GUSA

GUSA

In sensul cel mai larg, gusa este o marire de volum difuza sau nodulara a tiroidei; mai specific, excluzand cauzele inflamatorii (inclusiv autoimune) si neoplazice de marire a tiroidei, termenul de gusa se refera la cresterea volumului tiroidei determinata de un proces hiperplazic de natura distrofica, care poate interesa parenchimul sau, mai rar, str 757d38h oma glandulara (distrofie tiroidiana).

Indiferent de boala subiacenta si de manifestarile endocrinologice pe care le determina, gusile sunt de patru grade din punct de vedere al extensiei locale:

- grad I (mica): observabila doar la deglutitie;

- grad II (medie): nu depaseste marginea m. sternocleidomastoidian;

- grad III (mare): depaseste marginea m. sternocleidomastoidian;

- grad IV (giganta): depaseste loja cervicala si este vizibila de la distanta.

1. Gusa simpla sporadica:

Gusa simpla, o situatie clinica frecventa, reprezinta o marire de volum non-inflamatorie si non-neoplazica a tiroidei, fara hipertiroidism (non-toxica). Clasic, se descriu doua forme: difuza (cu variantele coloida si pa­renchimatoasa) si nodulara. De fapt, in ma­rea majoritate a cazurilor, o gusa debuteaza ca o marire di­fu­za, cel mai fecvent co­loi­da, a tiroidei, pentru ca in timp, cu accentuarea procesului distrofic, sa devina no­du­lara.

Glanda este de obicei mult marita (pana la 1000 g), cu noduli al caror aspect variaza in functie de continutul predominant celular sau coloid; pot exista zone chistice, unice sau multiple, care contin coloid sau un lichid maroniu, acesta din urma ca urmare a unor hemoragii anterioare intranodulare.

Manifestarile clinice ale gusei nontoxice sunt determinate de marirea tiroidei: 70% din pacienti se pre­zin­ta pentru disconfort in regiunea cervicala. Gusile mari (mai ales cele cu crestere asimetrica si spre posterior a ambilor lobi, gusi obstructive) pot comprima esofagul sau traheea si determina disfagie si stridor. Ingustarea aper­turii toracice su­pe­rioare poate compromite intoarcerea venoasa de la cap si mem­brele su­pe­rioare; obstruc­tia este accentuata cand pacientul ridica bratele (sem­nul Pemberton). Compresia ner­vu­lui la­rin­geu recurent cu raguseala este sugestiva pentru cancerul tiroidian, nu pentru gu­sa simpla, dar se poate in­talni in gusile mari; simpaticul cervical poate fi, de asemenea, comprimat, cu aparitia sindromului Claude Bernard – Horner (mioza, enof­tal­mie, in­gus­tarea fantei palpebrale). Hemoragia intr-un nodul sau chist produce tu­mefactie locala acuta, dureroasa si poate induce sau agrava simptomatologia obstructiva.

Gusa substernala, “plonjata” (o denumire mai exacta ar fi cea de gusa retro­ster­nala, intrucat ma­rea majoritate se afla in mediastinul superior) este o varianta de gusa obstructiva care rezulta din cresterea unuia sau ambilor lobi tiroidieni, prin apertura toracica superioara, in torace; simpto­ma­tologia obstructiva este intot­dea­u­na prezenta, de obicei cu grad inalt de expresie clinica.

Gusa simpla, hipotiroidismul gusogen si gusa nodulara hipertiroidizata reprezinta aceeasi entitate patogenica, in cadrul careia aspectul clinic de eutiroidism, hipo­tiroidism sau hipertiroidism este determinat de pattern-ul initial al sensibilitatii la TSH a celulelor foliculare si de gradul de func­tie autonoma, existenta initial sau cauzata in evolutie de proliferarea foliculara.

2. Gusa cu hipotirodism si gusa endemica:

Gusa endemica este incadrata la hipotiroidismul gusogen deoarece in multe cazuri se prezinta cu hipo­tiro­i­dism clinic, desi distrofia endemica tiroidiana se poate prezenta, ca si in cazul gusei spo­radice, cu hipo­ti­roi­dism, eutiroidism sau hipertiroidism.

3. Gusa cu hipertiroidism:

a) gusa multinodulara hipertiroidizata: se incadreaza in aceeasi categorie patogenica ca si gu­sa simpla si gusa cu hipotiroidism. Gusile multinodulare sunt heterogene structural si functional si tind sa dezvolte zo­ne de autonomie func­tio­nala; cand nodulii tiroidieni depasesc o “masa critica”, secretia hormonala devine total independenta de TSH; aportul exogen de iod la o gusa veche polinodulara poate precipita aceste fenomene. Clinic, exista semne de tireotoxicoza si gusa neo­mo­gena, polinodulara, aparuta cu mult timp inaintea semnelor de tireotoxicoza (diag­nostic diferential cu boala Graves-Basedow, unde gusa este recenta si difuza).

b) gusa din boala Graves-Basedow: nu se incadreaza in distrofia tiroidiana, ca tipurile de gusa descrise pana acum, ci apare printr-un fenomen autoimun; anticorpii circulanti specifici bolii Graves sunt directionati impotriva receptorilor pentru TSH ai celulelor foliculare (TSHRAb) si au activitate de agonisti TSH (LATS, long-acting thyroid stimulators); prin urmare, tiroida nu mai este sub controlul hipofizar exercitat prin TSH, ci este stimulata continuu de autoanticorpii care ocupa si activeaza recepto-rii pentru TSH ai celulelor foliculare, ceea ce duce la hipertrofia gandei si la supraproductie hormonala.

Prezentarea clinica este de gusa difuza recenta, tireotoxicoza, orbitopatie infiltrativa (exof­tal­mie), ocazional dermopatie infiltrativa (mixedem pretibial).

Exoftalmia este definita ca protruzia bilaterala a globilor oculari cu > 17-18 mm fata de cantus („coada ochiului”); se masoara cu exoftalmometrul Hertle si parcurge o scala de 6 grade:

- gradul I → apar semne oculare: privire fixa, largire a fantei palpebrale, retractie a pleoapei su­pe­rioare;

- gradul II → apar semne si simptome ale tesuturilor moi: hiperlacrimare, edem palpebral, foto­fo­bie, senzatie de nisip in ochi; protruzia globilor oculari ≤ 21 mm;

- gradul III → protruzie > 21 mm;

- gradul IV → afectare a musculaturii extrinseci a globului ocular;

- gradul V → lagoftalmie (globul ocular nu poate fi acoperit de pleoape);

- gradul VI → protruzie > 32 mm, atrofie optica.