Documente online.
Username / Parola inexistente
  Zona de administrare documente. Fisierele tale  
Am uitat parola x Creaza cont nou
  Home Exploreaza
Upload



















































Leziuni si traumatisme severe

medicina












ALTE DOCUMENTE

TRUNCHIUL CEREBRAL
SCOARTA CEREBRALA
SINDROMUL DEPRESIV
MODUL CARDIOVASCULAR
AUTISM
INTOXICATIA PROFESIONALA CU BENZEN C6H6
OPTICA ONDULATORIE
PEDODONTIE
Hreanul

Traumatismele extremitatilor

Obiectivele cursului

-         identificarea traumatismelor extremitatilor care pun īn pericol viata



-         conduita īn traumatismele extremitatilor, īn corelatie cu alte afectiuni

-         determinarea necesitatii interventiei chirurgicale

-         tratamentul fracturilor simple, luxatiilor si leziunilor tesuturilor moi


Leziuni  care pun īn pericol integritatea extremitatilor

-         leziune sau ocluzie arteriala

-         sindrom de compartiment

-         fractura deschisa

-         leziunea de strivire

-         leziunea articulara


Leziuni ale extremitatilor care pun īn pericol viata

-         hemoragia activa din vas major

-         sindrom de strivire sever

-         fractura deschisa severa

-         amputatie proximala

-         fracturi multiple proximale ale membrelor


Considerente anamnestice de determinat

-         timpul de la producerea leziunii

-         mecanismul de producere

-         daca sunt luxatii deja reduse

-         alte leziuni sau afectari ale membrelor īn antecedente

-         estimarea pierderii de sānge la locul accidentului

-         alergii si medicatie curenta

-         imunizare antitetanica


Traumatismele extremitatilor, schema de conduita generala

-         Ca parte a examinarii primare

          - controlul hemoragiei prin pansament direct compresiv

-         Ca parte a examinarii secundare

- examinarea statusului neurovascular al fiecarui membru

- identificarea potentialelor fracturi si dislocatii

- aplicarea splinturilor - īn special pentru leziunile instabile

- identificarea leziunilor tesutului moale

- necesarul de radiografii

-         Ca parte a managementului definitiv

- reducerea luxatiilor si fracturilor prin tehnici chirurgicale sau nechirurgicale

- rezolvarea plagilor


Traumatismele extremitatilor

Examinarea fizica a fiecarui membru

-         inspectia pentru observarea deformitatilor, edemelor, echimozelor, plagilor

-         palparea membrului pe toata lungimea sa pentru a identifica durere, crepitatii

-         examinarea pulsurilor distale, reumplerii capilare, senzatiei, tonusului muscular, miscarii active a articulatiilor (nu se fac miscari pasive daca sunt luxatii sau posibile fracturi)

-         examinarea functionarii tendoanelor si a integritatii lor


Traumatismele extremitatilor

Semne potentiale pentru lezarea arteriala

-         N.B. : Pulsul palpabil NU exclude leziune majora vasculara

-         Suspectam leziunea vasculara daca

- exista durere inexplicabila (durere de proportie mare pentru leziunea aparenta)

- puls slab

- reumplere capilara > 3 secunde

- parestezii

- paloare

- deficit motor


Traumatismele extremitatilor

Sindromul de compartiment

-         Suspectat īn leziuni de strivire, fracturi, plagi īmpuscate, arsuri circumferentiale, leziuni sau ocluzii arteriale

-         Reprezinta cresterea presiunii tisulare īn compartimentele musculare, care duce la scaderea perfuziei si moartea tisulara

-         Semne :

- edem, durere (īn special prin īntinderea pasiva a muschiului din compartimentul implicat

- poate avea slabiciune musculara, paralizie, sensibilitate, puls slab, reumplere capilara distala scazuta (aceleasi semne ca la leziunea arteriala)


Traumatismele extremitatilor

Confirmarea diagnosticului de sindrom de compartiment

-         Cea mai buna metoda este masurarea presiunii din compartimentul muscular direct cu un ac sau cu aparat prin cateter

-         Presiunea mai mare de 30 mm Hg necesita fasciotomie de zrgenta (incizia chirurgicala a fasciei pentru a scadea presiunea din compartiment)

-         Presiunea mai mica de 30 mm Hg este OK dar se repeta din 2 īn 2 ore (cresterea secundara a presiunii poate necesita fasciotomie)


Traumatismele extremitatilor

Leziunile majore de strivire

-         Pericolul este rabdomioliza si insuficienta renala prin eliberarea īn circulatie a hemoglobinei si mioglobinei filtrate de rinichi

-         Tratament :

- fasciotomie de urgenta

- admenistrare de fluide intravenoase pentr a obtine un debit urinar mai mare de 50 cc/ora   (2 cc/kg/ora la copii)

- NaHCO3 i.v. (50 meq bolus) sau Manitol (1g/kg i.v.) pentru fluxul urinar

- monitorizarea ureei si creatininei pentru a monitoriza insuficienta renala acuta


Traumatismele extremitatilor

Evaluare radiologica

-         Radiografia partii impliacte a extremitatii se face pentru :

- edem sau echimoza

- deformare

- durere

- afectare vasculara

- crepitatie

- functie motorie alterata

- posibil corp strain

-         Examinarea fizica, singura, nu poate preciza cu siguranta, prezenta sau absenta fracturii



-         Radiografii trebuiesc facute si pentru articulatiile supra si subiacente leziunii


Traumatismele extremitatilor

Fracturile deschise

-         Reprezinta o comunicare a osului fracturat cu exteriorul, printr-o plaga

-         Risc de ostiomiolita si infectie a tesutului moale

-         Se suspecteaza īn caz de plaga īn vecinatatea fracturii

-         Majoritatea necesita tratament īn sala de operatie (toaleta, debridare, fixarea fracturii)

-         Toate necesita tratament antibiotic, antistafilococic intravenos


Traumatismele extremitatilor

Leziuni comune asociate

-         Fractura unui os lung pereche asociata cu luxatia altui os pereche

-         Fractura de femur poate avea dislocatie ipsilaterala de sold

-         Fractura de calcaneu poate avea fractura prin comprimare la nivelul coloanei lombare

-         Fractura de glezna se poate asocia cu fractura fibulara īnalta


Traumatismele extremitatilor

Leziuni vasculare majore

-         Timpul este foarte important īn leziunile vasculare majore si īn sindromul de compartiment

-         Moartea tisulara īncepe īn aceste afectiuni la 4 - 6 ore

-         Ambele situatii trebuiesc identificate si tratate cāt de repede posibil

-         Angiografia de urgenta si chirurgia explorationala trebuiesc facute


Traumatismele extremitatilor

Luxatii asociate cu leziuni vasculare

-         Dislocatii asociate īn mod obisnuit cu leziuni vasculare

- genunchi (tibio-femural) - poate leza artera poplitee (aproape īntotdeauna se practica angiografia)

- umar - poate leza artera brahiala

- sold - poate duce la ischemia capului femural

- glezna - leziunea arterei dorsale a piciorului si/sau a arterei tibiale posterioare

- fracturile oaselor lungi, cu deplasare, pot leza artera adiacenta

- reducerea de urgenta a acestor luxatii trebuie uneori facuta pentru a reface perfuzia extremitatii distale


Traumatismele extremitatilor

Conduita īn amputatia distala a membrelor

-         Oprirea hemoragiei cu pansament compresiv

-         Salvarea partii amputate (punerea ei īn punga de plastic īnchisa, īn ser fiziologic cu gheata ; nu se congeleaza)

-         Decizia de reimplantare se face īmpreuna cu chirurgul - nu promiteti reimplantarea pacientului (chirurgul poate sa hotareasca contrariul)

-         Antibiotice; profilaxie antitetanica; analgetice


Traumatismele extremitatilor

Contraindicatii de reimplantare a membrelor amputate

-         Antecedente medicale care contraindica anestezia generala prelungita

-         Amputatiile degetelor

-         Timp de ischemie la cald > 4 ore

-         Plagi mari zdrobite ( deobicei plagile trebuie sa fie amputate liniar pentru ca reimplantarea sa fie cu succes)


Traumatismele extremitatilor

Descrierea fracturilor - clasificare

-         Deschse si īnchise

-         Fractura unica sau cominutiva

-         Localizare

-         Orientare

-         Deplasare

-         Scurtare

-         Angulare

-         Psalter-Harris pentru fracturile pediatrice


Descrierea fracturilor - continuare

-         Cominutive - mai mult de un fragment osos

-         Localizare - dea lungul osului

- proximala

- distala

- mediana

- intraarticulara


Descrierea fracturilor - continuare

-         Orientare

- transversa

- oblica

- spirala

- īn lemn verde (ruptura cortexului pe o singura parte)

- fisura (leziune de cortex fara discontinuitate)

- segmentala (2 fracturi paralele īn acelasi os)


Descrierea fracturilor - continuare

-         Luxatia - leziune la care cele 2 capete osoase sunt deplasate

- se exprima īn mm de deplasare sau % de adāncime

-         Scurtare - suprapunerea capetelor osoase

- se exprima īn mm sau cm

-         Zdrobirea - strivirea capetelor osoase īntre ele

- se face radiografie sub un unghi de 90 grade pentru a ne asigura ca marginile osoase ses ating si nu ca par doar suprapuse īntr-o singura incidenta


Descrierea fracturilor - continuare

-         Angularea

- exprima formarea unui unghi īntre cele 2 capete osoase

- daca este īn zona mediana a osului - se foloseste directia apexului

- daca este aproape de un capat al osului se foloseste directia fragmentului terminal (dorsal, ventral, ulnar, radial, etc.)





Descrierea fracturilor - continuare

-         Clasificarea Salter-Harris pentru fracturi pediatrice :

- tip 1 : linie de fractura dea lungul platoului epifizar

- tip 2 : linie de fractura dea lungul īntregii epifize si metafize

- tip 3 : linia de fractura dea lungul si prin epifiza

- tip 4 : linia de fractura strabate epifiza si metafiza

- tip 5 : strivirea platoului epifizar

-         Tulburarile de crestere ale extremitatilor cresc odata cu cresterea numarului īn clasificarea Salter-Harris


Tehnici de splinting de baza

- Obtinerea unui recipient cu apa calda

                   - apa fierbinte īntareste mai repede ghipsul

                   - apa calduta este mai buna pentru ca permite o mai buna modelare si prepararea suprafetelor

-         Alegerea fāsiei de ghips de dimensiune potrivita (fese īntre 3 si 6 inch)

-         Se poarta manusi

-         Se dau jos bariere de tip inele, ceasuri etc.


Tehnici de splintare de baza - continuare

-         Se pune fasa Webril

- suprapuneti la fiecare trecere 50 %

- comprese īn plus pe proeminentele osoase

-         Fasa ghipsata se pune īn apa

- se tine sub apa pāna dispar bulele

-         Stoarceti excesul de apa

-         Aplicati circular fasa ghipsata


Tehnici de splintare de baza - continuare

-         Pentru stratul 2 si urmatoarele, fi sigur ca fiecare strat intra īn stratul de dedesupt

-         Se poate inversa sensul de punere la capatul fesei, dupa primul strat aplicat, pentru a crea un aspect mai placut

-         Nu puneti fasa ghipsata pe pielea neacoperita cu vata, comprese

-         Sunt necesare 6 - 8 straturi pentru a obtine duritatea necesara


Tehnici de splintare de baza - continuare

-         Dupa terminarea manevrei īncercati duritatea ghipsului prin presiune digitala. Daca degetul intra, este nevoie de mai multe straturi

-         Lasati degetele, unghiile, la vedere, pentru a examina reumplerea capilara

-         Pacientul nu trebuie sa exercite nici o presiune, forta, pe ghips pentru cel putin 1 - 2 (de preferat 12) ore, pentru a preveni spargerea prematura


Tehnici de splintare de baza - continuare

-         Obtiuni pentru ghipsurile extremitatilor

- fasa cu vata si ghips Webril

- deasupra ei fasa ghipsata īn straturi succesive


Tehnici de splintare de baza - continuare

-         Folositi un instrument taietor specific

- lama vibreaza īnainte si īnapoi (nu are miscare circulara) si astfel nu taie pielea decāt daca este īmpinsa prea tare īn jos

- se incizeaza longitudinal, dea lungul īntregii lungimi a ghipsului, pāna la Webril

- uneori este necesara incizia si din partea opusa, pentru o completa eliberare

- daca pacientul are o durere inexplicabila sau parestezii, taiati īntotdeauna ghipsul


         

Traumatismele extremitatilor

Splintarea fracturilor suspectate

                   - se face ca parte a examinarii secundare

                   - trebuie sa preceada miscarea pacientului (pentru radiografii etc.)

                   - importanta pentru scaderea durerii

                   - poate sa reduca pierderile de sānge - īn special pentru fracturile de femur splintate cu splint de tractiune

                   - īntotdeauna se reevalueaza circulatia distala, dupa aplicarea splintului

                   - īndepartati si ajustati splintul daca pacientul se plānge de cresterea durerii, parestezii, fiind posibila compromiterea circulatiei

                   - lasati degetele la vedere pentru a permite evaluarea periodica a circulatiei

                   - īntotdeauna puneti comprese, fasa, peste proeminentele osoase


Traumatismele extremitatilor

Traumatismele māinii

                   - verificati pozitia degetelor īn repaos si aliniamentul īn flexie pentru a diagnostica leziunile de tendon

                   - se pot repara leziunile de tendon exterior īn departamentul de urgenta dar cele de tendon flexor se fac īn sala de operatie

                   - leziunile vārfului degetelor se trateaza cu pansamente neaderente (daca osul nu se vede) si se lasa sa se vindece prin granulare

                   - leziunile patului unghial - se face bloc digital, se scoate unghia, se repara patul unghial prin suturi fine absorbabile

                   - hematoamele subunghiale - pentru a controla durerea se dreneaza cu ac


Traumatismele extremitatilor - continuare

-         Fracturile degetelor (falangelor)

- daca exista rotatie este nevoie de fixare cu sārma K

-         Degetul "schiorului" (leziune a degetului prin lezarea ligamentului colateral ulnar)

- se suspecteaza daca scade posibilitatea de abductie a degetului - se trateaza cu ghips sau corectie chirurgicala a ligamentului

-         Luxatiile degetului

- de obicei usor reductibile prin tractiune dupa bloc digital

- faceti radiografie dupa reducere si apoi aplicati ghips


Traumatismele extremitatilor

Pasi īn efectuarea blocului digital

-         faceti toaleta ambelor parti ale degetului cu iod si alcool

-         injectati Xilina 1-2% fara Epinefrina, imediat subcutanat, pe marginea volara a degetului

-         progresati acul īn adāncime, pāna falanga se contracta

-         retrageti acul 1-2 mm apoi injectati 1cc Xilina, aceasta ar trebui sa fie īn vecinatatea nervului digital

-         retrageti īn continuare acul, apoi īndreptati-l īn sus si injectati Xilina īn jumatatea dorsala a degetului

-         repetati procedura pentru cealalta parte a degetului

-         daca a fost bine facut, nu ar trebui sa asteptam pentru efectul anestezic

-         puneti un mic garou sau pansament 4X4 pentru a tine Lidocaina pe loc

-         dati jos garoul dupa terminarea suturii


Traumatismele extremitatilor

Leziunile articulatiei radio-carpiene

-         Pentru orice sensibilitate īn tabachera anatomica, tratati ca posibila fractura de scafoid (chiar daca prima radiografie e negativa) si puneti ghips ; repetati radiografia īn 7-10 zile, pentru a depista demineralizarea locului de fractura ; daca si a doua radiografie este negativa, tratati ca entorsa

-         Daca se largeste articulatia scafo-lunara (semnul Terry Thomas) se imobilizeaza īn ghips de antebrat


Traumatismele extremitatilor

Leziuni ale articulatiei radio-carpiene - continuare

-         Pentru orice antebrat sau articulatie luxata, angulata, fiti siguri ca radiografiile acopera si cotul si īncheietura māinii

- Galeazzi = fractura radius + dislocatie distala ulnara

- Monteggia = fractura de ulna + dislocatia proximala a radiusului

-         Folositi incidente laterale pentru a evidentia luxatiile de lunar si semilunar


Traumatismele extremitatilor

Leziuni ale cotului

-         Verificati filmele laterale pentru a observa deplasarile anterioare si posterioare

- deplasarea anterioara este usor de vazut iar cea posterioara (greu de vazut normal) apare īntr-o fractura intraarticulara, īn mod special a capului radial

-         Verificati de asemenea filmele pentru a observa aliniamentul axei radiusului si osului capitat, de asemenea linia humerala anterioara (daca este rau aliniata exista o fractura intra sau supra condilara)


Traumatismele extremitatilor

Leziuni ale cotului - continuare

-         Nursemaid's Elbov

- dislocatia capului radial la copilul mai mic de 4 ani

- se suspecteaza la orice durere vaga sau scaderea utilizarii membrului

- radiografia cotului pare normala

- pentru a reduce, se exercita presiune cu degetul pe capul radial si se poate percepe un clic si osul este repus

- copilul īncepe sa miste māna, nu se mai repeta radiografia



-         Luxatia cotului (luxatia humero-ulnara)

- se verifica leziunile vasculare (artera brahiala)

- de obicei este necesara sedarea īninte de reducere (narcotice i.v., benzodiazepine +/- protoxid de azot)

-         reducerea prin tractionarea īn linie cu humerusul, urmata de flexia cotului


Traumatismele extremitatilor

Leziunile umarului

- Leziunea muschilor rotatori

                   - cel mai bun si subtil test diagnostic este scaderea abductiei īmpotriva rezistentei cu baratul la 20 grade abductie

-         Luxatia acromio-claviculara

- gradul 1 - articulatia AC sensibila, edematiata, radiografie normala

- grad 2 - radiografia arata o partiala deplasare a claviculei fata de acromion

- grad 3 - radiografia arata nici o legatura īntre A si C (capatul claviculei complet deasupra acromionului)

- tratati toate cele 3 tipuri cu bandaj de sustinere si analgetice


Traumatismele extremitatilor

Leziunile umarului - continuare

-         Fractura de clavicula

- daca este īnchisa se trateaza cu bandaj īn8

- fixarea chirurgicala foarte rar recomandata

-         Fractura scapulara

- se poate asocia cu alte leziuni toracice majore

- daca este izolata se trateaza cu bandaj de sustinere si analgetice

- poate necesita fixare chirurgicala daca este luxata suprafata glenoidiana


Traumatismele extremitatilor

Luxatia de umar (gleno-humerala)

-         bine diagnosticata īn radiografie scapulara

-         se reduce de catre 2 persoane prin tehnica tractiune-contratractiune; daca se face īncet nu necesita sedare

-          dupa reducere se trateaza cu bandaj de sustinere sau imobilizator de umar 6 saptamāni

-          luxatia posterioara poate fi cauzata de convulsiile tip grand mal

-         pseudoluxatiile reprezinta deplasari inferioare ale humerusului datorita sāngelui intraarticular provenit dintr-o fractura glenoida - nu necesita reducere

-         chirurgia este indicata pentru a preveni recurentele, doar dupa a treia luxatie


Traumatismele extremitatilor

Leziunile soldului

-         Īntotdeauna faceti radiografie de bazin daca suspectati fractura de sold

-         Posibilitatea de miscare nu exclude o fractura de sold

-         Clasificare fracturi de sold :

- subcapitale

- ale gātului femural

- intertrohanterice

- subtrohanterice

- trohanterice

-         Aproape toate se fixeaza chirurgical

-         La copii durerea la nivelul soldului poate sugera afectarea genunchiului si invers


Traumatismele extremitatilor

Leziunile genunchiului

-         Examinarea genunchiului

- examinati statusul neurovascular al piciorului

- examinati edemele, modificarile articulare, sensibilitatea

- rugati pacientul sa faca flexie si extensie

- daca poate sa faca extensie totala aceasta īnseamna ca exista : ruptura de cvadriceps, fractura transversa patelara cu luxatie, ruptura de ligament patelar, leziune de menisc cu blocaj articular

- examinati laxitatea ligamentara cu genunchiul īn 15 grade flexie; stres AP pentru a vedea ligamentele īn cruce

- varus / valgus pentru a testa L.C.L si M.C.L.

- palpati fosa poplitee


Traumatismele extremitatilor

Leziunile genunchiului - continuare

- Luxatia patelara

                             - īn mod obisnuit se reduce doar cu extensie pasiva completa a genunchiului +/- presiune laterala pe patela

-         Luxatia de genunchi (tibio-femurala)

- reprezinta o adevarata urgenta

- genunchiul īn general instabil

- se examineaza statusul neuro-vascular al membrului

- se aplica splint devreme

- deobicei necesita angiografie de urgenta


Traumatismele extremitatilor

Leziunile genunchiului- continuare

-         Sufuziunea acuta a articulatiei genunchiului

- de obicei nu se ghipseaza īn perioada acuta

-         Fracturile platoului tibial

- de obicei au edem al articulatiei genunchiului

- uneori pot fi vazute doar īn incidente oblice

-         Fixarea genunchiului

- radiografii negative pentru fractura

- tratati 3-28 zile cu imobilizarea genunchiului


Traumatismele extremitatilor

Leziunile gambei

-         La copii sub 12 ani durerea si sensibilitatea la nivelul maleolei laterale pot reprezenta o fractura Salter 1 a epifizei fibulare distale

- radiografia poate fi normala

- daca sunt suspiciuni, se trateaza cu ghips pentru mers 3-4 saptamāni

- fixatoarele de genunchi pot fi cu aer sau ghips

- benzile elastice sunt insuficiente pentru tratament

- uneori atelele, pe 2-3 zile, pot fi de ajutor


Traumatismele extremitatilor

Tratamentul leziunilor tesuturilor moi

-         Plagi care se lasa deschise dupa toaleta si debridare :

- plagi produse prin impact puternic

- plagi asociate cu leziuni mari de strivire

- plagi contaminate

- plagi produse īn apa de mare

- adresabilitate īntārziata la medic (mai mult de 6 ore)

- leziuni produse prin muscatura umana sau animala


Traumatismele extremitatilor

Sumar :

-         oprirea hemoragiei ca parte a examinarii primare

-         identificarea tuturor leziunilor membrelor īn examinarea secundara

-         radiografii pentru toate zonele suspicionate

-         splintarea dupa confirmarea fracturilor

-         observarea si tratarea rapida a leziunilor vasculare si a sindromului de compartiment

-         decizia de efectuare a angiografiei

-         antibiotice, analgetice, profilaxie antitetanica

-         decizia de efectuare a tratamentului definitiv īn departamentul de urgenta sau sala de operatie si transferul īn centrul de trauma daca este nevoie













Document Info


Accesari: 5964
Apreciat:

Comenteaza documentul:

Nu esti inregistrat
Trebuie sa fii utilizator inregistrat pentru a putea comenta


Creaza cont nou

A fost util?

Daca documentul a fost util si crezi ca merita
sa adaugi un link catre el la tine in site

Copiaza codul
in pagina web a site-ului tau.




Coduri - Postale, caen, cor

Politica de confidentialitate

Copyright © Contact (SCRIGROUP Int. 2019 )