Insuficienta cardiaca

-functia de pompa a inimii:

debit cardiac = debit-bataie * frecventa cardiaca

presarcina = volumul si presiunea telediastolica;depinde de īntoarcerea venoasa,volemie,contractia atriala

contractilitatea = proprietate intrinseca a inimii;se afla sub influenta tonusului simpatic

postsarcina = presiunea sistolica ventriculara īn ejectie;depinde d 20320u2022u e tensiunea peretelui ventricular, presiunea sistolica pulmonara si sistemica,elasticitatea peretelui vascular,calitatile sāngelui (vāscozitate)

frecventa->este controlata de activitatea simpaticului

-mecanismele de compensare a ↓ debitului cardiac:

mecanisme imediate

centrale

tahicardie->expresia activarii simpatice,reflex secundar distensiei atriale si urmare a stimularii baroceptorilor din vasele mari

dilatatie->duce la ↑ fortei de contractie;este o dilatatie tonogena

periferice

redistributia debitului cardiac->stimularea simpatica duce la vasoconstrictie īn teritoriile "neesentiale" (piele,muschi inactivi)->racirea tegumentelor,tulburari de termoliza,accentuarea retentiei hidrosaline,fatigabilitate

↑ desaturarii Hb

metabolismul anaerob

mecanisme tardive

centrale

hipertrofia->daca ↑ travaliului cardiac este determinata de ↑ postsarcinii->hipertrofie concentrica

-daca ↑ travaliului este determinata de ↑ presarcinii->dilatatie->hipertrofie excentrica

-daca hipertrofia este determinata de ↓ contractilitatii (cardiomiopatie hipertrofica)->hipertrofie primara

periferice

retentia hidrosalina->↓ debitului cardiac duce la ↓ debitului renal->↓ filtratului glomerular->↑ secretia de renina->retentie de Na si H2O

-insuficienta cardiaca = starea patologica caracterizata prin incapacitatea inimii de a-si adapta debitul cardiac la nevoile metabolice ale organismului

            = deteriorarea functiei de pompa hemodinamica a inimii (↓ performantelor inimii)

-factori etiologici:

suprasolicitarea hemodinamica a inimii

diastolica (de volum,presarcina ↑)

cardiaca->insuficiente valvulare (mitrala,aortica,tricuspidiana),DSA,DSV

extracardiaca->īntoarcere venoasa ↑,hipervolemie

sistolica (de presiune,postsarcina ↑)

cardiaca->stenoze valvulare (aortica,pulmonara),cardiomiopatie hipertrofica obstructiva

extracardiaca->HTA,HTAP,hipervāscozitatea sanguina

↓ contractilitatii prin afectare miocardica

primara->cardiomiopatie idiopatica

secundara->alcool,infectie,inflamatie,cardiopatie ischemica,cord pulmonar

deficit de umplere ventriculara diastolica

extracardiac->hipovolemie,vasodilatatie generalizata,pneumotorax cu supapa

cardiac

alterari ale miocardului->cardiomiopatie restrictiva,cicatrici extinse,fibroza,hipertrofie

alterari ale pericardului->pericardita exsudativa/constrictiva

alterari ale endocardului->fibroza,tumori,stenoza mitrala,stenoza tricuspidiana

alterari functionale->fibrilatie,tahicardie paroxistica

-factori precipitanti si agravanti:

cardiaci->miocardite,endocardite

-ischemie miocardica

-toxice (alcool) si medicamente (β-blocante,blocanti ai canalelor de Ca,antiaritmice,citostatice) inotrop negative

-tulburari de ritm si de conducere

-defecte mecanice->rupturi de cordaje,valve sau miocard

extracardiaci->infectii sistemice sau pulmonare

-tromboembolism pulmonar

-↑ volemice->efort excesiv,sarcina,obezitate,perfuzii,boli endocrine

-acidoza,hipoxie,anemii

-interventii chirurgicale ample

-nerespectarea prescriptiilor medicale

-clasificare:

clinica : acuta->cronica

evolutiva : latenta->manifesta

preponderenta ventriculara : stānga->dreapta->globala

cu debit cardiac : mic->crescut (stari hiperkinetice->hipertiroidism,anevrisme arterio-venoase)

fiziopatologica : sistolica->diastolica

functionala : NYHA I-IV

terapeutica : reductibila->ireductibila

-clinic:

insuficienta cardiaca stānga->dispnee de efort influentata de frig si alimentatie

-dispnee de repaus->permanenta sau paroxistica;se caracterizeaza prin ortopnee (datorata ↑ īntoarcerii venoase īn clinostatism)

-astm cardiac = dispnee paroxistica cu caracter expirator + spasm bronsic,wheezing,raluri bronsice

-edem pulmonar acut->dispnee foarte intensa,agitatie,anxietate,ortopnee,polipnee,paloare,transpiratii; sputa abundenta,spumoasa,alba sau rozata;raluri subcrepitante sau crepitante

-tuse->apare la efort sau nocturn;usu.este neproductiva

-hemoptizie->datorita rupturii unor anastomoze īntre circulatia bronsica si cea pulmonara

-astenie,fatigabilitate->initial la efort apoi si īn repaus

-respiratie Cheyne-Stokes

-semne generale->ortopnee,paloare +/- cianoza,transpiratii profuze,↑ ponderala

-semne pulmonare->submatitate bazala bilateral,subcrepitante fine bazal bilateral

-semne cardiace->tahicardie,cardiomegalie stānga,galop protodiastolic,zgomot II accentuat la pulmonara +/- suflu de insuficienta mitrala functionala,puls alternant

insuficienta cardiaca dreapta->hepatalgie,balonari,greata,anorexie,astenie,oligurie

-dispnee īn stadii tardive

-semne generale->cianoza de tip periferic,edeme,subicter sau icter

-hepatomegalie de staza,splenomegalie de staza,pleurezie,ascita,pericardita

-semne cardiace->marirea cordului drept,pulsatii vizibile epigastric,galop protodiastolic drept,zgomot II accentuat la pulmonara,suflu de insuficienta tricuspidiana functionala

-turgescenta jugularelor

insuficienta cardiaca globala->dispneea din IVS se atenueaza;dispnee de repaus,tusea pot eventual disparea;dispneea de efort persista

-cardiomegalie globala,galop,sufluri

-semne de congestie venoasa periferica

-mai frecvent hidrotorace drept

-paraclinic:

Rx toracic->cardiomegalie

-staza pulmonara determina initial dilatarea venelor hilare cu accentuarea desenului venos (linii Sylla); apoi edem interstitial vizibil ca imagini reticulare si linii Kerley,apoi edem alveolar

ECG->decelarea factorilor cauzali,urmarirea tratamentului

ecocardiografie->evaluarea dimensiunii cavitatilor si a grosimii peretilor

echo Doppler->evaluarea functiei sistolice a VS si a VD

fonocardiografie

angiocardiografie izotopica

cateterism cardiac->stāng,drept,ventriculografie de contrast

alte explorari->timpul de circulatie (este prelungit),RMN,explorari biochimice (starea ficatului, rinichiului)

-diagnostic:

diagnostic de sindrom->recunoasterea insuficientei cardiace;tip predominant->stānga,dreapta,globala

-acuta sau cronica

-cu sindrom de debit cardiac mic sau congestie venoasa

-diagnostic diferential->dispnee,hepatomegalie,edeme

diagnostic de gravitate

-sistem vechi->grad I (dispnee,fara staza),grad II (staza hepatica si jugulara),grad III (edeme)

-clasificare NYHA->pt.insuficienta stānga;grad I-IV

diagnosticul cardiopatiei de baza

diagnosticul reversibilitatii si reductibilitatii

diagnosticul complicatiilor

datorate ↓ debitului cardiac->insuficienta functionala a unor organe (rinichi,ficat,creier),tromboze cu necroza (infarct mezenteric,tromboza cerebrala,tromboza coronara)

datorate stazei venoase sistemice->tromboze intracavitare sau venoase,cu embolii sistemice sau pulmonare;ciroza hepatica de origine cardiaca;infectii bronhopulmonare

aritmii,moarte subita

acutizarea insuficientei cardiace->EPA

-tratament:

obiectivele tratamentului

reechilibrarea hemodinamica->reducerea congestiei si ↑ debitului cardiac

prevenirea complicatiilor

mentinerea starii de echilibru hemodinamic

prelungirea vietii bolnavului

componentele si mijloacele tratamentului

tratament etiologic

identificarea si tratarea factorilor etiologici principali->HTA,miocardite acute,CMP alcoolica, pericardita si endocardita bacteriana

identificarea si tratarea factorilor precipitanti si agravanti

masuri igieno-dietetice ce reduc lucrul inimii->repaus,dieta (aport corect necesar de principii alimentare,↓ aportului de Na,↓ efortului digestiv,calitate gustativa multumitoare)

tratament patogenetic

controlul frecventei

↑ contractilitatii->digitalice,simpaticomimetice,bipiridine

↓ presarcinii->↓ volemiei (regim desodat,diuretice,sāngerare),venodilatatoare

↓ postsarcinii->arteriolodilatatoare

controlul mecanismelor neurohormonale

masuri terapeutice speciale->oxigenoterapie,flebotomie,anticoagulante,antiaritmice,cardioversie, balonas intraaortic de contrapulsatie,tratament chirurgical

tratamentul insuficientei cardiace ireductibile

-identificarea factorilor precipitanti/favorizanti corectabili

-revizuirea tratamentului medical

-administrarea i.v. 3-5 zile de cardiotonice simpaticomimetice sau inhibitori de fosfodiesteraza +/- vasodilatatoare

-transplant cardiac

glicozizi digitalici

-mecanism de actiune->inotrop (+)->inhiba ATP-aza membranara de transport a Na si K->↑ Na intracelular si ↑ K extracelular->↑ Ca intracelular->este favorizata contractia

      -dromotrop (-),batmotrop (+),cronotrop (-)

      -↑ volumului bataie,↓ volumului telesistolic,↑ debitului cardiac,vasodilatatie

-indicatii->insuficienta cardiaca acuta sau cronica prin disfunctie sistolica,aritmii supraventriculare cu frecventa īnalta (fibrilatie atriala,flutter atrial,tahicardie paroxistica supraventriculara)

-contraindicatii:

      -absolute->intoxicatia digitalica

      -relative->blocuri,sdr.WPW,tahicardii ventriculare,CMP obstructiva

-non-indicatii->stenoza mitrala,pericardita constrictiva,tamponada cardiaca,CMP restrictiva

-digitalizarea poate fi rapida (24 h),semirapida (3-4 zile) sau lenta (7-8 zile)

-digoxina tb.0.25 mg,f.de 0.5 mg;lanatozid tb.0.25 mg,f.de 0.4 mg

-criterii de eficienta->disparitia dispneei,↓ frecventei cardiace,disparitia edemelor,↑ diurezei

-doza de īntretinere->1 tb.īn 3-4-5 prize saptamānal

-intoxicatia digitalica->bradicardie sinusala si bloc sinoatrial,BAV,tahicardie paroxistica supraventriculara cu frecventa mare,anorexie,greturi,varsaturi,diaree,dureri abdominale,cefalee, convulsii,dureri nevralgice,astenie,parestezii

      -tratament->corectarea hipopotasemiei

                  -fenitoina (i.v.lent 100 mg īn 5 minute),xilina

amine simpaticomimetice->au efect inotrop (+) datorat β-stimularii miocardice

-indicatii->insuficienta cardiaca acuta (soc cardiogen),insuficienta cardiaca cronica ireductibila

-dezavantaje->epuizarea efectului (down regulation)

-dopamina->doze de 2-5μg/kg/minut actioneaza pe receptorii dopaminergici->vasodilatatie renala, mezenterica si coronariana

      -doze de 5-10 μg/kg/minut determina stimularea receptorilor β1->efect inotrop (+),vasodilatatie

      -doze > 15 μg/kg/minut determina stimularea receptorilor α->vasoconstrictie cu ↑ TA

-dobutamina->2.5-10 μg/kg/minut īn perfuzie->efect predominant β1

inhibitorii fosfodiesterazei->efect inotrop (+) si vasodilatator

-indicatii->insuficienta cardiaca acuta sau cronica ireductibila

-recomandari->cānd esueaza simpaticomimeticele,tratament de scurta durata

-amrinona->bolus de 0.75 μg/kg apoi 5-10 μg/kg/minut īn perfuzie

-milrinona

vasodilatatoare

-venodilatatoare->↓ presarcina

-arteriolodilatatoare->↓ postsarcina

-vasodilatatoare mixte->↓ pre- si postsarcina

-indicatii->insuficienta cardiaca severa,refractara;insuficiente valvulare ale inimii stāngi,insuficienta ventriculului stāng acuta (EPA) si cronica (ischemica)

-contraindicatii->insuficienta cardiaca cu hTA,soc cardiogen;hipovolemie;stenoze orificeale;CMP obstructiva,disectia aortei

IECA->↓ presiunii de umplere ventriculare,↓ rezistentei vasculare,↓ retentia de Na si apa

-captopril 12.5 mg/priza (2-3 ori/zi);se ↑ la 75-150 mg/zi

-enalapril initial 2.5 mg/zi apoi 10-30 mg/zi

-lisinopril initial 5 mg/zi apoi 20-40 mg/zi

nitrati ->cardiopatia ischemica

nitroprusiat de sodiu->insuficienta ventriculara stānga acuta cu EPA->10 μg/minut īn perfuzie; se ↑ cu 5-10 μg/minut la 5 minute

hidralazina (Hipopressor)->rezistenta vasculara periferica ↑,regurgitari valvulare,cardiomegalie; doza de 75-400 mg/zi

nifedipina

diuretice

diuretice de ansa ->inhiba reabsorbtia activa a Cl si Na;sunt vasodilatatoare->↓ rezistenta vasculara renala->↑ fluxul sanguin renal

-furosemid (Furantril) 40-140mg/zi

diuretice tiazidice->inhiba reabsorbtia Na->kaliureza ↑

-hidroclortiazid (Nefrix) 25-50 mg;clortalidona

diuretice economisitoare de K->inhiba reabsorbtia Na,blocheaza secretia K

-spironolactona

β-blocante

tratamente mecanice si chirurgicale

balonul de contrapulsatie->sonda prevazuta cu balonas īn aorta proximala care se umfla īn diastola si se dezumfla īn sistola

contrapulsatia externa->dispozitive ce comprima segmente periferice (membre inferioare)

transplant cardiac

mioplastia miocardica->↑ contractilitatii prin utilizarea muschiului latissimus dorsi;indicata īn insuficienta cardiaca postinfarct

cordul artificial

Edemul pulmonar acut hemodinamic

-apare īn insuficienta ventriculara stānga si insuficienta atriala stānga atunci cānd VD nu este decompensat:

IMA,cardiopatie ischemica

HTA severa sau paroxistica

stenoza mitrala sau stenoza aortica

disfunctia protezelor valvulare

embolie pulmonara masiva

cardiomiopatii

administrare īn exces de lichide

-tratament:

etiologic

oxigenoterapie,pozitie sezānda

morfina i.v. 0.02 g

masuri depletive->diuretice de ansa,flebotomie,garou

cardiotonice

vasodilatatoare->nitroprusiat,nitrati

miofilin