Documente online.
Username / Parola inexistente
  Zona de administrare documente. Fisierele tale  
Am uitat parola x Creaza cont nou
  Home Exploreaza
Upload

loading...



















































INFECTIILE TRACTULUI URINAR

medicina












ALTE DOCUMENTE

Bazele fizice si tehnice ale computertomografiei. Principii de constructie ale unui aparat CT. Tipuri de aparate. Achizitia de date de masura. Reconst
Legislatie in vigoare in Comunitatea Europeana si in Romania - Experimentele pe animale
RAPORT DE ASISTENTA TEHNICA
Dermatoze provocate de insecte
Fructele - proteine, calorii, lipide. si glucide - tabel
Aparitia in Europa a epidemiei de ciuma
La selectia initiala au participat un numar de 78 de copii (baieti). Pentru a verifica si aprecia tipul
STUDIU PE CAZ MEDICNA
Antioxidantii
TESUTUL; NERVOS

INFECTIILE TRACTULUI URINAR


TRATAMENTUL Tratamentul I.T.U. vizeaza trei obiective majore:

I) Selectarea antibioticului optim pentru suprimarea infectiei (sterilizarea urinei si a focarelor din parenchim) ceea ce -de regula- controleaza si simptomatologia. Acest obiectiv este conditia sine qua non a tratamentului.




II) Corectarea precoce a factorilor ce favorizeaza I.T.U 21321x239v .. Obiectiv de importanta covārsitoare, acesta impune cooperarea cu un urolog experimentat, pediatrul avānd imensa responsabilitate de a depista cāt mai precoce prezenta obstructiei.

III) Prevenirea recidivelor clinice si /sau bacteriologice, obiectiv care impune cooperarea familiei si urmarirea īndelungata a bolnavului.

Orice I.T.U. trebuie privita ca un risc potential pentru viitorul copilului, iar tratamentul trebuie sa fie totdeauna individualizat.

MASURI TERAPEUTICE DE ORDIN GENERAL

SPITALIZAREA este recomandabila la toate vārstele (copilul mare poate fi tratat eventual - la domiciliu)

REPAUSUL LA PAT se indica īn faza acuta, dar nu se va prelungi excesiv.

APORTUL DE LICHIDE va fi rezonabil, sporit īn faza acuta, spre a se asigura o

diureza adecvata (la nevoie se va folosi calea parenterala)

IGIENA GENERALĂ va fi riguroasa, incluzānd si o igiena perineala adecvata (se

insista asupra importantei educarii fetitelor īn sensul corectei stergeri a perineului, dupa defecatie, exclusiv īn sens antero-posterior). Deasemenea sunt de evitat de catre fete, baile īn cada, spumantii (produse efervescente), detergenti care pot favoriza uretrite. vaginite, discomfort la mictiune, cu rezultat o golire rara si incompleta a vezicii urinare.

IDENTIFICAREA si tratarea corespunzatoare a bolilor metabolice (de exemplu

diabetul zaharat)

TRATAMENTUL SIMPTOMATIC nu este necesar de obicei. In rare cazuri el va trebui sa se adreseze unor manifestari care devin suparatoare: febra, varsaturi, disurie, hipertensiune arteriala, constipatie, retentie de urina. Un reziduu vezical la sfārsitul mictiunii, chiar minim (1-10 ml), poate īngreuna considerabil vindecarea I.T.U. De aceea copilul va fi determinat sa urineze frecvent. La nevoie se va recurge la metoda ,,dublei sau triplei" mictiuni, mai ales seara la culcare, pentru a goli complet vezica (copilul va urina de 2-3 ori la interval de 2-3 minute, eventual asociindu-se compresiunea manuala a hipogastrului īn timpul mictiunilor).

TERAPIA ANTIBACTER1ANĂ SPECIFICA este elementul esential al tratamentului. Obligatorie īn toate cazurile, ca se va institui imediat dupa stabilirea diagnosticului. In cazurile severe poate fi necesara īnceperea tratamentului īnaintea obtinerii rezultatelor culturilor (care vor fi realizate īnsa īnaintea instituirii antibioterapiei.)

Fara a fi o regula absoluta. īn I.T.U. acute se folosesc de obicei sulfamide sau antibiotice iar īn cele cronice "antiseptice urinare".

ĪN I.T.U. ACUTĂ SIMPLĂ (NECOMPLICATĂ). Deoarece Escherichia coli determina majoritatea cazurilor (60-90%) tratamentul urmareste eradicarea acestei bacterii.Se prefera de regula nitrofurantoinul īn I.T.U. la care bacteriemia nu este probabila, si sulfamidele sau ampicilina īn celelalte cazuri (se poate īncepe cu amoxicilina sau cefalosporina. fara avantaje suplimentare, īn plus costurile fiind mult mai mari.)

Nitrofurantoinul (comprimate enterosolubile de 100 mg), īn doze de 5-8 mg/kgc/zi

(divizate īn patru prize egale) este foarte util īn I.T.U. cu E.coli, Klebsiella (cele mai multe tulpini) si Proteus. Avantajele sale sunt: toleranta buna, absorbtie intestinala buna, concentratii urinare mari (de pāna la o suta de ori mai mari decāt cele din sānge!), nemodificarea florei intestinale (fiind astfel optim pentru tratamentul de durata), dezvoltarea lenta si incompleta a rezistentei microbiene.

Eficienta nitrofurantoinului creste considerabil īn urina acida. Indicatia sa majora este reprezentata de I.T.U. fara bacteriemie, el fiind contraindicat la nou-nascutul cu deficit de G6PD, īn insuficienta renala grava, īn ultimele luni de sarcina si īn alergia la nitrofurantoin.Concentratiile nesemnificative ale nitrofurantoinului īn parenchimul renal īl contraindica si īn pielonefrite.

Sulfamidele (īn primul rānd cotrimoxazolul) au actiune bactericida, ating

concentratii ridicate atāt īn tesuturi cāt si īn urina .Rezultatele sunt foarte bune īn I.T.U. cu germeni Gram negativi (mai ales E. coli, Klebsiella si Proteus), mai putin bune īn cele cu Aerobacter aerogenes si nule īn cele cu piocianic īn doze de 5-8 mg/kgc/zi (trimetoprim) divizate īn doua prize egale (nu se va depasi o doza zilnica totala de 320 mg), cotrimoxazolul nu se recomanda la nou-nascut (mai ales prematur), sugari cu icter (risc de icter nuclear), gravide cu insuficienta renala, discrazii sangvine si alergie la sulfamide.

Ampicilina īnca ocupa un loc destul de important īn terapia acestor ITU simple,

desi nu are avantaje fata de sulfamide. Indicatia sa ramāne ITU cu E. coli (desi mai ales īn tarile īn care s-a folosit excesiv se estimeaza la peste 1/3 numarul tulpinilor rezistente), cu Proteus mirabilis si enterococi. Ampicilina este inactiva īn I.T.U. cu     Klebsiella. Enterobacter, celelalte specii de Proteus (īn afara de P. mirabilis) si piocianic.



In I.T.U. acute "simple'" se indica un singur antibiotic per oral ("monoterapie"). Modificarea pH-ului urinar poate potenta (uneori considerabil!) actiunea antibioticelor:

astfel, acidifierea urinei (cu acid ascorbic sau oxalic, clorura de amoniu s.a.) creste

considerabil actiunea nitrofurantoinului (pH-ul alcalin īi scade mult excretia urinara), ampicilinei, derivatilor de acid mandelic, penicilinei G, meticilinei, oxacilinci,

sulfatiazolului, acidului nalidixic, carbenicilinei, cotrimoxazolului s.a.

Alcalinizarea urinei (cu bicarbonat sau citrat de sodiu) creste eficienta gentamicinei,

kanamicinei, cefaloridinei, eritromicinei, streptomicinei, tetraciclinei s.a.

La pH neutru au actiune optima unele sulfamide. rifampicina, cele mai multe

cefalosporine s.a.

Monitorizarea raspunsului terapeutic se bazeaza exclusiv pe uroculturi (eradicadirea bacteriilor din T.U. este unicul criteriu de eficienta a tratamentului). Prima urocullura de control se va face obligatoriu la 48-72 de ore de la īnceperea tratamentului (ea reprezinta ,,antibiograma in vivo"!). Aceasta prima urocultura de control poate evidentia:

culturi sterile, ceea ce confera eficienta terapeutica (si se va continua tratamentul īnceput)

culturi pozitive, caz care impune imediat īnlocuirea antibioticului initial cu un altul (pe baza antibiogramei dinainte data). La 48-72 ore de la īnceperea tratamentului cu antibioticul nou ales se va face aceeasi urocultura de control, procedāndu-se identic.

Durata totala a tratamentului antibacterian care si-a probat eficienta va fi de 10-14 zile (prelungirea lui nu aduce nici un avantaj ,riscānd īn plus sa selecteze tulpini rezistente).

In aceste I.T.U acute simple (necomplicate) nu este necesar tratamentul de īntretinere (consolidare).Urmatoarele uroculturi de control se vor efectua la 3-7 zile de la sistarea anlibioterapiei.

īn I.T.U. acute simple cu alta etiologie decāt E. coli, antibioticul se selecteaza īn functie de antibiograma.uroculura de control la 48-72 de ore ramānānd decisiva pentru īnlocuirea sau continuarea tratamentului initial.

PARTICULARITĂŢI ALE CONDUITEI TERAPEUTICE

Bacteriuria (semnificativa) asimptomatica se trateaza (īn functie de antibiograma)

si se urmareste la fel cu orice I.T.U.acuta initiala.

I.T.U la gravide se trateaza dupa aceleasi principii, eradicarea infectiilor genitale si urinare fiind un obiectiv major īn cursul sarcinii.

Se īncepe cu o sulfamida (se evita cotrimoxazolul) sau cu nitrofurantoin (doar īn primele 4-6 luni de sarcina).Se vor avea totdeauna īn vedere posibilele efecte adverse ale antibioticelor asupra embrionului, fatului sau mamei (penicilina. ampicilina si cefalosporinele se pot folosi īn tot cursul sarcinii).

Orice suspiciune de pielonefrita acuta (PNA) impune prompta initiere a tratamen-

tului, pe baza antibiogramei, asociind de regula un antibiotic si un chimioterapic, spre a

realiza concentratii ridicate atāt īn urina cāt si īn parenchimul renal (de exemplu gentamicina cu cotrimoxazol sau cu o cefalosporina, ori cu ampicilina etc.) dozele ajustāndu-se īn functie de eventuala prezenta a insuficientei renale. Durata tratamentului, foarte controversata, va fi de 4-6 saptamāni, supravegherea ulterioara fiind stricta si īndelungata.

īn obstructiile urinare majore este obligatorie cooperarea cu un urolog pediatru experimentat. Corectarea chirurgicala precoce este impusa de riscul rapidei deteriorari renale (staza plus infectie egal rapida obstructie a parenchimului)

Refluxul vezicoureteral (RVU) impune mentinerea īndelungata a sterilitatii urinei reducāndu-se astfel riscul sclerozei corticopapilare. Chimioprofilaxia īndelungata, golirea completa, regulata, a vezicii si urmarirea īndelungata sunt obligatorii. Urmarirea va continua 2-3 ani dupa disparitia RVU. Oportunitatea corectarii chirurgicale se va lua īn discutie īn RVU sever, persistent peste un an si īn asocierea sclerozei renale progresive.

ITU la nou-nascut impune initial un tratament ca pentru o septicemie neonatala (prezenta de altfel, īn 25-30 % din cazuri), cu asocieri antibiotice pentru o durata de 6-8 saptamāni. In ITU izolate durata tratamentului va fi tot de 10-14 zile ca īn ITU acute, simple. Prognosticul imediat este cel al septicemiei asociate, cel īndepartat fiind bun (tendinta redusa la recidiva sau la evolutie catre insuficienta renala), cu conditia instituirii cāt mai precoce a tratamentului adecvat. Urmarirea acestor copii se va continua pe mai multi ani.

ITU cronice si recidivante. Cele mai multe ,,recidive" (peste 90%) sunt de fapt reinfectii ascendente cu alte specii sau tulpini bacteriene din propria flora fecala. Adesea asimptomatice recidivele sunt mai frecvente īn primul an si mai ales īn

primele luni de la ITU initiala (cu cāt intervalul ,,liber". Iara recidive, este mai mare, riscul recidivelor devine -progresiv- mai mic).

Ca regula generala, orice recidiva se trateaza ca o ITU acuta initiala, pe baza culturilor si a antibiogramei, timp de 10-14 zile, cu aceeasi regula a uroculturii de control la 48-72 de ore de la instituirea tratamentului. Dupa acest tratament ,,de atac" se recomanda un tratament "de īntretinere" (sinonime: "de consolidare", ,,chimioprofilactic al recidivelor" sau "terapie antibacteriana supresiva").



Obiectivul fundamental al acestui tratament este mentinerea sterilitatii urinei si se bazeaza pe folosirea acelor chimioterapice care, atingānd concentratii urinare ridicate, nu modifica flora intestinala (deci nu selecteaza tulpini rezistente) si care au o toxicitate cāt mai mica spre a putea fi administrate timp īndelungat.

In acest scop se folosesc: nitrofurantoin. cotrimoxazol derivati ai acidului mandelic, acidul nalidixic si sulfisoxazolul.

Acidul mandelic si derivatii sai (mandelamina, mandelatul de metenamina s.a.) sunt activi īn urina acida (pH sub 5.5). fapt care le restrānge utilizarea la copil. Ei limiteaza multiplicarea bacteriana si - practic - nu permit dezvoltarea rezistentei microbiene avānd un larg spectru de actiune (sunt foarte utili la anomalii ale TU).

Acidul nalidixic este eficient īmpotriva multor germeni Gram negativi (afara de piocianic), dar are dezavantajul rapidei instalari a rezistentei microbiene.

Aceste chimioterapice se administreaza īn doze mici (1/4 - 1/3 din cele folosite in ITU acute), acestea inhibānd multiplicarea bacteriana pāna la niveluri la care mecanismele de aparare ale organismului devin eficiente (exemplu: 1,5-3 mg/kgc/zi pentru trimetoprim sau 1-2 mg/kgc/zi pentru nitrofurantoin). Aceste doze se administreaza vesperal (se folosesc diverse scheme) sau īn 2-3 prize zilnice. Durata chimioprofilaxiei recidivelor variaza de la 6-12 luni pāna la mai multi ani dupa o ITU acuta, 3-6 luni īn ITU recidivante, fara obstructie, 6-12 luni īn PNA si īn asocierea obstructiilor, pāna la corectarea acestora si toata viata īn PNC si īn obstructiile necorectabile.

Totdeauna se recomanda "monoterapia" (un singur chimioterapie) preferāndu-se ciclurile alternante de cāte 10-15 zile fiecare, prin rotatie (de exemplu: 10 zile pe luna nitrofurantoin, urmatoarele 10 zile acid nalidixic, urmatoarele 10 zile cotrimoxazol, īn luna urmatoare reluāndu-se ciclul.

Periodic, la intervale regulate, se vor repeta uroculturile pentru a verifica sterililatea urinei si depistarea recidivelor asimptomatice.

Indicatiile chimioprofilaxiei sunt:

Recidivele frecvente (peste 2-3 episoade anual), mai ales cele ce survin īn primele 3-4 saptamāni de la īntreruperea tratamentului pentru ITU precedenta, īn absenta anomaliilor morfofunctionale depistabile.

Prezenta unui RVU semnificativ ( gradul III-V), asociat sau nu cu ITU, de regula

pe toata durata persistentei acestuia, ceea ce poate īnsemna uneori ani īn sir.

Copiii cu anomalii morfofunctionale necorelabile chirurgical (obstructie, staza

īn ITU, vezica neurogena s.a.)

Copiii cu calcul vezical suprapubian sau uretral permanent, care ramān de regula

infectati cronic, fiind virtual imposibila mentinerea urinei sterile. In acest caz un rol benefic īl joaca acidificrea urinei, dar asa cum s-a mai mentionat - la copil este dificila mentinerea pH-ului urinar sub 5,5.

Volum urinar rezidual vezical semnificativ.

ITU recidivante asociate cu obstructia, pāna la interventia corectoare si īnca 1-2 ani dupa aceea.

PNA si PNC.

8) ITU recidivante, indiferent de numarul episoadelor care altereaza semnificativ rinichiul sau sistemul colector.

O chimioprofilaxie de scurta durata este indicata la orice copil cu malformatii ale TU care necesita manevre instrumentale sau interventii chirurgicale asupra aparatului urinar. Acesta va incepe cu 1-3 zile īnainte si se va continua 3-10 zile dupa interventia respectiva (de fapt ea este o prevenire a multiplicarii bacteriilor pe care - de regula - orice interventie pe TU le introduce).

Alte indicatii: calculi renali s.a.

NB: la chimioprofilactice se vor asocia toate mijloacele de evitare a factorilor favorizanti ai ITU: golire vezicala incompleta (se va folosi "dubla si tripla mictiune", cu compresiunea manuala a hipogastrului), constipatie, igiena perineala precara, bai efervescente īn cada, vulvovaginite, oxiuroze etc.

- PNC. se diagnosticheaza pe baza asocierii argumentelor clinice (semne de infectie cronica si de insuficienta renala cronica progresiva) cu cele de laborator si - mai ales - radioimagistice (scleroza renala si "amputarea calicelor" semnifica aproape totdeauna infectia parenchimului renal. Infectia cronica a TU adesea muta clinic, se asociaza aproape totdeauna cu anomalii morfofunctionale semnificative a caror eradicare (ori de cāte ori este posibila!) este conditia sine qua non a vindecarii infectiei. Episoadele de acutizare din PNC se vor trata ca si recidivele de ITU cu asocieri antibacteriene ca īn PNA, dozele adaptāndu-se starii functionale a rinichiului (uroculturile de control la 48-72 de ore de la initierea tratamentului īsi pastreaza importanta hotarātoare).

Tratamentul acutizarilor (durānd de regula tot 10-14 zile:eventual mai mult, pāna la obtinerea sterilitatii urinii) va fi urmat de chimioprofilaxie īndelungata (adesea toata viata) si de o urmarire atenta (uroculturi la fiecare 1-2 luni). Pe masura instalarii tabloului de IRC se impune tratarea adecvata a acesteia. Unii asociaza vaccinuri sau autovaccinuri, bacteriofag sau autobacteriofag. In PNC unilaterala, cu atrofie renala si functie renala nula, nefrectomia poate fi solutia terapeutica (cu conditia ca celalalt rinichi sa indemn).



loading...











Document Info


Accesari: 5215
Apreciat:

Comenteaza documentul:

Nu esti inregistrat
Trebuie sa fii utilizator inregistrat pentru a putea comenta


Creaza cont nou

A fost util?

Daca documentul a fost util si crezi ca merita
sa adaugi un link catre el la tine in site

Copiaza codul
in pagina web a site-ului tau.




Coduri - Postale, caen, cor

Politica de confidentialitate

Copyright © Contact (SCRIGROUP Int. 2020 )