ECOGRAFIA VISCERELOR RETROPERITONEALE

Spatiul retroperitoneal, spatiu morfofunctional complex visceral, vascular, ganglionar, prezinta o patologie cu frecventa în general mai redusa în raport cu patologia hepatobiliara, patologie care însa este mai greu de evidentiat în mod direct prin metode imagistice conventionale. Ecografia ca metoda rapida, repetabila, putin invaziva si costisitoare este practic singura metoda de explorare imagistica care prezinta pancreasul, vasele mari abdominale, grupele ganglionare retroperitoneale în imagine directa.

Pancreasul, organ cu situatie profunda abdominala, retrogastrica, prezinta o patologie complexa, rara în raport cu patologia hepatica si biliara, dar cu evolutie clinica insidioasa, mult mai putin sonora pentru mult timp.

Ecografia indicata în screeningul durerii abdomenului superior poate depista rapid si relativ usor elemente de patologie retroperitoneala grave, nebanuite, care odata depistate pot fi investigate, în baza performantelor actuale ale ecografiei, si în studii tisulare si de vascularizatie de mare acuratete.

Ecoanatomia spatiului retroperitoneal

Anatomia topografica a spatiului retroperitoneal dupa diverse incidente de sectiune ofera baza întelegerii si aprofundarii tehnicilor de ultrasonografie. Multi autori ofera în studiile lor scheme topografice ale spatiului retroperitoneal.

Vom detalia în cele ce urmeaza topografia retroperitoneala preluata dupa Simonpietri (1985). Divizarea spatiului retroperitoneal este realizata prin doua planuri frontale în trei spatii pe directie anteroposterioara:

I. Spatiul pararenal anterior delimitat de:

- peritoneul parietal posterior (anterior);

- fascia renala anterioara (posterior).

Cuprinde:

pancreasul si vasele adiacente - vena splenica (VS), vena mezenterica superioara (VMS), artera mezenterica superioara (AMS), vasele coronare gastrice stângi;

grupele ganglionilor celiaci si peripancreatici;

colonul ascendent si descendent;

o portiune a buclei duodenale.

II. Spatiul perirenal delimitat de:

- fascia renala anterioara (anterior);

- fascia renala posterioara (posterior).

Cuprinde:

rinichii;

glandele suprarenale;

marile vase abdominale: aorta (Ao) si vena cava inferioara (VCI);

grupele ganglionare lomboaortice.

III. Spatiul pararenal posterior delimitat de:

- fascia renala posterioara (anterior);

- planurile musculare ale psoasului.

Cuprinde:

pilierii diafragmatici;

psoasul (cu întreaga patologie inflamatorie traumatica, colectii, abcese)

În afara planurilor ecoanatomice frontale topografia spatiului retroperitoneal este completata de sectiunile sagitale la nivelul importantelor repere vasculare (Ao si VCI) si sectiunile transversale.

ECOGRAFIE PANCREATICĂ

Ecoanatomie pancreatica

Pancreasul, organ retroperitoneal central al spatiului pararenal anterior este o glanda voluminoasa cu secretie dubla situata în zona raspântiei morfologice si functionale bilio-duodeno-pancreatica extrem de importanta în patologia digestiva.

Forma sa, asemuita de diversi autori unor variate aspecte: echer, virgula, litera U culcat, "mormoloc". Lungimea sa este variabila cu tipul constitutional, în medie 15 - 20 cm cu o înaltime de 4 - 5 cm (diametrul cranio-caudal) si o grosime medie de 2 - 3 cm (diametrul antero-posterior). Segmentele anatomice identificate ecografic în raport cu anumite repere vasculare sunt: capul (reper VMS, VCI), colul sau istmul (reper VMS), corpul (reper AMS, Ao) si coada (reper VS).

Indicatiile ecografiei în explorarea pancreatica:

- confirmarea sau infirmarea unor observatii clinice sugestive pentru patologie pancreatica: pancreatita acuta, pancreatite cronice, tumori solide pancreatice, pseudochisturi si abcese;

- explorarea sindromului icteric;

- explorarea tabloului clinic al impregnarii neoplazice neprecizate;

- ecografie interventionala prin punctii pancreatice dirijate ecografic în scop diagnostic si terapeutic.

Metodologie de examinare

Examenul ecografic al pancreasului se practica a jeun (8 -10 ore) pentru a îndeparta orice posibilitate de confuzie între o eventuala tumora pancreatica si continutul gastric. Realizarea inspirului profund obligatoriu este în general controversata: ca organ retroperitoneal pancreasul nu este atât de mobilizabil cu respiratia, dar se deplaseaza totusi în inspir odata cu ansamblul hepato-portal. În plus dilatarea axului spleno-portal, în timpul manevrei Valsalva (în absenta hipertensiunii portale) contribuie, prin cresterea contrastului între aspectul anecogen al vasului dilatat si hiperecogen al pancreasului, la optimizarea vizualizarii pancreasului. Din punct de vedere tehnic se mai poate tenta realizarea unei ferestre ultrasonografice gastrice cu apa sau gel de metil-celuloza pentru deminuarea aerogastriei si constituirea unei ferestre de transmisie si eventual de amplificare în zona pancreasului a semnalului ultrasonor.

Parametrii examenului ultrasonografic sunt:

- vizualizarea în întregime a pancreasului (sau eventual a capului istmului si corpului pancreatic);

- precizarea contururilor nete sau neregulate, policiclice sau sterse, invadate ale pancreasului;

- precizarea unor modificari de dimensiuni si ecostructura a lojei pancreatice;

- precizarea dimensiunilor segmentelor pancreasului (diametre antero-posterioare);

- ecostructura omogena sau neomogena heterogena cu precizarea caracterului difuz sau circumscris al leziunilor constatate; extrem de importanta este precizarea scaderii ecogenitatii pancreasului recunoscuta de toti specialistii drept patologica (cu exceptia aspectului pancreasului la copil care este în mod normal mai hipoecogen);

- precizarea stigmatelor imagistice ce caracaterizeaza colectiile si necrozele pancreatice din pancreatitele acute (incluziunile lichidiene), pseudochisturile si calcificarile dinpancreatitele cronice;

- precizarea vizualizarii canalului Wirsung cu traiect fin continuu sau discontinuu sau traiect sinuos cu zone de stenoza si dilatatii precum si cu prezenta calculilor intraductali;

- descrierea unei tumori pancreatice implica precizarea apartenetei pancreatice, a localizarii dimensiunii, delimitarii, structurii, numarului în relatia cu organele învecinate (amprentari, devieri, dislocuiri, compresiuni, invazii);

- examen abdominal de extensie hepatic, al arborelui biliar, al grupelor ganglionare, al recesurilor peritoneale si spatiului retroperitoneal decliv.

Semiologia ecografica a pancreasului

Dimensiunile pancreasului masurate pe sectiunile transversale sunt în medie 25 -30 mm maxim diametrul antero-posterior al capului, 15 - 20 mm al corpului, 25 - 30 mm al cozii. Hipertrofia segmentelor pancreatice se defineste la nivelul regiunii cefalice de la aproximativ 35 mm si la nivelul regiunii corporeale de la 25 mm.

Contururile pancreasului sunt nete, regulate, bine delimitate fara amprente vasculare sau asupra altor viscere.

Structura este în ansamblu omogena cu aspect fin micro-granular, caracteristic parenchimului glandular si cu un nivel de ecogenitate crescut, caracteristic.

Pancreasul este structura abdominala glandulara cea mai reprezentativa pentru palierul de ecogenitate crescut al glandelor, fiind structura parenchimatoasa cea mai ecogena de la nivelul cavitatii abdominale. În general ecogenitati comparabile sunt întâlnite la nivelul glandelor suprarenale, endometrului premenstrual, placentei, testicolului.

Canalul Wirsung se evidentieaza ca un traiect foarte fin cu un calibru de pâna la 2 mm, uneori vizualizat discontinuu în segmente cu lungime de 1,5 - 2 cm.

Patologia ecografica a pancreasului

Pancreasul patologic este de obicei hipertrofiat în ansamblu sau segmentar, prezinta contururi neregulate, policiclice, amprente viscerale si vasculare.

Ecostructura este în ansamblu extrem de neomogena, heterogena, prin prezenta nodulilor, pseudochisturilor, calcificarilor si ecogenitate de ansamblu în general scazuta. Procesele tumorale pancreatice sunt în general slab delimitate, cu contururi sterse, difuze, adesea formatiuni voluminoase ce determina distorsiuni sau amputari vasculare, având în structura ecouri produse de detritusurile necrotico-hemoragice sau calcificari si se însotesc frecvent de rasunetul biliar (dilatarea arborelui biliar si a colecistului).

Pancreatitele acute

Formele usoare clinic, edematoase, rapid reversibile nu prezinta în general modificari elocvente ale lojei pancreatice. Se pot constata: hipertrofie usoara adesea segmentara si ecostructura mai neomogena a unui anumit segment.

Formele clinice medii se caracterizeaza în general prin cresterea în dimensiuni a lojei pancreatice cu tumefactie globala, armonioasa, masiva sau uneori segmentara a glandei. Sunt modificate contururile pancreasului (convexe, cu boseluri, cu amprente). Ecogenitatea de ansamblu scade ca expresie a edemului glandei, dar se poate constata o variabilitate extrem de mare de la un caz la altul a ecostructurii, surprinsa de altfel si în diverse stadii de evolutie: pseudo-lichidiana, semi sollida, heterogena, hiperecogena (exceptional). Neomogenitatea structurii este determinata de ecouri multiple corespunzând detritusurilor necrotico-hemoragice.

Pancreatitele acute necrotice grave prezinta persistenta tabloului ecografic descris sub tratament si în timp semnele ecografice ale complicatiilor:

- abcesele peripancreatice;

- zone hipoecogene sau transonice bine delimitate, circumscrise;

- fuzee pancreatice vizualizate în segmentele retroperitoneale declive fata de planul patului (posterior de marile vase, în flancuri, în fundul de sac Douglas, în bursa omentala);

- tromboza portala;

- colectie pleurala stânga si/sau pericardica sau peritoneala.

Examenul ecografic se extinde la întregul abdomen în special în explorarea hepato-biliara pentru constatarea:

- hepatomegailei cu aspect înalt steatozic (în marile dislipidemii, diabet zaharat, etanolismul cronic)

- colecistului destins dilatat litiazic

- dilatarii arborelui biliar extrahepatic

Pseudochistul pancreatic

Este în general o complicatie a pancreatitei acute necrotico-hemoragice cu evolutie panglandulara sau segmentara. Se constituie formatiuni transonice bine delimitate, care în timp se circumscriu cu fine membrane ecogene. Formatiunile deformeaza capsula si determina dislocarea anterioara a stomacului, duodenului, colonului.

Pseudochistul mai vechi, matur prezinta o membrana periferica ecogena, cu o grosime de cel putin 3 mm si arareori septuri interioare care sa determine compartimentari.

Pancreatitele cronice

Pancreatitele cronice sunt afectiuni caracterizate prin distructii în grade si pe arii variate ale parenchimului pancreatic, global sau parcelar, distructii ireversibile si progresive determinate de procese de inflamatie si fibroza.

În perioada clinic manifesta, diagnosticul ultrasonografic în pancreatitele cronice grupeaza semne ecografice minore, precoce, cu un grad mediu de specificitate: modificarile de volum globale sau segmentare, contururi, ecogenitate, ecostructura si semne ecografice majore înalt specifice:

- calcificarile: expresia si rezultatul primelor modificari patogenice în pancreatitele cronice, respectiv: constituirea precipitatelor proteice în ductele pancreatice cu depunere de calciu la nivelul matricelor proteice intraductale, cu obstruarea acestora si amplificarea proceselor de inflamatie, fibroza si necroze segmentare;

- dilatarea ductelor pancreatice obstruate cu amplificarea progresiva a consecintelor functionale pancreatice; aspectele ductelor dilatate: extensie, traiect, calibru, continut - constituie elemente importante de diagnostic privind vechimea si severitatea procesului, precum si a sediului obstructiei;

- chistele pancreatice din pancreatitele cronice induse atât de puseele de evolutivitate exacerbate în special de consumul de alcool, dar si de procesele obstructive intraductale.

Dimensiunile pancreasului sunt în majoritatea cazurilor nesemnificativ, necaracteristic modificate. Se constata cel mai frecvent tumefactii moderate armonioase sau segmentare, mai frecvent cefalice, formele severe de afectare a parenchimului pancreatic însotindu-se în general de hipotrofia accentuata. Modificarile mai importante de volum se pot extinde anterior în loja gastrica determinând, "dislocuirea" anterioara a stomacului.

Contururile pancreasului sunt apreciate în aproximativ 50 % din cazuri, neregulate cu deformari si boseluri mari ale capsulei, cu microboseluri si creneluri marginale determinate în special de structura nodulara si modificarile de fibroza.

Ecostructura este extrem de neomogena, hiperecogena sau reflectogena si în acelasi timp heterogena evocând elemente structurale cu o gama larga de ecogenitati de la chisturi si noduli inflamatori hipoecogeni la noduli fibrosi reflectogeni sau calcificari intens ecogene.

Calcificarile în functie de densitate si dimensiuni pot aduce umbre acustice posterioare cu atât mai caracteristice. Calcificarile pot fi diseminate în toata masa pancreasului sau dispuse în traiectul ductelor pancreatice sau pot avea simultan ambele localizari precizând caracterul obstructiv al pancreatitei cronice. Forma clinico-imagistica de ansamblu a unor asemenea leziuni defineste pancreatita cronica calcifianta.

În pancreatitele cronice obstructive este în special prezenta o dilatare importanta a ductului Wirsung iar calcificarile ductale sunt mai rare. Dimensiunile ductului Wirsung sunt adesea diferite segmentar, patologic fiind considerat un calibru ce depaseste 2 mm, pe traiecte cu lungimi peste 2 cm.

Chistele pancreatice rezultate prin stenoze si dilatatii ductale induse de procesele fibroase, sunt adesea multiple cu dimensiuni comparabile, adesea de pâna la 2 cm, bine delimitate, uneori cu punctatii ecogene pe contur sau în continut. Sunt dispersate în toata masa pancreasului. Destul de frecvente sunt si chistele unice cefalice sau mai frecvent caudale cu dimensiuni mai mari de pâna la 4-5 cm diametru, cu perete ecogen mai gros, septuri ce determina aspect multilocular în interior.

Icterul mecanic este relevat de ecografia standard prin dilatarea întregului arbore biliar ce caracterizeaza colestaza extrahepatica: dilatarea cailor biliare intrahepatice, dilatarea uneori importanta a canalului coledoc în hil, cu inversarea raportului de calibru cu vena porta si constituirea semnului "dublului canal" sau al "tevii de pusca" intrahepatic sau la nivelul hilului hepatic. Hidropsul vezicular este destul de rar si tardiv constatat în obstructiile severe, prelungite, în general obstructia coledocului în pancreatitele cronice evoluînd ca imcompleta timp îndelungat.

Formele clinice ecografice particulare ale pancreatitelor cronice sunt:

a) Pancreatita cronica pseudotumorala caracterizata prin hipertrofie disarmonioasa a pancreasului, segmentarea cel mai frecvent cefalica, cu contururi neregulate, boseluri marginale care deformeaza capsula, aceasta ramânând intacta. Apar semne de compresiune asupra structurilor de vecinatate (duoden, stomac, arbore portal), structura parenchimului este de tip macronodular, intens neomogena, heterogena cu noduli frecvent hipoecogeni.

b) Pancreatitele acute si subcaute dezvoltate pe pancreatita cronica. Sunt situatii clinice frecvent traduse ecografic prin tumefactii pancreatice importante hipoecogen - transonice suprapuse unei ecostructuri nodulare preexistente eventual acompaniate de lichid în recesurile retroperitoneale.

Tumorile pancreasului

Sunt în general formatiuni solide, cu ecogenitate tisulara joasa, contururi neregulate, policiclice, anfractuoase, cu limite sterse, eventual bodate de un halou hipoecogen periferic, determinat de edemul peritumoral.

În principal sunt adenocarcinoame care în general ecografic nu pot fi diferentiate de alte tumori maligne ale ampulei Vater sau de formele de colangiocarcinoame. Mai rar sunt si tumori endocrine (blastoame, apudoame) sau chistadenoame.

Tumefactia pancreasului este în general localizata la nivelul segmentului interesat, cu pierderea armoniei contururilor glandulare si a modificarii configuratiei si morfologiei de ansamblu a pancreasului.

Contururile pancreatice sunt în general bine delimitate, unele formatiuni tumorale prezentând pseudopode. Este deasemenea caracteristic conturul policiclic.

Ecostructura este în general sonotransparenta, de tip semi solid sau transonica cu prezenta unor ecouri si noduli diseminati. Extrem de rar se constata si ecostructura reflectogena prezentând plaje sau insule de transonicitate asemanatoare necrozelor acute.

Un element important de diagnostic al tumorilor cefalice îl constituie dilatarea canalului Wirsung în amonte si dilatarea arborelui biliar.

În afara semnelor directe, studiul tumorilor pancreatice este completat de semnele asociate:

- studiul venei cave care poate fi comprimata; tardiv se pot constata tromboze;

- aplatizarea venei mezenterice superioare, cu aspectul ei laminar, lenticular, ambele vase mezenterice fiind în general deplasate anterior;

- metastazele hepatice de obicei multiple, cu evolutie numerica rapida, cu dimensiuni comparabile, în general mici si medii, de pâna la 3 cm si cu aspect hipoecogen, pseudochistic sau în "cocarda";

- dilatarea arborelui biliar extra si intrahepatic, în functie de durata evolutiei cu realizarea unui aspect ecografic caracteristic al hilului hepatic determinat de dilatarea coledocului la un calibru asemanator sau mai mare celui al venei porte. Se realizeaza astfel în hil semnul ecografic al tevii de pusca (canon de fusil). Tabloul ecografic este completat de prezenta hidropsului vezicular, a semnului "Courvoisier Terrier" ecografic, cu îngrosarea si stratificarea peretelui colecistic si prezenta mâlului sau sludge-ului vezicular, eventual a calculilor.

TUMORILE RETROPERITONEALE

Tumorile retroperitoneale non-pancreatice, în prima intentie adenopatiile pot sa îmbrace forme ovalare si în special ecogenitate solida asemanatoare pancreasului. Principalul element de diagnostic diferential este aspectul total diferit de ecogenitate al acestor formatiuni transonice, adesea aproape pseudolichidiene.

Adenopatiile apar cu mai multe tipuri morfologice în functie de localizare:

- adenopatiile perivasculare, înconjurând marile vase ce pot fi confundate mai mult cu un anevrism aortic înconjurat de cheaguri sanguine;

- adenopatiile retrovasculare dezvoltate posterior de vena cava, vasul fiind împins anterior sub o curbura neobisnuita; exista descrise în literatura leziuni pancreatice susceptibile de a se dezvolta înapoia unui vas mare. În prezenta unei mase retrocave se discuta în special apartenenta la glanda suprarenala sau rinichi.

- adenopatiile policiclice, în general izolate, cu forme diferite, bine dezvoltate;

- adenopatiile "în ciorchine"; ambele tipuri ridica problema diagnosticului diferential cu mici chisturi pancreatice care înconjoara pancreasul.

Alte mase retroperitoneale:

Sarcoamele provenite din tesutul mezenchimatos al peretelui abdominal (liposarcoame, fibrosarcoame, rabdomiosarcoame) se aseamana unor mase pancreatice dar ele împing vena mezenterica anterior. De asemenea pot deplasa lateral aorta. Aspectul ecografic nu este întotdeauna cel al unor mase solide ci pot fi mase transonice în situatia unor metastaze sau tumori neurogene. Asemenea formatiuni tumorale evolueaza mult timp insidios, pot fi depistate cu dimensiuni mari si pun problema diagnosticului diferential cu tumorile pancreatice caudale, cu o splenomegalie tumorala sau cu o tumora renala.

ECOGRAFIE RENOURETERAL

ANATOMIE

Rinichii sunt organe pereche dispuse simetric în spatiul retroperitoneal în etajul perirenal, în partile laterale ale coloanei vertebrale, în fosele lombodiafragmatice. Rinichii se pozitioneaza între vertebra toracica a XI-a si lombara a II-a - a III-a, rinichiul stâng fiind în general mai sus situat decât rinichiul drept. Dimensiunile variaza dupa vârsta, tipul constitutional, starea functionala si prezenta rinichiului unic congenital sau chirurgical. În mod normal axul lung este 10-12 cm la adulti, cu diametrul anteroposterior 3 cm si transversal 4-5 cm.

Indicatiile ecografiei în studiul afectiunilor renoureterale se pot grupa în indicatii oferite de sindroamele renale clasice si indicatii privind suspiciunea tintita a unei patologii renoureterale. Se prezinta astfel:

1. Sindromul dureros lombar acut (colicativ) sau cronic - pentru diagnosticul pozitiv de confirmare a unei etiologii renale sau diagnosticul negativ de suferinta renala, cu orientarea examinarilor spre alte viscere retroperitoneale sau patologia musculoscheletala lombara.

2. Hematuria, sub toate formele sale, cu mentiunea extinderii obligatorii a examenului ecografic asupra vezicii urinare.

3. Sindromul urinar, pentru diagnosticul pozitiv sau negativ al unei suferinte malformative sau obstructive renale.

4. Sindromul edematos pentru confirmarea sau infirmarea unei etiologii renale (patologie obstructiva, nefropatie cronica).

5. Sindromul infectios general dublat de simptome urinare pentru cercetarea unui substrat organic malformativ, litiazic, al unei eventuale pielonefrite sau pentru decelarea unei colectii intra sau perirenale.

6. Diagnosticul malformatiilor renale suspicionat clinic sau cu rol de screening în familiile cu malformatii renale.

7. Bolile renale chistice solitare, multiple.

8. Litiaza renoureterala, pentru confirmarea prezentei calculilor si eventualul rasunet obstructiv asupra arborelui pielic.

9. Traumatismele renale.

10. Tumorile renale solide pentru diagnosticul pozitiv si bilantul de extensie - obstructie renoureterala, adenopatii retroperitoneale, tromboze vasculare.

11. Leziunile vasculare de ordin malformativ - pense vasculare, dilatatii anevrismale, stenoze.

12. Screeningul insuficientei renale si urmarirea rinichilor dializati si a transplantului renal.

13. Evaluarea aparatului urinar la copii si gravide.

Elemente de ecoanatomie

Examenul ecografic permite evidentierea pozitiei, orientarii, formei, dimensiunilor, conturului, structurii renale si a raporturilor cu organele din jur.

Rinichiul prezinta trei zone cu ecostructura diferita:

- capsula, hiperecogena situata extern;

- parenchimul, hipoecogen, subcapsular periferic;

- sinusul renal intens ecogen situat central.

Aspectul general al rinichilor. Pe sectiuni longitudinale sagitale sau frontale, rinichii au un aspect ovalar, reniform, cu parenchimul hipoecogen situat periferic si sinusul renal concav orientat anteromedial. Pe sectiuni transversale, în functie de nivelul sectiunii, se observa:

- în zona polilor renali - numai parenchimul renal rotun, ovalar, cu aspect hipoecogen;

- în zonele intermediare (treimea superioara sau inferioara) - rinichiul pe sectiune are o forma ovalara, aplatizata anteroposterior, cu parenchimul situat periferic hipoecogen, inelar în raport cu zona centrala a sinusului renal, hiperecogena;

- în zona mijlocie, în sectiunile la nivelul hilului, se observa parenchimul renal sub forma de potcoava cu deschidere mediala la nivelul hilului renal.

Dimensiunile normale la adult reproduc dimensiunile anatomice renale: ax lung 10-12 cm cu diferente între cei doi rinichi de maxim 2 cm si ax scurt, aproximativ 4-5 cm. În interpretarea dimensiunilor ecografice se retin dimensiunile cele mai mari (în portiunea ecuatoriala) obtinute pe o sectiune corecta.

Volumul renal se poate determina utilizând programul de calcul al volumelor prin formula elipsoidului, integrând valorile lungimii diametrului transversal si anteroposterior si coeficientul de volum.

Ecostructura

Parenchimul renal este hipoecogen în raport cu sinusul renal, ficatul, splina si grasimea perirenala. Corticala prezinta ecouri uniforme cu intensitate mai mare decât cea a ecourilor medularei. Coloanele lui Bertin dispuse între piramidele renale au aceeasi structura cu a cortexului renal, iar piramidele renale de la nivelul medularei se prezinta sub forma unor arii rotund ovalare sau triunghiulare hipoecogene sau transonice, bine delimitate, situate în zona de contact între parenchim si sinusul renal. Ecogenitatea piramidelor este mai mica decât cea a cortexului si coloanelor Bertin.

Medulara este formata din piramidele renale, care au o intensitate a ecourilor mai redusa decât corticala datorita continutului mare de lichid al canalelor colectoare. Piramidele apar sub forma unor zone ovalare sau triunghiulare hipoecogene, cu vârful catre sinus si baza catre conturul renal.

Indicele parenchimatos se masoara de la marginea sinusului pâna la capsula renala, cuprinzând atât corticala cât si medulara, cu dimensiuni normale, de minim 1,5 cm în dreptul grupului caliceal mijlociu si 2,5 cm la poli. Urografic indicele parenchimatos este mai mare, 2 si respectiv 3 cm, datorita maririi radiografice prin divergenta razelor X.

Modificarea ecogenitatii parenchimului renal

Ecogenitatea parenchimului renal este mai mica decât a ficatului.

Cresterea ecogenitatii parenchimului renal se poate produce la nivelul corticalei cu pastrarea diferentierii corticomedulare sau poate cuprinde atât corticala cât si medulara. În glomerulopatiile cronice are loc o crestere a ecogenitatii corticalei cu pastrarea diferentei corticomedulare. Aspectul este întâlnit si în infiltratele leucemice sau în amiloidoza.

Cresterea unilaterala a ecogenitatii corticalei cu pastrarea diferentei corticomedulare este data de tromboza subacuta de vena renala, dupa aproximativ 10 zile de la instalare, putând persista ani de zile. Acelasi aspect poate fi dat si de o pionefroza acuta.

Scaderea ecogenitatii corticale, cu pierderea diferentei corticomedulare apare în limfoame, pielonefrite, pionefroze, tromboza de vena renala si infarctul renal în faza acuta sau subacuta.

Cresterea ecogenitatii piramidelor renale este întâlnita în nefrocalcinoza medulara din boli ce produc hipercalcemie si hipercalciurie.

Vezica urinara se prezinta ca o imagine transonica, cu întarire acustica posterioara, cu o forma variata, în functie de gradul de umplere, rotunda, ovalara, simetrica. Peretele vezicii urinare este ecogen, cu o grosime de 2-4 mm.

Fascia renala

Este bine vizibila ca o linie hiperecogena, paralela cu capsula renala, între ele delimitându-se o zona hipoecogena - spatiul perirenal. Fascia margineste spatiul perirenal la exterior si îl delimiteaza de cel pararenal.

Zona perirenala

Grasimea perirenala, componenta a tesutului adipos retroperitoneal, este o structura net ecogena datorita continutului mare în fibre de colagen.

Nodulii limfatici din hilul renal si retroperitoneu - grupurile celiac, mezenteric si grupurile lomboaortice - nu pot fi evidentiate ecografic în mod normal. Depistarea lor în imagini rotund ovalare hipoecogene aparente pe sectiuni retroperitoneale, pe care în mod normal nu se observa, denota prezenta unor adenopatii.

Metodologie de examinare

1. Pregatirea pacientului. Pacientul este bine sa fie ajeun si la aproximativ 4-8 ore de la ultima mictiune (cu diferente individuale importante).

2. Aparatura utilizata este frecvent cea în timp real, cu traductoare sectoriale sau convexe, cu frecventa de 3,5 sau 5 MHz, în functie de vârsta sau tipul constitutional al pacientului.

3. Pozitia pacientului:

- initial decubit dorsal cu abord subcostal si intercostal;

- ulterior decubitul lateral drept si stâng pentru detalii structurale; pozitia pacientului poate fi sensibilizata printr-o scolioza lombara realizata în decubit lateral prin plasarea unei perne sub flancul de pe masa de examinare;

- decubit ventral la sfârsitul examinarii în anumite situatii; pozitia pacientului este sensibilizata prin diminuarea lordozei lombare datorita plasarii unei perne sau rulou sub abdomen;

- în unele situatii - pozitie ptozata sau ectopica renala, se poate utiliza pozitia sezând sau ortostatismul.

Patologie ecografica renala

1. Anomalii renale câstigate: rinichiul mic unilateral, bilateral, rinichiul unic chirurgical

Rinichiul mic uni sau bilateral se apreciaza ca subdimensionare renala la diametrul longitudinal sub 9 cm, coroborat cu reducerea diametrului transversal la 2-3 cm. Situatiile sunt frecvente în patologia renala litiazica cu pielonefrita secundara sau în nefropatia endemica. Dimensiuni mici ale rinichilor cu modificari structurale apar în stadiile evolutive ale nefropatiilor glomerulare sau interstitiale cronice.

Rinichiul unic chirurgical se hipertrofiaza compensator în mod normal dupa un interval variabil (2-5 ani) cu cresterea tuturor diametrelor si dezvoltarea proportionala cu volumul renal crescut a parenchimului renal.

2. Anomalii renale congenitale: agenezie renala, rinichi ectopic, pelvin sau ectopic încrucisat, rinichi hipoplazic congenital, rinichi în potcoava, duplicitate pieloureterala unilaterala sau bilaterala, rinichi polichistic, multichistic.

3. Anomalii de numar:

- rinichiul supranumerar, izolat de rinichiul omolateral, este de obicei mai mic deformat si situat aproape de linia mediana; rinichiul controlateral este de aspect normal;

- agenezia renala unilaterala reprezinta absenta rinichiului sau a unor structuri renale în loja renala (mai frecventa este agenezia stânga).

4. Anomalii de dimensiuni: hipertrofia, aplazia, hipoplazia.

Hipertrofia renala unilaterala (secundara) sau bilaterala (congenitala) poate fi întâlnita în cazul unei agenezii, aplazii renale sau nefrectomii; rinichiul hipertrofiat prezinta dimensiuni proportional mai mari, o lungime renala de peste 12 cm, în absenta rinichiului controlateral.

Aplazia renala se suspicioneaza în prezenta unei loje renale goale, fara ca rinichiul nevizualizat sa poata fi detectat abdominal; suspiciunea este accentuata în prezenta hipertrofiei compensatorii a rinichiului controlateral.

Hipoplazia renala uni sau bilaterala releva rinichi cu dimensiuni mici, armonioase, cu axul lung sub 8 cm, fara modificari de ecostructura sau contururi; hipoplazia poate avea mai rar caracter segmentar, interesând numai o parte a rinichiului sau se poate asocia cu elemente displazice de tip chistic sau solid.

5. Anomalii de pozitie: malrotatia, ptoza renala, ectopiile renale.

Malrotatia. Hilul renal este orientat anterior, posterior sau lateral devenind vizibil pe sectiuni sagitale si nu pe sectiuni frontale; în sectiune longitudinala sinusul nu este proiectat central, ci excentric în apropierea unei fete renale.

Ptoza renala poate fi sugerata în decubit dorsal prin distantarea polului superior renal de diafragm, printr-un rinichi cu mobilitate crescuta în inspir si printr-un pedicul vascular lung; pacientul este examinat si în ortostatism.

Ectopiile renale. Sunt caracterizate prin nevizualizarea rinichiului în loja sa cu vizualizarea rinichiului într-o alta regiune anatomica:

- supradiafragmatic, foarte rar în ectopiile înalte;

- în regiunile lombara, iliaca sau pelvina, în ectopiile joase;

- de partea omolaterala cu loja renala fara prezenta rinichiului (ectopie directa);

- de partea opusa lojei renale vide (în ectopiile încrucisate).

Rinichiul ectopic îsi pastreaza configuratia si structura de masa de tip renal, dar sinusul renal se prezinta malrotat sau cu vizualizarea unor dilatatii pielocaliciale. Rinichiul ectopic este cel mai frecvent asezat în planuri transversale fata de corpul uman.

6. Anomalii de fuziune: simfize renale - rinichiul în potcoava, rinichiul ectopic încrucisat, rinichiul în "farfurie" sau în "placinta" sau rinichiul "conglomerat".

Rinichiul în "potcoava" prezinta fuziunea prevertebrala a polilor inferiori renali, cu vizualizarea unei punti de parenchim, fara sinus, asezata transversal, prevertebral, continuându-se în cele doua mase renale. Ambii rinichi prezinta modificari de pozitie si dimensiune fiind situati medial si inferior, cu dimensiuni mai mici, cu modificarea pozitiei axei lungi, care capata o orientare oblica medial si caudal.

7. Anomalii ale cailor urinare superioare:

- bifiditatea bazinetala: rinichiul prezinta dimensiuni normale si contur net, iar sinusul renal se prezinta fragmentat, divizat, pe unele sectiuni, cu interpunerea între cele doua fragmente de sinus a unei benzi de parenchim;

- duplicitatea pieloureterala: rinichiul prezinta un ax lung mai mare decât normal, iar sinusul renal este complet divizat pe toate sectiunile prin banda de parenchim; de obicei aria sinuzala care corespunde pielonului superior este mai mica, iar în segmentul ureteral distal al pielonului superior se asociaza frecvent ureterocel;

- sindromul de jonctiune pieloureterala se prezinta ca o dilatare a unor grupuri caliciale si a bazinetului, în absenta dilatarii ureterului si a unei cauze obstructive evidente (calcul sau tumora); uneori bazinetul dilatat atinge dimensiuni importante, diametre de peste 5 cm, îmbracând un adevarat aspect chistic.

8. Anomalii ale ureterelor: megaureterul congenital, ureterocelul.

Megaureterul congenital reprezinta dilatarea segmentara sau globala a ureterului fara pulsatii sau miscari peristaltice.

Ureterocelul este o dilatatie pseudochistica a ureterului terminal, cu vizualizarea unei imagini transonice proiectata tangent sau în interiorul vezicii urinare, cu dimensiuni constante sau variabile în functie de cinetica ureterala.

9. Anomalii ale parenchimului renal: chisturile renale simple, chistele parapielice, displazia renala multichistica, boala polichistica renala a adultului sau copilului, asociata cu boala polichistica hepatica. Anomaliile vor fi prezentate în subcapitolul boli renale chistice.

10. Refluxul vezicoureteral. Ureterul juxtavezical sau întregul ureter se prezinta dilatat cu meatul ureteral deschis, însotit de ureterohidronefroza cu sau fara atrofia parenchimului renal. Ecografic se diagnosticheaza refluxurile importante dupa reexaminare potsmictionala când se înregistreaza reducerea evidenta a dimensiunilor ureterale.

Boli renale chistice

1. Chistul renal simplu (seros, benign, solitar) apare datorita unor anomalii localizate de dezvoltare renala (anomalii congenitale). Frecventa de diagnosticare creste odata cu vârsta pacientului, fiind în general frecvent peste vârsta de 50 de ani. Prezinta doua varietati ecografice: chistul renal tipic si chistele atipice.

A. Chistul renal tipic se prezinta ca o formatiune rotund ovalara, cu contur net, regulat, prezentând un perete propriu fin, regulat, continuu. Dimensiunile sunt extrem de variate: 3-4 mm pâna la dimensiuni de peste 20 cm. Continutul chistului este lichidian clar, transonic, cu amplificare acustica posterioara care induce si o crestere a ecogenitatii si grosimii peretelui posterior al chistului.

B. Chistul renal atipic va fi prezentat mai jos în entitatea chiste renale dobândite.

2. Chiste renale dobândite

Complicatiile chistelor renale simple sunt relativ rar constatate, de obicei simptomatice: hemoragia, suprainfectarea, ruptura, degenerarea maligna.

Hemoragia intrachistica se evidentiaza prin ecouri intrachistice de intensitate moderata, în cantitate variata de la ecouri flotante pâna la aspect pseudotumoral.

Suprainfectarea chistului se manifesta prin ecouri fine, neregulate, dispersate, mobile, uneori cu nivel orizontal.

Ruptura chistelor este presupusa dupa scaderea brusca în dimensiuni sau disparitia unor chiste anterioare, cu posibilitatea evidentierii unei colectii lichidiene sub capsula perirenala sau a unei dilatari pilelocaliciale si comunicare cu lumenul chistului.

Degenerarea maligna este presupusa în cazul modificarii neregulate a grosimii peretelui, cu ecogenitate variata si cu prezenta unor vegetatii solide intrachistice. În formele evoluate formatiunile devin mixte, heterogene, cu septari si multiloculari care delimiteaza cavitati pseudochistice inomogene si arii tumorale solide.

Chisturile renale cu aspect atipic prezinta modificari ale aspectelor clasice chistice astfel:

- forme neregulate, negeometrice;

- contur fluu, imprecis;

- pereti grosi, neregulati, cu calcificari parietale;

- vegetatii murale intrachistice;

- septuri fine sau groase intrachistice care determina multiloculare;

- modificari ale continutului cu ecouri fine sau dense pâna la aspect solid sau uneori cu nivel orizontal lichid-lichid.

Aspectele atipice ale chistelor renale solitare ridica frecvent problema complicarii acestora în special a degenerarii lor si impun continuarea investigatiilor.

3. Displazia renala multichistica este o afectiune congenitala malformativa, de obicei unilaterala, asociind chisturile structurii renale displazice.

Aspectul ecografic este extrem de sugestiv: întreaga arie renala (parenchim si sinus) este ocupata de multiple cavitati transonice, cu fin perete propriu, necomunicante, cu dimensiuni variate. Nu se mai identifica parenchimul renal normal în rinichiul afectat, iar rinichiul contralateral, care prezinta structura normala, este hipertrofiat compensator.

4. Chistul renal multilocular - denumit si nefromul chistic multilocular, este o entitate rara, descrisa mai frecvent la copii pâna la vârsta de 2 ani si la femei dupa vârsta de 60 de ani. Formatiunea chistica este de obicei solitara, cu dimensiuni mari dislocuind o parte sau întreg rinichiul. Este bine delimitat printr-o membrana fina ecogena si prezinta în interior multiple septuri care determina cavitati cu talie variata, necomunicante. Formatiunea nu comunica cu arborele pielii.

5. Boala polichistica renala infantila este mult mai rara decât cea a adultului si prezinta transmitere autosomal recesiva. Anomalia cuprinde în special tubii renali care se prezinta dilatati. Modificarile renale sunt bilaterale, cu nefromegalie cu ecogenitate neuniform crescuta. Piramidele renale devin hiperecogene si contribuie la stergerea delimitarii corticomedulare (care este normala si chiar usor accentuata la copil) si a delimitarii parenchimosinusale. Întreaga masa renala hiperecogena în contextul evolutiei fibrogenezei, poate prezenta chiste multiple mici, cu acelasi ordin de marime, în general de pâna la 2 cm. Asocierea chistelor hepatice este exceptionala, caracteristica este mai mult cresterea ecogenitatii hepatice datorita fibrozei congenitale.

6. Boala polichistica a adultului se manifesta sub doua forme anatomoclinice:

- boala polichistica renala, transmisa autosomal dominant, cu agregare familiala;

- boala polichistica dobândita apare deobicei la pacientii dializati dupa multi ani de dializa.

Boala polichistica renala a adultului denumita de unii autori "rinichiul polichistic de tip II" se caracterizeaza prin evolutia progresiva la vârsta adulta a mai multor formatiuni chistice, cu forme si dimensiuni extrem de variate, care se dezvolta în toata aria renala (parenchim si sinus). Aspectele pot fi diferite în momentul diagnosticului, în functie de vârsta pacientului. Modificarile renale sunt bilaterale si în evolutia prelungita determina nefromegalie importanta bilaterala, cu dimensiuni renale ce depasesc în axul lung 18-20 cm si în axul scurt 7-8 cm.

Contururile renale sunt extrem de neregulate, policiclice, cu evidentierea redusa, segmentar, a unor fragmente de parenchim sau dislocuirea completa a acestuia. Formatiunile chistice prezinta dimensiuni de la 1 cm la peste 8-10 cm diametru, sunt bine delimitate printr-o membrana ecogena proprie, necomunicante si fara relatie cu arborele pielic, prezentând un continut de obicei transonic.

Sindromul obstructiei urinare. Hidronefroza

Reprezinta dilatarea patologica a arborelui pielic (bazinet si calicii) partial reductibila sau ireductibila, însotita de diminuarea în grade variate sau disparitia parenchimului renal (a indicelui parenchimatos). Se poate însoti de dilatarea ureterului în situatia unui obstacol în ureterul distal, denumindu-se astfel ureterohidronefroza. Ecografic se constata dilatarea importanta a arborelui pielic prin cavitati transonice comunicante, care reproduc caliciile si bazinetul, cu aspecte globuloase, sub tensiune, sugerând dilatarea secundara obstructiei.

Diagnosticul ecografic pozitiv de hidronefroza prezinta urmatoarele elemente:

- marirea de volum a rinichiului afectat, mai pregnanta prin cresterea diametrului transversal, rinichiul devenind globulos;

- prezenta în sinus a zonelor transonice comunicante, reprezentând cavitatile caliciale si bazinetale dilatate;

- confluenta caliciilor dilatate înspre bazinet cu reproducerea arborelui pielic vizualizat pregnant datorita continutului transonic;

- diminuarea parenchimului renal, neregulata, segmentara, neomogena, pâna la disparitia parenchimului renal în formele severe;

- aspectele prezentate pot fi sensibilizate si accentuate patologic prin hiperhidratare orala sau administrare de diuretice.

Litiaza renoureterala

Semiologia ecografica a calculilor renali este asemanatoare altor litiaze de cavitate, în principal litiazei veziculare. Dimensiunile sunt extrem de variate, iar caracteristicile semiologice ecografice esentiale sunt:

- structura intens ecogena cu contururi nete, regulate sau neregulate;

- cu con de umbra acustica posterioara;

- cu aspect similar pe cel putin doua sectiuni perpendiculare (ortogonale);

- mobilizabili într-o cavitate urinara destinsa sau sub obstructie;

- localizare în sinus sau în zona de contact a acestuia cu parenchimul.

În evaluarea litiazei renale ecografia precizeaza prezenta calculilor, localizarea si efectele obstructive ale litiazei.

Uneori conul de umbra al unor structuri ecogene lipseste, în special pentru microlitiaza. Imaginile de calcul apar doar ca zone ecogene fara dilatari pielocaliceale, fiind necesara confirmarea radiologica.

Principalele morfotipuri litiazice sunt:

- calculii multipli de talie mica si mijlocie, cu dimensiuni medii de 5-6 mm, fara con de umbra acustica, fara semnificatie obstructiva;

- calculul unic cu dimensiuni mijlocii, mari, în medie 1-2 cm;

- calculul coraliform, vizualizat sub aspectul unei litiaze multiple, datorita intersectarii bratelor calculului de catre planul de sectiune.

Infectiile renale

1. Pieleonefrita acuta difuza poate prezenta un aspect ecografic normal sau modificari caracteristice: cresterea volumului renal, cresterea uniforma sau segmentara a indicelui parenchimatos, scaderea difuza a ecogenitatii parenchimului.

2. Pielonefrita acuta focala prezinta în parenchimul hipertrofiat abcese, colectii localizate, slab delimitate, cu contururi sterse, hipoecogene, cu tumefierea locala a parenchimului renal.

3. Pielonefrita emfizematoasa apare mai frecvent la diabetici fiind produsa de germeni anaerobi, prezentând caracteristic gaz în caile urinare superioare.

4. Abcesul renal poate fi evidentiat de la dimensiuni de peste 2 cm, cu aspect variat în functie de momentul depistarii:

- abcesul recent prezinta tumefactia parenchimului renal fara modificari de structura;

- colectie proaspat instalata - zona hipoecogena, transonica, cu limite neregulate, cu aspect neomogen, prezentând un perete gros periferic si ecouri heterogene reprezentând detritusuri necrotice sau bule de gaz;

- abcesul vechi se aseamana cu aspectul general al chistelor dar, fata de acestea, se deosebeste prin ecouri fine dispersate în lumen, care se sedimenteaza decliv, amplificare acustica posterioara diminuata datorita ecostructurii heterogene frecvent omogena sau heterogena.

5. Abcesul perirenal localizat mai frecvent în spatiul perirenal posterior se prezinta ecografic ca o zona fuziforma, neomogena, hipoecogena sau transonica, situata posterior fata de rinichi, uneori cu septuri, cloazonari.

6. Suprainfectarea unor leziuni chistice preexistente este presupusa atunci când aspectul lor devine hipoecogen cu ecouri dispersate în lichid, ce se mobilizeaza lent la schimbarea pozitiei.

7. Pielonefrita cronica prezinta modificari renale bilaterale, unilaterale sau localizate:

- asimetria maselor renale ca volum, contururi si ecostructura;

- scaderea dimensiunilor renale;

- contururi boselate cu aspect asemanator lobulatiei de tip fetal;

- reducerea în dimensiuni a indicelui parenchimatos.

Tumorile renale

Tumorile renale, indiferent de natura lor, benigna sau maligna, primitive sau secundare, produc modificari importante ai principalilor parametri anatomoecografici normali:

- forma rinichilor devine globuloasa, cu boselarea conturului renal, deformarea polilor renali;

- dimensiuni - se produce nefromegalie cu crestere segmentara sau globala a volumului renal si asimetrie renala;

- contururile devin boselate, anfractuoase, policiclice, uneori prost delimitate, sterse;

- structura - prezenta unor noduli cu aspect hipo, izo, sau hiperecogen fata de parenchimul renal;

- vascularizatia renala poate fi deviata, amprentata, invadata de formatiunea respectiva, cu aparitia vascularizatiei de neoformatie intratumorala, ambele elemente evidentiate de metoda Doppler.

Vizualizarea ecografica a unui proces localizat în parenchimul renal prezinta mai multe aspecte, corelate în special cu dimensiunile tumorii, ritmul de crestere si rasunetul asupra structurilor renale normale. Examenul ecografic nu poate stabili natura maligna sau benigna a unei formatiuni tumorale, dar poate releva semne ecografice sugestive pentru criterii de malignitate sau benignitate.

Bilantul de extensie ecografic al unei tumori renale se refera la:

- examenul rinichiului contralateral pentru a exclude situatia deosebit de rara a tumorilor bilaterale (de ex. tumora Wilms) sau pentru excluderea altei patologii renale, în pregatirea eventualei nefrectomii a rinichiului interesat;

- examenul complet al spatiului retroperitoneal în cercetarea unor procese localizate sau colectii;

- examenul grupelor ganglionare - mezenteric, peripancreatic, celiac, lomboaortice, pelvin, în cercetarea adenopatiilor retroperitoneale;

- examenul marilor vase abdominale pentru cercetarea prezentei trombozelor maligne, mai frecvent a trombozei de VCI;

- examenul viscerelor vecine pentru evaluarea invaziei tumorale directe sau a metastazelor.

Structura tumorilor renale poate fi:

- omogena în toata masa, hiperecogena sau hipoecogena, mai frecvent caracteristica tumorilor benigne sau tumorilor cu grad mic de malignitate (Grawitz);

- inomogena, cu zone de necroza, incluziuni lichidiene, în diagnostic diferential cu fostele structuri pielice înglobate în tumora;

- heterogena, cu structura mixta, cu arii de parenchim si zone de necroza, precum si cu calcificari, hemoragii sau infectarea unor tumori necrozate.

Aspectul ecografic al tumorilor maligne

Principalele tumori maligne renale sunt:

Tumori primitive ale parenchimului renal

- adenocarcinomul, cu grad înalt de malignitate, tumora invaziva, prezentând alaturi de aspectul clasic si unele aspecte clinicoecografice particulare: chistadenocarcinomul, carcinoamele pediculate si carcinoamele bilaterale;

- tumora Grawitz cu grad scazut de malignitate;

- sarcomul renal, tumora extrem de rara, dezvoltata din capsula renala;

- nefroblastomul (tumora Wilms) caracteristica copilului.

Tumori primitive ale epiteliului aparatului pielocaliceal

- urotelioamele - dezvoltate din epiteliul ureteral si vezical, frecvent multifocal.

Tumori secundare

- limfoamele renale si infiltrarea renala leucemica;

- metastazele renale.

Aspectul de tumora maligna renala este sugerat de un proces localizat, cu crestere rapida în dimensiuni, cu contururi neregulate, fluu, structura de obicei hipoecogena sau heterogena, prin necroze intratumorale, hemoragii sau calcificari, caracter infiltrativ prin invazia capsulei renale, a organelor vecine, infiltrarea grasimii perirenale, amprentarea si infiltrarea sinusului renal cu hidronefroza. Invazivitatea este sugerata de adenopatiile grupurilor retroperitoneale, trombozele vasculare sau metastazele hepatice.

Metastazele renale, localizari tumorale rare ale proceselor secundare, se dezvolta frecvent în corticala renala, fiind frecvent bilaterale (în cancerul bronhopulmonar, cancerul de sân, melanomul malign). Se prezinta ca mase hipoecogene cu contururi sterse.

Ecografia este un examen imagistic util în stadializarea tumorilor renale prin precizarea urmatorilor parametri:

- dimensiunile si forma tumorii;

- invadarea capsulei, a grasimii perirenale si a organelor din jur;

- invazia vasculara;

- adenopatia retroperitoneala;

- metastazarea la distanta (ficat, rinichi contralateral).

Nefropatii medicale glomerulare si interstitiale

Nefropatiile medicale acute - glomerulonefritele acute, pielonefrita acuta, prezinta un aspect ecografic nespecific pentru tipul nefropatiei, dar sugestiv pentru o suferinta acuta:

- cresterea dimensiunilor renale;

- marirea indicelui parenchimatos prin îngrosarea corticalei (GNA poststreptococica) sau aparitia abceselor de parenchim (PNA);

- cresterea ecogenitatii parenchimului si a contrastului cu aspectul piramidelor renale care îmbraca o imagine de tip pseudochistic;

- aparitia unor procese hipoecogene prost delimitate, cu un continut mixt neomogen, cu modificare în dinamica a aspectului - abcesele de parenchim din PNA.

Nefropatiile medicale cronice pot evolua în functie de contextul etiopatogenic cu hipotrofie renala sau cu nefromegalie importanta:

- glomerulonefritele cronice, pielonefritele cronice evolueaza cu rinichi mici bilaterali, cu contururi nete sau usor neregulate, indicele parenchimatos mult diminuat, cresterea ecogenitatii corticale cu pierderea diferentierii corticomedulare si parenchimosinuzale;

- aminoidoza renala, nefropatia lupica, sunt afectiuni care evolueaza cu nefromegalie, cu cresterea ecogenitatii parenchimului renal si stergerea diferentei cu sinusul renal.

Insuficienta renala este complexul de patologie renala care beneficiaza în prima intentie de aportul examenului ecografic, repetabil, cu rol de supraveghere a evolutiei modificarilor renale.

Insuficienta renala acuta de etiologie renala, prezinta nefromegalie, cresterea ecogenitatii corticale, edematierea piramidelor renale cu cresterea diferentierii corticomedulare. Aspecte particulare ale IRA acuta sunt cele din necroza corticala acuta si necroza papilara acuta.

Insuficienta renala cronica. Aspectul rinichilor depinde de contextul etiopatogenic, examenul ecografic putând evidentia o suferinta renala primara ajunsa în stadiul de IRC. În general rinichii sunt mici, cu contururi neregulate, reducerea indicelui parenchimatos uneori la valori de 5-6 mm, cresterea ecogenitatii parenchimului renal.

Traumatismele renale. Leziunile elementare posttraumatice cu expresie ecografica sunt:

Hematomul subcapsular este caracterizat printr-o colectie lichidiana între parenchimul renal si capsula, cu efect de compresiune asupra parenchimului, margini convexe, cu structura variabila în timp prin transformarea ecogena a continutului hemoragic.

Hematomul retroperitoneal determina colectie hemoragica în tesutul gras retroperitoneal, cu aspect hipoecogen. Sunt invadate elementele vasculare, cu aspect variabil în timp.

Colectia lichidiana intraperitoneala este relevata de zone transonice lichidiene la nivelul recesurilor peritoneale (Morrison, Douglas, recesul splenorenal, recesurile paracolice).

Cheagurile intravezicale reprezinta imagini pseudotisulare cu ecogenitate medie, fara con de umbra acustica, aderente mural, cu aspect vegetant neregulat.

ECOGRAFIA SPAŢIULUI RETROPERITONEAL

Spatiul retroperitoneal este greu de explorat prin mijloace clinice sau imagistice, datorita pe de o parte profunzimii structurilor componente sau accesului limitat de viscerele cavitatii peritoneale, coloana vertebrala, iar pe de alta parte, datorita incidentei reduse a patologiei în raport cu patologia intraperitoneala si datorita evolutiei îndelungate infraclinice, insidioase a unor probleme patologice grave: tumori primitive sau secundare, anevrisme sau tromboze vasculare.

Indicatiile ecografiei prezentate la începutul capitolului privind problema pancreasului, pot fi sistematizate astfel:

- confirmarea sau infirmarea suspiciunii privind formatiuni tumorale ale viscerelor sau tesuturilor retroperitoneale;

- evaluarea adenopatiilor profunde retroperitoneale în cercetarea extensiei unor neoplazii viscerale sau în hemopatiile maligne;

- sindromul astenic si al impregnatiei tumorale;

- confirmarea sau infirmarea unor colectii retroperitoneale;

- evaluarea fibrozei retroperitoneale difuze;

- patologia marilor vase - anevrismele aortei abdominale, ateromatoza, trombozele venei cave inferioare, etc.

Formatiuni înlocuitoare de spatiu ale retroperitoneului

Adenopatiile retroperitoneale sunt cele mai frecvente formatiuni retroperitoneale, decelate în general de la dimensiuni de peste 1 cm, li se admite întotdeauna o semnificatie patologica, tumorala sau inflamatorie, proliferativa, ganglionii normali nefiind în general vizualizati. Se prezinta ca imagini rotund ovalare, bine delimitate printr-o capsula ecogena proprie, cu structura hipoecogena, cu dimensiuni de 1-2 cm, izolate sau conglomerate, în mase comune tumorale, cu dimensiuni variabile. Decelarea unei adenopatii implica extensia examenului ecografic pentru cautarea tuturor grupurilor ganglionare abdominale.

Aorta abdominala

Imaginea ecografica a aortei abdominale este surprinsa pe sectiunea paramediosagitala stânga, în axul lung al aortei, la nivelul lobului stâng hepatic. Imaginea tubulara a vasului este delimitata de peretii ecogeni, cu o grosime de 2-3 mm, cu contururi nete, care delimiteaza între ei atmosfera vasului, usor hipoecogena, datorita vitezei fluxului. Vasul are pulsatii ample care se transmit structurilor din jur. În modul Doppler pulsat prezinta un aspect trifazic caracteristic. Pe sectiunea amintita se observa doua ramuri directe ale aortei desprinse de pe peretele anterior: trunchiul celiac, artera mezenterica superioara, arterele renale sunt vizualizate în ambele sectiuni, simetric pe sectiunea sagitala.

Ateromatoza aortei abdominale. Placile ateromatoase se identifica ca imagini hiperecogene, fixe la nivelul peretelui aortic pe care-l îngroasa focal, determinând neregularitati vizibile ale conturului intern al peretelui. Unele ateroame sunt calcificate prezentând conuri de umbra acustica. În ateromatoza avansata apar modificari de traiect si calibru ale aortei, sinuozitati si zone de calibru variabil pâna la stenozari partiale ale lumenului.

Dilatarea aortei abdominale reprezinta cresterea diametrului aortei abdominale peste limita de 2 cm, în intervalul 2-3 cm calibru, denumit si ectazie aortica. Entitatea se supravegheaza ecografic fara o atitudine terapeutica.

Anevrismele aortei abdominale reprezinta dilatarile vasului peste 3 cm, de doua tipuri, dupa forma finala a segmentului dilatat: anevrisme fuziforme, cele mai frecvente, peste 90 % si anevrisme sacciforme. Majoritatea anevrismelor se dezvolta inferior de arterele renale.

Disectia aortei abdominale. Disectia completa, ruptura aortei abdominale, este o urgenta majora cu exitus pentru majoritatea pacientilor. Examenul ecografic, daca mai poate fi efectuat imediat preoperator cu o durata foarte scurta, ar putea decela un hematom paraaortic, respectiv o colectie hematica transonica, pulsatila, în contact cu lumenul, precum si prezenta hemo-peritoneului.

Disectia partiala a aortei abdominale, prezinta la nivelul decolarii dintre intima si medie, ecouri care plutesc în lumen, apartinând intimei. Vasul prezinta în interior doua lumenuri, un lumen adevarat care continua fluxul sanguin si un lumen fals cu aspect aproape transonic, datorita lipsei fluxului si velocitatii la acest nivel. Diferentierea dintre cele doua lumenuri se poate face prin aspectul continutului sau prin metoda Doppler.

Vena cava inferioara

Vena cava inferioara (VCI) are un traiect descendent, anterolateral dreapta fata de coloana vertebrala, pornind de la unirea venelor iliace comune pâna la nivelul hiatusului diafragmatic pe unde patrunde în torace, unde se deschide în atriul drept. Pe traiect primeste venele lombare apoi venele testiculare/ovariene, venele renale si venele suprahepatice. Dintre acestea, examenul ecografic evidentieaza clar, în afara lumenului VCI, venele iliace, venele renale si venele suprahepatice.

Trombozele venoase

Trombii VCI se evidentiaza în ecografia 2 D cu aspectul unor formatiuni mediu ecogene, aderente mural sau flotante. Trombii recenti sunt slab ecogeni iar trombii vechi sunt hiperecogeni si se pot recanaliza. Ecografia Doppler evidentiaza fluxul modificat la nivelul segmentului trombozat. Trombozele vechi extinse în VCI ridica suspiciunea unor tromboze maligne si impun cercetarea unei tumori abdominale.

Ecografia glandelor suprarenale

Glandele suprarenale sunt localizate superior si medial fata de polii superiori renali, glanda suprarenala dreapta (SRD) fiind localizata posterior fata de VCI, iar glanda suprarenala stânga (SRS) localizata între splina, aorta si polul superior renal. Ambele glande vin în raport posterocranial cu stâlpii diafragmatici drept si stâng. SRS prezinta un raport mai îndepartat cu corpul gastric si pancreasul.

Forma glandelor suprarenale este mai mult sau mai putin triunghiulara, corpul fiind în forma literelor "Y" sau "V", cu atasarea a doua mici aripi. Dimensiunile normale sunt în medie 4/3/0,5 cm. Evidentierea lor este dificila ecografic, fiind recunoscut ca în mod normal vizualizarea lor se face cu o incidenta de maxim 30 %, în principal datorita texturii acustice similare cu organele vecine.

Leziuni suprarenaliene netumorale

Formatiunile chistice sunt usor determinate ecografic de la dimensiuni de 1 cm diametru, având etiologie diferita. La copil sunt în special posthemoragice, iar la adult etiologia cea mai frecventa este postbacilara sau limfangiomatoasa. Formatiunile ating frecvent dimensiuni mari de peste 5 cm, ridicând problema diagnosticului diferential cu formatiuni similare hepatice, splenice sau renale. În mod obisnuit formatiunile au caracteristicile chistelor altor viscere: imagini transonice bine delimitate cu un fin perete exterior. Ocazional pot prezenta nivele crescute de ecogenitate datorat unui material proteic dezvoltat intrachistic.

Leziunile hemoragice. Glandele suprarenale sunt recunoscute pentru localizarea predilecta a hemoragiilor mai frecvent neonatale si ocazionale la vârstele adulte. Asemenea hemoragii determina mase localizate cu ecogenitati diferite. Initial formatiunile sunt dense ecografic, hiperecogene, cu timpul prezinta o evolutie fazica cu vindecare prin resorbtie, devenind hipoecogene, adesea cu delimitarea unor imagini pseudochistice.

Hiperplazia difuza determina marirea de volum a glandelor fara modificari de structura în hiperplazia glandulara sau cu stergerea structurii glandulare în hiperplaziile din infiltratia limfomatoasa.

Calcificarile sunt elemente ecogene dispersate în aria glandulara post TBC, post hemoragic sau în peretii unor chiste.

Tumori benigne

Hipertrofia glandulara bilaterala apare ca o consecinta a stimularii pituitare, cele doua glande pastrându-si configuratia obisnuita. Este cercetata în patologia endocrina a obezitatii si hipercorticismului.

Principalele tipuri de tumori benigne evidentiabile ecografic sunt:

- adenomul - extrem de rar, cu dimensiuni mici de pâna la 2 cm - se prezinta ca un nodul rotund, bine delimitat, mai hipoecogen decât restul glandei;

- mielolipomul - tumora benigna rara, este un nodul bine delimitat, cu forme regulate, ecogen, datorita continutului crescut în grasime; desi în mod caracteristic formatiunile sunt ecogene, transmisia ultrasonora transtumorala este buna, astfel încât nu genereaza conuri de umbra acustica; diagnosticul de certitudine este în acest caz tomografic;

- feocromocitomul - este în general o tumora omogena la dimensiuni mici de pâna la 2 cm sau inomogena prin necroze si hemoragii, la dimensiuni mai mari.

Tumori maligne

Tumori primare. Principalele forme anatomoclinice si patologice sunt: la copil, neuro-blastomul si la adult, carcinomul.

Neuroblastomul este cea mai frecventa tumora maligna a copilariei. Este o tumora prost delimitata, cu limite sterse, frecvent voluminoasa, cu o structura intens heterogena, prezentând numeroase arii ecogene si calcificari însotita de umbra acustica, alternând cu arii hipoecogene de tip necrotic.

Carcinomul este un proces tumoral hipoecogen cu limite sterse, extrem de agresiv, deosebit de invadant în structurile vecine. Polul superior renal este practic amputat, formatiunea fiind frecvent acompaniata de adenopatii retroperitoneale.

Tumori secundare. Glandele suprarenale sunt un sediu predilect al metastazelor, în mod particular provenind de la un carcinom pulmonar. Sunt practic a patra localizare a metastazelor, în general dupa plamân, ficat si os. În afara cancerului bronhopulmonar, cancerul mamar poate genera frecvent metastaze în glandele suprarenale, cu aspect hipoecogen si în mod obisnuit bilaterale. Au o aparenta tipica, denumita semnul "head-light". Metastaze suprarenaliene pot apare în limfoamele nonhodgkin stadiile III si IV.

Redam mai jos elementele diagnosticului diferential ecografic în patologia glandelor suprarenale (dupa Khoury S.).

ECOGRAFIA VEZICII URINARE

Vezica urinara este un organ musculomembranos, cavitar, cu o forma variata în functie de gradul de repletie, cu functie de rezervor al urinei. Este situata în pelvis, în pozitie mediana, înapoia simfizei pubiene, pe care o depaseste cranial în umplere si anterior de rect, respectiv uter, ovare.

Structural vezica urinara prezinta trei segmente:

- polul superior, domul vezical, cu orientare anterosuperioara;

- polul inferior si colul vezical, segmentele cele mai declive ale vezicii urinare, la nivelul carora se deschide uretra;

- corpul vezicii cuprins între cei doi poli.

Ecoanatomie

Peretele vezicii urinare este o structura ecogena cu o grosime variabila în functie de gradul de umplere, în repletie maxima fiind de maxim 3 mm grosime. Continutul vezicii urinare este în mod normal transonic, clar. Conturul peretilor vezicali este regulat, net în repletie, iar în semirepletie este dedublat prin plisarea mucoasei vezicale.

Frecventa obisnuita de examinare este în gama 3,5-5 MHz, în cadrul examinarii abdominale. Utilizând frecvente mai înalte, traductori din gama 5-7,5 MHz, se pot vizualiza straturile peretilor vezicali: stratul intern ecogen, corespunzator mucoasei si interfetei între aceasta si lichidul transonic, stratul mediu, hipoecogen, corespunzând stratului muscular si stratul extern, ecogen, corespunzând seroasei si interfetei dintre aceasta si tesuturile vecine.

Dimensiunile vezicii urinare se determina în repletie completa, în cele doua sectiuni ortogonale, astfel: în sectiunea sagitala - diametrele craniocaudal (d_c) si anteroposterior (d_ap) si în sectiunea transversala - diametrele anteroposterior si transversal (d_t). Valorile medii pentru majoritatea subiectilor sunt: diametrul transversal 8-10 cm, diametrul craniocaudal 10-12 cm, diametrul anteroposterior 8-10 cm.

Volumul vezicii în cm³ sau ml se poate determina dupa formula: d_c x d_ap x d_t x 0,52.

Metodologia de examinare. Sunt necesare unele conditii de pregatire a pacientilor precum si utilizarea anumitor protocoale de examinare, cu parcurgerea anumitor manevre si sectiuni de examinare:

Pregatirea pacientului presupune asigurarea tranzitului intestinal înaintea examenului, eventual tratament cu absorbante, laxative sau clisme evacuatorii si repletia maxima a vezicii urinare (cu intervale de timp de la ultima mictiune, variate individual).

Utilizarea sondei de examinare sectoriala sau liniara cu frecventa adaptata dimensiunilor abdomenului: 3,5 MHz sau 5 MHz (pentru copii sau pacientii slabi). În functie de dotare se poate utiliza sonda de înalta frecventa 7,5 MHz pentru detalii structurale ale peretilor vezicali, trigonului vezical si ale ostiumurilor ureterale.

Abordul este suprapubian (în ecografia standard 2 D) prin fereastra ecografica a peretelui abdominal si a lichidului intravezical, cu realizarea sectiunilor longitudinale si a sectiunilor transversale cu diverse înclinari caudale sau craniale ale planurilor de sectiune, pentru baleierea din perete în perete a întregului spatiu vezical.

În ecografia endocavitala se poate utiliza abordul transperineal, în laboratoare dotate corespunzator si ecografia endorectala sau endovaginala cu traductori rotativi.

Patologia vezicii urinare

Modificarile peretelui vezical sunt evidentiate în inflamatii, hipertrofii si tumorile vezicale:

Cistitele cronice - prezinta îngrosari difuze sau localizate ale peretelui vezical, cu contururi interne neregulate si modificari regionale ale ecogenitatii datorate edemului mucoasei.

Hipertrofiile vezicale - prezinta îngrosarea peretelui vezical, relativ uniforma, secundara obstructiilor.

Tumorile vezicale se evidentiaza ca procese cu structura solida tisulara, cu ecogenitate medie, localizate, fara mobilizare gravitationala la schimbarea pozitiei pacientului. Prezinta dimensiuni variate, pot fi sesile cu baza larga de implantare sau pediculate. Marginile libere sunt neregulate, realizând aspect vegetant, eventual delimitat de un halou hipoecogen, pe contur, datorat edemului.

Tumorile vezicii urinare sunt formatiuni solide protruzive vezical cu caractere ecografice sugestive pentru tumori benigne (papiloame) sau maligne (carcinomul si sarcomul vezical).

Ecogenitatea tumorilor vezicale este medie sau crescuta, amplificata de contrastul cu mediul transonic, fiind vizualizate prin baleiere în planuri succesive în raport cu peretele vezical. Pot fi detectate în repletie vezicala buna de la 5-10 mm pentru tumorile pediculate si 20 mm pentru cele sesile.

Principalele morfotipuri de tumori vezicale sunt:

- polipul vezical unic sesil sau pediculat, cu contururi nete, regulate si structura omogena, corespunde probabil unui papilom;

- formatiuni multiple bine delimitate, omogene, cu dimensiuni de 1-3 cm;

- formatiuni conglomerate cu aspect de "ciorchine de strugure" prost delimitate, neomogene;

- formatiuni multiple, circumferentiale, cu aspecte diferite, vegetante si infiltrative, pledeaza pentru tumori maligne;

- formatiuni tumorale cu calcificari, cu diverse dimensiuni, unele cu conuri de umbra acustica.

Diagnosticul diferential al tumorilor vezicale ridica uneori probleme deosebite. Se poate face cu:

Calculii vezicali, în cazul tumorilor cu calcificari, prin mobilizarea cu schimbarea pozitiei.

Corpii straini endovezicali de obicei mobilizabili.

Cancerul prostatic care infiltreaza trigonul sau adenomul cu proiectia endovezicala a unor noduli.

Cheagurile care pot masca tumorile generatoare de hematurie. Cheagurile sunt deformabile, compresibile, detasabile de perete, putând fi modificate în timp sub tratament fibrinolitic.

Endometriomul, formatiune parenchimatoasa sau chistica, cu insertie pe peretele vezical, ce poate determina hematurie premenstrual. Face corp comun cu peretele vezical pe care îl deformeaza si în general îsi modifica forma si marimea în functie de ciclul menstrual.

Tuberculoza vezicii urinare în formele neglijate cu tuberculoame parietale.

Malformatiile vezicii urinare cuprind megavezica, diverticulii si chistele congenitale si dedublarea vezicii urinare.

Megavezica reprezinta o vezica urinara congenital mare, cu un volum care poate depasi 1000 ml, în general cu functionalitate pastrata si evacuare buna postmictional.

Diverticulii congenitali sunt evidentiati prin imagini transonice, rotunde, adiacente vezicii urinare, cu evidentierea coletului diverticular, respectiv a prelungirii în diverticul a atmosferei transonice intravezicale. Sunt mai frecvent localizati pe peretele anterosuperior sau pe peretii laterali.

Chistele congenitale sunt evidentiate prin imagini transonice rotunde, cu dimensiuni medii 2-4 cm, bine delimitate, cu un fin perete propriu ecogen, proiectate intravezical, la nivelul peretelui superior pe linia mediana (chiste de uraca) sau pe planseul vezical (chiste trigonale).

Dedublarea vezicii urinare este sugerata de prezenta pe aceeasi sectiune a doua imagini transonice distincte, cu filiera cervicogenitala unica sau dubla sau de o cavitate vezicala mare cu prezenta unor septe complete sau incomplete.

Aspectul ecografic al calculilor vezicali este în general aspectul clasic al litiazelor cavitare întâlnit în patologia veziculara si renala: formatiuni ecogene, mobilizabile, cu con de umbra acustica posterioara. Frecvent intravezical, mai ales în obstructiile subvezicale, în care procesul litogenetic este îndelungat, se constituie calculi mari, de obicei ovalari sau aplatizati, prezentând imagine arcuata hiperecogena a interfetei anterioare dublata de con de umbra acustica posterioara.

1. Evaluarea prezentei resturilor placentare.

2. Evaluarea endometritei postpartum.

3. Control postoperator: colectii, ureterohidronefroza, corpi straini.

Metodologia examenului ecografic în obstetrica

Este necesara pentru explorarea obstetricala din trimestrele I si II pregatirea pacientei prin repletia vezicii urinare. Acest lucru este obligatoriu în primele 15-16 saptamâni de gestatie si relativ peste aceasta vârsta.

Pentru sarcinile mari, în trimestrele II si III, repletia vezicala ramâne relativa sau chiar contraindicata în prezenta tulburarilor urinare. În aceste cazuri, lichidul amniotic, care formeaza o zona de contrast lipsita de ecouri în jurul fatului, este un mediu foarte bun de propagare al ultrasunetelor prin care se vizualizeaza segmentele fetale.

Diagnosticul ecografic în primul trimestru de sarcina (saptamâna 5-13)

1. Confirmarea sarcinii presupune vizualizarea sacului gestational, ca semn direct de sarcina, cel mai devreme la 4-5 saptamâni de gestatie, vârsta sarcinii în perioada 5-12 saptamâni fiind determinata dupa parametri fizici privind vizualizarea segmentelor fetale si dupa dimensiunile sacului ovular si ale raporturilor acestuia cu cavitatea uterina.

2. Stabilirea vârstei gestationale în primul trimestru

În perioada 5-12 saptamâni, sarcina evolueaza normal prin aparitia secventiala a unor parametri ecografici:

- imaginea cea mai precoce a sacului ovular apare în cadrul unui endometru îngrosat decidual cu o grosime de aproximativ 15 mm, la sârsitul saptamânii a 4-a calculata de la prima zi a ultimei menstruatii; prin urmare se poate stabili diagnosticul ecografic de sarcina la 21-23 de zile dupa ovulatie si la 14-16 zile dupa nidatie;

- uterul devine usor marit de volum, cu ecouri mici diseminate, datorate impregnarii de sarcina ("uter patat", "uter pistruat");

- sacul ovular prezinta o imagine inelara, ecogena, determinata de trofoblast, iar în interior prezinta lichid clar transonic;

- la sfârsitul saptamânii a 5-a în interiorul sacului ovular apar primele ecouri embrionare, vizualizate mai frecvent deasupra unei zone îngrosate a trofoblastului;

- în saptamânile 6-7 sacul ovular creste la un diametru anteroposterior de 2-3 cm; embrionul devine mai bine vizibil într-o forma conglomerata care prezinta miscari active, rapide si neregulate în interiorul sacului ovular;

- în saptamânile 7-8 se identifica precis miscarile cordului fetal (MCF), iar sacul ovular atinge 2/3 din cavitatea uterina;

- în saptamânile 8-9 se identifica o structura bipolara a embrionului cu distinctia polului cefalic si a polului trunchiului fetal care contine MCF-uri;

- în saptamânile 9-10 sacul ovular ocupa în întregime cavitatea uterina, iar trofoblastul începe sa se subtieze;

- la 12 saptamâni de sarcina se identifica craniul fetal;

- la 13 saptamâni de sarcina începe sa se identifice placenta, iar de la aceasta vârsta, când craniul fetal prezinta un diametru biparietal (DBP) de 20 mm, începe stabilirea vârstei sarcinii dupa acest parametru, înscris în tabele sau în mici programe de calcul aflate în memoria ecografului.

3. Evaluarea principalelor probleme de patologie obstetricala:

a) Sarcina molara este confirmata în prezenta unui uter mai mare decât amenoreea, cu ecouri anormale de tip placentar, realizând un aspect caracteristic de "fulgi de nea" sau un aspect reticulat al masei placentare. Pot fi identificate chisturile luteinice. Nu se identifica sac ovular sau embrion.

b) Sarcina extrauterina este confirmata în prezenta semnelor indirecte si directe. Semnele indirecte sunt: uter marit de volum, globulos, cu structura neomogena, cu endometru îngrosat, fara sac ovular vizibil, acompaniat de o imagine pseudotumorala hipoecogena a unei anexe si de lichid în Douglas. Semnul direct al sarcinii extrauterine îl constituie vizualizarea sacului ovular cu embrion cu aspect corespunzator vârstei sarcinii, situat în afara uterului, la nivelul unei anexe modificate. Astfel se prezinta sarcina extrauterina necomplicata. Pentru sarcina extrauterina rupta examenul ecografic prezinta în jurul uterului ecouri multiple neregulate de diverse ecogenitati, continute într-un fundal hipoecogen transonic, corespunzator hemopelviperitoneului.

c) Avortul în diverse faze de evolutie

Avortul iminent si incipient (pâna la 12 saptamâni) - semne ecografice:

- implantarea joasa a oului în special pe peretele anterior;

- prezenta unui ou clar, fara embrion, indica un avort în saptamânile urmatoare;

- deformarea sacului ovular care devine aplatizat, alungit, neregulat, cu contur difuz;

- examinari repetate la o saptamâna interval constata absenta cresterii dimensiunilor sacului ovular;

- miscarile active fetale (MAF) sunt foarte lente sau absente;

- miscarile cordului fetal (MCF) lente sau accelerate, aritmice, neregulate.

Avortul iminent dupa 12 saptamâni - se constata în plus:

- insuficienta sau excesul lichidului amniotic;

- insertia joasa a placentei;

- insuficienta cervico-istmica.

Avortul incomplet - semne ecografice:

- absenta sacului gestational si a structurilor embrionare sau fetale;

- uter marit de volum, constant mai mic decât perioada amenoreei;

- ecouri multiple diseminate în cavitatea uterina sugestive pentru resturi placentare si cheaguri sanguine.

Sarcina oprita în evolutie - semne ecografice:

- absenta MCF si MAF la examinare prelungita;

- lipsa cresterii embrionului si a sacului ovular la examinari succesive spatiate sau involutia în dimensiuni a embrionului si sacului ovular;

- deformarea sau fragmentarea unor segmente fetale;

- ecourile placentare sunt mai intense datorita edemului placentar si se confunda cu ecourile embrionare;

- spontan sau la mobilizare se constata miscari pendulare pasive ale embrionului care pluteste inert în lichidul amniotic.

Diagnosticul ecografic în al doilea trimestru de sarcina (saptamâna 14-27)

Examenul ecografic ofera cele mai frumoase si cele mai exacte imagini în al doilea trimestru de sarcina, datorita cresterii volumului lichidului amniotic si al cresterii ecogenitatii structurilor fetale si implicit a contrastului dintre acestea.

Craniul fetal prezinta un ecou foarte net pe contur, este de forma ovalara, cu diametrul fronto-occipital mai mare decât cel biparietal. Ecoul central (corespunzator coasei creierului) este evidentiat sub forma unei linii continue sau punctate. Vizualizarea sa pe o sectiune la nivelul craniului permite determinarea DBP. În situatiile în care ecoul central nu poate fi pus în evidenta diametrul craniului se masoara pe imaginea sa cu forma cea mai neta, clara si uniforma.

Corpul fetal apare bine vizibil la nivelul toracelui si abdomenului. Se identifica ecourile coloanei vertebrale sub forma a doua linii paralele, în functie de pozitia coloanei vertebrale, se stabileste pozitia fatului intrauterin. Anterior de coloana vertebrala, în torace, se evidentiaza cordul cu pulsatiile caracteristice si aorta în axul lung al coloanei. Abdomenul fatului se identifica prin viscerele cu aspect hipoecogen transonic: stomacul fetal plin cu aspectul unei zone rotunde fara ecouri, colecistul, cu aspectul ovalar, piriform, caracteristic si vezica urinara, cu aspect globulos. membrele fetale pot fi vizualizate cu usurinta în trimestrul al II-lea, centrate de imaginea ecogena a oaselor lungi.

Diagnosticul ecografic în al treilea trimestru de sarcina (saptamâna 28-40)

Examenul ecografic în al treilea trimestru de sarcina prezinta dificultati în examenul complet al uterului, datorita cresterii considerabile în dimensiuni, acesta nemaiputându-se vizualiza în întregime pe ecran. Principalele segmente ale uterului îmbraca forme diferite: fundul uterului este rotunjit, corpul uterin este cilindric, iar segmentul inferior si colul sunt conice. În al treilea trimestru, în special la termen, este necesara vizualizarea segmentului inferior cu localizarea orificiului intern al colului, reper important pentru aprecierea insertiei praevia aplacentei.

Craniul fetal prezinta aspectul ovoidal cu aceleasi caracteristici din al doilea trimestru, cu detalii suplimentare privind structura interna craniana: vizualizarea orbitelor, a piramidei nazale, a ventriculilor laterali. DBP creste în trimestrul al treilea de la aprox. 7,3 cm în saptamâna 28, la 9,5 cm în saptamâna 40. Importanta DBP în calculul vârstei sarcinii în acest trimestru se estompeaza fiind înlocuita de determinarea lungimii femurului, considerat un parametru mai fidel.

Toracele si abdomenul fetal bine vizualizate permit clar identificarea viscerelor si vaselor mentionate în trimestrul II. În plus, pot fi evaluate intraabdominal ficatul, splina si rinichii.

Polul pelvian al fatului apare rotunjit, în plan frontal în sectiune la nivelul vezicii urinare se pot vizualiza la limita conturului pelvin, organele genitale.

Membrele fatului sunt din ce în ce mai greu de evaluat integral fiind în general evidentiate pe segmente cu identificarea structurilor osoase centrale.

Placenta este bine evidentiata, ca o masa tisulara solida, cu ecouri uniforme, ce realizeaza un aspect microgranular, cu ecogenitate caracteristica unei structuri grandulare (hiperecogena). Lichidul amniotic în al treilea trimestru scade considerabil în raport cu volumul total al cavitatii uterine, care este predominent ocupat de fat.

c) fibroamele submucoase - mai greu de evidentiat, determina deformarea cavitatii uterine; având o pozitie centrala intra în diagnostic diferential cu fibroamele endocavitare foarte greu de evidentiat;

d) fibroamele cervicale - determina deformarea importanta a istmului si colului uterin.

În general în evaluarea ecografica a fibroamelor uterine se precizeaza localizarea, numarul, criterii de evolutivitate (compresiuni asupra organelor vecine, calcificari, necrobioze).

3. Patologia vaginala în general rara, poate fi evaluata ecografic în privinta patologiei tumorale:

- chistul vaginal - formatiune rotunda cu dimensiuni mici, transonica, în general uniloculara, în proiectia canalului vaginal;

- hematocolposul - imagine pseudotumorala voluminoasa de tip lichidian situata median, bine delimitata, la fetite fara declansarea ciclului menstrual.

4. Patologia trompelor uterine este în principal evaluata în inflamatii si tumori:

- hidrosalpinxul - este evidentiat ca o colectie parauterina, rotund ovalara, adesea confundata cu un chist unilocular, cu localizare bilaterala frecventa;

- pio si hematosalpinxul - sunt tumori parauterine cu aspect globulos si continut semilichidian intesn neomogen, cu multiple ecouri dispersate, sugestive pentru continutul purulent sau hemoragic;

- sarcina extrauterina - poate fi pe de o parte infirmata, în cazul unei suspiciuni clinice prin evidentierea unei sarcini intrauterine sau poate fi confirmata în evidentierea sacului ovular extrauterin; cea mai frecventa expresie ecografica grupeaza semnele indirecte - respectiv hipertrofia pseutotumorala a anexei, structura neomogena, hipoecogena, de tip inflamator, aspectul globulos al uterului si îngrosarea endometrului, prezenta hemoperitoneului.

5. Distrofii ovariene:

- ovarul micropolichistic - prezinta doua tipuri clinicoecografice: tip I - în sindromul Stein-Löventhal, cu localizare bilaterala prin evidentierea hipertrofiei ovariene, globuloase, cu dimensiuni de 5-6 cm, întreaga structura fiind grefata de microchisturi si tip II - cu prezenta mai multor formatiuni transonice si localizare unilaterala;

- ovarul macropolichistic - prezinta formatiuni chistice mari cu dimensiuni de 4-10 cm sau mai mari, cuprinzând chiste foliculare - uniloculare, cu perete subtire, adesea bilaterale, cu regresie în câteva saptamâni, chiste luiteinice de sarcina, ce reprezinta degenerescenta corpului galben de sarcina si chiste foliculare luteinizate în mola sau corioepitelioame, care dispar dupa ablatie;

- chistele ovariene - sunt formatiuni cu dimensiuni si forme variate, cu contururi nete, delimitate printr-o membrana, uni sau multiloculare, cu prezenta unor septuri cu un continut variat de la lichidian clar, în chisturile seroase, pâna la continut solid în chisturile dermoide; principalele tipuri clinicoecografice sunt, în ordinea descrescatoare a frecventei: chistul mucoid, cu origine endodermica, voluminos, cu un continut lichidian neomogen, hipoecogen, cu cloazonari multiloculare si rezidii punctiforme, chistul seros, dezvoltat din vestigiile corpului lui Wolff, cu continut lichidian clar si chistul dermoid, veritabila tumora solida sau mixta, cu aspect heterogen, prezentând incluziuni solide hiperecogene.

Tumorile ovariene includ în special tumorile maligne, care pot îmbraca forme ecografice extrem de variate de la tumori solide, la tumori mixte sau cu aspect chistic. Ecografia evidentiaza un grup de semne de alarma definitorii pentru tumorile maligne ovariene:

- formatiuni tumorale voluminoase, cu crestere rapida, cu forme neregulate, contururi policiclice;

- caracter invaziv prin compresiiuni, invazii de vecinatate, înglobând structuri genitale sau vasculare;

- structura mixta heterogena, extrem de variata, multiplu septata, cu delimitarea unor cavitati neregulate, cu continut variat de la lichid clar pâna la continut solid; vegetatiile intrachistice, cu aspectul unor bourgeoane protruzive în cavitatile pseudochsitice prezinta structura solida, contururi neregulate, uneori calcificari si sunt argumentele majore pentru natura maligna;

- semne ecografice asociate de extensie a patologiei maligne - ascita carcinomatoasa, cu eventuala evidentiere a nodulilor peritoneali, metastazele hepatice, adenopatiile infiltrative pelvine si retroperitoneale, invazia peretelui vezical si a ostiumurilor ureterale, cu ureterohidronefroza secundara.