Documente online.
Username / Parola inexistente
  Zona de administrare documente. Fisierele tale  
Am uitat parola x Creaza cont nou
  Home Exploreaza
Upload





loading...
















































ENCEFALOPATIA HEPATICA

medicina


ENCEFALOPATIA HEPATICĂ

Oliviu Pascu



            Introducere.

Encefalopatia hepatica (EH) este un sindrom neuropsihic, potential reversibil, care apare în conditiile afectarii profunde a ficatului. Se poate dezvolta în orice afectiune hepatica ce se caracterizeaza prin insuficienta hepatica determinata de distructia hepatocitara, fiind de fapt principala manifestare clinica a acesteia. La realizarea sindromului contribuie însa si hipertensiunea portala prin circulatia colaterala care o caracterizeaza.

 EH poate apare în hepatitele virale, acute si cronice, hepatitele autoimune, cirozele hepatice de orice etiologie, hepatitele toxice si medicamentoase, în colestazele hepatice "medicale" ca ciroza biliara primitiva sau colangita sclerozanta primitiva, sau "chirurgicale" (litiaza coledociana, ligatura de cai biliare), în tumorile hepatice sau ale cailor biliare extrahepatice, dar si în insuficienta cardiaca cu hipotensiune care poate afecta ficatul prin ischemie.

Dintre toate afectiunile enumerate, ciroza hepatica este principala cauza a EH. Se apreciaza ca EH apare sub o forma frusta, episodica sau cronica la 70% dintre cirotici, iar 30 % dintre acestia sfârsesc în EH.

În hepatitele acute cu distructie masiva de tesut hepatic, EH face parte din tabloul clinic al  insuficientei hepatice fulminante. Aceasta se caracterizeaza prin aparitia în primele 8 saptamâni de la debutul afectiunii hepatice care evolueaza cel mai adesea pe un ficat anterior sanatos si are ca element patogenetic important edemul 959w2213j cerebral cu cresterea presiunii intracerebrale.

Mai este cunoscuta si sub eticheta de encefalopatie porto-sistemica, denumire care a plecat de la manifestarile cerebrale similare care apar în urma sunturilor chirurgicale porto-cave. De fapt în EH din ciroze exista o suntare anatomica a ficatului de catre sângele portal prin circulatia colaterala sau sunturile intrahepatice, dar cel mai adesea suntul este prepoderent functional -traversarea ficatului de catre sângele portal   fiind pasiva,ficatul nefiind în stare sa-si exercite rolul sau de detoxifiere.

Consideratii clinice

            Fiziopatologie

Encefalopatia hepatica se dezvolta datorita pasajului liber al neurotoxinelor existente în intestin prin ficatul bolnav sau suntat si care ajung la sistemul nervos central datorita disfunctionalitatii barierei hemato-encefalice. Datorita neurotoxinelor si a altor modificari rezultate din insuficienta functiilor de detoxifiere sau de sinteza ale ficatului bolnav, activitatea cerebrala este dereglata, echilibrul si succesiunea fireasca dintre excitatie si inhibitie sunt perturbate si apar pe plan clinic o serie de simptome si semne care denota suferinta cerebrala. Desi patogeneza EH nu este în întregime elucidata, exista mai multe dereglari functionale demonstrate care pot explica aparitia EH.

a. Factorii toxici de origine intestinala au rolul cel mai bine stabilit în patogeneza EH:. Principalul rol este atribuit amoniacului. Rolul sau patogenetic este dovedit de nivelul crescut în sânge si lichidul cefalo-rahidian (LCR) la peste 90% dintre pacientii cu EH. Cresterile de amoniac produse de alte cauze decât ciroza, ca deficite enzimatice ale ciclului ureic sau sunturile chirurgicale porto-cave, dau nastere la encefalopatii. De asemenea scaderea surselor de amoniac din dieta, tratamentul antibacterian si cu lactuloza care reduc productia intestinala, au efecte favorabile în tratamentul EH.

Împotriva rolului patogenetic exlusiv al amoniacului pledeaza cazurile (pâna la 10%) de EH cu amnoniemie normala si mai ales lipsa de corelatie între nivelul amnoniemiei si severitatea EH.In aceste cazuri se presupune o sensibilitate encefalica  ridicata la valori mai reduse ale amoniacului dar si diferentele notabile care pot exista între valorile amoniemiei din sângele venos(sursa determinarii) si cel arterial (care ajunge la creer).

Mecanismele prin care amoniacul intervine în geneza EH sunt multiple. Este toxic cerebral direct prin inhibarea canalelor de clor producând depresie cerebrala, iar prin combinarea cu alfa-cetoglutaratul, produce depletia precursorilor ciclului acidului citric. Prin actiunea glutamin-sintetazei asupra amoniacului, ia nastere glutamina( produce edemumul astrocitelor) si triptofanul cu rol în cresterea inhibitiei cerebrale. Mai mult, s-a dovedit ca amoniacul reduce concentratia de glicogen de la nivelul astrocitelor si prin aceasta interfereaza transmisia sinaptica prin influentarea substratului energetic al acesteia. Indirect, amoniacul actioneaza prin cresterea permeabilitatii barierei hemato-encefalice, favorizeaza absorbtia de triptofan, sursa de falsi neurotransmitatori si intervine în modularea sistemului GABA-ergic al neurotransmisiei, întrucât glutamina (care ia nastere din amoniac) este un precursor al acidului gama-amino-butiric.

În sângele pacientilor cu EH sunt prezente si alte substante toxice de origine intestinala: acizii aminati aromatici (fenilalanina, tirozina, triptofan) care sunt sursa falsilor neurotransmitatori (octopamina, feniletanolamina, serotonina), mercaptanii, acizii grasi cu lant scurt (valeric, butiric, octanoic), fenolii, manganul. Pentru toti acesti produsi rolul neurotoxic este dovedit, dar prezenta lor în sânge sau LCR nu este constant demonstrata. Mai probabil, au rol sinergic cu amoniacul si accentueaza actiunea acestuia.

b. Modificari în neuro-transmisia (dinamica) cerebrala. În mod normal, starea de veghe este determinata de echilibrul subtil între starile de excitatie si inhibitie ale neurotransmisiei  cerebrale. Substantele neurotoxice de origine intestinala, dar cu deosebire amoniacul, interfereaza procesele amintite, rezultatul evident fiind  scaderea excitabilitatii si cresterea inhibitiei.

Excitabilitatea scade  prin reducerea glutamatului la nivel sinaptic (prin interventia amoniacului), prin scaderea catecolaminelor si a receptorilor dopaminergici si datorita nivelului scazut  la nivel cerebral al aspartatului care are rol neuroexcitator.

Cresterea neuroinhibitiei se datoreaza cresterii sistemului GABA-ergic, îndeosebi prin cresterea permeabilitatii barierei hemato-encefalice pentru acidul gama-amino-butiric, cresterea concentratiei de benzodiazepine endogene si aparitia falsilor neorotransmitatori (octopamina, tyramina, feniletanolamina, serotonina), proveniti dupa cum am vazut din aminoacizi aromatici.

Un argument pentru acest mecanism este constituit de ameliorarea tabloului clinic de EH la unii pacienti, dupa administrarea antagonistului receptorilor de benzodiazepine-flumazenil.

c. Modificari în metabolismul energetic. Explorarile moderne ca tomografia cu emisie de pozitroni au demonstrat reducerea fluxului sanguin cerebral cu scaderea consecutiva a consumului de oxigen si glucoza. Mai mult, s-a constatat o corelatie între severitatea manifestarilor EH si gradul scaderii fluxului sanguin cerebral.

d. Alterarea barierei hemato-encefalice, este dovedita la pacientii cu EH. În conditii normale, ea asigura protectia creierului fata de mediul biochimic. Amoniacul si celelalte substante neurotoxice de origine intestinala traverseaza usor bariera hemato-encefalica a ciroticilor.

 

 Manifestari Clinice.Forme clinice.

            Exista forme clinic-manifeste usor de diagnosticat, dar mai rare, si forme minime, subclinice, fruste care trebuie cautate si care pot fi depistate la  50-80% dintre cirotici.

Aparitia pe plan clinic a  EH este dependenta de severitatea cirozei, de activitatea ei, de existenta factorilor precipitanti. Manifestarile clinice pot fi prezente episodic declansate de factorii precipitanti, sau EH poate fi persistenta-permanenta, cu aparitie spontana  si progresiva atunci când ciroza este severa si functia hepatica alterata profund.Instalarea poate acuta, atunci când intervine un factor precipitant sau progresiva la ciroticii cu afectare grava a functiilor hepatice.

Cazurile de EH subclinica sunt greu de diagnosticat pentru ca simptomele obisnuite lipsesc. Pot fi prezente tulburari de memorie, un anumit declin în activitatea ocupationala, grade minore de apraxie si agnozie. Pacientii care desfasoara munca manuala pot constata dificultati în activitatea lor, iar abilitatea de a conduce autovehicule este diminuata sau nu pot sofa. Unele studii care utilizeaza testele psihometrice si evalueaza îndemânarea de a sofa, constata ca pâna la 60 % dintre ciroticii fara semne clinice de encefalopatie au dificultati în conducerea autovehiculului. Encefalopatia hepatica clinic manifesta, prezinta alterari pe mai multe planuri ale functiilor cerebrale. Pot fi prezente tulburarile psihice, de constienta, de personalitate, de intelect si de vorbire, precum si unele semne neurologice.

Modificarile starii de constienta,  sunt foarte variate. Primele manifestari sunt legate de reducerea miscarilor spontane, apatie, lipsa de promptitudine si lentoare în raspunsul la stimuli. Se constata diminuarea  atentiei si a puterii de concentrare. Apar apoi tulburari de somn în general cu hipersomnie. Fazele mai avansate  se caracterizeaza prin confuzie, somnolenta, torpoare si coma.

Tulburarile de personalitate se traduc prin modificari de comportament si de afectivitate. Pacientii au adesea un comportament infantil, sunt iritabili, agitati, nelinistiti, cunosc  stari depresive si îsi pierd interesul pentru problemele familiale. Alteori sunt euforici, sociabili sau au manii.

Alterarile intelectului, vizeaza indeosebi scaderea memoriei, dar si reducerea capacitatii de a efectua operatii matematice, calcule, aparitia unor dificultati de scriere, diminuarea randamentului profesional. Imposibilitatea recunoasterii obiectelor, a functiei si pozitiei acestora duce la situatii în care pacientii urineaza sau defeca în locuri neasteptate, improprii. Scrisul devine ilizibil, dezordonat. Pacientii nu sunt capabili de efectuarea unor desene simple (stea, brad).

Tulburarile de vorbire se manifesta prin lentoare în exprimare, articulare defectoasa, vorbire monotona neinteligibila, repetare verbala, mormaiala.

            La examenul obiectiv pot fi puse în evidenta o serie de semne. Cel mai adesea, pacientii prezinta fetor hepatic, adica respiratia are un miros acru, fecaloid, datorita mercaptanilor care iau nastere în intestin sub actiunea bacteriilor si care se elimina prin plamâni în lipsa extractiei hepatice.

Cea mai caracteristica manifestare neurologica a EH este flapping- tremorul sau asterixisul- adica imposibilitatea mentinerii pozitiei fixe, în hiperextensie a mâinii si degetelor, cu miscari rapide de flexie-extensie-comparabile cu fâlfâitul aripilor. Rareori, tremorul poate fi mai extins (picior, gât, pleoape, buze) si chiar mersul poate fi ataxic. Reflexele osteo-tendinoase sunt exagerate. În fazele precomatoase,  putem constata clonusul si rigiditatea articulara. Toate acestea dispar odata cu instalarea comei. Semnul Babinski devine pozitiv în fazele de stupoare si coma.

            În faza finala sunt prezente hiperventilatia si hiperpirexia.

Pot fi depistate semnele cirozei: icter, rubeoza palmara, stelute vasculare, circulatie colaterala, ascita etc.

            În functie de tipul  manifestarilor clinice si de intensitatea acestora, pacientii pot fi evaluati în patru grade de severitate a EH, de la formele în care sunt prezente doar modificari de comportament, pâna la coma profunda ireversibila.


Stadiile clinice ale  EH

Minimala (subclinica,

frusta)

Dificultati în activitati fine manuale, incapacitatea de a coinduce corect automobilul - teste electrofiziologice pozitive,simulatoare

Gradul I

(confuzie)

Trezire greoaie, scaderea capacitatii de concentrare, reducerea performantelor de calcul, euforie sau depresie, vorbire neclara, modificari ale scrisului

Gradul  II

(somnolenta)

Letargie, apatie, dezorientare temporo-spatiala, modificari evidente de personalitate, comportament bizar, flapping tremor

Gradul  III

(stupor)

Somnolenta marcata, dar raspunde la stimuli, confuzie, dezorientare evidenta, vorbire incoerenta, hiporeflexie, clonus ,nistagmus

Gradul  IV



(coma)

Coma, statusul mental nu poate fi testat

pacient flasc ,pupile dilatate ,s.Babinski

Factorii precipitanti

            EH poate fi declansata de o serie de factori, numiti precipitanti, care amorseaza mecanismele patogenetice ale encefalopatiei. Daca  factorii precipitanti actioneaza la pacienti cu rezerva functionala hepatica, se dezvolta tabloul clinic al EH episodice, reversibile, caci îndepartarea factorilor respectivi si tratarea consecintelor actiunii lor, asigura retrocedarea simptomelor si semnelor clinice. De aceea, cunoasterea factorilor precipitanti, identificarea si apoi înlaturarea lor este foarte importanta pentru viitorul pacientilor cu EH. În general, EH declansata de factorii precipitanti se manifesta ca un episod acut, spre deosebire de EH progresiva din faza terminala a cirozelor hepatice care are o evolutie cronica.

            Cel mai adesea vin în discutie factorii care duc la cresterea amoniacului din sânge prin trei mecanisme principale: a)oferta crescuta de suport metabolic pentru bacteriile colonice, b)stagnare îndelungata a continutului în intestinul gros sau c)prin productie extraintestinala.


Clasificarea patogenetica a factorilor precipitanti

Cresterea aportului si productiei de amoniac si alti metaboliti toxici.

Deteriorarea functiei hepatice

Influente cerebrale directe

Regim hiperproteic

Constipatie

Alcaloza-diuretice

Hipokaliemie

Deshidratari-paracenteze, diureza

Hemoragii digestive

Uremie-azotemii

Infectii: urinare, PBS

Hepatite acute: toxice, virusale

Hipoxie-anemie: în HDS

Sedative, benzodiazepine:

Pentru cuparea starilor de agitatie,în endoscopie

Hipnotice-anestezice: în interventiile chirurgicale

Hipoglicemii

Hipoxie

Anemie

            Dieta, reprezinta factorul cel mai comun capabil sa induca EH. Prin aportul excesiv de proteine asigura substratul  elaborarii amoniacului si a celorlalte toxice  de catre bacteriile intestinale. În EH cronice, dieta prin aportul proteic variabil determina  evolutia fluctuanta a encefalopatiei.

            Constipatia favorizeaza contactul prelungit al substratului proteic cu bacteriile colonice si în acest fel duce la cresterea productiei de amoniac

            Hemoragia digestiva superioara este de asemenea o cauza frecventa de aparitie a EH. Cantitatea de sânge ajunsa la nivel intestinal constituie o sursa importanta de amoniac prin continutul proteic. Dar hemoragia actioneaza si prin deteriorarea parenchimului hepatic prin hipovolemie si hipoxie cu scaderea consecutiva a rezervei functionale hepatice. Pe de alta parte, hipovolemia induce amonio-geneza renala iar hipoxia are efect  cerebral direct.

            Uremia poate fi spontana sau indusa de diuretice. Sindromul hepato-renal este o cauza importanta de crestere a ureei la cirotici. Ureea este o sursa importanta de amoniac,  atât la nivel intestinal, cât si renal prin amoniogeneza renala.

            Tulburarile hidro-electrolitice sunt cel mai adesea iatrogene, induse de diuretice sau paracenteze, dar pot apare si în urma varsaturilor sau diareilor profuze. Induc alcaloza hipopotasiemica cu efecte nefavorabile asupra permeabilitatii barierei hematoencefalice, asupra functiei hepatice pe care o deterioreaza si asupra amoniogenezei renale pe care o exacerbeaza.

            Medicamentele sedative, tranchilizante, hipnotice, analgezice intervin direct asupra neurotransmisiei, inducând inhibitia si deci favorizând instalarea EH. Efectul lor este cu atât mai prompt si mai evident cu cât datorita functiei hepatice deteriorate metabolizarea lor este deficitara. Inducerea encefalopatiei în aceste cazuri nu se face prin intermediul substantelor azotate.

            Infectiile au multiple posibilitati de inducere a EH si ele sunt adesea prezente la cirotici. Mentionam peritonita bacteriana spontana (PBS), o infectie frecventa, dar de multe ori nediagnosticata la ciroticii cu ascita. La fel infectiile urinare, adesea neglijate.           In infectii Encefalopatia  este indusa  prin diverse mecanisme. Febra mareste catabolismul si deci favorizeaza cresterea nivelului de substante azotate endogene. Este influentata permeabilitatea barierei hemato-encefalice, iar în infectiile urinare se produce degradarea renala a ureei cu geneza locala a amoniacului.

            Unele situatii contribuie la degradarea abrupta  si severa a functiei hepatice. Este cazul hepatitelor acute virusale de suprainfectie sau de hepatitele acute alcoolice care se dezvolta pe un ficat cirotic determinând aparitia EH.

            Interventiile chirurgicale sunt în general greu suportate, chiar cele minore (hernii, apendicectomii) si pot induce EH prin mecanisme multiple si complexe, de la actiunea directa a anestezicelor la nivel cortical, la cresterea catabolismului sau alterarea permeabilitatii barierei hemato-encefalice.

Diagnostic

Diagnosticul în formele subclinice este cel mai adesea imposibil pe baza datelor clinice uzuale. Sunt necesare teste psihometrice si/sau electrofiziologice.In ultima vreme au fost utilizate simularile computerizate ale sofatului (similare jocurilor pe calculator) care pot depista deficientele de conducere ale ciroticului.

            Investigatiile de laborator, foarte variate, atesta existenta si gravitatea suferintei hepatice, precum si modificarile specifice EH. Probele biochimice arata alterarea profunda a functiei hepatice, îndeosebi cele care reflecta reducerea sintezelor (hipoalbuminemie, hipocoagulare). Apoi pot fi evidentiate tulburarile electrolitice, adesea iatrogene. Determinarea amoniacului sanguin (N=40-70μ/dl sau 22,2-41 milimoli/l) este foarte utila si acesta  este crescut în majoritatea cazurilor, chiar si la cirotici fara semne clinice evidente de EH, fara sa existe un paralelism între valorile sale si severitatea manifestarilor clinice. O corelatie mai buna exista când determinarile se fac din sângele arterial. În general, valori normale ale amoniemiei se constata în encefalopatia indusa de sedative sau în urma deshidratarii, hipokaliemiei si alcalozei (paracenteze intempestive, tratament diuretic). Aceasta categorie de pacienti cu amoniemie normala este cunoscuta  sub denumirea de encefalopatie pseudo-hepatica.

            Examenul lichidului cefalo-rahidian este util pentru excluderea altor cauze de manifestari neuro-psihice: hemoragii, meningite, encefalite. Presiunea lichidului cefalo-rahidian este normala. Se pot constata cresteri ale acidului glutamic si glutamatului.

            În scopul  diagnosticului diferential (tumori, hemoragii) se poate utiliza CT si RMN. Metodele moderne de explorare cerebrala (RMN, spectroscopia magnetica nucleara) pot decela modificari ale metabolismului sau circulatiei cerebrale care se coreleaza bine cu gradul EH. 

            Testele psihometrice si electrofiziologice sunt utile în diagnosticul EH subclinice.

           

Diagnosticul diferential

Diagnosticul EH este un diagnostic de excludere.

            Foarte multe afectiuni metabolice ca uremia, diabetul, tulburarile hidroelectrolitice severe pot avea tablou clinic asemanator si pot intra în discutie daca apar la un cirotic. Este de semnalat hiposodemia ciroticilor, care poate rezulta în urma regimului hiposodat si a tratamentului diuretic sau a paracentezelor repetate ori abundente. Pacientii devin apatici, acuza cefalee, au greturi si hipotensiune. Întrucât simptomele sunt asemanatoare, determinarea amoniemiei este obligatorie pentru diferentiere. De asemenea, explorarile biochimice care vor arata modificarile corespunzatoare (uree, glicemie, electroliti) vor permite diagnosticul corect.

            Accidentele vasculare cerebrale se tradeaza prin leziunile de focar care lipsesc în EH.Manifestarile neurologice din EH sunt bilaterale,simetrice.

            Intoxicatiile diverse si infectiile meningo-encefalice trebuie excluse prin explorari specifice, inclusiv prin examenul lichidului cefalo-rahidian si determinarea amoniemiei, atunci când exista asemenea suspiciuni.

            Probleme mai dificile de diagnosticul diferential ridica alcoolismul care adesea exista la cirotici, ca factor etiologic principal sau asociat. Consumul intempestiv poate induce delirium tremens care se manifesta prin hiperactivitate motorie, insomnii, halucinatii si tremor fin si rapid. Prezenta semnelor clinice de alcoolism (anamneza, polinevrita, retractia aponevrozei palmare) si valorile normale ale amoniemiei vor facilita diagnosticul. Urmarile sevrajului la pacientii cu ciroza alcoolica  pot sa fie confundate cu EH  prin agitatia psihomotorie, insomnii, tremuraturi. La acesti pacienti administrarea sedativelor în vederea ameliorarii simptomelor de sevraj, poate induce EH. Encefalopatia Wernike apare în alcoolismul sever acompaniat de malnutritie profunda. Pot fi prezente traumatisme cranio-cerebrale, hematoame intracraniene în urma starilor de ebrietate. Examenul clinic complet, determinarea amoniacului seric, CT cerebral aduc elementele necesare diferentierii.

Tratament

            Desi foarte frecvente, formele fruste, subclinice nu se trateaza. Se descriu totusi ameliorari ale capacitatii de conducere a automobilului la pacientii la care se administreaza lactuloza.

            Masurile terapeutice vizeaza formele clinic manifeste. Ele trebuie sa aiba în vedere trei obiective importante: recunoasterea si îndepartarea factorilor precipitanti, reducerea productiei si a concentratiei amoniacului seric, ameliorarea functiei hepatice.

Tratamentul encefalopatiei hepatice

Obiective

Cai de realizare

1.Identificarea si tratarea      factorilor precipitanti

a. monitorizarea volemiei si  a semnelor vitale, redresarea hemodinamica

b. verificarea existentei hemoragiei digestive si hemostaza

c. eliminarea sedativelor si tranchilizantelor




d. evaluarea tulburarilor electrolitice, hipoxiei, anemiei, uremiei si eventual corectarea lor.

2.Actiuni de reducere a nivelului amoniacului

a. regim hipoproteic

b. sonda de aspiratie în hemoragii

c. lactuloza -lactitol în doza care sa produca 2-4 scaune pe zi( 160 mg/zi)

d. antibiotice pentru reducerea florei intestinale amonio-formatoare (neomicina,rifaximin,ampicilina)

3.Ameliorarea functiei hepatice si prevenirea complicatiilor cirozei

a. corticoizi în hepatitele acute etanolice supraadaugate si în cirozele autoimune

b. tratament roborant: glucoza, vitamine

c. transplant hepatic

            Depistarea si tratarea factorilor precipitanti este o actiune foarte importanta, caci foarte multe EH  sunt  reversibile, determinate de acestia, iar înlaturarea lor duce la disparitia simptomelor si a semnelor clinice. De aceea, se va avea în vedere întreaga lista de factori precipitanti. Regimurile hiperproteice, îndeosebi prin consumul exagerat de carne sunt o cauza frecventa de EH în perioadele în care traditional se consuma cu precadere acest aliment: sarbatorile de iarna (carne de porc) si de Pasti (carnea de miel).     Constipatia rebela, infectiile (atentie la peritonita bacteriana  spontana si infectiile urinare!), hemoragiile digestive superioare, paracentezele voluminoase, diureticele sau  sedativele (la alcoolicii în sevraj, sedarea în vederea endoscopiei!), vor trebui cu atentie cautate. Subliniem importanta opririi hemoragiei digestive prin ruptura de varice, caci prin persistenta, hemoragia nu este numai o sursa importanta de amoniac (si de liganti ai receptorilor pentru benzodizepine!), dar produce si deteriorarea functiei hepatice si cerebrale prin hipoxie si hipovolemie. De aceea, restabilirea parametrilor hemodinamici si asigurarea unei bune oxigenari sunt actiuni de mare importanta. Administrarea solutiilor cristaloide sau macromoleculare, masa eritrocitara, administrarea de oxigen, fac parte dintre masurile obligatorii într-o hemoragie digestiva.

            Scaderea amoniacului se realizeaza prin actiuni concertate pe mai  multe linii: înlaturarea surselor de amoniac din alimentatie si din intestin, captarea si înlaturarea amoniacului din colon pentru a preveni trecerea acestuia în circulatie, combaterea bacteriilor amonio-formatoare.

            Se are în vedere în principal reducerea aportului proteic. În formele severe proteinele se îndeparteaza complet din alimentatie - îndeosebi cele de origine animala. Dupa câteva zile, si în formele medii se permit 20 g proteine pe zi. Proteinele vegetale sunt mai putin amoniogenetice si sunt de preferat. Daca apar ameliorari, aportul proteic poate creste cu 10 g tot a doua zi pâna la 40-60 g. În formele cronice se mentine  acest nivel. În cele episodice se poate reveni la regimul normal. Aportul caloric este de ~2000 kcal /zi. Administrarea de aminoacizi cu lant ramificat (leucina, valina, izoleucina) ar avea suport teoretic, dar în practica nu si-a dovedit utilitatea.

            Aplicarea sondei de aspiratie la un pacient cu hemoragie digestiva superioara are efecte benefice prin îndepartarea sângelui  din stomac, care astfel nu mai ajunge în intestin si nu mai devine sursa de amoniac.

            O a doua directie este cea a îndepartarii continutului proteic si de amoniac din intestin. Aceasta se realizeaza prin utilizarea lactulozei si a lactitolului, dizaharide nedigerabile si care, prin efect osmotic,  asigura golirea intestinului. Obiectivul este de a produce evacuarea a cel putin doua scaune pe zi, ceea ce se obtine de regula cu 100-160g lactuloza pe zi. Acelasi efect îl are 0,3-0,5g/kg/zi de lactitol si acesta este mai bine suportat. Prin efectul purgativ, asigura eliminarea surselor de amoniac din intestin (proteine, îndeosebi sângele  din hemoragiile digestive superioare), dar în acelasi timp absorb amoniacul, îl fixeaza  si îl elimina, iar prin scaderea pH-ului colonic, reduc amoniogeneza bacteriana. Efectele secundare sunt minore (crampe, diaree, flatulenta). Administrarea altor purgative (sulfat de magneziu) sau clismele sunt rar folosite si cu efecte mai putin favorabile.

            Administrarea de antibiotice este justificata de efectul asupra amonioformarii dar si asupra pruductiei de liganti ai receprorilor de benzodiazepine de catre bacterii. Se administreaza  rifaximina (Normix 10-15 mg/Kg corp pe zi),neomicina (4-6g/zi) cu efecte bune. Totusi administrarea de durata a Neomicinei poate duce la efecte toxice otice sau renale. Mai sunt utilizate ampicilina,metronidazolul, tetraciclina, vancomicina. Întrucât efectele lactulozei sunt si pe productia de amoniac, cu efecte secundare reduse, exista tendinta de a utiliza numai lactuloza si de a renunta la antibiotice, întrucât nu exista argumente solide pentru superioritatea neta a acestora.Complianta la antibiotice este însa mai buna.

            Exista unele indicii privind rolul de neutralizare si eliminare  a amoniacului din sânge de catre benzoatul de sodiu. În acelasi  scop se utilizeaza acidul glutamic (Multiglutinul), acidul aspartic, l-ornitina, l-aspartatul.

            Îndepartarea efectelor cerebrale ale amoniacului si a celorlalte toxice se poate obtine prin antagonisti ai benzodiazepinelor (flumazenil) sau ai opioizilor (naloxon). Rezultatele, desi uneori spectaculare, sunt de scurta durata si izolate. Administrarea flumazenilului  este justificata în combaterea efectelor benzodiazepinelor exogene administrate pacientilor (pregatirea pentru endoscopie!). Administrarea L-dopa si bromcriptinei se face cu scopul restabilirii echilibrului excitatie-inhibitie prin stimularea excitatiei utilizând neurotransmitatorii fiziologici. Rezultatele sunt neconcludente.

            Ameliorarea functiilor hepatice este un deziderat greu de atins. Transplantul hepatic este masura cea mai adecvata si dezirabila. Este modalitatea cea mai indicata de rezolvare a insuficientei hepatice fulminante. Dar si în EH sub toate formele sale: subclinica, episodica sau cronica-terminala, caci îndeparteaza elementul principal patogenetic - ficatul bolnav. În cirozele hepatice la care se adauga o hepatita acuta alcoolica, administrarea corticoizilor (i.v. sau per os-dupa caz) poate avea efecte favorabile. Corticoizii sunt de asemenea indicati în hepatitele si cirozele autoimune  în care rezultatele pot fi uneori spectaculare.

            Tratamentele roborante (vitamine, arginina sorbitol, perfuzii cu glucoza etc.) au efecte discutabile, dar pot constitui  un suport energetic, metabolic si hemodinamic pentru pacientul cirotic.

BIBLIOGRAFIE

1.Andres T. Blei, Juan Co´rdoba, and

The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology

Hepatic Encephalopathy  AM J  GASTROENTEROL 2001; 96,941-949,

2. Butterworth RF. The neurobiology of hepatic encephalopathy.

Semin Liver Dis 1996;16:235- 44.

3. Norenberg MD. Astrocytic-ammonia interactions in hepatic

encephalopathy. Semin Liver Dis 1996;16:245-53.

4. Nomura F, Ohnishi K, Terabayashi H, et al. Effect of intrahepatic

portal-systemic shunting on hepatic ammonia extraction

in patients with cirrhosis. Hepatology 1994;20:1478-81.

5. Clemmesen JO, Larsen FS, Kondrup J, et al. Cerebral herniation

in patients with acute liver failure is correlated with

arterial ammonia concentration. Hepatology 1999;29:648 -53.

6. Lockwood AH, Yap EW, Wong WH. Cerebral ammonia metabolism

in patients with severe liver disease and minimal

hepatic encephalopathy. J Cereb Blood Flow Metab 1991;11:

337-41.

7. Kramer L, Tribl B, Gebdo A, et al. Partial pressure of ammonia

versus ammonia in hepatic encephalopathy. Hepatology

2000;31:30-4.

8. Haussinger D, Kircheis G, Fischer R, et al. Hepatic encephalopathy

in chronic liver disease: A clinical manifestation of

astrocyte swelling and low grade cerebral edema? J Hepatol

2000;32:1035- 8.

9. Mullen KD, Jones EA. Natural benzodiazepines and hepatic

encephalopathy. Semin Liver Dis 1996;16:255- 64.

10. Yurdaydin C, Walsh TJ, Engler HD, et al. Gut bacteria provide

precursors of benzodiazepine receptor ligands in a rat model of

hepatic encephalopathy. Brain Res 1995;679:42- 8.

11. Zieve L, Doizaki WM, Zieve J. Synergism between mercaptans

and ammonia or fatty acids in the production of coma: a

AJG - July, 2001 Hepatic Encephalopathy 1973

possible role for mercaptans in the pathogenesis of hepatic

coma. J Lab Clin Med 1974;83:16 -28.

12. Rose C, Butterworth RF, Zayed J, et al. Manganese deposition

in basal ganglia structures results from both portal-systemic

shunting and liver dysfunction. Gastroenterology 1999;117:

640-4.

13. Jones EA, Basile AS. Does ammonia contribute to increased

GABA-ergic neurotransmission in liver failure? Metab Brain

Dis 1998;13:351- 60.

14. Mullen KD, Ferenci P, Tartar R, et al. Clinical research in

hepatic encephalopathy. Submitted for publication.

15. Gitlin N, Lewis DC, Hinkley L. The diagnosis and prevalence

of subclinical hepatic encephalopathy in apparently healthy,

ambulant, non-shunted patients with cirrhosis. J Hepatol 1986;

3:75- 82.

16. Weissenborn K, Ennen JC, Schomerus H, et al. Neuropsychological

characterization of hepatic encephalopathy. J Hepatol



(in press).

17. Donovan JP, Schafer DF, Shaw BW Jr, Sorrell MF. Cerebral

oedema and increased intracranial pressure in chronic liver

disease. Lancet 1998;351:719 -21.

18. Stahl J. Studies of blood ammonia in liver disease. Ann Intern

Med 1963;58:1-23.

19. Van der Rijt CCD, Schalm SW, De Groot GH, De Vlieger M.

Objective measurements of hepatic encephalopathy by means

of automated EEG analysis. Electroencephalogr Clin Neurophysiol

1984;57:423- 6.

20. Atterbury CE, Maddrey WC, Conn HO. Neomycin-sorbitol

and lactulose in the treatment of acute portal-systemic encephalopathy.

A controlled, double-blind clinical trial. Am J Dig

Dis 1978;23:398-406.

21. Teasdale G, Jennett B. Assessment and prognosis of coma

after head injury. Acta Neurochir 1976;34:45-55.

22. Blei AT. Hepatic encephalopathy in the age of TIPS. Hepatology

1994;20:249 -52.

23. Resnick RH, Ishihara A, Chalmers TC, Schimmel EM. A

controlled trial of colon bypass in chronic hepatic encephalopathy.

Gastroenterology 1968;54:1057- 69.

24. Bustamante J, Rimola A, Ventura PJ, et al. Prognostic significance

of hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis.

J Hepatol 1999;30:890 -5.

25. Merli M, Riggio O, Dally L, PINC (Policentrica Italiana

Nutrizione Cirrosi). Does malnutrition affect survival in cirrhosis?

Hepatology 1996;23:1041- 6.

26. Plauth M, Merli M, Kondrup J, et al. ESPEN guidelines for

nutrition in liver disease and transplantation. Clin Nutr 1997;

16:43-55.

27. Bianchi GP, Marchesini G, Fabbri A, et al. Vegetable versus

animal protein diet in cirrhotic patients with chronic encephalopathy.

A randomized cross-over comparison. J Intern Med

1993;233:385-92.

28. Riggio O, Merli M, Capocaccia L, et al. Zinc supplementation

reduces blood ammonia and increases liver ornithine transcarbamylase

activity in experimental cirrhosis. Hepatology 1992;

16:785-9.

29. Riggio O, Ariosto F, Merli M, et al. Short-term oral zinc

supplementation does not improve chronic hepatic encephalopathy.

Results of a double-blind crossover trial. Dig Dis Sci

1991;36:1204-8.

30. Marchesini G, Fabbri A, Bianchi G, et al. Zinc supplementation

and amino acid-nitrogen metabolism in patients with

advanced cirrhosis. Hepatology 1996;23:1084 -92.

31. Van der Rijt CC, Schalm SW, Schat H, et al. Overt hepatic

encephalopathy precipitated by zinc deficiency. Gastroenterology

1991;100:1114-8.

32. de Ledinghen V, Beau P, Mannant PR, et al. Early feeding or

enteral nutrition in patients with cirrhosis after bleeding from

esophageal varices? A randomized controlled study. Dig Dis

Sci 1997;42:536-41.

33. Horst D, Grace NE, Conn HO, et al. Comparison of dietary

protein with an oral, branched-chain enriched amino acid

supplement in chronic portal-systemic encephalopathy. Hepatology

1984;2:279-87.

34. Van Thiel DH, Fagiuoli S, Wright HI, et al. Gastrointestinal

transit in cirrhotic patients: Effect of hepatic encephalopathy

and its treatment. Hepatology 1994;19:67-71.

35. Wolpert E, Phillips SF, Summerskill WH. Ammonia production

in the human colon. Effects of cleansing, neomycin and

acetohydroxamic acid. N Engl J Med 1970;283:159-64.

36. Rolachon A, Zarski JP, Lutz JM, et al. [Is the intestinal lavage

with a solution of mannitol effective in the prevention of

post-hemorrhagic hepatic encephalopathy in patients with

liver cirrhosis? Results of a randomized prospective study].

Gastroenterol Clin Biol 1994;18:1057- 62.

37. Cordoba J, Blei AT. Treatment of hepatic encephalopathy.

Am J Gastroenterol 1997;92:1429 -39.

38. Riordan SM, Williams R. Treatment of hepatic encephalopathy.

N Engl J Med 1997;337:473-9.

39. Blanc P, Daures JP, Liautard J, et al. [Lactulose-neomycin

combination versus placebo in the treatment of acute hepatic

encephalopathy. Results of a randomized controlled trial].

Gastroenterol Clin Biol 1994;18:1063- 8.

40. Clausen MR, Mortensen PB. Lactulose, disaccharides and

colonic flora. Clinical consequences. Drugs 1997;53:930-42.

41. Warren SE, Mitas JA 2d, Swerdlin AH. Hypernatremia in

hepatic failure. JAMA 1980;243:1257- 60.

42. Uribe M, Campollo A, Vargas F, et al. Acidifying enemas

(Lactitol and lactose) vs. non-acidifying enemas (tap water) to

treat acute portal-systemic encephalopathy: A double-blind

randomized clinical trial. Hepatology 1987;7:639-43.

43. Hawkins RA, Jessy J, Mans AM, et al. Neomycin reduces the

intestinal production of ammonia from glutamine. Adv Exp

Med Biol 1994;368:125-34.

44. Morgan MH, Read AE, Speller DC. Treatment of hepatic

encephalopathy with metronidazole. Gut 1982;23:1-7.

45. Gubbins GP, Moritz TE, Marsano LS, et al. Helicobacter

pylori is a risk factor for hepatic encephalopathy in acute

alcoholic hepatitis: The ammonia hypothesis revisited. The

Veterans Administration Cooperative Study Group No. 275.

Am J Gastroenterol 1993;88:1906 -10.

46. Vasconez C, Elizalde JI, Llach J, et al. Helicobacter pylori,

hyperammonemia and subclinical portosystemic encephalopathy:

Effects of eradication. J Hepatol 1999;30:260-4.

47. Loft S, Sonne J, Dossing M, Andreasen PB. Metronidazole

pharmacokinetics in patients with hepatic encephalopathy.

Scand J Gastroenterol 1987;22:117-23.

48. Kircheis G, Nilius R, Held C, et al. Therapeutic efficacy of

L-ornithine-L-aspartate infusions in patients with cirrhosis and

hepatic encephalopathy: Results of a placebo-controlled, double-

blind study. Hepatology 1997;25:1351- 60.

49. Stauch S, Kircheis G, Adler G, et al. Oral L-ornithine-Laspartate

therapy of chronic hepaticencephalopathy. Results of

a placebo-controlled double-blind study. J Hepatol 1998;28:

856-64.

50. Schafer DF, Jones EA. Hepatic encephalopathy and the gamma-

amino-butyric acid system. Lancet 1982;1:18 -20.

51. Basile AS, Hughes RD, Harrison PM, et al. Elevated brain

concentrations of 1,4-benzodiazepines in fulminant hepatic

failure. N Engl J Med 1991;325:473- 8.

52. Barbaro G, Di Lorenzo G, Soldini M, et al. Flumazenil for

hepatic encephalopathy grade III and Iva in patients with

cirrhosis: An Italian multicenter double-blind, placebo-controlled,

cross-over study. Hepatology 1998;28:374-8.

53. James JH, Ziparo V, Jeppsson B, Fischer JE. Hypera



loading...










Document Info


Accesari: 17198
Apreciat:

Comenteaza documentul:

Nu esti inregistrat
Trebuie sa fii utilizator inregistrat pentru a putea comenta


Creaza cont nou

A fost util?

Daca documentul a fost util si crezi ca merita
sa adaugi un link catre el la tine in site

Copiaza codul
in pagina web a site-ului tau.




Coduri - Postale, caen, cor

Politica de confidentialitate

Copyright © Contact (SCRIGROUP Int. 2018 )