaza codul
in pagina web a site-ului tau.

 


Copyright © Contact (SCRIGROUP Int. 2014 )