Documente online.
Username / Parola inexistente
  Zona de administrare documente. Fisierele tale  
Am uitat parola x Creaza cont nou
  Home Exploreaza
Upload



















































INSUFICIENŢA - ADENOHIPOFIZARĂ

medicina


INSUFICIENŢA
ADENOHIPOFIZARĂ

Etiologie

  1. GENETICĂ:

.         Insuf. hipof. multiplă: mutatii HEX1: displazia septo-optica+deficit de GH



                     11211q1619l                      11211q1619l         Pit-1, Prop1: deficit de GH, PRL,TSH, gonadotropi

.         Insuf. hipof. izolată:

            mutatii:           KAL: sdr. KALLMANN = hipogonadism hipogonadotrop+ anosmie

                     11211q1619l     DAX1: hipogonadism hipogonadotrop+hipoplazie adrenală congenitală

                     11211q1619l     GH1: nanism hipofizar familial

                     11211q1619l     AVP-NEUROFIZINAII: diabet insipid central

                     11211q1619l     TSH-ß: hipotiroidism central

                     11211q1619l     LH- ß: hipogonadism hipogonadotrop

                     11211q1619l     FSH- ß: hipogonadism hipogonadotrop

                     11211q1619l     GHRH: nanism hipofizar familial

                     11211q1619l     GnRH: hipogonadism hipogonadotrop

                     11211q1619l     TSH receptor: hipotiroidism central

2. TUMORALĂ:

.         T.disembrioplazice: craniofaringiom, chisturi arahnoide sau

                     11211q1619l     chisturi deriv. din punga Rathke;

.         T. pituitare: functionale sau nefunctionale

.         T. extrasellare: germinoame, teratoame, meningioame, astrocitoame,

                     11211q1619l                 ependimoame, chist dermoid sau epidermoid

.         T. metastatice: de origine renală, mamară

3. INFILTRATIVĂ

.         Boli granulomatoase: sarcoidoza, granulomul eozinofil, TBC, sifilis,

                     11211q1619l                      11211q1619l         granulomatoza Wegener

.         Histiocitoxa X (Langerhans)

.         Meningita bazală

4. SDR. DE sA TURCICĂ GOALĂ (empty sella)

5. VASCULARĂ:

.          Apoplexia pituitară (Sdr. Sheehan)

.          Malformatii vasculare: anevrisme

6. AUTOIMUNĂ:

.          hipofizita limfocitară

.          deficitul izolat de ACTH

7. IRADIERE

8. TRAUMATICĂ:

.         sectiune de tijă pituitară: sdr. de hipofiză izolată

(insuf. adenohipofizară+ diabet insipid central + hiperprolactinemie)

9. IATROGENĂ:

.          chirurgia hipofizei

.          radioterapie hipofizară

FIZIOPATOLOGIE

  1. Deficitul de GH: nanism la copil; afectare metabolică la adult

  1. Deficitul de gonadotropi: hipogonadism hipogonadotrop

.         la copil: pubertate intârziată

.         la femeie: anovulatie cronică, amenoree, infertilitate

.         la bărbat: TDS, infertilitate

  1. Deficit de TSH: hipotiroidism central

  1. Deficit de ACTH: insuficienta adrenală

  1. Deficitul de PRL: agalactia postpartum

Nanismul hipofizar

.         greutate si talie normale la nastere

.          scăderea velocitătii de crestere postnatală

.          deficitul izolat de GH:

            nanism armonic,

            supraponderalitate tronculară

            facies infantil, hipoplazie maxilară

            OGE mici

            Pubertate usor întarziată

            Vârsta taliei=vârsta osoasă < vârsta cronologică

.          test de stimulare a GH prin:

.         hipoglicemie indusă de insulină>10ani

.         Glucagon<5ani

.         Arginina

.         L-DOPA

.         Clonidina 5-10 ani

.          tratament: GHr 25-50μg/kg/zi s.c.

Contraindicatii ale tratamentului cu GH

  1. Tumori active
  2. Hipertensiune intracraniana benigna
  3. Retinopatie diabetica pre/-proliferativa

Reactii adverse ale tratamentului cu GH

  1. Retentie hidrosalina
  2. Hiperinsulinism
  3. Artralgii
  4. Mialgii
  5. Hipertensiune intracraniana benigna

Diagnostic diferential nanism

.                     Malnutritia si deprivarea emotională

.         Statura mică familială

.         Întârzierea constitutională a cresterii si pubertătii

.         Boli endocrine (10%):          



                     11211q1619l     - Deficitul de GH (8%)

                     11211q1619l     - Sdr. de rezistentă la GH nanism Laron                      11211q1619l                      11211q1619l                      11211q1619l     (GH­crescut, IGF-I Ż)

                     11211q1619l     - Hipotiroidism

                     11211q1619l     - Pseudohipoparatiroidism

                     11211q1619l     - Sdr. Cushing

.         Retardul de crestere intrauterin (7,5%)

.         Displazii scheletice (acondroplazia, hipocondroplazia)

.         Sdr. genetice dismorfice (Turner, Down)

.         Boli cronice:IRC, boala celiacă, malformatii cardiace,

.         Rahitismul carential comun sau vit. D rezistent

Deficitul de GH al adultului

.         Scăderea energiei vitale si a stării de bine

.          Izolare socială

.          Dispozitie depresivă

.          Anxietate crescută

.          Cresterea adipozitatii centrale si scăderea masei musculare

.          Scăderea sensibilitătii la insulină cu alterarea tolerantei la glucoză

.          Cresterea LDL colesterolului  si a apoB; scăderea HDL

.          Scăderea densitatii minerale osoase cu risc crescut de fractura patologică

.          Scăderea masei miocadice

.          Cresterea fibrinogenului plasmatic si a inhibitorului tisular de plasminogen

.          Ateroscleroza accelerată

Deficitul de GH al adultului,Criterii de selectie pt. tratament

.         Deficit sever de GH: ITT: GH<3ng/ml dublat de prezenta unei

                     11211q1619l                 patologii hipofizare semnificative

.          Alte deficite hormonale deja substituite

.          Clinica:

            Scăderea severă a calitătii vietii

            Scăderea densitătii minerale osoase (T<-1DS)

            Scăderea tolerantei la efort

            Profil cardiovascular cu risc crescut

.         Doza medie 0,4 mg/zi, s.c. priză unică seara

                     11211q1619l                

INSUFICIENŢA ADENOHIPOFIZARĂ

DG. PARACLINIC

  1. Teste bazale: măsurarea h. hipofizari si ai glandelor tintă

.         ACTH, Cortizol 9a.m.

.         Testosteron 9a.m. sau estradiol ; FSH, LH

.         PRL

.         GH, IGF-I

.         TSH, fT4, fT3

  1. Teste dinamice :

.         Test de stimulare la insulină (ITT)pentru aprecierea rezervei

             de GH(n>7ng/ml) si cortizol (n>21μg/dl)

.         Test de stimulare cu glucagon, cand ITT este contraindicat

.         Test de stimulare cu ACTH pentru aprecierea rezervei

            adrenale (dg. dif. cu b.Addison)

INSUFICIENŢA ADENOHIPOFIZARĂ

TRATAMENT

OBIECTIVE:

.         Tratament etiologic specific

.         Tratament substitutiv. N.B. Educatia bolnavului !!!

PRINCIPII ale tratamentului substitutiv

  1. Substitutia se face cu h. glandelor periferice. Exceptie: GH si FSH, LH pt. infertilitate
  2. Secventa trat. substitutiv:

.         Substitutia CSR:        hidrocortizon 20-40mg/zi 2 prize

                     11211q1619l                 sau prednison 5 - 7,5mg/zi, priză unică

.         Substitutia tiroidiană: tiroxina 100-150μg/zi

.         Substitutia gonadică:

.         La bărbat: testosteron(ex. test. enantat i.m.250mg la 3-4 săpt

.         La femeie: estroprogestativ:21zile E2(1-2mg/zi) + 12-14 zile Prog

.         La ambele sexe trat. infertilitătii se face cu gonadotropi

.         Substitutia GH : 0,2-0,6mg/zi, inj s.c.doza unică, seara

ADENOAMELE HIPOFIZARE

TUMORILE HIPOFIZARE

Incidenta: 10% din tumorile intracraniene la adult; 1% la copil

Majoritatea benigne, rar maligne (doar in prezenta metastazelor)




Etiopatogenie neclara pentru t. sporadice

.          Ipoteza mutatiei somatice: majoritatea adenoamelor hipofizare

sporadice sunt monoclonale

.          Ipoteza  hipotalamica: hiperplazie-adenom

                     11211q1619l                 Factori etiologici implicati:

.          proteine reglatoare ale ciclului celular: PTTG, Rb, p16, p18, p27

.          factori de crestere si receptorii acestora: FGF-2 & ptd-FGFR4,

 EGF-R & ERBB2, NGF& p75NGFR activina, inhibina, follistatina, IL6, LIF

.         Dereglari ale feedback-ului de reglare a secretiei hormonale: receptori,

proteina Gs alfa, 11betaHSD2

.          In MENI mutatii ale genei MENI (supresor tumorala)

.         In complexul Carney: mutatii ale PRKAR1A

Clasificarea adenoamelor hipofizare

.         Dupa marime: microadenoame<1cm, macroadenoame>1cm

.          Dupa afinitatea tinctoriala: acidofile, bazofile, cromofobe

.          Dupa imunohistochimie:

Ř      secretante de GH, PRL, ACTH, TSH, FSH, LH, subunitati alfa;

cu secretie mixta: ex. GH+PRL

Ř      clinic nefunctionale, desi pot contine granule de secretie,

mai ales subunitati alfa

.          Dupa evolutie: clasificarea Hardy (incapsulate, invazive)

.          Dupa extensie : supraselara, infraselara, paraselara

Clinica adenoamelor hipofizare

  1. Elemente legate de excesul hormonal

  1. Elemente legate de insuficienta hipofizara

  1. Elemente ale sindromului mecanic tumoral

ADENOAME SECRETANTE DE GH

Dg.  paraclinic in acromegalie

.         Testul de supresie la hiperglicemia provocata

In ACRO GH nu se supreseaza < 1mcg/l dupa administrarea de glucoza

N.B.Fals pozitiv in IRC, IHC, malnutritie, dependentii de heroina, diabet zaharat,

adolescenta, anorexia nervoasa

.         IGF1 crescut; in completarea TTOG

.         GH bazal este util doar daca e <0,4mcg/l, caz in care exclude ACRO

.         Test la TRH, doar daca primele 2 sunt echivoce

200mcg TRH i.v. determina la normal supresia GH.

In ACRO apare o crestere paradoxala (cu minim 50%)

.         RMN hipofizar

.         Imunohistochimie tumorala

COMPLICATIILE ACROMEGALIEI

  1. HTA

  1. DIABET ZAHARAT sau toleranta alterata la glucoza

  1. APNEE DE SOMN

  1. BOALA CARDIACA ISCHEMICA

  1. INSUFICIENTA CARDIACA CONGESTIVA

  1. Risc crescut de POLIPI COLONICI si CARCINOM DE COLON

  1. Complicatiile sdr. mecanic tumoral

TRATAMENTUL ACROMEGALIEI

  1. Chirugical: adenomectomie transsfenoidala
  2. Medical:

.         Derivati de somatostatina: octreotide/lanreotide

.         Blocanti de receptori pentru GH: Pegvisomant

.         Bromocriptina/Cabergolina

  1. Radioterapie

.         externa de înalt voltaj

.         gammaknife

CRITERII DE CURABILITATE IN ACROMEGALIE

  1. Boala controlata:

.         GH dupa TTOG <1mcg/l                     11211q1619l                Observatie sub tratamentul in  curs

.         IGF normal                                    11211q1619l                      11211q1619l          sau fara tratament

.         Absenta activitatii clinice a bolii

2. Boala inadecvat controlata:

.         GH dupa TTOG >1mcg/l                     11211q1619l                      11211q1619l       Evaluare periodica cu

.         IGF crescut                     11211q1619l                      11211q1619l                      11211q1619l       reconsiderarea alternativei

.         Absenta activitatii clinice a bolii                     11211q1619l                  terapeutice

3. Boala necontrolata:

.         GH dupa TTOG >1mcg/l                     11211q1619l                      11211q1619l       Schimbarea terapiei sau

.         IGF crescut                     11211q1619l                      11211q1619l                       adaugarea unei noi trepte

.         Prezenta activitatii clinice a bolii                     11211q1619l      uramta de evaluare periodica



PROLACTINOMUL

Diagnostic diferential al hiperprolactinemiilor

  1. Droguri ce stimuleaza secretia de PRL

  1. Hipotiroidia (exces de TRH)

  1. Tumori hipofizare

.         Prolactinom

.         Adenom clinic nesecretant (compresie tija)

  1. Leziuni hipotalamice (tumori) (deficit dopaminergic)

  1. Empty sella

  1. Macroprolactinemia

Tratamentul prolactinoamelor

Obiective:         - reducerea volumului tumoral

                     11211q1619l     - refacerea functiei gonadale

                     11211q1619l     - normalizarea hiperprolactinemiei

           

De electie: agonisti dopaminergici

.          Bromocriptina 7,5 mg - 15 mg/zi

.          Cabergolina 0,5 - 3 mg /saptamana

Tratament chirurgical:

.         In formele rezistente la agonisti dopaminergici

.         Macroprolactinoame cu compresie optochiasmatica

BOALA CUSHING

(adenom hipofizar corticotrof)

Diagnostic paraclinic in boala Cushing

  1. Probarea excesului de cortizol: cortizol liber urinar
  2. Alterarea ritmului nictemeral:

.         Cortizol 9a.m.vs. cortizol 12 p.m.>50nmol/l

  1. Testul de supresie la Dexametazona

.         Overnight 1mg;

.         DXM 2x2

.         DXM 8x2

  1. Dozare ACTH
  2. Cateterizare  de sinus pietros inferior cu dozare ACTH

            si cortizol dupa stimulare cu CRH (100mcgi.v.)

                     11211q1619l     gradient central:periferic>2 fara CRH

                     11211q1619l      gradient central:periferic>3 dupa CRH

6. RMN hipofizar

Diagnosticul diferential in boala Cushing

Hipercorticism ACTH dependent (80%):

.         Boala Cushing

.          Sdr. Cushing paraneoplazic (secr ectopica de ACTH/CRH)

Hipercorticism ACTH independent (20%):

.         Sdr. Cushing adrenal (adenom/ carcinom CSR)

.         Iatrogen

.         Hiperplazia adrenocorticala nodulara

Tratamentul bolii Cushing

  1. De electie: adenomectomia transsfenoidala

  1. Radioterapia hipofizara

  1. Suprarenalectomia bilaterala

  1. Inhibitori de steroidogeneza:

(metirapona, ketoconazol, etomidat, mitotane)

TIROTROPINOAME

Tumori rare 1% din adenoamele hipofizare;

Secreta TSH sau TSH+GH sau TSH+PRL

90% din ele sunt macroadenoame

Dg:       - hipertiroidism cu TSH crescut sau inadecvat normal

            - alfa subunitati :TSH >1

            - test la TRH: nu creste TSH dupa adm. TRH;

(diferentiaza de sdr. rezistenta la hormoni tiroidieni)

Tratament: chirurgical vindeca 1/3, amelioreaza 2/3;

                     11211q1619l     radioterapia adjuvanta chirurgiei

                     11211q1619l     agonisti de somatostatina (octreotide)

N.B. Se va evita administrarea de antitiroidiene de sinteza!

ADENOAME HIPOFIZARE CLINIC NESECRETANTE

Clinic: - sdr. mecanic tumoral: cefalee, defecte CV, oftalmoplegie, etc.

             - hipopituitarism: cel mai adesea hipogonadism

             - asimptomatice, descoperite intamplator

Dg:       - RMN hipofizar

            - PRL pentru excluderea unui prolactinom

                     11211q1619l     (terapie esential diferita!!)

            - nivelul hipopituitarismului.

            - imunohistochimic: negativ (adenoame nule) :

            ACTH (adenoame corticotrope silentioase)

            gonadotropi sau subunitati alfa

           

TRATAMENTUL ADENOAMELOR  HIPOFIZARE

CLINIC NESECRETANTE

    1. Chirurgical

    1. Radioterapie

    1. Medical: substitutiv al insuficientei hipofizare

CRANIOFARINGIOMUL

Tumora disembrioplazica derivata din resturi ale pungii Rathke

Localizare: supraselara/ intraselara sau mixta

Cea mai frecventa tumora intracraniana la copii.

Histologic: epitelii papilare scuamoase, calcificari sau portiuni chistice

                   hCG prezent in fluidul chistic

Clinic: - sdr. hipertensiune intracraniana la copii

            - modificari de câmp vizual

            - diabet insipid

            - hipopituitarism (de obicei nanism, pubertate intârziata)

            - obezitate

Imagistic: masa tumorala cu zone chistice si calcificari

Tratament: chirurgical asociat cu radioterapie













Document Info


Accesari: 4961
Apreciat:

Comenteaza documentul:

Nu esti inregistrat
Trebuie sa fii utilizator inregistrat pentru a putea comenta


Creaza cont nou

A fost util?

Daca documentul a fost util si crezi ca merita
sa adaugi un link catre el la tine in site

Copiaza codul
in pagina web a site-ului tau.




Coduri - Postale, caen, cor

Politica de confidentialitate

Copyright © Contact (SCRIGROUP Int. 2019 )