HEPATITELE AUTOIMUNE
Definitie: grup de hepatite cronice de etiologie necunoscuta, caracterizate prin hipergamaglobulinemie, prezenta a variati autoanticorpi circulanti, si modificari histologice caracteristice
SINDROAME OVERLAPING (VARIANTE DE HEPATITE AUTOIMUNE
Definitie: grup de hepatite cronice ce prezinta modificari clinice si serologice caracteristice hepatitelor autoimune, asociate unor aspecte caracteristice altor forme de boli cronice hepatice.
Clasificare:
1. overlaping hepatita autoimuna - ciroza biliara primitiva
2. overlaping hepatita autoimuna - colangita sclerozanta primitive
3. overlaping
OVERLAPING HAI - CBP
Caracteristicile clinice si imunologice sugereaza o forma de hepatita autoimuna la 7% din pacientii cu CBP.
Acesti pacienti se incadreaza in 2 categorii:
- pacienti cu aspect histologic de HAI dar cu probe biologice pozitive pentru CBP (ex. AMA pozitivi).
- pacienti cu histologie specifica CBP dar AMA negativi, si ANA si/sau ASMA pozitivi. Aceasta categorie nu este recunoscuta de toti autorii, fiind des considerata ca o CBP AMA negativa si nu ca un overlaping.
OVERLAPING HAI - CSP
Pacientii din aceasta subgrupa au caracteristici serologice specifice HAI la care asociaza anomalii colangiografice caracteristice CSP
Overlapingul trebuie suspectat la pacientii cu HAI care asociaza:
- prurit
- rectocolita ulcerohemoragica
- anomalii ductale la examinarea histopatologica (edem portal, colestaza, colangita fibroasa sau obliteranta)
- lipsa de raspuns la corticoterapie
- colangiografie anormala
overlapingul trebuie suspectat la pacientii cu CSP care asociaza:
- hipergamaglobulinemie IgG
- titru de ac circulanti ANA, ASMA > 1/40
- leziuni histologice de hepatita de interfata moderata sau severa
particularitati:
- varsta mai tanara decat CSP (21 ani vs 32 an)
- ASAT/ALAT, IgG , in valori mai mari decat CSP
- lipsa de eraspuns la tratamnetul corticoid
TABEL NR
SCORIFICAREA UTILIZATA IN DIAGNOSTICUL HEPATITELOR AUTOIMUNE
|
SPECIFICATII |
SCOR |
PARAMETRU |
|
|
|
# SEX |
|
|
|
feminin |
|
Nu se iau in calul valori absolute ci indicii de multiplicare a valorilor nomale de laborator ale celor 2 probe biologice |
|
# raportul cresterii FA/ALT (AST) |
|
|
|
< 1,5 |
|
|
|
|
|
|
|
>3 |
|
|
|
Cresterea globulinelor sau IgG fata de normal |
|
|
|
> 2,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
< 1,0 |
|
Titruri de terminate prin imunofluorescenta indirecta |
|
# ANA, ASMA, LKM1 |
|
|
|
> 1/80 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
< 1/40 |
|
|
|
# AMA |
|
|
|
pozitivi |
|
Daca VH - A,B,C sunt negative, si exista suspiciune de hepatita postvirala, se efectueaza teste pentru CMV si EBV |
|
# markeri virali hepatitici |
|
|
|
pozitivi |
|
|
|
Negativi |
|
Istoric de medicamente cu potential hepatototxic recunoscut |
|
# istoric de consum de medicamente |
|
|
|
pozitiv |
|
|
|
Negativ |
|
|
|
# consum de alcool |
|
|
|
< 25 g/zi |
|
|
|
> 60 g/zi |
|
|
|
# PBH |
|
|
|
Hepatita de interfata |
|
|
|
Infiltrat predominant limfoplasmocitar |
|
|
|
Hepatocite in rozeta |
|
|
|
Niciuna din anterioare |
|
Modificari specifice CBP sau CSP (colangita granulomatoasa, ductopenie, proliferare ductulara cu colangiolita) |
|
Modificari biliare |
|
|
|
Alte modificari |
|
Se discuta istoricul personal sau familial (rude de gradul I) |
|
# alte afectiuni autoimune |
|
|
|
prezente |
|
Se aloca doar in cazul pacientilor ANA, ASMA, LKM1 negativi |
|
# parametrii aditionali |
|
pANCA, anti-LC1, anti-SLA, anti-ASGPR, anti-LP, anti-sulfatide |
|
Seropozitivitate pentru alti autoanticorpi definiti |
|
Valabil in Europa N si Japonia |
|
HLA DR3 sau DR4 |
|
Punctele se aloca ulterior, oricand in timpul terapiei |
|
# Raspuns la terapie |
|
# Normalizarea probelor biologice intr-un interval de un an, cu persistenta raspunsului pentru minim 6 luni # biopsia hepatica de control cu activitate minima # imbunatatirea cu peste 50% a probelor biologice intr-un interval de o luna si scaderea transaminazelor sub 2*N intr-un interval de 6 luni |
|
complet |
|
# cresterea transaminazelor peste 2*N sau o biopsie hepatica cu boala activa dupa ce s-a obtinut un raspuns initial complet # reaparitia simptomelor asociata cresterii transaminazelor, care sa impuna cresterea (sau reintroducerea) terapiei imunosupresive |
|
Recadere |
Interpretarea scorului
- pretratament:
- HAI definit - > 15 puncte
- HAI probabil - 10-15 puncte
- posttratament:
- HAI definit - > 17 puncte
- HAI probabil - 12-17 puncte
TABEL NR.
AFECTIUNI AUTOIMUNE EXTRAHEPATICE ASOCIATE CU HAI
|
Anemie hemolitica autoimuna |
# AFECTIUNI HEMATOLOGICE |
|
Purpura trombocitopenica |
|
|
Anemie megaloblastica |
|
|
eosinofilie |
|
|
Boli inflamatorii intestinale |
#AFECTIUNI GASTROINTESTINALE |
|
Boala celiaca |
|
|
sinovite |
# AFECTIUNI REUMATOLOGICE |
|
Artrita reumatoida |
|
|
Sd. CREST |
|
|
Sd Sjogren |
|
|
Scleroza sistemica |
|
|
Diabet zaharat |
AFECTIUNI ENDOSCRINE |
|
Tiroidite autoimune |
|
|
Glomerulonefrita proliferativa |
ALTE AFECTIUNI |
|
Lichen plan |
|
|
vitiligo |
|
|
alopecie |
|
|
uveita |
|
|
Eritem noos |
|
|
|
|
SIMPTOMATOLOGIE CLINICA
In 25% din cazuri boala debuteaza ca o hepatita acuta, fiind raportate chiar si cazuri de insuficienta hepatica acuta fulminanta.
In 50% din cazuri, boala se prezinta ca o hepatita cronica, caracterizata printr-o simptomatologie nespecifica: astenie, jena in hipocondrul drept, artralgii, prurit, iar clinic prezinta eventual hepatomegalie, splenomegalie, stigmate periferice de hepatopatie cronica (angioame cutanate, eritroza palmara, etc.).
In 25% din cazuri, primele simptome sunt cele ale cirozei hepatice decompensate (icter, ascita, encefalopatie, hemoragie digestiva variceala).
In afara simptomatologiei generate de boala hepatica, pacientii (in special ci HAI tip 2) pot prezenta afectiuni extrahepatice asociate, in marea lor majoritate fiind boli autoimune (tabel nr).
ISTORIC NATURAL SI PROGNOSTIC
Istoricul natural al acestei afectiuni este evolutia catre ciroza hepatica. Este evident ca in aceasta situatie simptomatologia va fi determinata de hipertensiunea portala,
semnele decompensarii portale sau parenchimatoase dominand tabloul clinic.
Studii prospective au relevat ca 40% din pacientii cu afectare severa decedeaza in 6 luni, iar 40% din supravietuitori dezvolta ciroza. La 50% din acestia apar varice esfagiene in urmatorii 2 ani, iar 20% vor deceda printr-o hemoragie variceala.
Elemente de prognostic nefavorabil:
- clinic - debutul acut cu insuficienta hepatica fulminanta
- biologic: ASAT/ALAT - 10*N sau ASAT/ALAT -5*N + IgG 2*N
- histologic: necroze in punte si necroze multiacinare
DIAGNOSTIC POZITIV
a) prezenta aspectelor caracteristice (biologice, histologice)
b) absenta altor afectiuni hepatice cu tablou similar
a) prezenta aspectelor caracteristice (biologice, histologice)
BIOLOGIC
- cresterea aminotransferazelor
- prezenta autoanticorpilor specifici
- conventionali: ac antinucleari (ANA), ac anti fibra musculara neteda (ASMA), ac anti microsomi ficat/rinichi tip 1 (LKM-1)
- suplimentari: ac anti receptor asyaloglicoproteina (ASGPR), ac anti antigen solubil citosolic ficat specific (LC1), ac anti actina, ac perinucleari antineutrofil citoplasmatic (pANCA), ac anti antigen solubil ficat/pancreas (SLA/LP)
- hipergamaglobulinemie cu IgG crescut
HISTOLOGIC
- hepatita de interfata
- infiltrat plasmocitar portal
b) absenta altor afectiuni hepatice cu tablou similar
Pacientii cu suspiciune de HAI sunt obligatoriu evaluati pentru excluderea urmatoarelor afectiuni hepatice cronice (tabel nr.)
TABEL NR
AFECTIUNI HEPATICE CE TREBUIE EXCLUSE IN CAZUL SUSPICIUNII DE HAI
|
ELEMENTE DIAGNOSTICE |
BOALA SUSPECTATA |
|
|
|
|
Ac anti HA tip IgG, IgM |
HAV |
|
Ag HBs, ac anti HBc, (HVB DNA) |
HBV +/- HDV |
|
Ac anti HCV, (HCV RNA) |
HCV |
|
|
HEV |
|
|
EBV |
|
|
VCM |
|
|
Virus herpes simplex |
|
|
Virus varicelo-zoosterian |
|
Istoric, oprire drog |
Hepatita drog-indusa |
|
AMA, leziuni histologice ductulare, lipsa raspuns corticoterapie |
CBP |
|
Leziuni specifice la colangiografie |
CSP |
|
Cupremie, ceruloplasmina, determinarea cuprului in tesut hepatic |
Boala Wilson |
|
Sideremie, feritina serica, saturatia transferinei |
hemocromatoza |
|
Alfa1-antitripsina serica |
Deficit de alfa1-antitripsina |
* - evaluare necesara doar daca etiologia respectiva este suspectata clinic
SUBCLASIFICARE
Au fost propuse 3 tipuri de HAI pe baza diferentelor imunoserologice, insa nu exista diferente etiologice sau terapeutice majore, din care cauza Grupul de Studiu al Hepatitelor Autoimune nu le-a validat ca entitati clinice distincte (vezi tabel nr.).
TABEL NR
PARTICULARITATILE SUBTIPURILOR DE HAI
|
HAI TIP 3 |
HAI TIP 2 |
HAI TIP 1 |
PARAMETRU |
|
|
|
|
|
|
SLA/LP |
LKM-1 |
ANA, ASMA |
autoanticorpi |
|
proteina asociata UGA supresor (tRNA) |
CYP 2D6 UDP- glycuronil transf. UGTIA |
Ag nucleare Fibra musculara neteda |
Antigenul tinta |
|
< 20% |
20% Europa 4% SUA |
|
Frecventa |
|
|
|
|
Asocierea cu boli extrahepatice |
|
necunoscuta |
B14, DR3, C4AQO |
B8, DR3, DR4 |
Asocierea HLA |
|
|
|
|
Progresia catre ciroza |
RECOMANDARI
1. in cazul suspectarii HAI, trebuie efectuate de rutina: aminotransferaze, dozare imunoglobuline, ANA, ASMA, anti LKM-1, biopsie hepatica
2. o alta etiologie a hepatitei trebuie exclusa pe baza datelor biologice si histologice prezentate
3. diagnosticul pozitiv se stabileste prin prezenta criteriilor de diagnostic, asociata cu absenta altor etiologii.
4. sistemul de scorificare se utilizeaza doar in situatiile de dubiu diagnostic
GRAFIC NR.
AUTOANTIGENII HEPATOCELULARI HETEROGENITATE SI SPECIFICITATE A BOLII
|
