Endoscopia digestiva superioara

Endoscopia digestiva superioara

4.1 Generalitati

Considerata indispensabila in diagnosticul si tratamentul afectiunilor tractului digestiv superior, mai transanta in diagnostic decat tranzitul baritat gastro-duodenal. Un alt avantaj al utilizarii endoscopiei il reprezinta posibilitatea efectuarii tehnicilor de hemostaza in HDS, indepartarea corpilor straini, extirparea polipilor benigni sau maligni. 232j99c

4.2 Pregǎtirea pacientului pentru endoscopie digestivǎ superioarǎ

S-a renuntat la metodele de golire a continutului gastric prin spǎlare si aspiratie si se pot folosi substante prokinetice (metoclopramidǎ si mai modern eritromicinǎ 3mg/kgc i.v.,cu 30 minute inaintea endoscopiei), care asigurǎ golirea stomacului, cu optimizarea imaginii si scade necesitatea endoscopiei de control. Se mai poate folosi 3%Hidrogen peroxid spray (se administreazǎ 200 cc solutie salinǎ apoi 25-200cc 3%H₂O₂ cu optimizarea imaginii, dar cu aparitia unui sindrom dispeptic tranzitoriu in 61% din cazuri).

Examenul endoscopic se face in primele 12-24 ore de la internarea pacientului in spital, indiferent de magnitudinea HDS.

Metoda endoscopicǎ este:

relativ usoarǎ;

putin invazivǎ;

poate fi folositǎ atat in scop diagnostic cat si terapeutic in hemostazǎ;

scade durata de spitalizare;

diminuǎ necesarul de transfuzii, resangerare si interventia chirurgicalǎ;

stabileste locul sangerǎrii si tipul de hemoragie.

Acestea sunt argumente pentru efectuarea imediatǎ a endoscopiei digestive superioare.

4.3 Diagnosticul endoscopic

Indicatii,contraindicatii si complicatii

Indicatii majore pentru endoscopia digestiva superioara diagnostica sunt:

-durere de etaj superior abdominal mai ales daca este asociata cu simptome si semne ce sugereaza o afectiune grava(anorexie, scadere ponderala, sindrom anemic feripriv);

-simptomantologie de reflux gastro-esofagian persistenta dupa tratament;

-disfagie;

-screening-ul cancerului gastric la pacientii cu risc crescut;

-varsaturi persistente fara cauza dovedita;

-evaluarea hemoragiilor digestive superioare;

-sindromul anemic feripriv;

-evaluarea stenozelor, ulcerelor si tumorilor gasite la examenul radiologic baritat;

Contraindicatii. Manevra nu trebuie efectuata daca:

-exista suspiciunea de viscer perforat;

-daca stomacul nu este gol;

-daca exista afectiuni obstructive de cai aeriene superioare.

Aspectele endoscopice ale sangerǎrii active

A.In perioada intrahemoragicǎ (se impune spǎlarea endoscopicǎ deoarece observarea leziunii poate impiedicatǎ de cantitatea mare de sange):

sangerare punctiformǎ (bleeding point) - sangele se revarsǎ printr- un punct al mucoasei;

patǎ sangerandǎ (bleeding spot) - mucoasa sangerarea pe o suprafatǎ al cǎrei diametru este cuprins intre 1-5 mm;

sangerare mucoasǎ localizatǎ (localized mucosal bleeding) - mucoasǎ sangerǎ de pe o suprafatǎ cu un diametru mai mare de 5 mm;

sangerare mucoasǎ difuzǎ (diffuse mucosal bleeding) - mucoasa organului interesat sangereazǎ,aproape in intregime, determinand un aspect de "mucoasǎ care plange sange".

B.In perioada posthemoragicǎ(aspecte endoscopice ale stigmatelor de sangerare recentǎ):

cheaguri:

-in lumen

-aderente

-santinelǎ (cheag aderent la un vas rupt,in baza ulcerului,imitand vasele vizibile)

aspect de "zat de cafea" - formarea de hematinǎ din sange sub actiunea acidului clorhidric determinand aspectul de lichid negru;

petesia (termen care nu poate fi utilizat in sangerarea activǎ) - puncte sau spoturi rosii produse prin dilatarea sau hemoragia capilarelor subepiteliale;

echimoza (subfuziunea) - suprafete mari cu hemoragie intramucoasǎ;

spoturi negre - datorate hematinei, sugereazǎ o perioadǎ tardivǎ posthemoragicǎ;

eroziunile hemoragice (termen care nu va fii folosit in cazul sangerǎrii active sau in locul termenului de petesie) - defecte liniare sau ovalare ale mucoasei, acoperite de cruste de culoare inchisǎ rosie-maronie de hematinǎ;

exulceratio simplex (boala lui Dieulafoy) - leziune hemoragicǎ localizatǎ in mod normal subcardial, semnificand o malformatie vascularǎ sangerandǎ;

vase vizibile - proeminente rosii sau de culoare inchisǎ, situate in baza unui ulcer si care nu dispar la spǎlǎtura endoscopicǎ prudentǎ (cateodatǎ acoperite de cheaguri santinelǎ) si care semnificǎ un risc mare de recurentǎ hemoragicǎ.

Pentru stabilirea factorilor predictivi ai recurentei hemoragice si pentru aprecierea prognosticului se foloseste de mai bine de douǎ decenii Clasificarea Forrest(modificatǎ). Aceastǎ clasificare este unanim acceptatǎ; functie de ea se fac aprecierile si cuantificǎrile leziunilor endoscopice din HDS.

Clasificarea Forrest

Forrest IA - sangerare in jet,pulsatilǎ,arterialǎ;

Forrest IB - prelingere lentǎ,nepulsatilǎ a sangelui

dintr-o leziune;

Forrest II - stigmate de sangerare recentǎ:

Forrest IIA - vas vizibil nesangerand;

Forrest IIB -cheag aderent;

Forrest IIC -bazǎ de culoare neagrǎ a

leziunii;

Forrest III -nici un stigmat de sǎngerare.

Forrest III in clasificarea Forrest a ulcerului,semnificǎ baza curatǎ, albǎ a ulcerului, fǎrǎ nici un stigmat de sangerare. Acest aspect se intalneste la mai bine de jumǎtate din pacientii care au sangerat prin ulcer.Are urmǎtoarele semnificatii:

nu necesitǎ tratament hemostatic;

nu necesitǎ"second look".

risc crescut de sangerare (medie 5%);

Forrest IIC se intalneste in 20% din ulcerele sangerande si este asociatǎ cu risc crescut de resangerare, sub 10%. Dacǎ culoarea spotului este rosie si nu neagrǎ, necesitǎ diagnostic difential cu vasele vizibile. In stadiul IIC nu se face terapie endoscopicǎ.

Forrest IIB semnificǎ cheaguri mari, aderente, care acoperǎ partea din baza ulcerului. Se intalneste in 15 - 20% din ulcerele hemoragice si are risc de resangerare mediu de 22%(cu extreme 10 - 33%). Dacǎ aceste cheaguri aderente nu sunt tratate agresiv, riscul de resangerare poate ajunge la 30%. Acest procent mare de resangerare a determinat schimbarea opticii de tratament. Astfel de la recomandarea de conduitǎ endoscopicǎ din anii 1990 - de spǎlare usoarǎ a leziunii si interventie endoscopicǎ in cazuri selctionate, la conduita din 2004 - in conduita terapeuticǎ se recomandǎ indepǎrtarea mecanicǎ a chegului aderent si terapie termalǎ a stigmatelor acoperite de acesta.

Indepǎrtarea cheagului poate insemna si aparitia unui nou episod hemoragic si de aceea se face cu precautie:

-se injecteazǎ adrenalinǎ prin cheag sau in cele patru cadrane care-l delimiteazǎ sau in pediculul cheagului;

-dupǎ aceasta cheagul se indepǎrteazǎ prin tehnicǎ mecanicǎ (ansǎ de polipectomie cel mai frecvent);

-hemostazǎ prin tehnicǎ termalǎ a stigmatelor (vase vizibile).

Forrest IIA (vas vizibil - protruberantǎ in baza ulcerului care nu sangerǎ) se intalneste in 20% din ulcerele hemoragice.Fǎrǎ tratament endoscopic, mai bine de jumǎtate din leziunile endoscopice Forrest IIA sangereazǎ.

In literaturǎ, procentul de resangerare este cuprins intre 55 - 81%.

Forrest IA si IB defineste sangerare activǎ, care insoteste hemoragia prin ulcer in 15%din cazuri si necesitǎ terapie endoscopicǎ imediatǎ.

In concluzie, stigmatele endoscopice de resangerare pot fi clasificate in ordinea descrescǎtoare a riscului de hemoragie astfel:

Alǎturi de stigmatele endoscopice de resǎngerare,    localizǎrile ulcerului pe fatǎ posteroinferioarǎ a bulbului, respectiv pe mica curburǎ verticalǎ a stomacului se insotesc mai frecvent de resangerare. Explicatii pentru aceste sangerǎri frecvente:eroziunea unor artere mai mari (artera gastroduodenalǎ si respectiv artera gastricǎ stangǎ).

Mǎrimea ulcerului, profunzimea acestuia, asociat cu prezenta semnalului Doppler in baza ulcerului sunt factori predictivi ai resangerǎrii unui ulcer.