INOCUITATEA UNOR ANESTEZICE GENERALE INTRAVENOASE ÎN UNITATEA DE PRIMIRE A URGENŢELOR
Ioan Magyar1,Diana Bei 2,Hadrian Borcea3 , Barbu Cuparencu4, Camelia Bagescu 5, Luminita Ghent 6
conferentiar universitar, catedra de Farmacologie,Facultatea de Medicina si Farmacie Oradea, medic primar medicina de urgenta, UPU, Spitalul Clinic Judetean Oradea
preparator universitar,catedra de Farmacologie,Facultatea de Medicina si Farmacie Oradea,medic rezident farmacologie clinica
medic primar medicina de urgenta, UPU, Spitalul Clinic Judetean Oradea
profesor doctor docent, catedra de Farmacologie, Facultatea de Medicina si Farmacie Oradea
medic rezident medicina de urgenta, UPU, Spitalul Clinic Judetean Oradea
asistent principal, UPU, Spitalul Clinic Judetean Oradea
Introducere
Unitatile de Primire a Urgentelor (UPU) sunt structuri relative nou create în cadrul marilor spitale cu profil de urgent& 242f58c #259; din tara noastra. Diversitatea patologiei abordate în aceste unitati implica totodata si folosirea unor medicamente precum anestezicele generale intravenoase, medicamente care nu pot fi folosite decât de catre medici foarte bine pregatiti profesional, aceste medicamente fiind dificil de mânuit. În prezenta lucrare autorii prezinta tipurile de patologie mai frecvente, AG iv mai des utilizate, eficacitatea lor si nu în ultimul rind, toxicitatea si efectele adverse ale acestora. De asemenea, prin aceste articol se intentioneaza si sensibilizarea tinerilor medici rezidenti în medicina de urgenta cu privire la importanta însusirii unor cunostinte temeinice de farmacologie pe lânga pregatirea clinica.
Material si metoda
S-au luat în studiu 328 de pacienti, dintre care multi aflati în stare critica, adusi în UPU-Spitalul Clinic Judetean Oradea în decurs de 1 an si care au primit diverse AG iv. Pacientii au fost clasificati pe 5 categorii de patologie, astfel: come, trauma, patologie convulsivanta, electroconversie, intubatia oro-traheala si altele. Anestezicele generale intravenoase folosite apartin urmatoarelor clase: tiobarbiturice (thiopental), benzodiazepine (diazepam,midazolam), opioide (fentanyl) si cu alta structura (ketamina, propofol). Dozele de AG iv folosite au fost urmatoarele: thiopental 1,5-5 mg/kg, (cu limite largi, de la 100 mg iv pâna la doze totale de 500-700 mg iv, în status epilepticus); diazepam 0,2-0,6 mg/kg (5-10 mg iv pentru sedare si 10-20 mg iv în cazurile de status epilepticus); midazolam (dormicum) 2,5-10 mg iv; fentanyl 1-2 mcg/kg iv (dozele fiind cuprinse între 50-100 mcg iv repetat, mai ales pentru efectul analgezic); ketamina (calypsol) 2 mg/kg iv (doze cuprinse între 50-150 mg iv, în special pentru efectul analgezic); propofol 1,5-2,5 mg/kg iv.(1,2,7).
Rezultate
Principalele rezultate ale prezentului studiu sunt prezentate în câteva grafice, în cele ce urmeaza.
Grafic nr 1. Pacientii adusi în UPU-Spitalul
Clinic Judetean Oradea, în intervalul 01.05.2006 - 30.04.2007.
Din graficul nr.1 rezulta ca mai bine de 10 % (328) din pacientii care s-au prezentat la UPU au necesitat administrarea de AG iv.
Grafic nr 2. Distributia pacientilor în functie de sex si provenienta
Graficul nr. 2 ne arata o
prevalenta a pacientilor de sex masculin (62 %) fata
de pacientii de sex feminin, iar în ce priveste mediul de
provenienta, procentele sunt aproximativ egale.
Grafic nr 3. Distributia pacientilor
pe categorii de vârsta
Din graficul nr. 3, care ne arata distributia pacientilor pe cele 6 categorii de vârsta, rezulta ca cei mai multi pacienti apartin categoriei de pacienti tineri, cu vârsta cuprinsa între 1-40 de ani (24%, 79 de pacienti). Foarte multi din acesti pacienti, dupa cum vom vedea ulterior, prezinta patologie traumatica, unii dintre acestia fiind adusi la UPU pentru politraumatisme, acompaniate de diverse grade de coma traumatica. Între celelalte categorii de vârsta nu exista diferente semnificative, procentele fiind relative apropiate.
Grafic nr 4. Distributia procentuala pe categorii de diagnostic
Graficul nr. 4 ilustreaza distributia principalelor categorii diagnostice care s-au luat în studiu. Astfel, cele mai multe cazuri sunt reprezentate de come, de etiologii diverse cum ar fi: come vasculare, traumatice, prin intoxicatii medicamentoase etc.), adica un numar de 125 de pacienti (38%), urmate de cazurile etichetate ca "trauma" - în aceasta categorie intrând: politraumatismul, traumatismele cranio-cerebrale, fracturile de femur, fracturile deschise, etc. În aceasta ultima categorie au fost cuprinsi 75 de pacienti (23%). La pacientii în stare comatoasa AG iv s-au folosit de cele mai multe ori pentru efectuarea IOT (diazepam 10-20 mg iv, dormicum 5-10 mg iv, tiopental 100-200 mg iv) si pentru tratamentul convulsiilor - fie a celor tonico-clonice, fie a celor focale de tipul jacksonian (diazepam 5-10-15 mg iv).(4). Un numar semnificativ de pacienti - 47 (14%) a necesitat conversia electrica pentru diverse aritmii cardiace, precum fibrilatia atriala paroxistica, flutter atrial cu transmitere înalta, tahicardii ventriculare sustinute. Pentru aceste proceduri s-au administrat diazepam10-15 mg iv, dormicum 5-10 mg iv, propofol 1,5-2 mg/kg iv (100-150 mg) si tiopental 2-3 mg/kg. Dintre AG iv folosite pentru patologia convulsivanta cel mai frecvent a fost utilizat diazepamul, în doze de 10-20 mg iv si tiopentalul în doze de 2-3 mg/kg ,cu doze cuprinse între 150-700 mg iv (doza totala).
Grafic nr 5.1. Anestezicele intravenoase
folosite în UPU
Din graficul nr. 5.1, care arata distributia pacientilor în functie de AG iv folosit, rezulta ca cei mai multi pacienti au primit diazepam - 156 (36 %) urmat de midazolam - 148 (33%) si de tiopental - 95 (21%). Celelalte AG iv, ketamina, propofolul si fentanylul , s-au folosit la un numar de pacienti cuprins între 9 si 31 de pacienti (procente de 2 %, 3 % si 7%). Ultimele trei AG iv s-au folosit în special pentru efectul analgezic: fentanyl 1-2 mcg/kg iv repetat; ketamina 1,5-2 mg/kg iv. Din graficul nr.5.1 mai rezulta un aspect si anume ca, cele mai frecvent folosite AG iv sunt benzodiazepinele (diazepam + midazolam = 67 %).(5,6,7,8).
Grafic nr 5.2. Combinatii medicamentoase
Graficul nr. 5.2 ilustreaza diversele asocieri de AG iv folosite la pacientii luati în studiu.Trebuie precizat de la bun început ca asocierile s-au facut prin administrarea succesiva, la diferite intervale de timp a celor 2-3 sau chiar 4 medicamente. Cele mai frecvente AG iv administrate la acelasi bolnav au fost o benzodiazepina urmata de un barbituric, în cazul nostru, midazolam urmat de tiopental, în 34 % (38 pacienti) din cazuri si diazepam urmat de tiopental, în 23 % (26 pacienti) din cazuri. În toate combinatiile ilustrate în acest grafic se observa prezenta si a AG iv folosite mai ales pentru efectul puternic analgezic, precum ketamina si fentanylul. Pacientii care au necesitat cele mai mari doze de AG iv si asocieri multiple ale acestora apartin patologiei traumatologice.
Grafic nr 6. Timpul de stationare în UPU
Graficul nr. 6 ne arata diverse procente relative la media timpului de stationare în UPU, prin luarea în calcul a câteva intervale de timp, stabilite arbitrar. Se observa ca cel mai mare procent îl constituie cei care au stationat între 1-60 minute (47 % - 154 pacienti), urmat de cei care au stationat în UPU între 60-120 minute (37 % - 120 pacienti). Timpul de stationare presupune timpul de la intrarea în UPU pâna la internarea pe sectie, incluzând timpul de consultatie, cel necesar pentru recoltarea de analize si procedurile efectuate în UPU (IOT, sondaj vesical, tratamente chirurgicale etc.) si timpul necesar investigatiilor imagistice (radiografii, ecografii, tomografii etc).
Din graficul de mai sus
rezulta ca un procent foarte mare din pacienti, 44 % (144), au
primit AG iv pentru efectuarea IOT; daca adaugam si
pacientii care au necesitat ventilatie mecanica, rezulta un
numar si mai mare de pacienti (220). Un numar de 32 de
pacienti (10 %) au primit AG iv pentru efectuarea conversiei electrice a
unor aritmii cardiace. În aceasta ultima situatie s-au folosit
diazepam 10 mg iv, midazolam 5 mg iv, propofol 100-200 mg iv; uneori a fost
asociat si fentanylul 50-100 mcg iv, pentru efectul analgezic.(7).
Concluzii
Anestezicele generale intravenoase reprezinta o clasa de medicamente deprimante ale SNC folosite foarte frecvent în unitatile de primire a urgentelor (UPU), pe locul al II-lea dupa blocul operator si sectiile de anestezie-terapie intensiva. Aceste AG iv sunt medicamente cu indice terapeutic mic, se administreaza numai pe cale iv, nu pot fi administrate decât de medici familiarizati cu ele (medici anestezisti, medici specialisti în medicina de urgenta) si foarte bine pregatiti profesional. Multe dintre acestea produc deprimare respiratorie marcata, proportionala cu doza, astfel încât, este obligatorie prezenta aparatului de respiratie artificiala. Cunoasterea proprietatilor farmacologice ale acestor medicamente (debutul actiunii, timpul necesar efectului maxim, durata de actiune, mecanismul de actiune, efectele adverse, contraindicatiile, dozele etc) reprezinta un aspect esential în ce priveste abordarea pacientului în stare critica. Foarte multi din pacientii aflati în stare critica (23 % în prezenta lucrare) apartin domeniului de "trauma", unde asigurarea unei foarte bune analgezii, atât în prespital cât si în UPU, reprezinta o conditie esentiala. Studiul de fata a încercat sa arate frecventa utilizarii acestor medicamente, diversitatea lor (practic au fost folosite toate tipurile de AG iv), aspectele legate de patologia specifica UPU, aspecte particulare (doze mari, administrarea repetata a AG iv, combinatii de AG iv etc).
Bibliografie
. Valentin Stroescu: Bazele farmacologice ale practicii medicale, editia a-VII-a, Editura medicala Bucuresti 1998.
.Rang H.P., Dale M.M., Ritter J.M., Moore P.K.: Pharmacology, Fifth Edition, Churchill Livingstone, 2003.
.Goodman & Gilman's,Laurence L.Bruton,John S.Lazo,Keith L.Parker: The pharmacological basis of therapeutics, Eleventh Edition, Mc Graw Hill, 2006
4.Iurie Acalovschi: Anestezie clinica, Editura Clusiun, Cluj-Napoca, 2001
5.Judith E.Tintinalli,Gabor D.Kelen,J.Stephan Stapczynski: Emergency Medicine,Sixth Edition,Mc Graw Hill,2004.
6.Bertram G.Katzung: Basic & Clinical Pharmacology,Ninth Edition,McGraw Hill,2004.
.Ioan Magyar: Farmacologie pentru medicina generala si medicina dentara, Editura Abaddaba, Oradea 2005.
.Charles R.Graig,Robert E.Stitzel: Modern Pharmacology with Clinical Applications,Sixth edition,Lippincott Williams & Wilkins,2004.
|
