Insuficienta cardiaca - pediatrie

= imposibilitatea inimii de a asigura un debit cardiac adecvat necesarului metabolic celular si procesului de crestere si dezvoltare

-etiopatogenie->↓ performantei cordului datorata:

• ↑ postsarcinii->supraīncarcare de presiune->ex.obstructia inimii stāngi
• ↑ presarcinii->supraīncarcare de volum;exemple:

-sunt stānga-dreapta

-regurgitatii valvulare

-anemie severa

• ↓ primitive a capacitatii de contractie->miocardite,hipoirigatie coronariana
• tulburarilor de ritm->TPSV,BAV

-etiologie:

cardiopatii congenitale

a) supraīncarcare de presiune

-stenoza aortica,pulmonara

-coarctatie de aorta

b) supraīncarcare de volum

-sunturi stānga-dreapta->DSV,DSA,persistenta canalului arterial

-īntoarcerea aberanta a arterelor pulmonare la AD

-regurgitare valvulara->insuficienta mitrala si aortica

-fistule arterio-venoase

c) anomalii ale arterelor coronare->emergenta din arterele pulmonare

d) disritmii->TPSV,BAV grad III

e) cardiopatii operate->disfunctii ale protezei valvulare

boli de inima dobāndite

a) miocardite

-virusale->Coxsackie

-boala Kawasaki

-boli reumatismale

b) cardiomiopatii

c) pericardite

d) RAA

e) cord pulmonar

-obstructii cronice ale cailor respiratorii superioare

-fibroza chistica

f)        endocardite

boli endocrine sau metabolice

-hipoglicemie

-anemie acuta sau cronica

-diselectrolitemii

-fiziopatologie:

modificari mecanice

-hipertrofie ventriculara->↑ capacitatea de contractie

-dilatare ventriculara->cantitate mai mare de sānge ajunge la nivelul inimii

modificari neuro-umorale->preponderenta SN adrenergic

modificari biochimice

-perturbarea metabolismului energetic miocardic

-alterarea procesului excitatie-contractie

modificari hematologice->↓ capacitatea de transport a O₂

modificari pulmonare->tahipnee + modificarea pattern-ului respirator

-insuficienta cardiaca apare ai usor si mai rapid la sugar si copilul mic datorita rezervelor cardiace reduse

-tablou clinic->corelat cu mecanismele compensatorii:

cardiomegalie

-deplasarea socului apexian

-indice cardio-toracic > 0.55 la sugar si > 0.5 dupa 1 an

-consecinte:

-hipertrofie->supraīncarcare de presiune

-dilatare->supraīncarcare de volum

-semnificatie->supraīncarcare hidrica

tahicardie

-decelabila clinic sau prin ECG

-definitie:

-sugar : > 160 batai/minut

-copil peste 1 an : > 100 batai/minut

-semnificatie->↑ tonusului adrenergic,eliberare de catecolamine

modificari stetacustice

-galop protodiastolic->zgomot III

-galop atrial->zgomot IV

-aceste zgomote pot fi fiziologice

modificari respiratorii

-polipnee

-raluri,wheezing->esp.la sugar (semnificatie de insuficienta ventriculara stānga + edem pulmonar)

-tuse cronica->copilul mare

-tiraj

falimentul cresterii si malnutritie

-mecanisme de producere:

-substrat ↓ la nivelul celulelor datorita hipoperfuziei

-necesar caloric ↑ prin ↑ consumului de O₂ si prin ↑ travaliului ventilator

-dificultati īn alimentatie

paloare generalizata,extremitati reci si umede->vasoconstrictie periferica pt.mentinerea TA īn conditii de debit cardiac ↓

hepatomegalie,jugulare turgescente,edeme periferice

-mecanism de producere->acumulare de lichide->↑ PVC->ameliorarea postsarcinii

-semnificatie:

-deficit de umplere

-retentie de Na

-la sugari edemele usu.lipsesc

puls alternant

-dificultati de diagnostic la sugar:

-ficat ptozat

-gāt scurt

-hipertrofie de timus (asemanatoare cardiomegaliei)

-diagnostic diferential:

boli pulmonare cu insuficienta respiratorie

-modificari comune:

-opacitati pulmonare->esp.MCC cu sunt stānga-dreapta

-dificultati de diagnostic:

-falsa hepatomegalie

-suflul dispare īn insuficienta cardiaca cu debit mic

-wheezing,tiraj prin edem pulmonar

-gāt scurt

-diferentiere:

-Rx->cardiomegalie

-echocardiografie->↓ performantelor inimii

insuficienta cardiaca hipodiastolica din revarsatul pericardic

-mecanism de producere:↓ umplerii cardiace->↓ debitului cardiac

-semne->congestie circulatorie (hepatomegalie,jugulare turgescente),cardiomegalie

-diagnostic pozitiv->echografic->lichid īn sacul pericardic

-tratament->drenaj

-tratament:

dieta

a) sugar

i. cu dispnee

-parenteral 50 ml/kg/24 h

-sonda nazogastrica 100-120 ml/kg/24 h

ii. fara dispnee->p.o. preparate adaptate sau lapte de mama 100-120 ml/kg/24 h

b) copil > 1 an->aport hidric de 50-70 ml/kg/zi,hiposodat

pozitie ridicata a extremitatii cefalice si a toracelui superior

->stocarea lichidelor īn membrele inferioare amelioreaza edemul pulmonar

-asezarea copilului pe patut sau scaun

O₂ umidificat

morfina->agitatie,sete de aer

-0.05-0.1 mg/kg

ventilatie artificiala cu presiune pozitiva->daca PaCO₂ > 50 mmHg

corectarea acidozei cu bicarbonat->daca pH < 7.2

-riscuri:

-retentie de CO₂

-supraīncarcare cu Na->edem cerebral

linie venoasa->medicatie,monitorizare

corectarea anemiei->masa eritrocitara

digitalice

-efecte:

-↑ forta de contractie a miocardului->↑ debitul cardiac

-diminueaza cardiomegalia si tahicardia

-farmacocinetica:

-efect maxim la 4 h

-eliminare dupa 48-72 h

-absorbtie digestiva : 75-80%

-nivel seric eficient : 1.5-3 μg/ml;nivel toxic : > 3-4 μg/ml

-doza de atac->se poate administra p.o.sau i.v.

-mentiuni:

-īn caz de administrare i.v. doza se ↓ cu 25%

-doza se subīmparte īn 3 prize : 50%-25%-25%

-doza de īntretinere / 24 h = 25% din doza de atac,administrata īn 2 prize

-este necesara ↓ dozei īn caz de:

-insuficienta renala

-miocardite,cardiomiopatii

-diselectrolitemii,hipoxie,acidoza

-calculul dozei trebuie facut de 2 persoane

-evaluarea eficientei:

-↓ tahicardiei

-ameliorarea dispneei

-regresia hepatomegaliei si cardiomegaliei

-intoxicatia digitalica:

-clinic:

-greturi,varsaturi,astenie,inapetenta

-agravarea semnelor de decompensare preexistente

-disritmii->esp.extrasistole

-tratament:

-īntreruperea administrarii

-suplimentarea K

-EDTA

-difenilhidantoina->extrasistole

-atc.antidigoxinici->Digibind

diuretice

a) furosemid

-initial 1 mg/kgc

-doza se poate repeta

-monitorizarea K seric

b) spironolactona->terapie de durata

-efect dupa 2-3 zile

-nu se pierde K

inotrope β₂-mimetice

-dopamina 1-5 μg/kg/minut

-efect inotrop (+)

-↑ fluxul sanguin renal

medicamente ce ↓ postsarcina->nitroprusiat->esecul terapiei clasice

-cauze de esec terapeutic:

-cardita reumatismala īn puseu de RAA

-infectii asociate

-hipopotasemie,hiposodemie

-doze insuficiente sau prea mari de tonic cardiac

-disritmii

-anemie severa

socul

-caracteristici:

irigare tisulara inadecvata

aport insuficient de O₂ si nutrienti la tesuturi

perturbarea metabolismului celular si a producerii de energie

eliberare de enzime proteolitice

-patogeneza->debit cardiac inadecvat

-debitul cardiac = frecventa cardiaca * volumul bataie (volumul sistolic)

-↓ debitului declanseaza primul mecanism compensator->↑ frecventei cardiace pāna la 200/minut la sugar,> 150/minut la prescolar si > 120/minut la scolar

-↑ frecventei peste aceste valori determina ↓ timpului de umplere a atriilor->cauza de soc

-volumul bataie este determinat de:

presarcina->reīntoarcere venoasa->dependenta de volemie si capacitatea patului vascular

-↓ volemiei->soc hipovolemic

-relaxarea patului vascular->soc vasogen sau soc de distributie

-aprecierea presarcinii:

-AD->PVC

-AS->PCP

contractia miocardului

-↓ contractiei->soc cardiogen

-apare īn caz de hipoxie,acidoza,revarsat pleural

postsarcina->rezistenta la fluxul sanguin

presarcina   contractilitate postsarcina

-forme patogenetice ale socului:

soc hipovolemic

-mecanism->hipovolemie absoluta

-etiologie:

-varsaturi,diaree

-hemoragii

-plasmoragii->arsuri,sdr.nefrotic

soc cardiogen->↓ primara a debitului cardiac

a) insuficienta miocardica

-miocardite

-cardiomiopatii

-hipoxie,ischemie

-manifestare tardiva a oricarei forme de soc

b) obstacol īn umplerea cordului sau ejectia sāngelui

-revarsat pericardic

-pneumotorace

-tahiaritmii

soc vasogen->hipovolemie relativa

a) soc septic->↑ permeabilitatii vasculare + vasodilatatie

b) soc distributiv

-boli neurologice->vasodilatatie

-anafilaxie->↑ permeabilitatii vasculare + vasodilatatie

-fiziopatologie->consecinta irigarii inadecvate a tesuturilor

efecte asupra microcirculatiei

a) precoce

-vasoconstrictie

tardiv

-vasodilatatie,deschiderea sunturilor

-transvazarea lichidelor spre interstitiu

efecte asupra sistemului endocrin

-↑ vasopresina->retentie de apa

-↑ cortizol->raspuns inflamator

-↑ catecolaminele + ↑ renina-angiotensina->vasoconstrictie

-↑ aldosteron->retentie Na si apa

↓ performantelor inimii

-etiologie:

-↓ returului venos

-↓ irigatiei coronariene

-↑ rezistentei periferice

-factorul depresor miocardic secretat de ficat

depresie imunologica->↓ activitatii fagocitare a sistemului reticulo-endotelial

perturbari metabolice->glicoliza esp.anaeroba:

a) producere energetica ↓

-aerobioza : 1 molecula glucoza->38 molecule ATP

-anaerobioza : 1 molecula glucoza->2 molecule ATP->consum rapid al rezervelor de ATP

b) acumulare de acid lactic

activarea coagularii->CID

insuficienta renala datorata hipoperfuziei renale

-initial insuficienta renala functionala,ulterior organica

modificari pulmonare->↓ schimburilor gazoase->"plamānul de soc"

-initial edem pulmonar interstitial->ulterior edem pulmonar alveolar cu "spalarea" surfactantului->↓ compliantei pulmonare + hipoxemie

hipovolemie

↓ returul venos la AD

soc compensat

↓ debitul cardiac

hipoperfuzie tisulara hipoxie

acidoza metabolica

anularea/corectarea hipovolemiei   mecanisme compensatorii

(vasoconstrictie,trecerea

lichidului īnspre vase)

deschidere de sunturi spre interstitiu contractile a miocardului

soc decompensat amplificarea hipoperfuziei tisulare,

a hipoxiei si acidozei

leziuni organice (plamān,rinichi de soc)

-soc compensat->TA normala

-soc decompensat->↓ TA->prognostic rezervat

-soc septic->initial extremitati calde,puls bine batut,reumplere capilara normala,TA normala sau ↑,diureza N

-soc cardiogen->asocierea semnelor de insuficienta cardiaca

-monitorizare:

parametrii clinici

-la 30 minute->TA,puls,respiratie,timp de reumplere capilara

-la 60 minute->debitul urinar

parametrii bioumorali

-zilnic->Hb,Ht,trombociti,uree

-de 2-3 ori/zi->electroliti,parametrii acido-bazici,gaze sanguine

parametrii hemodinamici

-PVC->V.N. = 11-21 cmH₂O

-PCP->V.N. = 16-24 cmH₂O

-presiunea intraatriala

-temperatura periferica si centrala

-tratament:

oxigenoterapie

corectarea volemiei

-solutii:

-izotone->ser fiziologic

-sānge->soc posthemoragic

-solutii coloidale->pot da reactii anafilactice si sunt scumpe

-initial se administreaza 20 ml/kg īn 2-10 minute

medicamente vasoactive

a) inotrope->amine simpaticomimetice

-indicatii:

-se administreaza pe cateter central

-↑ consumul de O₂,risc de disritmie

-tipuri de efecte:

q       efect α->↑ frecventei cardiace,↑ rezistentei vasculare

q       efect β->↑ frecventei cardiace,↑ contractilitatii,↓ tonusului vaselor

q       efect δ->↑ debitul sanguin renal,coronarian,splanhnic

b) vasodilatatoare

-indicatii:

-vasoconstrictie dupa corectarea volemiei->PVC N sau ↑,TA N sau ↑

-soc cardiogen

-nitroprusiat 0.5-1 μg/kg/minut

-hidralazina 1-2 mg/kg/doza p.o.

alte metode terapeutice

-corticoizii sunt ineficienti

-administrare de O₂ prin membrana extracorporala (ECMO)

20 ml/kg NaCl 0.9%

evaluare hemodinamica

terapie eficienta   terapie ineficienta

se administreaza 5% din greutatea corporala

īn 2 h

ameliorare terapie ineficienta

monitorizarea PVC

< 10 cm H₂O > 10 cm H₂O

5-10 ml/kg NaCl īn 30 minute ECG->miocardita,pericardita,aritmii

se repeta pāna cānd PVC ↑ cu echografie->functia miocardului,revarsat

3 cmH₂O fata de valoarea initiala vasodilatatoare