Documente online.
Username / Parola inexistente
  Zona de administrare documente. Fisierele tale  
Am uitat parola x Creaza cont nou
  Home Exploreaza






Infarctul miocardic

medicina









loading...


ALTE DOCUMENTE

Adevenita medicala
PATOLOGIA BURSELOR
MASAJUL - STIMULAREA BIOENERGIEI PRIN MASAJ
Ecologia si produsele FLP
DEFICIENTA DE AUZ
Lupusul, o afectiune severa
DEZVOLTAREA SISTEMULUI IMUNITAR
SEMIOLOGIE - MURMURUL VEZICULAR
Miere, lamiie si floare de tei
Grile OPTOMETRIE


Infarctul miocardic

-reprezinta necroza ischemica a unui segment de miocard aparuta ca urmare a scaderii bruste a fluxului sanguin coronarian sau a unei cresteri bruste a cererii miocardice de oxigen

-reprezinta un sindrom clinic si morfopatologic care se instaleaza atunci când un segment de miocard este perman 21521p159v ent privat de aportul sanguin

-etiopatogeneza:

1.      ATS coronariana->ocluzia coronarei se poate produce prin:

·        hemoragie în placa sau sub placa

·        tromb

·        embol

·        spasm coronarian

2.      cauze non-aterosclerotice

·        arterita coronariana->lues,periarterita nodoasa,granulomatoza Wegener,boala Takayasu,boala Kawasaki,LES,poliartrita reumatoida

·        embolii coronariene->endocardita bacteriana,prolaps de valva mitrala,mixom atrial,embolie paradoxala

·        traumatisme coronariene->disectie coronara postangioplastie sau coronarografie,contuzii sau traume penetrante

·        anomalii congenitale coronariene->artera coronara unica,origine coronara din artera pulmonara, fistule coronariene arteriovenoase si arteriocamerale,anevrisme coronariene

·        disectia aortei sau a arterelor coronare

·        tromboze în boli hematologice->policitemia vera,trombocitoza,purpura trombotica trombocitopenica,CID

·        ↓ brutala a aportului de sânge->hemoragie masiva

·        ↓ brutala a aportului de oxigen->intoxicatie cu CO2

-factorii precipitanti si agravanti sunt cei care:

·        maresc presarcina->aport ↑ de lichide,eforturi brutale

·        produc tahicardie->frig,emotii,medicamente simpaticomimetice

·        ↑ contractilitatea miocardului->medicamente simpaticomimetice

·        maresc postsarcina->HTA

·        reduc brutal TA->soc

·        induc spasm coronarian

-morfopatologie:infarctul miocardic prezinta 3 stadii morfologice principale:

1.      necroza miocardica

·        necroza de coagulare->zona palid-rosiatica,usor tumefiata,cu exsudat fibrinos pe epicardul subiacent;microscopic->miofibrile oprite în sistola,fara structura nucleara,cu eozinofilie marcata

·        necroza cu benzi de contractie->apare în ischemia severa urmata de reperfuzie;este urmata de influxul masiv de Ca în celule ceea ce duce la oprirea lor în faza de contractie;microscopic-> miofibrilele contractate apar în benzi transversale hipercrome si cu invazie de Ca

·        miocitoliza->consecinta unei ischemii moderate dar prelungite;aspect histologic de edem cu celule palide,tumefiate,cu disparitia miofibrilelor si pastrarea structurii nucleare

2.      resorbtie miocardica cu dezvoltarea tesutului de granulatie

3.      cicatrizarea zonei necrozate

-dinamica modificarilor morfologice->modificarile macroscopice sunt vizibile la minim 6 h de la debut; initial zona este palid-violacee,între 24 si 48 h devine rosu-purpurica cu exsudat serofibrinos subepicardic; între 2 si 7 zile zona este galben murdara

            -între 1 si 3-4 saptamâni->fagocitarea si îndepartarea miocitelor necrozate de catre macrofage

            -între 1 si 3 luni->înlocuirea zonei de necroza cu o cicatrice alb-sidefie

-evolutia histologica->în 20-30 minute apar modificari vizibile la microscopia electronica->edem intracelular si reducerea granulatiilor de glicogen;aceste modificari sunt reversibile

            -modificarile ireversibile apar între 30 minute si 2 ore->fractionarea miofilamentelor,distorsionarea reticulului sarcoplasmic si a mitocondriilor,depozite masive de Ca în mitocondrii

-topografia infarctului miocardic->depinde de coronara principala obstruata,de circulatia colaterala si de variantele anatomice ale circulatiei coronariene

            -obstructia descendentei anterioare->infarct al peretelui anterior VS,al celor 2/3 anterioare ale septului si al apexului

            -obstructia circumflexei->infarct al peretelui lateral si posterolateral

            -obstructia coronarei drepte->infarct al VD

            -infarctul poate fi transmural sau nontransmural (subendocardic)

-fiziopatologie:

·        afectarea functiei sistolica si diastolica ale cordului

·        disfunctia sistolica->depinde de marimea zonei de infarct (25-40%->insuficienta cardiaca manifesta clinic;>40%->soc cardiogen),de prezenta complicatiilor (anevrism,ruptura pilieri),de tulburarile de ritm sau de reducerea presiunii

-în primele ore de la debut apar akinezia zonei infarctate,hipokinezia zonei adiacente si hiperkinezia compensatorie a miocardului sanatos;în urmatoarele zile apare diskinezia zonei infarctate (subtierea peretelui);apoi zona infarctata devine rigida,initial prin edem si infiltrat celular, apoi prin fibroza->hiperkinezia compensatorie diminua treptat

·        remodelarea ventriculara->segmentul infarctat se poate dilata acut,dilata lent-progresiv sau cicatriza fara dilatare

-miocardul sanatos se dilata compensator iar daca mecanismele compensatorii sunt suficiente se poate hipertrofia

-remodelarea depinde de marimea infarctului,recanalizarea si pastrarea patentei arterei responsabile,conditii optime de pre- si postsarcina,influentarea farmacologica a cicatrizarii

·        disfunctie diastolica->↓ compliantei ventriculare,↑ presiunii telediastolice ventriculare

·        modificari hemodinamice

·        tulburari de ritm si de conducere->BAV de diferite grade,blocuri acute de ramura

·        afectarea pulmonara->staza de origine hemodinamica,↓ compliantei pulmonare,EPA în formele severe

·        afectarea neuro-endocrina->eliberare de catecolamine,hiperglicemia de reactie,↑ AG liberi

·        afectare hematologica->stare de hipercoagulabilitate generalizata

·        durerea

-clinic:

1.      durerea

·        localizare->retrosternala;rar precordiala

·        iradiere->umar sau membrul superior stâng,pe latura cubitala,baza gâtului,mandibula

·        caracter->strivire,constrictie,apasare

·        intensitate->foarte mare,de nesuportat

·        durata->peste 30 minute

·        conditii de aparitie->somn,repaus,efort puternic,emotie puternica

·        conditii de disparitie->nu cedeaza la repaus,nitroglicerina,nu este influentata de pozitia bolnavului, de miscarile respiratorii

·        manifestari de însotire

·        fenomene digestive->greturi,varsaturi,uneori diaree

·        dispnee->este evidenta în infarctul complicat cu disfunctie de pompa

·        palpitatii

·        manifestari neurologice->sincopa,soc,cefalee,convulsii

·        astenie,agitatie

2.      starea generala->anxietate,agitatie;bolnavi palizi cu transpiratii reci si respiratie rapida,superficiala

-subfebrilitati,hiperpirexie

3.      aparatul cardiovascular

·        ritmul cardiac->tahicardie sinusala (100-110/minut) sau bradicardie sinusala

·        TA->usor ↑ la hipersimpaticotonie si vechii hipertensivi,↓ daca sunt activate reflexele vagale sau normala

·        examenul obiectiv al inimii->zgomote  cardiace estompate esp.zgomotul I la vârf;zgomot IV datorita ↓ compliantei ventriculare,zgomot III->galop protodiastolic;sufluri sistolice sau diastolice, organice sau functionale,frecatura pericardica

·        semne de insuficienta cardiaca->stânga (dispnee extrema cu ortopnee,raluri crepitante bilaterale) sau dreapta

4.      alte aparate si sisteme

·        aparat respirator->semne de staza

·        aparat digestiv->meteorism abdominal,ficat de staza

·        aparat uro-genital->oligoanuria din soc

·        sistem nervos->afectare de focar,hemoragie cerebrala iatrogena (datorita trombolizei si anticoagulantelor)

-paraclinic:

1.      date biologice

·        CPK-MB->↑ în ser la 4-8 h de la debut ,este maxima la 24-36 h si revine la normal la 3-5 zile

-daca nu este crescuta dupa 18-24 h de la debutul durerii nu este IMA

-↑ mai rapid în cazul reperfuziei miocardice (spontana sau prin fibrinoliza)

-permite interpretarea corecta a ↑ enzimelor de citoliza postoperator

·        LDH->are valoare diagnostica izoenzima LDH1 care începe sa ↑ la 24-48 h,este maxima la 3-6 zile si revine la normal la 1-2 saptamâni

·        GOT (ASAT)->↑ la 8-12 h,este maxima la 18-36 h si revine la normal la 3-4 zile

·        Mb plasmatica->↑ la 3 h si este maxima la 3-18 h

·        troponina->rezultate fals pozitive în miocardite si traumatisme cardiace

·        hiperglicemie->valori moderat ↑ (150 mg%) în primele 24-48 h

·        leucocitoza->apare în prima zi si dispare dupa prima saptamâna

·        VSH->↑ din zilele 2-3 (60-100 mm la 1 h) si retrocedeaza în 2-3 saptamâni

·        fibrinogen plasmatic->↑ moderat dar dureaza pâna la 1 luna

·        proteina C reactiva

·        lipide serice->↓ HDL colesterolului,↓ colesterolului total

·        catecolamine->↑ în primele zile de la debutul miocardului

2.      ECG->identifica IMA,apreciaza caracterul transmural sau nontransmural al IMA,localizeaza IMA, stabileste stadiul evolutiv al IMA;IMA nu poate fi exclus printr-o singura ECG normala

-infarct transmural->T inversat,ST supradenivelat,unda Q de necroza (mai larga de 0.04 s, > 1/3 din unda R)

-infarct nontransmural->T inversat si simetric,ST subdenivelat

-infarct anterior->V1-V4;lateral->V5,V6,D1,aVL;inferior->D2,D3,aVF

3.      tehnici radiologice

·        Rx toracica->silueta cardiaca si starea circulatiei pulmonare

·        CT->dimensiunile cordului,trombi intracavitari,cuantificarea necrozei

4.      ecocardiografie->identificarea zonei akinetice,precizarea originii unei disfunctii de pompa,prezenta trombilor,identificarea pericarditei,rupturilor mecanice,aprecierea globala a functiei ventriculului afectat

5.      studii radioizotopice

·        scintigrafie->"hot spot" cu Tc 99 m pirofosfat si "cold spot" cu Thalium 201 clorat

·        angiografie radioizotopica

6.      RMN

-aprecierea dimensiunilor IMA:

·        clinic->insuficienta cardiaca (25-40% din miocard lezat),soc cardiogen (>40% din miocard lezat)

·        biologic->infarctul este extins daca CPK-MB este mult crescuta

·        radioizotopic

·        ecocardiografic

·        ECG->indicatii slabe

-diagnosticul diferential:

·        cardiopatia ischemica

·        angina pectorala de efort

·        angina pectorala instabila

·        pericardita acuta->supradenivelare ST cu concavitatea în sus,explorari biologice negative

·        disectia de aorta toracica->ECG normala

·        tromboembolism pulmonar->semne severe de insuficienta cardiaca dreapta

·        pneumotorax->lipsa semnelor ECG

·        colecistita acuta,ulcer perforat,pancreatita acuta

-prognostic->depinde de:

·        caracteristici ale pacientului înainte de IMA->vârsta,angina pectorala,HTA,diabet,fumat

·        momentul initierii tratamentului

·        caracteristicile IMA->dimensiuni,sediu,disfunctia VS,aritmii

·        caracteristici ale pacientului dupa IMA->persistenta modificarilor ECG,a aritmiilor,a blocului atrioventricular,a anginei,a hipertrofiei VS si a insuficientei cardiace

-tratament:

a)      faza pre-spital

1.      combaterea durerii->algocalmin,piafen,fortral,morfina

2.      nitroglicerina->1 tb.de 0.5 mg sublingual la 15 minute

3.      oxigenoterapie->pe sonda sau pe masca (6 l/minut)

4.      tratament antiaritmic->bolus de xilina i.v. 1 mg/kg urmat de perfuzie 2-4 mg/minut

5.      tratamentul bradiaritmiilor->atropina 0.5-1 mg i.v.

6.      tratamentul altor complicatii->hTA,fibrilatie atriala,IVS acuta,puseu hipertensiv

-este necesara instruirea paramedicilor si a populatiei pt.asistare la locul producerii IMA

-se solicita ambulanta dotata pt.urgente cardiologice

b)      faza de spital->preferabil în sectia de ATI cel putin 2-3 zile

·        masuri generale->repaus imediat,oxigenoterapie,monitorizare ECG,prinderea unei linii venoase, recoltarea analizelor de urgenta

·        controlul durerii

1.      analgetice->algocalmin,piafen,fortral,morfina (10-20 mg i.v.sau s.c.->analgezic,anxiolitic,↓ presarcina)

2.      nitrati->rol antiischemic si hemodinamic;nitroglicerina sublingual

3.      β-blocante->produc bradicardie

·        reperfuzia micardului

1.      trombocitoliza medicamentoasa

-are efect maxim la 1-3 h de la debut

-indicatii:IMA cu unda Q,debut clinic cu cel mult 6 h în urma,IMA cu insuficienta de pompa sau situat anterior

-non-indicatii:IMA non-Q

-contraindicatii:hemoragie,traumatism sau operatie chirurgicala în ultimele 14 zile,suspiciune de disectie de aorta,ulcer gastroduodenal activ,AVC recent,HTA > 200/120 mmHg,insuficienta hepatica,reactie alergica,SK sau APSAC administrate anterior

-medicamente:

·        streptokinaza->1.500.000 UI în 60 minute urmata de heparina în doze mici

·        urokinaza

·        plasminogen tisular activat (tPA)->60 mg i.v. în prima ora si 40 mg în urmatoarele 2 h; precedat de aspirina si urmat de heparina

·        APSAC->3 mg i.v. în 3-5 minute,precedat de aspirina si cortizon si urmat de heparina

-accidente->hemoragii,complicatii imunologice,complicatii tromboembolice

-reperfuzie eficienta->regresia rapida a durerii,modificari ECG,aritmii,↑ precoce a CPK-MB

2.      trombocitoliza interventionala

·        angioplastie coronariana transcutana->lipsa de canalizare în urma trombolizei,infarct foarte întins,deteriorare hemodinamica severa,pacienti cu contraindicatii pt.tromboliza medicamentoasa (vârstnici,soc cardiogen)

·        by-pass coronarian->pontaj venos aorto-coronarian (anastomoza tip kissing,jump,Y,snake) sau anastomoza cu artera mamara interna

·        anticoagulante si antiagregante->heparina si aspirina înainte si dupa tromboliza

-anticoagulante orale->dupa faza acuta,în caz de insuficienta cardiaca,embolii sistemice,IMA anterior extins

·        limitarea zonei infarctate->nitroglicerina i.v. si β-blocante

·        inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei->insuficienta cardiaca,IMA anterior,IMA recidivat

-enalapril 2.5 mg/zi;captopril 6.25 mg de 2 ori pe zi

c)      tratamentul la externare

·        β-blocante->administrare pe o perioada de minim 2 ani cu exceptia bolnavilor cu contraindicatii evidente si a celor cu infarcte foarte mici

·        antiagregante plachetare->aspirina 100-350 mg/zi

·        anticoagulante->bolnavii cu tromboze intraventriculare si cei cu risc persistent de tromboembolism pulmonar

·        IECA->prevenirea remodelajului ventricular la bolnavii cu IMA anterior întins si/sau anevrism ventricular,timp de 1-2 ani->captopril 50-100 mg/zi,enalapril 10-20 mg/zi

·        nitrati->ischemie activa sau insuficienta cardiaca

·        antiaritmice->amiodarona 200-300 mg/zi


Document Info


Accesari: 1830
Apreciat:

Comenteaza documentul:

Nu esti inregistrat
Trebuie sa fii utilizator inregistrat pentru a putea comenta


Creaza cont nou

A fost util?

Daca documentul a fost util si crezi ca merita
sa adaugi un link catre el la tine in site

Copiaza codul
in pagina web a site-ului tau.

 


Copyright © Contact (SCRIGROUP Int. 2014 )