Documente online.
Username / Parola inexistente
  Zona de administrare documente. Fisierele tale  
Am uitat parola x Creaza cont nou
  Home Exploreaza






MALFORMATIILE CONGENITALE ALE CORDULUI LA NOU-NASCUT

medicina











ALTE DOCUMENTE

ALMAGEL, ALMAGEL A combinatii
Trauma- fistule- anevrisme- ischemie
Vitaminele si pielea
MANEVRE CLINICE FOLOSITE IN EVALUAREA CLINICA A BOLII VARICOASE
Encefalite
SEMIOLOGIA FARINGELUI
Totul despre insomnii
Transplantul de organe
INCONTINENTA URINARA - O PROBLEMA DE SANATATE PUBLICA
INOCUITATEA UNOR ANESTEZICE GENERALE INTRAVENOASE IN UNITATEA DE PRIMIRE A URGENTELOR


UNIVERSITATEA DE VEST - ,,VASILE GOLDIS"ARAD

FACULTATEA DE MEDICINA GENERALA SI MEDICINA DENTARA

COLEGIUL ASISTENTI MEDICALI

MALFORMATIILE CONGENITALE ALE

CORDULUI LA NOU-NASCUT

 

                                                                  

  CUPRINS

1.MOTTO

2.SCURT ISTORIC SI MOTIVATIA LUCRARI

3.CAP.I -NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE

4.CAP.II-(BOALA ) (TOATA IN LUCRARE )

               -INFORMATII DESPRE INCIDENTA, PROGNOSTIC 

                                                                            SI MORTALITATE

               -FACTORI IMPLICATII IN APARITIA SI

                                         DEZVOLTAREA MALFORMATIILOR

                                                                                  CONGENITALE

               -CARACTERE BIOMORFOLOGICE

               -DESCRIERE

               -ELEMENTE DE DIAGNOSTIC CLINIC

               -ELEMENTE DE DIAGNOSTIC PARACLINIC

               -COMPLICATII

               -TRATAMENT

 5.CAP.III -PROCESUL DE INGRIJIRE (NURSING )

                   -GENERALITATI

                   -ETAPELE PROCESULUI DE NURSING

                   -ROLUL AM IN PROCESUL DE NURSING

                   -TEHNICI DE NURSING FOLOSITE IN PLANUL

                                                                                DE INGRIJIRE

 6.CAP.IV- PLANURILE DE INGRIJIRE

                         CAZ NR.1

                         CAZ NR.2

                         CAZ NR.3

 7.STATISTICA

 8.CONCLUZI

 9.BIBLIOGRAFIE

    ,,Stiinta e atat de nesfarsita in cel mai marunt

    din punctele ei , incat , dupa mii de cercetatori,ea

    are inca ceva de dat orcui se apropie cu inima

    curata de dansa,,

NICOLAE IORGA

          

   

SCURT ISTORIC

 

           In definitia lui Turpin  malformatiile congenitale sunt considerate vicii de conformatii prin tulburarea dezvoltarii embrio-fetale observate la nastere.Ele se traduc prin tulburari functionale ,mai mult sau mai putin grave, variind intre cele lipsite de semnificatie pentru functionarea organismului si cele incompatibile cu viata.

     Malformatiile au suscitat intotdeauna si au inspirat teamna,au generat numeroase creati artistice si multe superstitii.Incepand cu preoti babilonieni care au descris si clasificat circa 62 de tipuri de malformatii  umane, numeroase tratate asupra monstrozitatilor au dat acestor fenomene interpretari fantastice

     Evul Mediu,la fel ca si greci anticii priveste malformatiile ca pe o opera diabolica.

     Resnasterea, caracterizata prin inflorirea generala a culturi, artelor si stiintei, se remarca prin incercari descriptive, uneori fantastice de anatomie, embriologie si defecte ale dezvoltari organizmului uman.

     La inceput secolului nostru, teratologia, stiinta etiologiei malformatiilor congenitale, i-au o orientare stiintifica.

     Ca urmare, 1912, cercetatori ca Duval si Moulon, ajung la concluzia ca malformatiile se datoresc, fie perturbarilor patrimonului ereditar, fie anomaliei gametilor sau a fecundatiiei defecte, fie a bolilor anexe ale mamei.

                             

MOTIVATIA LUCRARI

     Mi-am ales acest subiect deoarece mi-a palcut foarte mult aparatul circulator si ca anatomie si ca semiologie.

      Inportanta malformatiilor congenitale m-a determinat sa aleg acest subiect deoarece boala cardiaca necesita un tratament pentru fiecare nou-nascut malformat.

                                                CAPITOLUL I

                       NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE

 

 

INIMA

                        I. NOTIUNI DE ANATOMIE

       

                        Inima este un organ situat in mediastin, orientat cu varful                          la   stanga, in jos si inainte, si cu baza in sus, la dreapta si inapoi.Din punctele de vedere anato-mic, fiziologic si patologic se deosebesc o inima (cord) stanga si o inima dreapta.

        Inima stanga este alcatuita din atriul si ventriculul stang, separate          prin orificiul atrioventricular.Atriul stang primeste sange arterial,

care vine din plaman prin cele patru vene pulmonare. Orificiul   atrioventricular stang sau mitral este prevazut cu doua valve, care

il inchid in timpul sistolei si il lasa deschis in timpul diastolei.Ventriculul stang primeste in diastola sangele care vine din atriul stang, iar in sistola il evacueaza in artera aorta prin orificiul aortic, prevazut cu trei valve de aspect semilunar (valvula sigmoida aortica). Orificiul mitral si cel aortic constituie sediul de electie al cardiopatiilor reuma-tismale (stenoza mitrala si ins 222f54c uficienta aortica).

         Inima dreapta este alcatuita din atriul si ventriculul drept, separate prin orificiul atrioventricular drept. Atriul drept primeste sange venos din marea circulatie prin orificiile venei cave superioare si al venei cave inferioare. Orificiul atrioventricular drept sau orificiul tricuspid este prevazut cu trei valve, care inchid orificiul in sistola si il deschid in diastola.Ventriculul drept primeste sangele din atriul drept in timpul diastolei si il evacueaza in timpul sistolei in artera pulmonara, prin orificiul pulmonar, prevazut ca si orificiul aortic - cu trei valve de aspect semilunar.Inima dreapta este motorul micii circulatii.Exista deci o mare circulatie sau circulatie sistematica si o mica circulatie sau circulatie pulmonara.Peretii atriilor si ai ventriculilor se contracta ritmic : mai intai cele doua atrii, apoi cei doi ventriculi, sincron, expulzand aceeasi cantitate de sange pe care o primesc.Atriul drept primeste sangele venos din intreg organismul prin venele cave si il impinge in ventricu-lul drept, de unde, prin arterele pulmonare, ajunge in plamani, unde se oxigeneaza, pierzand CO2.Prin venele pulmonare ajunge in atriul stang, de unde trece in ventriculul stang si de aici - prin artera aorta - este distribuit in toate tesuturile si organele.Inima este alcatuita din trei tunici : endocardul, miocardul si pericardul.

       - Endocardul sau tunica interna captuseste interiorul inimii, iar pliurile sale formeaza  aparatele valvulare.

         - Miocardul sau muschiul cardiac este tunica mijlocie, fiind alcatuit din miocardul propriu-zis sau miocardul contractil si din tesutul specific sau excitoconductor.Miocardul contractil are o grosime diferita in cei doi ventriculi.Astfel, ventriculul stang, cu rolul de a propulsa sangele in tot organismul, are un perete mult mai gros decat cel drept, care impinge sangele numai spre cei doi plamani.Atriile au un perete mult mai subtire decat al ventriculilor.

        Tesutul specific (fig. 1) este constituit dintr-un muschi cu aspect embrionar, foarte bogat in celule nervoase, si cuprinde :

          - nodul sino-atrial Keith-Flack, situat in peretele atriului drept, aproape de orificiul de varsare al venei cave superioare ;

         - sistemul de conducere atrio-ventricular, alcatuit din nodul atrio-ventricular Aschoff-Tawara, situat in partea postero-inferioara a septului interatrial, si fasciculul His, care ia nastere  din nodul Aschoff-Tawara, coboara in peretele interventricular si se imparte in doua ramuri (dreapta si stanga), care se termina prin reteaua anastomotica Purkinje in miocardul ventricular.

         - Pericardul este tunica externa a inimii - o seroasa care cuprinde, ca si pleura, doua foi : una viscerala, care acopera miocardul, si alta parietala, care vine in contact cu organele de vecinatate.Intre cele doua foi se afla cavitatea pericardiaca.

        In stare patologica, cele trei tunici pot fi afectate separat (miocardita, endocardita sau pericardita) sau simultan (pancardita).

        Vascularizatia inimii este realizata prin cele doua artere coronare.Venele coronare urmeaza traiectul arterelor si se varsa in sinusul coronar, care se deschide in atriul drept.

        Inervatia inimii se face prin firisoare nervoase primite de la sistemul simpatic si parasimpatic.

II. NOTIUNI DE FIZIOLOGIE

 

Revolutia cardiaca : trecerea sangelui din atrii in ventriculi si apoi in arborele vascular, impreuna cu fenomenele care determina si insotesc aceasta deplasare de sange, poarta numele  de revolutie cardiaca (fig. 2). Revolutia cardiaca dureaza 0,8 secunde si cuprinde contractia atriilor sau sistola atriala, care dureaza 0,1 secunde ; contractia ventriculilor, sau sistola  ventriculara, care dureaza 0,3 secunde, relaxarea (repausul)intregiiinimi,sau diastola   generala, care dureaza circa 0,4 secunde.

Inima este o pompa aspiratoare - respingatoare, circulatia sangelui fiind posibila  datorita contractiilor ei ritmice.Revolutia cardiaca incepe cu umplerea atriilor in timpul diastolei atriale, sangele venos

 

                                              CAPITOLUL II

INFORMATII DESPRE INCIDENTA,PROGNOSTIC SI MORTALITATE

     Anomalie morfologica congenitala a unui organ sau a unei parti a corpului, decelabila de la nastere sau care se manifesta inca din prima varsta a copilariei.
Malformatiile sunt diverse si de gravitate foarte variabila, mergand de la simplul angiom cutanat, care dispare in cursul cresterii, pana la o malformatie grava, care face copilul neviabil. Ele rezulta dintr-o tulburare a dezvoltarii embrionare, adica dintr-un accident plasabil intr-o perioada cuprinsa intre fecundatie si a 4-a luna de sarcina (perioada formarii majoritatii organelor).
Intre 1,5 si 3% dintre nou-nascuti sunt purtatori ai unei malformatii. Aceasta se poate manifesta din capul locului (malformatia membrelor, malformatia cardiaca de exemplu) sau mai tarziu (malformatia digestiva sau urinara); este de mentionat importanta unui examen fizic aprofundat al oricarui nou-nascut in primele trei zile dupa nastere.

Cauze - Cauzele sunt nesigure in 50 pana la 70% din cazuri. Celelalte cazuri releva, in principal, trei origini: 
               - Anomaliile cromozomiale, al caror risc creste in general cu varsta mamei, indeosebi in ceea ce priveste trisomia 21 (mongolism), sunt anomaliile cele mai precoce in dezvoltarea oului; ele exista uneori deja in nucleul ovulului sau spermatozoidului sau pur si simplu survin in cursul primelor diviziuni celulare. Se disting anomaliile de numar (cromozom supranumerar sau lipsa) si anomaliile de morfologie cromozomica (de exemplu, deletia bratului scurt al celui de-al 5-lea cromozom, cauzand boala numita tipatul de pisica). Pot fi atinse toate celulele copilului sau doar un grup celular; atunci se vorbeste de mozaic.
Malformatiile antrenate sunt, in general, complexe, asociind de cele mai multe ori un anumit grad de deficienta mintala
             - Anomaliile ereditare pot fi legate de anomalia unei singure gene (ereditate monofactoriala) sau a mai multor gene (ereditate multifactoriala). Frecventa acestui tip de anomalie creste in caz de consangvinitate (copii proveniti din doi membri ai aceleiasi familii).
              - Anomaliile legate de sarcina sunt multiple. Substantele toxice ingerate sau inhalate de catre mama in timpul sarcinii, indeosebi alcoolul, sunt responsabile de o crestere statistica a numarului de malformatii (atingere in particular a bazinului si membrelor inferioare). Anumite infectii ale mamei in timpul sarcinii pot, de asemenea, sa fie sursa malformatiilor. Ele sunt, in general, cu atat mai periculoase cu cat survin mai la inceputul sarcinii, indeosebi in cursul dezvoltarii embrionare; rubeola este responsabila de malformatii oculare, cardiace si auditive, toxoplasmoza (infectie parazitara provocata de un protozoar, Toxoplasma gondi, de atingeri oculare si de hidrocefalie, in timp ce infectia cu citomegalovirus poate provoca o atingere a creierului (microcefalie, calcificari cerebrale) si anomalii ale globului ocular (microftalmie) si ale retinei (corioretinita).

Tratament - Atunci cand este posibil, tratamentul este de cele mai multe ori chirurgical (de exemplu, chirurgie estetica in caz de fanta labiopalatina etc.). Intr-un numar mic de cazuri, tratamentul este cel preventiv.

Depistare - Multumita mijloacelor de depistare aparute in cursul ultimilor ani, frecventa anomaliilor congenitale grave la copii ar trebui sa descreasca.
- Ecografia obstetricala permite studierea morfologiei fatului din al 2-lea trimestru de sarcina
- Amniocenteza, prelevarea de lichid amniotic, permite depistarea anomaliilor cromozomiale (in particular pe cea a trisomiei 21), determinarea sexului copilului pentru malformatiile legate de sex, si dozarea anumitor substante ca alfafetoproteina, al carei nivel este deosebit de crescut in spina bifida. Amniocenteza a devenit cvasistematica atunci cand mama a depasit varsta de 35 ani
- Prelevarea de sange fetal din cordonul ombilical, sub ecografie, permite, de asemenea, depistarea unor malformatii
- Dozarea sangvina a hormonilor mamei este un indicator al unor malformatii, un nivel prea mare de hormon corionic gonadotrofic, de exemplu, indica o posibilitate de trisomie 21
- Sfatul genetic poate fi solicitat de un cuplu care a avut deja un copil malformat sau atins de o boala genetica, sau chiar inaintea nasterii primului copil in caz de antecedente familiale de boli ereditare.

             FACTORI IMPLICATI IN APARITIA  SI DEZVOLTAREA

                           MALFORMATIILOR CONGENITALE

    

           Malformatiile congenitale sunt abateri de la dezvoltarea embrionara normala, caracterizate prin alterarea morfologiei si functiei unui organ, sistem de organe sau a corpului in intregime, intalnite la nastere sau dupa nastere. Cu studiul lor se ocupa TERATOLOGIA generala si speciala care s-a diferentiat ca ramura a ANATOMIEI DEZVOLTARII.

          Continutul teratologiei s-a largit treptat si a evoluat paralel cu achizitiile dobandite in cunoasterea DEZVOLTARII EMBRIONARE. In prezent, teratologia a devenit unul dintre cele mai interesante si importante domenii de cercetare ale medicinei teoretice si practice, in care sunt angrenate mai multe specialitati de granita. Cresterea frecventei malformatiilor congenitale in epoca civilizatiei actuale si progresele realizate in biologia moleculara si genetica, au determinat extinderea factorilor cercetarii factorilor teratogeni si a mecanismelor lor de actiune sau teratogenezei. In determinismul malformatiilor congenitale, factorii teratogeni, genetici si de mediu, pot actiona independent, dar in cea m,ai mare masura exercita actiuni conjugate. Prin mijloacele oferite de ingineria genetica, probabil, in malformatiile cu determinare genetica sau aberatii patologice din molecule de AND, se vor inlocui cu gene normale.

         Malformatiile congenitale au caracter universal. Ele se intalnesc la toate organismele pluricelulare atat in lumea animala, cat si in cea vegetala, asupra carora actioneaza factorii teratogeni. La om, multa vreme, malformatiile congenitale au fost considerate drept minuni ale naturii sau greseli ale femeii in cursul gestatiei. De exemplu, in a 2 a decada a secolului al XVII lea, genovezul Lazarus Colloredo, un toracopag parazit , care a trait mai multi ani, a fost purtat prin Europa spre a fi vazuta o asemenea minune. (IMAGINE). Tot in secolul al XVII lea, odata cu dezvoltarea embriologiei, F. K. Wolff, asaza teratologia pe bazele moderne ale dezvoltarii embrionare, iar Réaumur efectueaza primele experiente, privind influenta unor factori fizici in teratogeneza. K. E. von Baer, in secolul XVIII, exprima punctul de vedere embriologic asupra malformatiilor congenitale, in timp ce in secolul urmator Darwin si Gegenbauer definescteratologia ca ramura a morfologiei si o leaga de anatomia comparata si antropologie. In prima decada a secolului nostru, E. Schwalbe, eleboreaza una din cele mai documentate puneri la punct a malformatiilor congenitale pana la acea vreme, cu notiuni de teratologie generala si speciala, in "Morphologie der Missbildungen" (1905), editata in cateva volume. In zilele noastre teratologia s-a corelat atat de strans cu genetica si biologia moleculara, incat in cadrul ei o arie larga o are GENETICA TERATOLOGICA. Concomitent, in clinica s-a individualizat o noua specialitate, ce se ocupa cu PATOLOGIA INDUSA PRENATAL.

         In mod curent este folosita in acest cadru si notiunea de ANOMALIE CONGENITALA care reparezinta o abatere de la dezvoltarea embrionara normala, care nu afecteaza semnificativ functia unui organ. Ea se refera, de regula, la defecte de un grad mai redus decat malformatia. Mutatiile genice sunt considerate si ele anomalii produse in molecula de AND, cu urmari in dezvoltare sau indiferente.             VARIANTELE anatomice si biologice sunt abateri de la "norma", care tin de variabilitaea in cadrul speciei. O granita exacta intre anumalii si malformatii nu exista. Din contra unii autori sustin ca malformatiile sunt o subgrupa a anomaliilor congenitale.totuti o gradatie VARIANTA - ANOMALIE - MALFORMATIE congenitala, pare plauzibila, ele fiind determinate, probabil, de actiunea agentilor nocivi in etape diferite ale diferentierii si cresterii embrionare. Este necesar de metionat totodata ca cele mai complexe si grave malformatii congenitale sunt MONSTRII (IMAGINE), majoritatea lor fiind naviabili la nastere. Ei prezinta conformatii si structuri vicioase diferite de cele intalnite in mod obisnuit in cadrul speciei umane.

        FRECVENTA MALFORMATIILOR. La nastere, frecventa medie a malformatiilor este de 2-3% din totalitatea nasterilor. Aceste valori difera insa dupa tari si gradul lor de dezvoltare, regiuni geografice, rasa, etc. intrucat unele tipuri de malformatii se manifesta la catva ani de la nastere, cum ar fi cele insotite de surditate, intarzieri mintale, manisme etc., cifrele cele mai crescute ajung pana la 7,5-8%.

      In prezent, in cadrul Organizatiei Mondiale a Sanatatii, se contureaza tendinta depistarii lor precoce pe plan international si crearea unor Banci de date si supravegherea malformatiilor congenitale.

CLASIFICAREA MALFORMATIILOR CONGENITALE

      O clasificare cuprinzatoare a malformatiilor nu s-a putut realiza din cauza variabilitatii lor mari, desi au existat multe incercari in acest sens. Unele dintre ele intereseaza forma si structura, altele cresterea, numarul, pozitia organelor, intinderea, gradul de complexitate etc. (TERATOLOGIA SPECIALA)

      In teratologia generala, una din clasificari tine seama indeosebi de mecanismul general de producere al malformatiilor, raportate la dezvoltarea embrionara normala.

MALFORMATII PRIN ABSENTA SAU LIPSA DE DEZVOLTARE - pot interesa: organe, tesuturi, celule

Lipsa de dezvoltare a unui organ

Absenta membrelor

Absenta degetelor

Absenta capului

AGENEZIE - poate fi:

Totala

Partiala

Lipsa de dezvoltare a unui tesut - lipsa de dezvoltare a tesutului tiroidian (AGENESIA TISULARA)

La nivel celular, lipsa totala a pigmentului in celulele:

Pielii

Parului

Irisului

DEZVOLTAREA INCOMPLETA SAU OPRIREA IN DEZVOLTARE - poate interesa organismul in totalitae sau poate fi localizata la nivelul organelor si tesuturilor

Organismul in totalitate sau poate fi localizata la nivelul organelor si tesuturilor

La nivelul organelor si partilor corpului

Degete mari

Gura mica

Membre mici

Deficienteletisulare - pot fi exemplificate prin lipsa de crestere la nivelul cartilajelor metafizice

EXAGERAREA DEZVOLTARII SAU CRESTEREA IN EXCES - poate sa intereseze organismul in intregime sau numai organe si parti ale corpului

Cresterea in exces a intregului organism se intalneste in gigantism

La nivelul organelor si partilor corpului, cresterea in exces:

Gura mare

Membrele mari - hiperplazii viscerale

Degetele mari

- cresteri numerice - multiplicarea unor organe:

Membre supranumerare

Mai multe degete

- duplicatii viscerale:

Ureterul dublu

Vezica biliara dubla - totale

Uretra dubla

Ureterul bifurcat - partiale

MALFORMATII PRIN LIPSA DE ATROFIERE SAU PERSISTENTA UNOR FORME EMBRIONARE SI FETALE

Persistenta membranei anale

Vena cava dubla

Sindactilia

ECTOPIILE VISCERALE prin:

Lipsa de coborare a unor organe - ectopia testiculara

Lipsa de ascensiune - ectopia renala

 

DIFERENTIERILE ATIPICE ALE UNOR TESUTURI - tumorile congenitale

HERMAFRODITISMUL FALS SI ADEVARAT

ATAVISMUL - o malformatie caracteruzata prin aparitia la om a unor formatiuni caracteristice altor vertebrate cum este persistenta mugurelui codal (rudiment de coada).

S-a incercat stabilirea unor LEGI TERATOLOGICE, mai generale:

LEGEA BALANSULUI ORGANIC (Hilaire) - sustine ca dezvoltarea exagerata a unor organe se insoteste de lipsa de dezvoltare a altor organe si invers

LEGEA DEZVOLTARII TARDIVE - organele care se dezvolta in ritm lent prezinta cea mai mare variabilitate un numar crescut de anomalii si malformatii

LEGEA DEZVOLTARII CENTRIPETE (Serres) - sustine la randul sau ca intr-un sistem de organe, organele centrale prezinta mai multe malformatii decat cele periferice.

TERATOGENEZA

 

     Cercetarile de teratologie experimentala initiate inca la inceputul secolului si altele recente au aratat ca tesuturile, organele si sistemele de organe strabat in dezvoltarea lor FAZE CRITICE sau sensibile la actiunea agentilor nocivi, numite si PERIOADE TERATOGENETICE care sunt proprii fiecarui tesut si organ (IMAGINE). Agentii teratogeni care actioneaza in aceeasi perioada critica produc aceleasi efecte.

     De precizat este faptul ca momentul critic sau determinarea unei malfomatii nu se suprapune exact aparitiei morfologice a acesteia. Actiunea teratigena sau momentul critic precede manifestarea ei morfologica. Manifestarea morfologica a malformatiei arata cel mult termonarea perioadei teratogene.

     FACTORII TERATOGENI au fost impartiti in factori ereditari (endogeni) si factori de mediu (exogeni). Desi se trateaza separat, in geneza celor mai multe malformatii, esentiala este INTERACTIUNEA dintre acesti factori.

     Actiunea factorilor teratogeni depinde in primul rand de FAZA CRITICA sua perioada teratogena. Exista, insa, si alte elemente care conditioneaza aceasta actiune, cum aer fi GRADUL DE SENSIBILITATE AL SPECIEI fata de agentii teratogeni, rasa si constitutia genetica a fiecarui individ al speciei. S-a constatat ca dintre indivizii supusi actiunii aceluiasi factor teratogen, unii raman nevatamati, in timp ce altii fac malformatii.

FACTORII EREDITARI

In prezent este cunoscut ca factorii ereditari determina numeroase boli moleculare congenitale sau erori de metabolism, insotite sau nu de malformatii congenitale.

MUTATIILE sau ANOMALIILE CROMOZOMIILE, pentru care deseori este folosit si termenul de aberatii cromozomiale, sunt modoficari structurale, de forma si numerice ale cromozomilor.

ANOMALIILE CROMOZOMALE AUTOZOMALE pot fi numerice si structurale.

ANOMALIILE AUTOZOMALE NUMERICE

TRISOMIA 21, numita si SINDROMUL DOWN sau MONGOLISMUL

A fost descrisa inca din secolul trecut de Langdon Doen, care a numit-o "idiotenia mongoliana" - 1:600-700; la copii cu mame peste 45 ani la 1:50

Sindromul poate fi diagnosticat la nastere, iar copii prezinta ca SEMNE ANATOMOCLINICE:

Microcefalia

Intarzierea mentala

Nasul mic, cu ridicina turtita

Gura mica si intrdeschisa

Urechi mici cu pavilionul deformat

Gat scurt

Mambre scurte

Maini scurte si latite

MALFORMATII CARDIACE

Persistenta canalului arterial

Debilitatea mentala evolueaza prograsiv si cere scolarizare speciala, iar copii care supravietuiesc se integreaza greu in viata sociala

Ca perspectiva PROFILAXIA GENETICA este esentiala in acest domeniu, iar in cazurile declarate raman ca posibilitati paleative, corectarea unor malformatii pe cale operatorie.

TRISOMIA 18 sau SINDROMUL EDWARDS a fost descrisa in 1960. FRECVENTA: 1:3000 nasteri

In etiologia sindromului este incriminat ca factor principal varsta avansata a mamei

SEMNELE ANATOMO - CLINICE

Greutate mica la nastere

Intarziere pronuntata in dezvoltare

Nasul scurt

Urechi jos inserate si deformate

Malformatii ale fetei

Toracele scurt

Degetele in flexie permanenta si indexul suprapus peste degetul mediu

Inapoiere mentala grava

Malformatii asociate grave cardiace, renale, digestive

TRISOMIA 13 sau SINDROMUL PATAU

A fost descris in 1960. FRECVENTA: 1:4000 - 1:7500 nasteri

SEMNELE ANATOMO - CLINICE:

Greutate mica la nastere

Defecte ale oaselor craniene

Malformatii ale creierului anterior

Nas mare latit

Urchi jos inserate, deformate si surditate

Malformatii ale fetei

Sindactilie, polidactilie

Suprapunerea degetului mic cu inelarul

Picior stramb

Malformatii viscerale multiple:

Cardiace

Biliare

Pancreatice

Malpozitii intestinale

Hernii abdominale

TRISOMIA 22 sau SINDROMUL SCHMIDT - FRACCARO (sindromul ochi de pisica)

Se caracterizeaza prin

Coloboma irisului (ochi de pisica)

Atrezie anala

Malformatii: microcefalie si intarziere mentala

Este extrem de rara, identificata la avorturi si incompatibila cu viata

ANOMALIILE CROMOZOMIALE GONOZOMALE

Anomalii structurale ale cromozomilor sexuali X si Y, intalnite frecvent, ce stau la baza unor sindroame, care se exprima in tulburari ale diferentierii organelor genitale interne si externe, precum si a dezvoltarii somatice.

SINDROMUL TURNER sau MONOSOMIA X

A fost descris inca din 1938 de autorul caruia ii poarta numele (IMAGINE)

Exista si o incidenta sezoniera pentru ca majoritatea nasterilor cu acest sindrom au loc in lunile mai - octombrie

SEMNE CARACTERISTICE:

In pubertate si postpubertar:

Intarzierea maturarii sexuale

Infantilismul organelor genitale interne si externe

Nou - nascutii:

Greutate si talie mica

Prezinta edeme limfatice ale membrelor care dispar dupa primul si al 2 lea an de viata

Toracele latit

Cresterea este lenta si deficitara, determina nanism armonios al fetelor cu acest sindrom

Malformatii asociate cardiace

Dezvoltarea mentala este normala

SINDROMUL TRIPLO X sau TRISOMIA X ( 1:1000 din nou-nascutii de sex feminin)

Descris de Jacobs si colaboratori, in 1959

Este mai frecvent decat precedentul

Organele genitale

Pubertatea - nu sunt in general modificate

Fertilitatea

Dezvoltarea somatica

Singura modificare ar fi scaderea inteligentei in 2/3 din cazuri si unele malformatii viscerale.

CARACTERE BIOMORFOLOGICE

Incidenta
·        7- 8:1000 de nou-nascuti vii.
·        8 tipuri de cardiopatii mai frecvent intalnite - 80% din totalitatea malformatiilor cardiace congenitale (MCC):
Defectul septal ventricular -; 30%
Persistenta canalului arterial -; 12%
Defectul septal atrial -; 8%
Stenoza pulmonara -; 8%
Stenoza aortica -; 5%
Coarctatia de aorta -; 5%
Tetralogia Fallot -; 5%
Transpozitia de vase mari -; 5%
      
Incidenta - cont.
MCC rare, complexe - restul de aproximativ 20%.

Incidenta - cont.
MCC grave din perioada neo-natala: transpozitia de vase mari hipoplazia cordului stang atrezia pulmonara cu sept interventricular intact tetralogia Fallot extrema canalul arterial malign drenajul venos pulmonar total anormal

Etiologie:

    Factori genetici

    Factori teratogeni

·       Ereditate multifactoriala 1980 ?

identificarea cauzelor genetice pentru multe cardiopatii:
     
   Gene: localizarea cromozomiala a genelor unor cardiopatii congenitale (transmise dupa legile lui Mendel):

    Defectul septal atrial si stenoza aortica (Nkx2.5, cromozom 5).
    Comunicarea interatriala asociata sindromului Holt-Oram (TBx5, cromozom 12).
    Intoarcerea venoasa pulmonara total anormala (cromozom 4).

Aberatii cromozomiale structurale microdeletia interstitiala 22q11:

a) la 20% dintre pacientii cu defecte de septare aorto-pulmonara sau malformatii de arc aortic (F4, TAC, TMV, VDCI etc)

b) la 75-95% dintre pacientii cu sindroame din a caror tablou clinic fac parte anomalii congenitale cardiace:

        microdeletia interstitiala 22q11 sindromul Di George: aplazie congenitala a timusului si paratiroidelor, anomalii imunitare, hipocalcemie, defecte de septare aortopulmonara (trunchi arterial comun, transpozitie de mari vase, tetralogie Fallot, ventricul drept cu dubla cale de iesire), dismorfism cranio-facial (epicantus, nas in sa, urechi jos implantate, microstomie); microdeletia interstitiala 22q11
Sindromul velo-cardio-facial (Schprintzen): palatoschizis si insuficienta velo-palatina, dismorfism facial (nas lung cu radacina lata, fata ingusta, prelunga), nanism, cord cu defect septal ventricular, stenoza pulmonara, tetralogie Fallot, arc aortic pe dreapta, ventricul drept cu dubla cale de iesire
Sindromul fata-inima (conotruncal anomaly face syndrome): malformatii de cord variate, dismorfism facial cu hipertelorism, palatoschizis, urechi malimplantate.

Aberatii cromozomiale numerice
Trisomia 21
Trisomia 18
Trisomia 13
Trisomia 22
5p Sindromul Turner.
In 5% dintre cazurile de MCC asociate cu defecte extracardiace

Risc de transmitere:
Riscul de MCC in sarcini care urmeaza nasterii unui copil cu cardiopatie congenitala (parintii nefiind afectati) este de 1-5%.

Daca exista doua rude de gradul I afectate, riscul se tripleaza.

  Factori teratogeni
Actioneaza asupra produsului de conceptie in perioada cardiogenezei (saptamanile 2 -; 8 de viata intrauterina):
     - iradieri,
     - medicamente,
     - infectii virale,
     - boli cronice materne (diabet zaharat) - alcoolism matern, droguri etc.


Clasificare clinica
         1.      MCC cu sunt stanga-dreapta:
                         Defectul septal atrial
                         Defectul septal ventricular
                         Persistenta canalului arterial
                         Canalul atrioventricular
                         Fereastra aorto-pulmonara

                         Clasificare clinica - cont
        2.     MCC cu sunt dreapta-stanga:

                      a) Cu hipovascularizatie pulmonara
                         Tetralogia Fallot cu/fara atrezie de valva pulmonara
                        Stenoza pulmonara critica
                        Atrezia de tricuspida
                        Atrezia de valva pulmonara cu sept interventricular intact
                       Anomalia Ebstein cu stenoza sau atrezie de valva pulmonara
                       Ventricul unic cu stenoza sau atrezie de valva pulmonara

                      Clasificare clinica - cont.

                   b) Cu circulatie pulmonara normala sau accentuata
                      Transpozitia de vase mari cu/ fara defect septal ventricular
                      Trunchiul arterial comun
                      Drenajul venos pulmonar total anormal
                      Anomalia Ebstein fara stenoza de valva pulmonara
                      Hipoplazia cordului stang

                      Clasificare clinica - cont
        3.      MCC fara sunt:
                      Coarctatia de aorta
                      Anomalii ale arcurilor aortice
                      Anomalii de pozitie ale cordului

Clasificare morfopatologica si hemodinamica
         1. MCC prin obstacol izolat, fara sunt:
                       Stenoza pulmonara
                       Stenoza aortica
                       Coarctatia de aorta

                       Clasificare morfopatologica si hemodinamica-cont
         2. MCC cu comunicare anormala si sunt stanga-dreapta:
                        Defectul septal atrial
                        Defectul septal ventricular
                        Canalul atrioventricular
                        Persistenta canalului arterial
                       Fereastra aorto-pulmonara

Clasificare morfopatologica si hemodinamica-cont
        3. MCC cu comunicare anormala si obstacol in aval, sunt dreapta-stanga (cianogene)

                  a)      obstacol orificial sau infundibular pulmonar:
                           Tetralogia Fallot
                           Trilogia Fallot

                  b)      obstacol tricuspidian:
                          Atrezia de tricuspida
                         Anomalia Ebstein

                 c)      obstacol arteriolar pulmonar:
                         Complex Eisenmenger

Clasificare morfopatologica si hemodinamica-cont
4.      MCC prin absenta sau eroare de compartimentare (cianogene):
                  Transpozitia de vase mari
                  Ventriculul drept cu dubla cale de iesire
                  Ventriculul unic
                  Trunchiul arterial comun
                  MCC cianogene complexe

Defectul septal atrial


Definitie:
Comunicare anormala intre cele doua atrii, situata la nivelul septului interatrial, prin care se realizeaza un sunt intre circulatia sistemica si cea pulmonara.

Tipuri de DSA
     Dupa sediu - 3 tipuri:
·        DSA tip ostium secundum (in portiunea mijlocie a septului). Cea mai frecventa forma.
·        DSA tip ostium primum (in portiunea inferioara). Se asociaza frecvent cu anomalii ale valvei mitrale si/sau tricuspide, reprezentand variante "partiale" de canal atrioventricular.
·        DSA tip sinus venos (situatie inalta, in vecinatatea orificiului venei cave superioare). Se asociaza frecvent cu drenaj venos pulmonar aberant partial.

Tablou clinic
·        Multe DSA (mai ales cele tip ostium secundum) sunt asimptomatice in copilarie.
·        Cand debitul de sunt este mare, DSA devine simptomatic.
Dispnee, palpitatii.
Infectii pulmonare frecvente.
Hipotrofie ponderala.

Tablou clinic - cont
·        Auscultatoric
Suflu sistolic de grad 2-3/6, in spatiul II-III intercostal stang (focarul pulmonar).

Zgomot 2 accentuat, dedublat, in focarul pulmonarei .

Investigatii


Electrocardiograma
·        In DSA cu debit mic de sunt: traseu normal.
·        In DSA cu sunt mare: aspect de hipertrofie ventriculara dreapta (HVD), bloc complet (BRD) sau incomplet de ramura dreapta (brd), P pulmonar.
·        Deviatia axiala stanga este sugestiva pentru DSA tip ostium primum.

Investigatii-cont

Examenul radiologic
·        Aspect normal al siluetei cardiace si al circulatiei pulmonare in primii ani de viata daca suntul este mic.
·        Silueta cardiaca cu bombarea arcului inferior drept (VD) si a trunchiului arterei pulmonare; hipervascularizatie pulmonara (initial debit crescut, ulterior, rezistente pulmonare crescute).

Investigatii-cont


Ecocardiografia (examinarea cu cea mai mare importanta diagnostica).
·        Absenta ecourilor la nivelul septului.
·        Marirea atriului drept.
·        Marirea ventriculului drept.
·        Cerceteaza conexiunile venoase.
·    Cuantifica debitul de sunt si debitul valvular (Doppler) .

Investigatii-cont


Cateterismul cardiac si angiocardiografia
·        Trecerea sondei din atriul drept in atriul stang, prin comunicarea interatriala (cateterism drept).
·        Oximetrii crescute in atriul drept.
·        Apreciaza marimea debitului de shunt.

·    Adesea, inutile. Se vor practica daca: a)dupa examinarea ecografica persista dubii in legatura cu o eventuala anomalie a drenajului venos b)exista hipertensiune arteriala pulmonara importanta.

Complicatii
·        Infectii pulmonare frecvente.
·        Endocardita bacteriana.
·        Insuficienta cardiaca.
·        Hipertensiune pulmonara de rezistenta cu inversarea suntului si cianoza.

Evolutie

·        Majoritatea sunt bine tolerate in copilarie.

Tratament
·Chirurgical: suprimarea suntului, in general la 2-3 ani, daca exista semne de supraincarcare a VD:
1.obstruarea comunicarii anormale prin sutura, petic sau
2. prin cateterism interventional, cu diverse dispozitive.
·        In DSA tip sinus venos: separare atriala si repozitionarea venelor pulmonare aberante in atriul stang.


·Medical: al complicatiilor profilaxia endocarditei in cazul DSA ostium primum.

Defectul septal ventricular
DSV


Definitie
Comunicare anormala intre cele doua ventricule, situata la nivelul septului interventricular, prin care se realizeaza un sunt intre circulatia sistemica si cea pulmonara impus de gradientul de presiune dintre cavitati.

Tipuri de DSV
Dupa sediu -; 4 tipuri:
1.DSV membranoase: cele mai frecvente (70% din totalitatea DSV) situate in septul interventricular membranos (portiunea din sept care separa camera de ejectie a ventriculului stang de partea caudala a atriului drept).

Tipuri de DSV - cont
2. DSV tip canal atrioventricular:
5% din totalitatea DSV; localizate in septul "de admisie" (separa cele doua camere ventriculare de admisie, la contactul cu valvele atrioventriculare); se asociaza frecvent cu anomalii de valve atrioventriculare; fasciculul His trece pe marginea superioara a comunicarii interventriculare (fapt important pentru actul chirurgical).

Tipuri de DSV - cont
·3.DSV infundibulare:
inalte, situate in septul infundibular (separa cele doua camere de ejectie ventriculare, in proximitatea valvelor sigmoide).

·4.DSV musculare:
20% dintre DSV; localizate in portiunea musculara, anteroinferioara a septului; de obicei sunt multiple.

Tablou clinic
·        Dependent de debitul de sunt.
·        Simptome: dispnee, palpitatii, infectii pulmonare.

Punct special: Formele cu debit mic de sunt si fara hipertensiune pulmonara evolueaza asimptomatic.
·       
Tablou clinic -cont
Auscultatoric: suflu holosistolic de ejectie, grad 3-4/6, localizat in spatiul III -; IV intercostal stang, iradiere precordiala si interscapulovertebral stang; zgomot II accentuat in focarul de auscultatie a pulmonarei.

Investigatii
Electrocardiograma
·        In DSV cu debit mic de sunt: traseu normal.
·        In DSV cu sunt mare: aspect initial de HVS, ulterior aspect electric de hipertrofie biventriculara; bloc incomplet de ramura dreapta (brd),
P pulmonar.

Investigatii - cont
Examenul radiologic
·        Aspect normal al siluetei cardiace si al circulatiei pulmonare (in primii ani de viata daca suntul este mic).
·        Cardiomegalie, initial cu bombarea arcului inferior stang (VS), ulterior si a arcului inferior drept (VD) si a trunchiului arterei pulmonare; hipertensiune pulmonara (initial de debit, ulterior, de rezistenta.

Investigatii - cont
Ecocardiografia (examinarea cu cea mai mare importanta diagnostica).
·        Absenta ecourilor la nivelul septului interventricular.
·        Marirea cavitatilor ventriculare si a atriului drept.
·        Cuantifica debitul de sunt si debitul de la nivelul orificiului pulmonar (Doppler).

Investigatii - cont
Cateterismul cardiac si angiocardiografia
·        Evidentiaza comunicarea interventriculara.
·        Oximetrii crescute in ventriculul drept.
·        Presiuni crescute in artera pulmonara.
·      Gradient sistolic la orificiul arterei pulmonare (semnificatie de stenoza relativa valvulara pulmonara).
·        Apreciaza marimea debitului de sunt.
·        Nu sunt indispensabile. Se practica in cazul a)HTP mari, b)DSV multiple c) imagini ecografice nesatisfacatoare.

Complicatii
·        Infectii pulmonare frecvente.
·        Endocardita bacteriana.
·        Insuficienta cardiaca.
·        Hipertensiune pulmonara de rezistenta cu inversarea suntului si cianoza.

Evolutie
·        8 - 30% dintre DSV musculare se inchid spontan in primii ani de viata.

·        In lipsa corectiei chirurgicale, celelalte cazuri dezvolta hipertensiune pulmonara si/sau insuficienta cardiaca intr-un interval de 2 pana la 10 ani.

Tratament
·        Chirurgical: suprimarea suntului inaintea instalarii hipertensiunii pulmonare de rezistenta.
In DSV largi operatia este indicata in cursul primului an de viata, daca exista hipertensiune pulmonara, cardiomegalie si/sau falimentul cresterii.

Tratament - cont
·        Medical: al complicatiilor si profilaxia endocarditei bacteriene.

·        Medicatie utilizata in cazul sunturilor stanga-dreapta rau tolerate:
Digoxin 10-15microg/kg/zi, in doua subdoze.
Furosemid 1-2 mg/kg/zi, in una sau doua subdoze. Se va asocia potasiu sau spironolactona.
Enalapril 5-15 mg/mp/zi, in una sau doua subdoze.
Fier, pentru profilaxia anemiei la sugar.

Persistenta canalului arterial


Definitie
Mentinerea permeabilitatii canalului arterial in viata postnatala, cu realizarea unui sunt sistemico-pulmonar la acest nivel.

Date embriologice
·        In viata intrauterina, canalul arterial conduce sangele din artera pulmonara in aorta, scurt-circuitand plamanii inca nefunctionali.

Date embriologice - cont
·        Dupa nastere, in primele 10-15 ore - inchiderea functionala (constrictie, sub efectul cresterii presiunii oxigenului arterial o data cu initierea respiratiei si a prostaglandinei E2).
In urmatoarele 2-3 saptamani (uneori 2-4 luni) - inchiderea anatomica canalul transformandu-se intr-un ligament.
·        Persistenta anormala a canalului arterial dupa aceasta perioada, conduce la aparitia unui sunt sanghin stanga-dreapta sistolico-diastolic la nivelul vaselor mari, conform gradientului de presiune.

Tablou clinic
·        Dependent de debitul de sange suntat din aorta in pulmonara.
·        Simptome: paloare, hipotrofie.

Punct special: Formele cu debit mic de sunt evolueaza initial fara expresie clinica.

Tablou clinic - cont
·        Auscultatoric: suflu sistolico-diastolic- incepe imediat dupa zgomotul I, atinge intensitatea maxima la sfarsitul sistolei, se reduce treptat in diastola; in spatiul II intercostal stang propagat spre clavicula si spre umarul stang.
       Punct special: componenta diastolica a suflului este dependenta de diferenta presionala aorto-pulmonara in diastola.  
·        Tensiunea arteriala este divergenta.

Investigatii
Electrocardiograma
·        Traseu normal sau

·     Aspect initial de hipertrofie ventriculara stanga (HVS), ulterior aspect electric de hipertrofie biventriculara (HbiV).

Investigatii - cont
Examenul radiologic
·        Aspect normal al siluetei cardiace si al circulatiei pulmonare in formele usoare.

·        Cardiomegalie prin marirea VS,AS, eventual VD; trunchiul arterei pulmonare bombat; circulatie pulmonara accentuata (in formele severe).

Investigatii - cont
Ecocardiografia
·        Evidentiaza diametrul, lungimea si aspectul canalului.
·        Precizeaza sunt sanghin in sistola si diastola.
·        Apreciaza marirea cavitatilor cardiace: AS, VS.

Investigatii - cont
Cateterismul cardiac si angiocardiografia
·        Patrunderea sondei din artera pulmonara in aorta descendenta (cateterism drept); oxigenare crescuta a sangelui in artera pulmonara;

·         Nu sunt indispensabile. Se practica daca a) ecografia neconcludenta b) hipertensiune pulmonara majora.

Evolutie naturala

 Complicatii

·        Hipertensiune pulmonara
·        Insuficienta cardiaca
·        Endarterita bacteriana
·        Dilatarea anevrismatica a arterei pulmonare
·        Dilatarea anevrismatica a canalalui arterial
·        Ruperea canalalului arterial cu hemoragii grave

Tratament
Chirurgical
: (de electie): rezectie-sutura sau obstructia canalului prin plasarea de clips-uri prin abord endoscopic .
Tratament- cont
Cateterism interventional cu inchiderea canalului pe cale percutana printr-o proteza care este lasata in lumenul canalului.

Tratament- cont
Inchiderea farmacologica a canalului arterial la nou-nascut: indometacin (inhibitor de prostaglandine) 0,1 mg/kg/doza, repetat la 8 ore.
Efecte adverse: enterocolita necrozanta, insuficienta renala.

Tratament- cont
Medical: al complicatiilor.

                                       

CARDIOPATII CONGENITALE CU DEBUT IN PERIOADA

NEONATALA

       Frecventa maladiilor congenitale cardiace este de aproximativ 1 % de nou-nascuti vii, aproximativ jumate de nr total de cazuri fiind diacnosticate in prima saptaman de viata.

      Cianoza, cardiopatiile congenitale pot fi clasificate, in functie de prezenta sau absenta acesteia, in :

      1.cardiopatii congenitale, cianogene, caracterizate prin Pa O2<100mm/hgla Fio2  100%

        1.1 shunt dreapta-stanga si irigatie pulmonara redusa :

              - treatalogia Fallot

              - atrezia pulmonara (AP)

              - stenoza pulmonara severa (SP)

              Mecanismul  cianozei este shuntarea  sangelui dreapta-stanga.

        1.2 shunt dreapta-stanga si irigatie pulmonara crescuta :

              -sindromul de cord stang hipoplazic

              -traspozitia de mari artere (TMV)

              -defect septal ventricular foarte larg  (DSV)

              Cianoza apare in aceste situatii prin amestec veno-arterial al sangelui

      2. cardiopati congenitale necianogene sau cu cianoza minora cu Pa O2>100mm/Hg la Fio2 100%:

              -defect septal atrial (DSA)

              -defect septal ventricular (DSV)

              -persistenta canalului arterial (PCA)

              -stenoza mitrala congenitala

              -coartatia de aorta (CoA) tip infantil

              Cianoza reprezinta coloratia albastra a tegumentelor si mucaoselor, ce apare in situatiile in care cantitatea de hemoglobina redusa din sangele capilari este de peste 5g% si este deseori primul semn clinic ce atrage atentia asupra unei afectiuni cardiovasculare .

              Urmatoarele cardiopati congenitale sunt cel ami des intalnite in perioada neonatala, in ordinea descrescatoare a frecventei lor :

1.     in primele 7 zile postnatal:

        -transpozitia arterelor mari

        -hipoplazia de ventricul stang

        -tetralogia Fallot

        -CoA

        -DSV

        -PCA

2. in perioda de 8-30 de zile postnatal

        -DSV

        -CoA

        -transpozitia arterelor mari

        -tetralogia Fallot

        -PCA

1.Transpozitia completa de vase mari

     Reprezinta cea mai frecventa cauza de cianoza cu debut precoce in primele 2 luni de viata, fiind intalnite de aproximativ doua ori mai frecvent la nou-nascuti de sex masculin comparati cu cei de sex feminin.

     Progresele realizate in reanimarea nounatala, in explorarea endocavitara precum si in chirurgia cardiaca au crescut seminficativ rata supravietuiri,aceasta fiind aproximativ 80% in primul an de viata .

     Aceasta cadiopatie congenitala asociaza urmatoarele anomali morfologice principale:
                   1.emergenta aortei,situata anterior si la dreapta  din ventriculul  drept (VD) , care comunica cu atriul drept (AD) prin valva tricuspida (VT)

                   2.emergenta arterei pulmonara (AP) situata posterior si al stanga , din ventriculul stang (VS) care comunica cuatriul stang (AS) prin valva mitrala (VM).

     Sub aspect hemodinamic, in D-transpozitie circulatia pulmonara si sistemica functioneaza independent; sangele desaturat,ajuns la cord prin cele doua vene cave,trece in AD apoi in VD iar de aici prin intermediul aortei in circulatiia sitemica.Sangele oxigenat provenit din venele pulmonare, ajunge in AS, in VS de aici fiind dinou propulsat in circulatia pulmonara prin artera pulmonara.Consecinta  acestei anomali este hipoxia cronica.Acest tip de circulatia este incompatibil cu viata       Pentru supravietuire este obligatorie existenta unei comunicari intre cele doua circulatii, aceasta realizandu-se prin DSV, DSA sau CA , izlolate sau asociate intre ele.Volumul de sange schimbat intre cele doua circulatii influenteaza decisiv toleranta cardiopatiei.In formele izolate de transpozitie sangele oxigenat poate patrunde in circulatia sinstemica prin forme ovale, iar cel neoxigenal trece din aorta in artera pulmoanara prin CA (daca acesta este permeabil si daca rezistentel pulmonare sunt scazute0 sau prin circulatia colaterala bronsita.Formele ovale si CA sunt structuri fetale cu tendinta spontana la inchidere, astfel ca debitl respectiv realizat in acste forme estefoarte redus , cea ce explica semnele ,marcate de intoleranta : hipoxie extrema, acidoza si colaps instalata in primele zile de viata supravietuirea este posibila prin realizarea de uregnta a atrioseptostomiiei prin intermediul unei sonde cu balonas cu ghidaj echocardiografic , sau prin mentinerea deschiza a CA cu tratament medicamentos

      Simptomatologia clinica consta in cianoza debutata precoce , de regula in primele 48 de ore de viata (90% din cazuri ) uneori mai  tardivi ( dar intotdeauna in primele postnatal) la un nou-nascut la termen aparent normal la nastere de obicei mare pentru varsta degestatiei .In unele cazuri se noteaza asocierea cu diabetul zaharat matern.O data instalata cianoza este intensa , difuza , neinfkuentata de administrarea de oxigen 100% .In formele severe de transpozitie hipoxia antreneaza fenomene de detrese respiratorie asociate cu semne de insuficienta cardiaca si de suferinte neorologica in absenat unor sanctiuni terapeutice adecvate starea nou-nascutului se agraveaza rapid , survenind exitusul.Examenul cardiovascular este sarac in aproximativ jumate din cazuri auscultatia cardiaca fiind normala .Uneori se poate percepe un zgomot II accentuat sau un mic suflu sistolic de ejectie.Prezenta unui DSV larg sau aunei stenoze pulmonare stranse determina aparitia unui suflu sistolic intens.Pulsul la arterelor mari este in general bine perceput (diminuat in formele care associaza CoA ) iar tensiunea arterial este normala .

Investigatiile paraclinice

  1.Examen radiologic cardiopulmonar ce evidentiaza modificari sugestive :

        -cord moderat marit de volum, cu aspect de,, ou culcat pe diafragm"

        -umbra mediastinala superioara ingustata

        -vascularizatie pulmonara bogata daca boala se asociaza cu DSV  sau saraca     daca se asociaza cu stenoza pulmonara.

 2.ECG fara semne caracateristice

 3.Echocardiografie ce permite stabilirea diacnosticului, prin evidentierea concomintenta a arterei pulmonare si aortei din cauza paralelismului traectului lor .

 4.Cateterism cardiac , realizat pe traiectul venei safene, ce evidentiaza valori sistemice ale presiuni sistolice din VD, precum si valori inferioare ale presiunilor din VS si AP, (aproximativ 50% din valorile presiuni sistemice inregistrate in cordul drept).in timpul acestei investigatiei se demostreaza si patrunderea sondei din VD in aorta.

Evolutia este rapid nefavorabila , de accea se impun masuri terapeutice urgente inca din perioada neonatala.

Tratament

Se recomanda :

1.     perfuzie cu prostaglandina E, cu scopul de a mentine permeabilitatea canalului arterial , prin care sa se asigure shuntul aorta-artera pulmonara

2.     septostomie cu balon pentru asigurarea unui shunt interatrial stanga-dreapta

3.     tratament chirurgical ce consta in doua tehnici chirurgicale :

-switch-ul arterial este recomandat in primele 10 zile postnatal si consta din sectionarea marilor vase deasupra valvelor si inversarea rol conform concordantei corecte ventriculo-arteriale. In paralel se face si transferul vaselor coronare.Este procedura cea mai frecvent folosita

        -interventia Mustard si Seninng (corectie fiziologica) este mai laborioasa , realizanduse sub circulatie   extracorporeala si consta in redirectioanrea sangelui oxigenat spre circulatia sistemica in primul timp operator se efectueaza o rezectie cat mai larga aseptului interatrial , realizandu-se un adevarat atriu unic.In cel de al doilea timp u\operator se insear un conduct de pericard sau tesut sintetic intre venele cave si orificiul mitral.Sangele venos periferic este drenat astfel spre VS si AP , in timp ce sangele vennos pulmonar nu se poate evacua decat prin valva tricuspida .Inconvenientele acestei tehnici rezulta din facputl ca nu realizeaza o corectie anatomica propiu zisa iar VD anatomic nu face fata sarcinilor de ventricul sistemic , de unde si riscul de tulburari de ritm cardiac amenintatoare de viata.

   

Coarctatia aortei

Coarctatia aortei consta in ingustare congenitala a aortei, situata de obicei in regiunea istmului. Dupa primul an de viata tabloul clinic este dominat de efectele hipertensiunii suprastenozice si ale hipotensiunii substenozice.

Malformatia este frecventa in sindromul Turner XO.

Pana la 20 de ani bolnavii sunt de obicei asimptomatici.

Hipertensiunea arteriala, in jumatatea superioara a corpului, apare in preajma varstei de 12 ani si este rar importanta inainte de 30.

Semnul caracteristic consta in diminuarea marcata si intarzierea sau disparitia pulsului femural, contrastand cu pulsatiile ample ale arterelor membrelor superioare.

Diferenta poate fi obiectivata prin masurarea tensiunii arteriale, la membrele superioare si inferioare.

Circulatia colaterala arteriala este al doilea semn important.

La examenul obiectiv socul apexian este puternic. Cel mai caracteristic este suflul sistolic al stenozei istmice, cu maximum la baza inimii sau interscapulo-vertebral stang. Se mai pot percepe suflul de stenoza sau insuficienta aortica asociata, sufluri sistolice, mult intarziate, pe circulatia colaterala.

Electrocardiograma este putin utila.

Examenul radiologic. Se evidentiaza aorta ascendenta dilatata, stergerea butonului aortic, stenoza insasi in regiunea superioara a aortei descendente, urmata de dilatatie poststenozica. Aceasta produce o amprenta pe esofagul dilatat, sub cea produsa de butonul aortic (la nivelul T6).

Marginea stanga a pediculului vascular este determinata de artera subclavie stanga, mult dilatata, care se continua pana sub clavicula, determinand imaginea "in horn".

Amprentele costale apar pe marginea inferioara a coastelor (3-8), de obicei dupa 12 ani.

In afara insuficientei ventriculare stangi si a anginei pectorale (infarctul miocardic este rar), se poate produce ruptura aortei, cu sau fara anevrism disecant, ruptura anevrismului sinusului Valsalva, hemoragii (cerebro-) meningiene prin ruptura unui anevrism de poligon Willis.

Complicarea cu o endocardita bacteriana (grefata pe valva aortica bicuspida) sau cu o endarterita bacteriana (grefata pe coarctatie sau aorta ascendenta) este posibila.

Tratamentul medical se rezuma la urmarirea bolnavului, profilaxia grefei septice, ingrijirea si controlul hip ertensiunii, in caz de inoperabilitate.

Tratamentul chirurgical este indicat in toate cazurile cu stenoza semnificativa - deci cu hipertensiune arteriala, circulatie colaterala sau tulburari functionale

Persistenta canalului arterial

 

Persistenta canalului arterial este o malformatie vasculare caracterizata prin permeabilitatea acestei cai arteriale dincolo de termenul inchiderii sale normale, de obicei pentru toata viata individului. Consecinta hemodinamica este un sunt intre aorta si artera pulmonara, de regula stanga-dreapta

Principala consecinta hemodinamica a persistentei canalului este aparitia unui sunt stanga-dreapta la nivel arterial, cu hipervolemie pulmonara si intoarcere venoasa crescuta la inima stanga, care este astfel suprasolicitata de volum

Scaparea sangelui din arborele aortic determina aparitia unei tensiuni arteriale diferentiale mari, cu semne periferice analoge celor din insuficienta aortica.

Suntul care se produce in acelasi sens - de la aorta la artera pulmonara -, atat in sistola, cat si in diastola, determina suflul continuu tipic.

Simptomatologie. Cand survine inversarea de sunt, domina semnele de hipertensiune pulmonara: dispnee de efort, hemoptizii, accese dureroase precordiale de efort, uneori distonie prin paralizie de recurent, cianoza predominant in jumatatea inferioara a corpului.

Distingem:

·         canalul arterial tipic (cu sunt stanga-dreapta);

·         canalul arterial cu sunt stanga-dreapta si hipertensiune pulmonara;

·         canalul arterial cu sunt inversat.

Canalul arterial tipic. Semnul clinic caracteristic este suflul continuu Gibson, cu punctul maxim in spatiul al II-lea parasternal stang, uneori in spatiul I.

Principalul risc este cel al endocarditei bacteriene. Canalele cu sunt mare dezvolta hipertensiune pulmonara cu inversarea suntului.

Tratament. Interventia chirurgicala este indicata in toate cazurile necomplicate, inainte de varsta de 7 ani, de obicei asimptomatice.

Tratamentul medical vizeaza profilaxia endocarditei lente, tratamentul acestei complicatii si al insuficientei cardiace.

 

Stenoza pulmonara cu defect septal ventricular (tetralofia FALLOT)

 

Fallot (1888) a descris asocierea a patru anomalii - si anume: stenoza pulmonara severa, defect septal ventricular, hipertrofie ventriculara dreapta si dextropozitia aortei - ca fiind cauza cea mai frecventa a "bolii albastre".

Afectiunea este deci caracterizata prin doua anomalii fundamentale:

1.     Stenoza "caii de evacuare" a ventriculului drept.

2.     Defect septal interventricular inalt.

In timp, un D.S.V. cu S.P. usoara si sunt stanga-dreapta poate evolua, prin hipertrofierea infundibulului si cresterea mai inceata a lumenului stenozei, fata de dezvoltarea somatica generala, spre forma cianogena. Persistenta foramenului oval permeabil este frecventa. Daca se produce un sunt dreapta-stanga si la acest nivel, vorbim de pentalogie Fallot.

In tetralogia clasica presiunile din cei doi ventriculi sunt egalizate prin defectul septal nerestrictiv. Ventriculii se comporta functional ca o cavitate unica.

Reducerea perfuziei pulmonare este mai marcata decat in stenoza pulmonara cu sept intact, caci presiunea ventriculara dreapta nu poate depasi pe cea sistemica, din cauza orificiului septal. Pozitia chircita (sqatting), crescand rezistentele periferice, determina o ameliorare hemodinamica.

Hipoxemia determina aparitia poliglobuliei: in accesul hipoxic apare acidoza metabolica prin cresterea acidului lactic, cu paloare si hiperventilatie consecutiva.

Circulatia periferica este activa si determina aparitia hipocratismului digital, prin deschiderea anastomozelor atrio-venoase.

Cianoza apare in prima copilarie si este progresiva. Hipocratismul digital si poliglobulia sunt constante. Dezvoltarea somatica este deficienta. La plans, alimentatie, scularea din somn apar accese hipoxice, cu agravarea cianozei, urmate de paloare si polipnee, pierderea cunostintei si convulsii.

Capacitatea de efort este vadit limitata, iar bolnavul ia adeseori, cand oboseste, pozitia "chircita" (sqatting), care amelioreaza saturatia arteriala cu O2.

La examenul obiectiv se constata semnele "bolii albastre" (morbus caeruleus): cianoza intensa, calda, hipocratism digital, dezvoltare fizica deficienta.

Un suflu sistolic pe marginea stanga a sternului, traduce S.P.

Electrocardiograma arata un aspect de suprasolicitare atriala dreapta. Hipertrofia ventriculara dreapta de presiune-volum este constanta.

Examenul radiologic standard arata in circa jumatate din numarul cazurilor aspectul tipic de "coeur en sabot" (Vaquez-Bordet) sau configuratie pseudoaortica.

Diagnosticul pozitiv de tetralogie este evocat de orice tablou clinic de "boala albastra", cu circulatie pulmonara normala sau diminuata. Accesele hipoxice si sqatting-ul fac diagnosticul foarte probabil.

Complicatii ca: tromboze arteriale si venoase cerebrale (la copilul mic), hemoptizii (ruperea colateralelor bronsice), embolii paradoxale, abcese cerebrale, endocardita bacteriana, infectii respiratorii, sangerari gastrointestinale.

Insuficienta cardiaca este exceptionala.

Tratament. Corectarea hiposideremiei si probabil beta-blocantele, care diminua contractia infundibulara, sunt indicate profilactic. Prevenirea endocarditei bacteriene este esentiala. Administrarea tonicardiacelor si diureticelor nu este indicata.

Tratamentul - chirurgical.

Defectul septal ventricular (D.S.V.)

 

Definitie. Malformatia consta in lipsa unei portiuni a septului care pune in comunicare directa cele doua cavitati ventriculare. Directia suntului, de obicei stanga-dreapta, este determinata de dimensiunile defectului si de raportul dintre rezistenta vasculara sistemica si cea pulmonara.

Elementul hemodinamic esential este suntul stanga-dreapta la nivel ventricular. Marimea acestuia este determinata de doi parametri: dimensiunile defectului si raportul dintre rezistenta pulmonara si cea sistemica.

Defectul mic actioneaza ca o "stenoza" ce limiteaza trecerea sangelui de la stanga la dreapta. Este denumit restrictiv. Rasunetul sau hemodinamic este in ansamblu minim.

Cu cat defectul are dimensiuni mai mari, cu atat rezistenta pe care o opune suntului este mai mica. Aceste defecte mari poarta denumirea de nerestrictive.

Cu cat creste mai mult suntul stanga-dreapta, aparand suprasolicitarea de volum si presiune a cordului drept, hipervolemia pulmonara, si, prin intoarcerea venoasa crescuta, si suprasolicitarea de volum a cordului strang. Consecinta este adeseori insuficienta biventriculara cu debit crescut.

Dupa o perioada suntul se inverseaza si se instaleaza sindromul Eisenmenger, cu cianoza si hipertensiune pulmonara severa.

  

·         Defectul septal ventricular mic

Simptomatologia corespunde tabloului clasic descris de Roger. Bolnavii sunt normal dezvoltati si asimptomatici. Semnul caracteristic este suflul holosistolic "in banda", cu maximum in spatiile al III-lea - al IV-lea intercostale stangi, de intensitate foarte mare, insotit constant de freamat, cu iradiere intinsa "in spite de roata" pe toracele anterior, matitatea hepatica si vasele gatului. Zgomotul al II-lea este dedublat normal.

Examenul radiologic constata semne discrete de hipervolemie pulmonara.

·         Defectul septal ventricular mare

Simptomele sunt alarmante in primul an de viata: edeme pulmonare acute, insuficienta biventriculara cu debit crescut, infectii acute respiratorii, dezvoltare somatica deficienta. Obiectiv se constata: cardiomegalie, soc puternic al ventriculului drept. Suflul sistolic este scurt, dulce; neinsotit de freamat; in schimb se percepe o scurta uruitura diastolica prin debitul marit transmitral. Zgomotul al II-lea mult accentuat cade nededublat.

Electrocardiograma arata semne de hipertrofie ventriculara dreapta sau biventriculara.

Examenul radiologic standard pune in evidenta cardiomegalia. Dilatarea arterei pulmonare face sa bombeze arcul mijlociu. Hilurile mari au pulsatii proprii - expresie a hipervolemiei pulmonare.

Cand datorita progresiunii acestui proces rezistentele pulmonare depasesc pe cele sistemice, tabloul clinic este dominat de inversarea suntului, cu cianoza, hipocratism digital, reducerea capacitatii de efort. In aceste cazuri afirmam ca s-a instalat sindromul (reactia) Eisenmenger. 

Explorari.

Cateterismul cardiac

Angiocardiografia selectiva

 

Medicul de adulti se va intalni, mai ales, cu trei categorii de bolnavi:

1.     Bolnavi cu D.S.V. mic si tabloul clasic al bolii Roger.

2.     Bolnavi cu D.S.V. si sindrom Eisenmenger.

3.     Bolnavi cu defecte corectate chirurgical.

 

Tratament D.S.V. mic nu are indicatie chirurgicala. Defectele mijlocii si mari necesita un tratament medical activ al insuficientei cardiace si al complicatiilor respiratorii in primul an de viata.

Cazurile cu cianoza prin hipertensiune pulmonara de rezistenta (Eisenmenger) sunt neoperabile, tratamentul fiind simptomatic).

 

CAPITOLUL III

PROCESUL DE NURSING

Notiuni introductive.

Procesul de nursing este rezolvarea problemei pe baza unui plan - cadru de acordare a ingrijirilor atat pacientului, cat si familiilor, grupurilor sau comunitatii. Este un proces organizat si planificat, o metoda rationala de planificare si promovare a interventiilor individualizate in scopul obtinerii unei mai bune stari de sanatate.

          Procesul de nursing este:

ü     Un mod de a gandi ca nursa

ü     Modalitate dea corela activitatile ce conduc la ingrijiri competente de nursing

ü     Un ciclu dinamic

ü     Orientare stiintifica de abordare a problemei de ingrijire

          Etapele procesului de nursing:

1.     Culegerea datelor - Aprecierea. Cuprinde:

§        colectarea datelor

§        validarea datelor

§        organizarea datelor

§        stabilirea profilului de sanatate

2.     Stabilirea problemei pentru formularea diagnosticului de nursing

§        analiza si interpretarea datelor

§        identificarea problemelor

§        enuntul diagnosticului de nursing

3.     Planificarea ingrijirilor

stabilirea prioritatilor

§        stabilirea obiectivelor

§        alegerea strategiilor

4.     Implementarea. Cuprinde:

§        culegerea de date noi

§        efectuarea interventiilor

5.     Evaluarea

§        stabilirea criteriilor de evaluare

§        evaluarea atingerilor obiectivelor

§        identificarea factorilor care afecteaza atingerea obiectivelor

Procesul de nursing are urmatoarele avantaje , beneficii pentru:

- cel care ofera asistenta medicala (asistentul medical):

§        permite luarea deciziilor

§        evidentiaza legalitatea actiunilor

§        creste profesionalismul

§        creste responsabilitatea, competenta

§        posibilitatea de a cistiga incredere

§        da satisfactie muncii

- cel care primeste ingrijiri (pacientul):

§        participarea pacientului la propria ingrijire si sa se preocupe de obtinerea unei mai bune stari de sanatate

§        beneficiaza de ingrijiri de calitate in functie de nevoi

§        continuitate in ingrijiri

ROLUL ASISTENTEI IN SUPRAVEGHEREA

NOU-NASCUTULUI

       Asistenta medicala  este un cadru sanitar cu o pregatire corespunzatoare care-i permite sa-si indeplineasca cu competenta atributiile de ingrijire a omului bolnav.

      A ingrijii inseamna un complex de activitati indeplinite cu scopul mentinerii sanatati, recastigari ei , sau daca nu mai este posibil a unei morti linistite .Ingrijirea bolnavilor este o munca de mare raspundere, ce recalma cunoastinte profesioanale temeinice si calitati morale deosebite .

     Comunicarea asistentei medicale cu bolnavul trebuie sa fie in cofundanta cu satrarea lui si asociata cu elemente de sprijin

     In practica medicala exista obligatia ca de la bolnav la bolnav sa se modifice atitudinea si conduita psihoterapeutica a cadrului sanita deoarece orice comportament stas poate fi fara efect.

     Asistenta va incerca sa inlocuiasaca cercul afectiv a familia blonavului, prin blandete, caldura sufleteasca,voce calda, atitudine binevoitoare, comportament grijuliu si caritabil.

     Relatiile de colaborare cu bolnavul in cadrul activitatii, reprezinta calea de conducere a bolnavului catre sanatate , iar persoana ingrijita sa-si castige autonomia.

     Relatia asistentei cu nou-nascutului este cea mai deosebita, deoarece aceasta realizeaza primul contact al acestuia cu lumea.

     De acest prim contact si de modul in care asistenta isi indeplineste atributiile va depinde in proportie importanta vitorul copilului.

     Tranzitia unica a nou-nascutului de la viata intrauterina la viata extrauterina, necesita de multe ori interventia asistentei pentru a se desfasura in bune conditii, fara urmari ne dorite pentru copiii.

     In egala masura, urmarirea semnelor vitale in orele ce urmeaza  nasteri, necesita cunostinte profesionala temeinice, doarece nou-nascutul nu poate spune cel doare.

     Totul depinde de abilitatea asistentei de a recunoaste semnele incipiente de alterare a starii de sanatate a nou nascutului.

     Asistenta trebuie sa actioneze rapid in situati de criza, sa stie cu cel poate ajuta pe medic pentru ca inpreuna sa fie capabil sa ajute nou-nascutul in timp util .

     Orice copil sanatos are in spatele lui o atenta ingrijire.

                        

INTUBATIA  ENDOTRAHEALA

OBIECTIVE

Intubatia endotraheala poate fi efectuata in diferite monente in timpul reanimarii.traheea se poate intuba pentru :

              *realizarea aspiratiei meconiului. Daca exista lichid meconial si copilul  

                are depresie respiratorie, tonus sau frecventa cardiaca scazute, va 

                trebui intubata traheea ca prin pas, inainte aplicarii altor metode e 

                reanimare.

               *inbunatatii ventilatia si pentru a facilita cordonarea ventilatiiei cu  

                mesajul cardiac extern, cand ventilatia pe masca si balon a fost

                ineficienta.Daca ventilatia cu presiune pozitiva pe masca si balon

                nu are drept rezultat o expasiune toracica adecvata sau daca 

                ventilatia pe masca si balon este necesara mai mult de cateva

                minute se poate lua decizia de intuba copilul pentru a imbunatatii

                eficienta si a usura ventilatia asistata.Daca este nevoie de masaj

                cardiac,intubatia poate facilita coordinarea masajului cardiac estern 

                cu ventilatia pentru a maximiza eficienta fiecarei ventilatii.

               *Asigurarea unei cai de administrare a adrenalinei . Daca este 

                nevoie de adrenalina pentru stimularea cardiaca, o cale frecventa de

                adminisrare este direct in trahee.acesta va necesita de asemenea

                intubatie.

               *prematuritatea extrema

               *administrarea de surfactant

               *suspiciunea de hernie diafragmatica

Momentul oportun pentru intubatie , va fi determinat de mai multi factori printe care abilitatea reanimatorului de a intuba .persoanele care nu stiu sa realizeze intubatia, trebuie sa apeleze la ajutor si nsa se concentreze asupra ventilarii pe masca si balon mai degraba decat sa piarda timp pretentios incercand sa intubeze mastile laringiene s-au dovedit a fi o alternativa eficienta pentru ventilarea nou-nascutilor care nu pot fi ventilati eficient pe masca si balon sau nu pot fi intubati .Totusi datele despre folosirea mastii laringiene in reanimarea neonatala, sunt limitate.

  Echipamentul si materiale

Echipamentele si materialele necesare pentru efectuarea intubatiei trebuie sa fie tinute in acelasi loc timpul si sa fie disponibila in orice moment . Fiecare sala de nastere , sectie de nou-nascuti sau departament de urgenta , trebuie sa aiba un set complet alcatuit de urmatoarele articole:

             *laringoscop cu un set suplimentarde baterii si becuri de rezerva

             *mane(nr-1-nou-nascuti la termen;nr0-nou-nascuti prematur;

               Nr00-optional pentru nou-nascuti extrem de prematuri).la nou-nascut 

               lamele drepte sunt preferabile celor curbe.

             *sonde de intubatie cu diametru interior de 2,5,3,0; 3,5 si 4,0mm

             *mandren(optional)

             *monitor sau detector de dioxid de carbon(CO2)

             *dispozitiv pentru aspiratie cu sonda de aspiratie de 10F sau mai mult 

              si de marimea 5F sau 6F si 8F pentru aspirarea sondei de intubatie.

             *rolul de banda adeziva de 1,5-2cm latimea sau dispozitivispecila de

              fixare a sondei de intubatie (optional)

             *foarfece

             *cale aeriana orala

             *aspirator de meconiu

             *stetoscop(preferabilde marime mica , poentru nou-nascuti)

             *mascasi balon de reanimare

             *manometru si tulburare de oxigen. Balon autogonflabil trebuie sa aiba 

              rezeror de oxigen , pentru a oferi nou-nascutului o concentratie de 

              oxigen 100%.

In cazuri de maxima urgenta se poate folosi si aer atmosferic 215 dar ultimile recomandari sunt de a se folosi oxigen 100%.Intubatia trebuie sa fie o procedura sterila.Sonda de intubatie si mandrenul trebuie sa fie steril ferite de contaminarea si de unica folosinta. Lama si manerul laringoscopului trebuie sa fie temeinic dezinfectate dupa fiecare utilizare/

SONDE DE INTUBATIE trebuie sa fie steril, de unica folosinta. Acestea trebuie sa aiba un diametru uniform pe toata lungimea si nu ingustat aproape de capt.un dezavantaj al sondelor ingustate la capat este acela ca, in timpul intubatiei, vizuaalizarea traheei este inpiedicata de partea mai larga a sondei.De asemenea sondele ingustate sunt mai predispuse sa se obstrueze se sa e determine leziuni ale corzilor vocale.

           *majoritatea sondelor de intubatie au o linie neagra aproape de varf,

             care este denumita ,''ghidaj pentru   corzile vocale''. Aceste sonde

             trebuie introduse astfel incat,marcajul sa se afle la nivelul corzilor

              vocale.In acest fel,varful sondei se va situa de obicei,deasupra

              bifurcatiei traheei(carina).

           *lungimea traheei la prematuri este mai mica decat cea a nou-nascutlui

             la termen -ecm fata de 5-6 cm, De aceea , cu cat sonda este mai

             subtire, cu atra mai aproape de varf va fi ghidajul pentru corzile vocale.

           *desi sunt disponibile sonde de intubatie  cu balonas la nivelul 

             ghidajului pentru carzile intubatia este necesara pentru reanimarea

             nou-nascutilor.

           *sondele de intubatie pentru nou-nascutlui sunt prevazute cu gradatii

             pe lungimea pentru indentificarea distantei de la varful sondei.Acesta

             gradatii trebuie corect folosite pentru a indentifica profunzimea corect

             de intoducere a sondei .

In prima faza, se alege sonda de marime potrivita.Marimea aproximativa a sondei de intubatie este determinata cu ajurotul greutatii nou-nascutului;

           *la un nou-nascut cu varsta gestationala sub 28 saptamni si greutate

             sub 1000gr. Se va folosi o sonda de 2,5

           *la un nou-nascut cu varsta gestionala de 28-24 de saptamni si

             greutate 1000-2000gr.Se va folosi o sonda de 3,0.

           *la un nou-nascut cu varsta gestatioanala 34-38 de saptamni si 

             greutatea de 2000-3000gr.Se va folosi o sonda de 3,5

           *la un nou-nascut cu varsta gestionala peste 38saptamni si greutatea  

             peste 3000gr.Se va folosi o sonda de 4,0

Timpul va fi limitat o data ce s-a inceput reanimare.De aceea pregatirea echipamentul inainte unei nasteri cu risc este inportanta.

Multe sonde de intubatie au din fabricatie o lungime mult mai mare decat este necesar pentru intubatia or-traheeala.Lungimea suplimentara va creste rezistenta de aer.

Unii practicieni considera util sa scurteze sonda de intubatie, inaintea intubatiei.Sonda de intubatie poate fi timpul intubatiei si pentru a scadea riscul de a inpinge prea mult mult sonda in trahee.

O sonda de 13-15cm va fi suficienta pentru a permite ajustarea profumzmii insetiei, daca este necesar prin manevrarea portiunii ramase deasupra nivelului buzelor si pentru a fixa bine sonda de fata copilului:

          *se scoate piesa conectoare ( care poatye fi foarte strans atasata)apoi 

           se taie oblic pentru a facilita reatasarea conectorului.

          *se reaplica conectorul la sonda de intubatie

          *se fixeaza strans astfel incat sonda sa nu se detaseze accidental in 

           timpul intubatiiei sau in timpul folosirii.

Conectoarele sunt facute sa se potriveasca la sonde de marimi specifice . Ele nu sunt interschimbabile intre sonde de diferite marimi.Uni practicieni prefera sa utilizeze sonda cu lungimea initiala si ulterior sa o scurteze, dupa introducere ei, daca decide sa l;ase sonda pe loc pentru mai mult timp, decat pe parcursul efectuari reanimarii.

Unii practicieni gasesc utila plasarea uni mandren in sonda de intubatie, pentru a o face mai rigida si pentru a imprima o curbura,facilitand astfel intubatie   .Cand se introduce mandrenul, este esential ca:

          *varful mandrenului sa nu depasesca varful sondei sau fanta

            laterala(pentru a evita lezarea tesuturilor)

          *mandrenul sa fie asigurat , astfel incat sa nu poata avansa prin sonda

            in timpul intubatiei .

          *mandrenul sa fie asigurat astfel incat sa se evite accidetarea

            reanimatorului in timpul efectuari tehnici.

Desi multi gasesc util mandrenul alti considera adecvata rigiditatea proprie a sondei. Folosirea mandrenului este obtional si depinde de preferinta operatorului. Inc azul in care mandrnul nu este la prima utilizare, poate avea curburi de-a lungul lui care il poate face sa se blocheze in sonda de intubatie trebuie sa ne asiguram ca mandrenul paote fi retras cu usurinta din sonda.

Pregatirea laringoscopului si a materialelor auxiliare

   

           Alegerea lamei :se alege lama de marimea potrivita si se ataseaza la 

      maner (nr 0 pentru prematuri si nr1 pentru nou-nascuti la termen) 

       Verificarea luminii:se aprinde lumina pentru a verifica daca bateriile si becul functioneaza . Becul trebuie sa fie strans insurubat pentru a nu licari sau a nu se desprinde in timpul procedurii.                                            

       Pregatirea echipamentul de aspiratie:echipamentul de aspiratie trebuie sa 

fie disponibil si gata pentru folosire

            -se ajusteaza sursa de aspiratie la o 100mm/hg, astupand capatul

             tubului de aspiratie

            -se conecteaza o sonda de aspiratie de 10F sau mai mare, la tubul de 

             aspiratie, astfel incat sa fie disponibil pentru aspirarea secretilor din

             gura si nas

            -trebuie sa fie disponibile sonde de aspiratie mai subtiri (5F,6F,sau 

             8F)in functie de marimea sondei de intubatie , pentru aspirarea sondei

             de intubatie , daca devine necesara lasarea sondei IOT pe loc.

      Se pregateste balonul de reanimare si masca : trebuie sa fie in tot deauna

 disponibile un balon de reanimare cu masca potrivita , capabile sa furnizeze

 oxigen 100%, pentru a ventila nou-nascutul intre tentativele de intubatie sau

 daca intubatia nu este reusita.Balonul fara masca va fi necesar pentru a

 ventila nou-nascutul dupa intubatie , pentru verificarea initiala a plasari

 sondei de intubatie si pentru a continua intubatia daca este necesar.   

     Verificarea functionarii balonului autogonfleabil.

         -balonul autogonflabil se expansioneaza spontan dupa ce este 

          comprimat umplandu-se cu oxigen si aer.

         -trebuie realizate o etasare stransa intre masca si palma sau intre masca

          si o suprafata dreapta .

         -balonul autogomflabil poate furiza ventilatie cu presiune pozitiva fara o

          sursa de gaz comprimat.

         -utilizatorul trebuie sa se asigure balonul este conectat la o sursa de

          oxigen cand este folosita in reanimarea nou-nascutilor.

         -utilizatorul trebuie sa se asigure ca un rezervor de oxigen este atasat la 

          balonulautogonflabil, pentru a asigura astfel oxigen 100% .

         -utilizatorul trebuie sa verifice intergritatea ansamblului unidirectional de

          valve si valva de suprapresiune.

         -baloanele care au crapaturi sau sparturi, valve care se blocheaza sau

          prezinta scurgerisau mastile sunt dezumflate nu trebuie folosite 

         -flow-metrul se regleaza la 5-10l/min

         -se blocheaza masca sau orificiul de iesire spre pacient prin realizarea

          unei etansari.

         -dupa comprimarea balonului, trebuie sa se simta presiune la nivelul  

          palmei.

         -prin administrarea de presiune mare, trebuie sa putem forta

          deschiderea valvei de suprapresiune

         -daca este prezent manometrul de presiune de presiune , el trebuie sa

          inregistreze o presiune de 30-40cmH2O

         -daca toate acestea nu se intampla atunci: exista o crapatura sau o

          spartura in balon, lipeste monumetrul de presiune , lipeste sau este

          blocatat valva de suprapresiune, nu este blocata sificient orificiul de

          iesire catre pacient, balonul nu se reexpansioneaza suficient de rapid.In

         acest caz balonul trebuie inlocuit deoarece baloanele autogomflabile au

         de obicei mai multe marti componente decat baloanele de anestezie si in

         timpul curatarii acestora anumite parti poti fi omise, asamblate incorect,

         lasate umede fapt ce determina blocarea lor.

     Pornirea oxigenului ; tubularea de oxigen trebuie sa fie conectata la o

sursa de oxigen, sa fie disponibila sa furnizeze oxigenul in fluxul liber

100% si sa se conecteze la balonul de reanimare.Debitul de oxigen  trebuie reglat de 5-10l/min.

     Pregatirea stetoscopului sa fie disponibil: un stetoscop de marime potrivita

trebuie sa fie disponibil , pentru a verifica zgomote respiratorii bilateral.

     Pregatirea leucoplastului sau a dispozitivului de fixare a sondei: se taie o 

fasie de leucoplast pentru a fixa sonda de fata copilului , sau se pregateste

 un dispozitiv special de fixare, daca spitalul il are in dotare

Notiuni de anatomie ce trebuie cunoscute, pentru a introduce

corect sonda de intubatie

Epiglota -o structura asemanatore unui capac suspendat deasupra deschideri traheei.

Valecula -fund de sac format intre baza limbii si epiglota

Esofagul -cale de pasaj a alimentelor , ce se intinde de la faringe pana la stomac

Cricoidul   -cartilaj al laringelui

Glota - deschiderea traheei:contine corzile vocale

Corzile vocale-pliuri ale mucoasei de amblele parti ale traheei. Chiar in interiorul glotei.

Traheea -calea aeriana se intinde de la laringe pana la bronhiile principale.

Bronhiile principale -cele doua cai aeriane care conduc aerul de la trahee la plamani

Carina  - locul unde traheea se bifurca in cele doua bronhii principale

Pozitionarea nou-nascutului, pentru usurarea intubatiei

Pozitionarea corecta pentru intubatia este aceeasi ca si pentru ventilatia pe masca si balon, pe o suprafata plana cu capul pe linia mediana si cu gatul in usoara extensie.poate fi utila plasarea unui rulou sub umerii copilului,pentru a mentine o usoara extensie a gatului.Acesta pozitie se numeste de ,,adulmecare,, si analiza traheea pentru o vizibilitate optima , care permite o vedere in linie dreapta a glotei o data ce largigoscopul a fost corect plasat.

                      *nu se extinde prea mult datul , pentru ca astfel glota va ajunge 

                       deasupra razei vizuale si traheea se va ingusta

                      *daca flexia capului spre torace este prea puternica se

                       vizualizeaza faringele posterior dar nu se vizualizeaza direct

                       glota

Laringoscopul - se aprinde lumina laringoscopului si se tine laringosopul in mana stanga , intre police si primele doua sau trei degete cu varful lamei indreptat in partea opusa practicianului. Unul sau daoua degete trebuie lasate libere pentru a se sprijini pe fata copilului (fara a apasa_pentru a asigura stabilirea.

Laringoscopul este proiectatpentru a fi tinut cu mana stanga atat de catre persoanele dreptace cat si de cele stange . Daca ste tinut cu mana stanga , partea curba inchisa a lamei , va bloca vederea glotei si va face imposibila introducere de intubatie.

Vizualizarea glotei si introducerea sondei de intubatie

Pasii urmatori vor fi descrisi in detaliu.in timpul reanimarii propiu zise ei vor trebui efectuati foarte repede9in decurs de maxim 20 de secunde ). Nau-nascutul nu va fi ventilat in timpul acestui proces, astfel incat este esential sa se actioneze rapid.

     Primul pas este sa se stabilizeze capul copilului cu mana dreapta. Poate fi

     util ca o a doua persoana , sa tina capul copilului in pozitia dorita de

     adulmecarea.Pe parcursul intregii proceduri, trebuie administrat oxigen in

     flux liber.

    Al doilea pas este sa se introduca lama laringoscopului in dreapta limbii,

    inpingagand limba in partea stanga a gurii si sa se introduca lama pana 

    cand varful acesteia ajunge in velecula, chiar sub baza limbii. Ar putea fi

    necesara folosirea indexului de la mana dreapta , pentru a deschide gura

    copilului, pentru a facilita introducerea laringoscopului. Unii  practicieni

    prefera plasarea lamei direct pe epiglota, comprimand usor epiglota la baza

    limbii.

   Al treilea pas consta in ridicarea usoara a lamei de laringoscop astfel

   radicand limba in afara campului vizual, pentru a expune zona faringelui.

   Lama se inalta in intregime, tragand in sus pe directia manerului.Nu se

   foloseste miscarea de basculare. Bascularea nu va permite o vedere a glotei

   pe masura asteptarilor si va exercita presiunea excesiva pe marginea

   alveolara si este posibila sa influenteze formarea ulterioara a danturii.

   Al patrulea pas consta in cautarea reperelor.daca varful lamei este corect

   pozitional in valecula, trebuie sa se vada sus epiglota, cu orificiul glotic

   dedesubt. Ar trebui de asemenea sa se vada corzile vocale , aparand ca

   nsite benzi verticale de o parte si de alta parte a glotei sau ca un V inversat.

   Daca aceste structuri nu sunt vizibile imediat, trebuie ajustate rapid lama

   pana cand structurile apar in raza vizuala .Aplicarea presiunii in jos pe

   cricoid (cartilajul care acopera laringele) , poate sa ajute la aducerea glotei

   in raza vizuala. Deasemenea aspirand secretiilor poate sa aduca la

   inbunatatirea vizualizarii.

   Al cincelea pas  etse introducerea sondei de intubatie. Tinand sonda cu

   man dreapta , se intoduce prin partea dreapta a gurii copilului. Acest fapt va 

   inpiedica  sonda   sa blocheze vizualitarea glotei.Se mentine glota in raza

   vizuala iar cand corzile vocale se indeparteaza una de alta se introduce

   varful sondei de intubatie pana cand ghidajur pentru corzile vocale sunt

   apropiate se asteapta deschiderea lor.In cazul in care corzile nu se deschid

   in decurs de 20 de secunde, se ventileaza copilul pe masca si balon.Se

   incerca intubarea numai dupa ce frecventa cardiaca si coloratia s-au

   imbunatatit.Sonda se introduce doar atat cat se poata palsa ghidajul pentru

   corzile vocale si carina. Se observa gradatia de pe sonda care se analizeze

   la buzele copilului.

   Al saselea pas consta in stabilizarea sondei cu o mana , in timp ce se

   extrage laringoscopul cu cealalta. Cu mana dreapta sprijinita pe fata

   copilului , ine ferm sonda la nivel buzelor si se foloseste un deget pentru a

   tine sonda fixata da palatul dur al copilului. Mana stanga este folosita cu

   grija pentru a indeparta laringoscopul , fara a deplasa sonda . Mandrenul-

   daca a fostfolosit-se  indeparteaza ci grija , tinundu-se ferm sonda pe loc cu

   mana dreapta . Desi este important ca sonda sa fie tinuta ferm pe loc in

   timpul acestora manevre, ea nu trebuie apasata atat de mult sa se cuprime si

   sa obstrueze fluxul de aer.

                           Scopul intubatiei endotraheale

Aspirarea meconului-daca scopul intubatiei afost aspirarea mecaniului, atunci trebuie folosita sonda de aspiratie.

    Daca exista meconiu in lichidul amniotic si nou-nascutului  are tonus muscular diminuat, depresie respiratorie sau o frecventa astfel:

   * se conecteaza sonda de intubatie la un aspirator de meconiu, cre a fost

     conectat la o sursa de aspiratie.Exista mai multe tipuri alternative de   

     dispozitive de aspiratie de meconiu, unele de ele avand sonda 

     endotraheala ca parte componenta a dispozitivului.

   * se acopera orificul de control al aspiratiei de pe dispozitivul de aspirat, 

     pentru a aplica presiune de aspiratie in sonda de intubatie.

   * se retrage incet  sonda in timp ce se continua aspirarea oricarei urme de 

     meconiu care s-ar putea afla in tahee.

   * se repeta intubatia si aspiratia dupa cum ete necesar pana cand se mai

aspira o cantitate foarte mica de meconiu sau pana cand frecventa cardiaca a copilului indica necesitatea ventilatiei cu presiune pozitiva.                                                          

Cand se aspira meconiul este necesar judecata clinica. In monentul in care se incepe aspiratia traheei, este probabil ca nou-nascutului este deja compromis semnificativ si va avea pan la urma nevoie de reanimarile . Se amana reanimarea cateva secunde , in timp necesar pentru aspirarea meconului , dar nu mai mult decat este obsolut necesar. 

Recomandari :

      -nu se aplica aspiratie in sonda de intubatie, mai mult de 3-5 sec. Pe 

       masura ce se retrage sonda din trahee.

      -daca nu se recupereaza meconiu nu se repeta procedura si se continua  

       reanimarea .

      -daca se evidentiaza meconiu la prima aspiratie se verifica frecventa 

       cariadca a copilului.Daca nu are bradicardie semnificativa , se

       reintubeaza si se reaspira. Daca frecventa cardiaca este scazuta , se 

       administreaza ventilatie cu presiune pozitiva far a repeta procedura .

Ventilatia nou-nascutului: daca scopul itubari a fost ventilarea nou-nascutului, atunci trebuie atasat balonul de ventilatie la sonda si copilu, trebuie ventila cu oxigen 100% .In primul rand se verifica existenta sondei in trahee. Daca sonda este pozitionata corect , ar trebuii sa se observe:

-         o ridcare a toracelui la fiecare respiratie.

-         zgomote  respiratorii in ambele campuri pulmonare, dar slabe sau absente deasupra stomacului

-         lipsa distentei gastrice o data cu ventilatia

-         condensarea de vapori in interiorul sondei , in timpul frazei de expir.

 Zgomotele respiratorii se asculta cu un stetoscop mic, plasat lateral si superior pe peretel toracic ( axile). Stetoscoapele mari sau plasate prea central sau inferior pot transmite zgomote din esofag sau stomac.Se urmareste o ridicare adecvata a toracelui cu fiecare ventilatie administrata si absenta distensiei gastrice.Intruncat zgomotele sunt transmise cu usurinta, cele auzite in portiunea anterioara a toracelui pot proveni din stomac sau esofag.Zgomotele respiratorii pot fi, de asemenea transmise catre abdomen.

-         doarece plamanii sunt organul principalk pentru indepartarea CO2 din corp , nivelel de CO2vor fi mult mari in trahee decat in oricare alta parte a organismului . De aceea , detectarea prezentei CO2 in sonda se afla in trahee si nu in esofag . Sunt doua tipuri de baza de detectoare de CO2 disponibile:

-         dispozitivele colorimetrice care se conecteaza la sonda de intubatie si isi schimba culoarea in prezenta CO2

-         capnografele care se bazeaza pe atasarea unui electrod special, la conectorul sondei de intubatie. Capnograful va afisa un nivel specific al CO2 si ar trebui ca valoarea sa depaseasca 2-3%CO2 daca sonda se afla in trahee.           

Daca exista dublu in privinta plasarii corecte a sondei de intubatie, se conecteaza un detector de CO2 in impul expiratie.Daca nu este detecta CO2 se ia in considerare scoaterea sondei, reluarea ventilatiei pe masca si balon si repetarea procesului intubatiei. Nou-nascutii cu greutate extrem de mica nastere sau cei u debit cardiac foarte prost pot sa expire o cantitate insificieta de CO2 pentru a fi detectat in modsigur cu detectorul de CO2.

Este foarte inportant ca sonda sa se afle in trahee. O sonda gresit plasata, este un lucru mai grav decat a nu folosi deloc sonda.

Sonda endotraheala nu este in trahee daca :

  • nu se observa excursii toracice;
  • nu se aud bine zgomote respiratorii in ariile pulmonare;
  • se aud zgomote aerice deasupra stomacului.
  • Nu exista condensa in sonda
  • Abdomenul pare sa se destinda
  • Monitorul de CO2 nu indica CO2 expirat
  • Nou-nascutului ramane clanotic si bradicardic in ciuda ventilatiei cu prresiune pozitiva.

Daca exista banuiala ca sonda nu se afla in trahee, se foloseste mana dreapta pentru a tine sonda pe loc in timp ce cu mana stanga se reintroduce laringoscopul astfel, incat sa se vizualizeze glota si sa se observe daca sonda trece  preinte corzile vocale.

Daca sonda este plasata corect, varful va fi localizat in traheea meie, la jumatatea distantei dintre corziile vocale si carina. Daca este introdusa prea profund , in general se va situa in branhia principala dreeapta si va fi ventilat in general si va fi ventilat numai plamanul drept.

Daca sonda este plasata profund zgomotele respiratorii vor fi de intensitate mai amre in dreapta decat in stanga in acest caz se retrage sonda foarte usor, in timp c se asculta hemitoracele stang .

Se foloseste de asemenea , masuratoare distantei de la buza la varful sondei pentru a estima daca sonda a fost introdusa la distanta corecta. Adaugand 6 la greutatea nou-nascutului in kilograme se obtin estimarea distantei corecte de la varful sondei pana la marginea buzei superioare . Daca sonda se aflea in pozitie corecta , observa gradatia centryimetica aflate in dreptul buzei superioare.

Daca sonda nu a fost scurtat se va scurta la acest moment . Dupa scurtare, se introduce repede conectoare pentru a putea conecta balonul de reanimare.

Daca sonda este lasata pe loc dupa reanimarea initiala se efectueaza radiografia pentru cofirmarea finala a pozitiei corecte a condei.

Pentru ventilatie cu presiune pozitiva pe termen lung, sonda se fixeaza de fata copilului.

Surse de dificultate ce pot sa apara in timpul

procesului de intubatie

 Este posibila intampinarea de greutati la vizualizarea glotei:   

         *cand laringoscopului nu este introdus destul de  

          profeundul , se va vedea limba inconjurat lama . in acest

          caz trebuie introdus  lama mai profund.

         *cand laringoscopului  este introdus prea adac, se vor  

          vedea peretii esofagului inconjurand lama.in acest caz se

          rertrage lent lama, pana se vad epiglota si glota.

         *vizualizarea proasta a glotei  poate , de asemenea sa fie  

          provocata de ridicarea insuficenta a limbii pentru a aduce

          glota in raza vizuala .

        *inbunatatirea vizualitati  se poate realiza cu ajutorul   

         presiuni aplicate pe laringi, de catre cel care intubeaza sau   

         de catre un ajutor acesta se realizaea prin folosirea

         degetului 4 sau 5 de la mana dreapta.

Este posibila introducerea sondei in esofag in loc de trahee. Acesta este un lucru mult mai grav decat neintroducerea sondei, deoarece se ba obstrua calea aeriana, faringiana fara a furniza o cale aeriana artificiala. De aceea:

-         trebuie sa ne asiguram ca vizualizarea glota inanitea de a introduce sonda.

-         Trebuie sa cautam atent semne de intubatie a esofagului dupa ce sonda a fost introdusa >folosirea unui detector de CO2 poate fi utila. Daca sonda este in esofag se extrage se oxigeneaza nou-nascutulu pe masca si balon si se reintubeaza.

 

Semnele prezentei sondei de intubatie in esofag:

-         miscari respiratorii slabe

-         nu se aud zgomote respiratorii

-         se aude intrarea aerului in stomac

-         poate fi vazuta distensia gastrica

-         nu se vede condensa in sonda

-         detectorul de CO2 nu indica prezent CO2 expirat:

-         raspuns porst la intubatie (cianoza, bradicardie,etc.)

Este posibila introducerea sondei prea departe in trahee pana in bronhia principoala dreapta , Atunci:

-         zgomotele respiratorii se aud in hemitoracele drept, dar nu si acel stang

-         se aud zgomote respiratorii mai intense in partea dreapta si mai slabe in partea stanga a toracelui.

-         Lipsa imbunatatirii coloratiei si frecventei cardiaca a nou-nascutului.

Daca se banuieste ca sonda a cobarat pana in bronhia principala dreapta , intai se verifica masuratoarea de la varful sondei la buza, pentru a vedea daca nivelul sondei la buza este mai mare decat cel estimat pe baza masuratorii de baza (6+greutate copilului in kilograme) pentru a auzi imbunatatirea intensitati  zgomotelor respiratorii.

Alte complicatii:  

-         hipoxia datorata procesului de intubatie prea lung in acest caz se oxigeneaza copilul in preameabil pe masca si balon se administreaza oxigen in flux liber in timpul procedurii se opreste tentativa de intubatie dupa 20 de sec.

-         Bradicaride /apnee din cazua hipoxia sau raspunsului vagal de la laringoscoplului/sonda de aspiratie. In acest caz se oxigeneaza nou-nascutl pe masca si balon in prealabil; se administreaza oxigen in fluxul liber in timpul intubatiei; se ocxiceneaza dupa intubatie cu balon si sonda de intubatie.

-         Contuzii sau leziuni ale limbii. Gingiilor , cailor aeriene datorate manevrearii brutale a laringoscopului /sondei bascularea laringoscopului in loc de ridicarea lama laringoscopului prea scurte sau prea lunga in acest caz se obtin abilitati suplimentare sealege echipament adecvat.

-         Peroratia traheei sau a esofagului din cauza introducerii prea viguroase a sondei de intubatie/mandrenului depaseste varful sondei. In acest caz se indica manevrarea cu blandete:plasarea corecta a mandrenului.

-         Sonda endotraheeala obstruata datorata pensarii sondei sau obstrarii cu secretiei:se ia in considarea inlocuirea sondei infectia datorata introducerii de microorganisme prin itermediul mainilor sau al altor echipamente.

 

PRINCIPII GENERALE ALE CATETERIZARII VENOASE

CENTRALE

OBIECTIVE :

Sunt opini diferite cu privire la loc ideal si metoda ideala de insertie a cateterului venos central la nou nascutului . cu siguranta sunt cateva metode care s-au dovedit a fi relativ sigure.conditiile opytime pentru insertarea cateterului necesita o sala de opreatie dar nu toti pacienti sunt suficient de stabili pentru a putea pi trasportati.

Mentinerea temperaturii este de asemnea o probelam la copii cu greutatea extrem de mica.

Dupa creearea unei zone sterile si sub stricte conditii de asepsie, cateterul central poate fi plasat in siguranta in TINN(terapie intensiva nou-nascutului).

Fiind necesar administrarea de medicamente si fluide pe termen lung, un abord venos permnanent si stabil, ne va ajuta foarte mult in tratarea uzuala si de urgenta a copilului.

La nou-nascut superficiale sunt foarter fragile si nu pot fi administrate pe el medicatie si fluide in siguranta )necroze) pe termne lung.

Cateterizarea venoasa centrala este o optiune de durata si de mare eficienta atunci cand:

-         administram perenteral solutii  a caror osmolaritate este mare pentru vasele perifice

-         monotorizam presiunea venoasa centrala administram fluide sau medicale pe termen lung.

Contraindicatii:

                                 -    infectii tegumentare la locuri de insertie.

-         Diateze hemmoragice necorectate

-         Cand copilul poate fi trata opun pe un vas periferic

Pozitia cateterului ideal ar trebui sa se afle in vena cava superioara, proximal de estriul drept, acesta poztie:

-         reduce rata complicatiilor

-         creste acuratetea masurarii presiunii venoasase centrale

-         reduce incidenta aritmie cardiace.

Vasele de deasupra diafragmului preferabile pentru acces deoarece reduc incidenta.

-         contaminarii cateterului in zona inghinala.

-         Formarii de trobi, deoarece fluxul prin vase este mai mare.

-         Reduce riscul masurarii inadecvate a presiunii venoase centrale.

                                 Metode de acces vascular

         Tehnica percutanta

Avantaje:

         

-         este mai putin probabil se necesita anestezie generala

-         vasele pot fi cu usurinta reutilizate

-         drescrete potentiatul de infectie al ranii

-         este o procedura relativ simpla si usor de executat

-         ramane cicatrice reziduala mica.  

Dezavantaje:

-         este o tehnica oarba

-         creste riscu de a ranii  organe adiacente

         Tenhnica inciziei

Avantaje :

       

-         descreste trauma asupra vasului.

-         Descreste riscul de ranire a structurilor adiacente

-         Facilizeaza insertia ceteterului din silastic

Dezavantaje :

-         este mai mult probabil sa necesite anestezia generala

-         necesita inciziile chirurgicale

-         creste potentialul de infectie a ranii.

                                       Precautii generale

Cateterizarea venoasa centrala este o procedura majora si stresanta in neonatologie . Procedurile prin incizie nu ar trebui realizarea decat de catre chirurgul experimentat in tehnica. El trebuie sa promoveze mai buna intelegerea a ingrijiri catetenului, pentru a preveni complicatia.

      Tehnica sterila este obligatorie deoarece sepsisul este cea mai comuna complimare.

       Sistemul de cateteriazare venoasa centrala nu trebuie folosit pentru alimenttiilor perentarala in timp ce este folosit pentru a monitoriza presiune venoasa centrala . linia poate fi folosita pentru hiperabilimentatia cand masurarea presiunii venoasecentrale nu mai este necesara numai dupa ce se executa urmatorii pasii:

-         deconectarea sistemului de monitorizare de la linie

-         se obtin culturi de sange din cateter

-         se repozitianeaza cateterul IV

-         se inserta iltru micropie in linie (sistem)

-         se influentzeaza dextroza/solutii electrolitice pentru 48h

Cand cateterul este utilizat pentru alimentatia paranterala se evita.

-         folosirea lui in alte scopuri (infuzie de meicamnete sau produse de sange)

-         folosirea de stopcock(creste  potentialul infectiaos)

-         sistemul trebuie ingrijit de persoane special antranat.

Intotdeauna se comfirma pozitia din silastic, deoarece amplasarea cu ajutorul radiografiei.

Se are grija la securizarea cateterului din silastic, deoarece este usor de ocluzat.

A se evita vena jugulara interna, la copiii cu presiune intracraniana crescuta.

Locuri pentru insertia cateterului

Doar cele mai comune locuri sunt amintite. Multe dintre venele periferice pot fi folosite cu ajutorul unor catetrene ce calibru mic.

Vena jugulara interna are ca dezavantaje:

-         tehnica percutanata plaseaza artera carotida la ris

-         creste incidenta hidrocefaliei sau sindromului de vena cava superioara

-         mobilitatea cateterului o data cu miscarea capului, etse mare

         Vena faciala are ca avantaje:

-         rula direct catre vena jugulara interna, fara a ligatura acest vas

-         expunearea ei este mai putin dificila decat vena jugulara interna

-         poate fi acostata chiar la patul bolnavului, cu ajutor anesteziei locale.

         Vena cefalica sau basalica are ca dezavantaje:

-         este vas  de calibru mic;

-         cere un cateter de lungime mare:

         Vena subclavie are ca dezavantaje:

-         se cere experienta mare

-         este tehnica oarba

-         se cere un ceteter relativ dur

-         risc de pneumotorax

         Vena sefena proximala are ca dezavantaje

-         inicizie in zona inghinara

-         necesita un tunelk lung pentru iesirea catetenului deasupra nivelului ombilicului

-         catetereul indus in vena cava inferioara trece adiacent de tracul fluxului renal

-         cateterul nu poate fi folositor in monotorizarea presiunii venoase centrale, atunci cand exista presiune crescuta intra-abdominala

Pansamentul steril al cateterului central

Pansamentul  steril al cateterului central se realizeaza pentru a-i proteja de contaminare si pentru preventia infectiei.Anumite studii au dovedit corelarea intre culturile pozitive de pe pielea si dezvoltarea sepsisului de-a lungul cateterului. Aplicarea de antibioloc local a aratat ca reduce incidenta infectiei de catetere.

Echipament: tehnici sterile sunt folosite pentru aplasarea tuturor felurilor de catetere centrale

-         solutii dezinfectante pentru preparearea pielii

-         halat, masca si calota

-         doua perechi de manual

-         foarfeci

-         tavita cu solutie antiseptica

-         betisoare aplicatoare din bumbac

-         comprese de 4/4

-         pansament la alegerea sempermeabil, transparent

-         ser fiziologic

-         apa oxigenata

-         banda adeziva sterila

-         tinctura de benzoin

Precautii:

-         procedura trebuie executat de persoanele calificate in tehnica

-         tot personalul trebuie imbrfacat steril

-         se foloseste doar tehnici aseptice

-         se indeparteaza vechiul pansament cu grija pentru a nu distoca sau cauta cateterul

-         nu se campleaza niki o data propiu-zis cateterul

-         nu se introduce un cateter dislocat, inapoi in vena

-         nu se astupa conectorul IV in pansament

-         nu se folosesc preparate de benzion aerosolizate

-         nu se pune banda adeziva direct pe cateterul din silac:

Tehnica :

-         se pozitioneaza pacientul

-         Se acopera capul si se pune masca operatorului

-         are loc spalarea mainilor ca pentru  procedura majora

-         se pune halatul si manusile

-         se prepara steril aria de lucru cu ajuotrul tehnici;; nu atinmge;;

-         se indeparteaza vechiul pansament

-         se inspecteaza cateterul cu atentie

-         se iau culturi daca aapre drenaj sau zona este inflamabila

-         daca

-         zona din jurul cateterului este contaminatta cu sange  uscat se curata cu apa oxiginata

-         se sckimba manusile

-         se curata aria cu solutie antiseptica incepand din centrul cu miscari circulare catre inafara, 2-4cm

-         se repeta de doua ori

-         se aplica antibioticul in zona de intrare a cateterului ( polimixim in combinatie cu neomicul) cu ajutorul betisroului explicator

-         se lasa sa se usuce si se aplica pansamentul dorit, dupa ce a fost taiat la marimea dorita.

-         Se acoreaza pansamentul la piele in asa fel incat inseritra cateterului sa se afle in centru panasmentului.

-         Se securizeaza catetrul IV pentru a preveni tensiunea dincateter

-         Pansamentul se schimba luni.miercuri si vineri sau de cate ori este patat sau ud. Frecventa schimbarii pansamentului semipermeabil, trebuie sa fie in general la nevoi

-         Se comfirma pozitia cateterului prin radiografie cel putin o data pe saptaman . Daca este suspecta pozitia extravasculara sau catereul nu este radio_opac, se injecteaza . 1ml de renografie 30% prin cateter si se face filmul.

                          

Indepartarea cateterului

Indepartarea cateterului se face atunci cand:

-         conditia pacientului nu mai necesita cateter

-         cateterul s-a obstruat

-         a aparut infectie locala/flebita

-         a aparut sepsisul

-         a aparut o cultura pozitica de sange sau de cateter.

Tehnica :

   Se indeparteaza  pansamentul

   Se extrage cateterul de pe vas timp de 2-3 min. Se evita tractiunea excesica daca intampinam opozitie deoartece cateterul se poate rupe sau raportta 4 asemenea cazuri de faramitare a cateterului asociaza cu forme de tramboza septice.

   Dupa indepartarea cateterului se aplica presiunea compresiva continua timp de 5-10 min. Pana cand nu mai sangereaza

   Se inspecteaza cateterul (fara a-al contamina) pentru a ne asigura ca a fost extras pe intreaga lungime.

   Se panseaza cu comprese sterile si bandaj adeziv si se inspecteaza zilnic pana la vindecare.

Complicatii ale cateterului venos central

In literatura de specialitate nu se apreciaza foarte clar diferetnta dintre nu a pune catetre venos central si rata infectiilor rezultate in urma instalarii acestuia incidenta infectiilor si complicarea treombotice este mai amre la nou-nascuti prematuri decat cel termen

Cea mai comuna complicarea este infectia

Accidentele vasculare:

-         embolie pumonara

-         embolie gazoasa

-         sindromul de vena cava suprerioara

Nu exista tratamena standard pentru sindromul de vena cava.Au fost raporate catevasuccese dupa folosirea de infuzii cu heparina,dar exista de aemnea si o rata mare de esec in aceste tratamnete EXIsta de asemnea si o rata semnificativa de resorbitie sontana

-         tromboza renala

-         tromboza intracardiac

-         tromboza infectioana

Lezarea altor vase si organe

-         pneumotorax

-         punctia arterei subclavie

-         perforarea primului vas intercostal

-         perforarea microcardului

-         pneumomediastin

-         lezarea plexului brachial

Colectii extravasculare de fluide:

-         extravazarea pleurala

-         extravazarea mediastrinala

-         hemotorax

-         hidrorax

-         ascita

-         acumularea de fluid in spatial subrahnoid

-         acumularea re troperitoneala

-         hemoragie

Alte complicati :

-         plasarea gresita a cateterului inclusiv intracardia.

-         Minigrarea cateterului

-         Ocluzia catetrelui

-         Obstruarea cateterului cu fungi sau depozite minerale

-         Hidrocefalie

-         Artimii cardiace

-         Glomerulonefrita.

PUNCTIE LOMBARA

Act constand in introducerea unui ac tubular in fundul de sac rahidian lombar (partea inferioara a coloanei vertebrale), apoi in prelevarea si/sau evacuarea lichidului cefalorahidian si/sau injectarea unui medicament sau a unui produs de contrast.

Tehnica

 - Medicul trebuie sa se asigure ca nu exista contraindicatii pentru o punctie lombara (P.L.) si indeosebi ca bolnavul nu este afectat de o hipertensiune intracraniana, depistata printr-un examen al fundului de ochi. In absenta contraindicatiilor, punctia lombara nu prezinta pericol.
Introducerea unui singur ac fin combinat cu un sistem de schimbare a seringilor permite, la nevoie, diferite operatii succesive: prelevarea de lichid cefalorahidian (L.C.R.) apoi introducerea unui produs de contrast inainte de efectuarea unei saccoradiculografii. In majoritatea cazurilor, o punctie lombara nu este deosebit de dureroasa. Ea este efectuata de cele mai multe ori sub anestezie in cadrul unei spitalizari pentru un sindrom meningean sau pentru o afectiune degenerativa a sistemului nervos central, de exemplu.
Pacientul va trebui sa ramana alungit timp de 24 ore dupa interventie pentru a evita aparitia durerilor de cap.



CAPITOLUL IV

                       PLANURILE DE INGRIJIRE

Prezentare caz I

APP:

Nou-nascut B.M., sex masculin

Data nasterii 25.04.2008

Ora:00:15

Locul nasteri: Sp.CL.,,Panait Sarbu,,

Varsta gestationala: 39 saptamanii

Greutate la nastere :3,170g

Nastere : cezariana

Prezentatie :pelviana

Indice Apgar: 9( coloratie  )

    AHC:

Mama  : 28 de ani fara antecedente patologice

-         1 gesta 1 para

-         RH pozitiv , Grupa B (III)

-         Analize uzuale de sarcina

Tatal: 30 de ani, fara antencedente patologice

Evolutia sarcini actuale:

-         sarcina luata in luna a 3-a

-         doua controale la medicul OG

-         in luna a 8-a febra 39-39,5 grade C

Nasterea

-         nasterea prin cezariana

-         indice 9

-         la nastere prezinta cianoza generalizata, respirati spontane , MV prezent bilateral, simetric, zgomote cardiace, ritmice, AV=130 batai/minut ,tonusul usor sacazut motilitate prezenta

-         se practica metod de resuscitare si reanimare .

                          -Ortolanii+ DR.

Evolutie:           

        Tegumente palid rozate, discreta cianoza periolara MV prezent bilateral, FR 44/minut, zgomote cardiace ritmice, glicemie 32 mg/dl se face eco de sold ,  varsa si plans scancit, gemator.

In 26.04 2008 ora 20:30 prezinte tegumente palide, cianoza periorala si a patului unghial , geme discret la manivrare ,, batai de aripi nazale ,, zgomote cardiace ritmice, AV=145/minut, FR=45/min. , varsaturi hipoton semn ortolani pozitivi bilateral.

Se instutuie PEV : gluoza 10% calciu gluconic 10 % , Na Cl 0,9%,Aminovenos 10 % cantitate de licide 80ml/kg /zi, tratament antibiotic cu Meronem+Gentamicina , tratament tonic cardiac cu Dopamina 2,5 microgramkg / minut.

Starea generala s-a inrautatit treptat necesitand suport respirator : IOT/IPPV(PIP 20,PEEP=4,FLUX=8,FR=30),puls periferic slab cianoza periorala si a patului unghial, ficat la 3,5 cm sub rebord, diureza =1,7 ml/kg/zi , TA=76/46/60 .

Se efectueaza hemograma Lc =12,900mm/3,Hb=18,8 gr./dl

                                            HT=57%,Tr=195.000mm3

                      27.04 2008    Lc= 13.400mm/3 HB=20gr/dl

                                            HT=63,5% Tr=198.000mm3

                        Astrup (analiza gazelor sanguine)

                        Punctia lombara: LCR hemoragic normotensiv,glicorahie

                        =31,9,proteinorahie =9,68g/l

                        Culturi din LCR sterile

                        Glicemie (26.04 2008) =63ml/dl

                        Hemocultura negativa

Se efectuaza radiografie cardiopulmonara :

-         cord marit de volum

-         radiografie pulmonara cu aspect de vascularizare pulmonara crescuta

Se efectuaza ECHO:=hemoragia intercraniana gr.II, edem cerebral

                                  1.VS=hipoplazic

                                  2.Coarctatie de aorta istmica

                                  3.DSA mic

                                  4.DSV larg

                                  5.HTP

Starea generala se mentine grava, se asp[ira secretia abundente purulente pe sonda de intubatie si orofaringe

Hemoglobina arata 29.05.2008 anemie

-         copilul a mai primit ME(BIII)(RH pozitiv)

-         la 4 zile se incearca detubarea : SpO2=98%

-                                                               

-                                                         AV=112/min.>O2cort

-         Primeste aerosol cu ser fiziologic + adrenalina +dexametazona

-         Este reintubat dupa 2 ore jumate deoarece apare discret tiraj subcostal, sten usor infundat si saturatie proasta =75-80%

-         AV=91%

Se mentine starea grava, tegumente icterice -fototerapie

Se administreaza sedative:midazolam

Repaus digestiv

Abord venos dificil la 10 zile de viata se pune cateter central

La 18 /zile de viata se detubeaza spontan si se mentine starea grava

Tegumente icterice pe fond palid, zgomote cardiace

Diureza =1,2 ml/h

Cianoza periferica

La nici 24 /h se reintubat, starea se deterioreaza

-         detrese respiratorie

-         saturatie =70-77%/OH

-         FR=70respiratii/min.

Dupa intubare apare infundare sternala, AV=140/min. SpO2=67%,tegumete uscate ,gaze proaste.

La 12 /h se instaleaza stopul cardio-respirator ireversibil la manevrele de resuscitare ( adrenalina etc.)


Nevoia

fundamentala

Problema

Sursa de

dificultate

Manifestari de dependenta

Obiective

Interventiile

asistentei (autonome

si delegate)

Evaluare

A respira si a  avea o buna circulatie

Respiratie dificienta

Infundare sternala

Sonda IOT obstruata cu secretii abundente

Dependenta pe tot parcursul  intubatiei endotraheale

Pastrarea saturatiei de O2 in limite normale

Normalizarea frecventei cardiace (AV)

Suprevegherea permanenta a n-n (monitorizare)

Aspirarea sondei IOT la nevoie

Tapotarea n-n la fiecare 3 ore

Administrare de medicatie la indicatia medicului

Saturatia de oxigen a fost pastrata in limite normale (95-97%)

Frecventa cardiaca proasta zgomote ritmidasd asda sda sd asau fost pastrate oxigen au asas

A bea si a manca

Restrictie de alimentatie

enterala

Intubatia endotraheala

Intoleranta digestiva

Tegumente uscate, pierderea elasticitati

Inlaturareasdas

Starea varsaturilor si a deshidratarii

Pozitie in decubit lateral, cu partea superioara a corpului ridicata la 30grade (poztia antireflux)

Administrare de fluide parenteral in cantitate si ritmul indicate de medic

se reduce cantitatea si ritmul varsaturilor

copilul primeste cantitate de lichide de care are nevoie

A elimina

Oligurie Costipatie (sindromul de meconiu gros)

Alterarea parenchinului renal

Peristaltism intestinal diminuat

Monitorizarea diurezei pana la reveniea la valori normale

Combaterea costipatiei

Noteaza in foaia de observatie cantitaea de urina din 2 in 2 ore

Executa clisma evacuatoare

Administreaza medicatia la indicatia medicului

Dupa 24/h diureza este in limite normale Dupa evacuarea tubului digestiv se face normal

Dupa evacuarea primului scaun meconial evacuarea tubului digestive se face normal

Figura 1

 

Nevoia

fundamentala

Problema

Sursa de

dificultate

Manifestari de dependenta

Obiective

Interventiile

asistentei (autonome

si delegate)

Evaluare

A mentine temperatura corpului in limite normale

Fluctuati de temperatura

Dereglari functionale ( caldura frig )

Umiditate si temperaturi excesive in mediu

Umiditate si temperaturi scazute in mediu

Hipotermie hipertermie sindrom febril tegumente palide cianotice

Mentinerea temperaturi in limite normale si inmod constant

Evitarea frluxtuatiilor de temperatura

Asigura un mediu ambiant

Trateaza hipo si hipertermia la indicatia medicului

Reculteaza sange pentru corectarea glicemiei si hemogramei

Copilul nu mai face fluctuati de temperatura

Functiile vitale se pastreaza in limite normale

A fi curat, ingrijit , a protejat tegumentele si mucoasele

Nou-nascut intubat

Fluctuati de temperatura

Lezarea tegumentelor imobilizarea si inpiedicarea miscarilor durere, crusta piele innasprita

Nou-nascutul prezinta tegumente si mucoase integre

Efectuarea toaletei cavitati bucale si celelalte regiuni

Copilul prezinta tegumete curate rozate si mucoase bine colorate

A  dormi si a se odihni

Somn si odihna deficitara ortolani pozitiv drept

Dezechilibre durere somn modificat comprtament non verbal iritabilitate fizice si psihce

Obtinerea odihnei calitative si cantitative

Indentificarea cauzelor  si diminuarea  factorilor cauzatorii

Realizarea unui climat de liniste

Administrre de medicatie  calmanta

Nou-nascutul este linistit si are un somn calitativ

Figura 2


PREZENTARE DE CAZ II

 APP:

NN=Udrea Bogdan

Sex: masculin

Data nasterii: 21 mai 2008

Ora: 12.55

Locul nasterii: Spitalul Clinic "PANAIT SARBU"

VG=41 saptamani

GN=2.900g

 AHC

MAMA - varsta=42 ani

- antecedente patologice = nu exista

- gesta VIII

- para VI

- grupa sangvina: AII pozitiv; RH pozitiv

- UM = 01 august 2007

TATA -  varsta = 43 ani

- antecedente patologiec = clinic sanatos

Evolutia sarcinii actuale:

- sarcina nu a fost luata in evidenta, neinvestigata

- conduita in travaliu

Nastere:

- tipul de nastere: spontan

- prezentare craniana

- a VI-a gestatie

- lichidul verde

Starea la nastere

- nou nascutul prezinta cianoza generalizata, in lipsa de oxigen, apnee                   tranzitorie

- respiratie - MV prezent bilateral

AV 148/min

             - reactivitate hipoton

             - SA=8

            - Malformatii congenitale: deget supranumerar membru inferior drept, talus valgus drept, motilitate infirmata, criptortidie stang

            - palatoschizis posterior

            - aspect dizmorfic cranio-facial

            - se instaleaza cort cefalic plus dedublare de oxigen

              In 22.05.2008 ora 11.30, prezinta tegumente palide, cianoza periorala si a patului unghial, geme discret la manevrare, batai de aripi nazale, zgomote cardiace ritmice, suflu sistolic gradul II/6 parasternal stang, AV=145 bat/min, FR=45/min hiperton.

              Se instaleaza PEV: glucoza 10%, calciu gluconic 10%, NaCl 0.9%, aminovenos 10%, cantitate de lichide 80 ml/kg/zi, tratament antibiotec ampicilina plus gentamicina 7 zile. Starea generala s-a mentinut mediocra, tegumente icterice, suflu sistolic stationar, tonus usor crescut, alimentat prin gavaj cu Nan. Se efectueaza: HLG (22.05.2008)

                                               Lc = 19900 mlc

                                               Hb = 20.4g/dl

                                               Ht = 61.5%

                                               Tr = 131000 mlc

              Hemograma(29.05.2008)

              LC = 12400/MLC

              Hb = 19.6g/dl

              Ht  = 61.5%

               Tr = 174000 mlc

Astrup = exces de baze

Glicemie / 29.05.2008 = 40mg/dl

Hemocultura negativa

Radiografie cardiopulmonara = cord marit de volum, campuri pulmonare, aspect normal.

Echo: malformatie congenitala - ventricul unic cu vase mari transpuse

          Trisomia 13

           Agenezia de corp calos

           Datorita diagnosticului se contraindica tratamentul chirurgical al malformatiei cardiace. Se recomanda tratament medicamentos al afectiunilor asociate si transferuri pe date de 20.06.2008 in sectia de nou nascuti a spitalululi de pediatrie I.O.M.C.  


  

PLAN DE INGRIJIRE CAZUL NR.II

Nevoia

fundamentala

Problema

Sursa de

dificultate

Manifestari de dependenta

Obiective

Interventiile

asistentei (autonome

si delegate)

Evaluare

A respira si

a avea o buna

circulatie

Respiratie

deficitara

Infundare

sternala

Tahicardie

Secretii

purulente

groase

Pastrarea

saturatie de oxigen in limite normale

Mentinerea frecventei

cardiace in

limite normale

Monitorizare

cardiorespiratorie

permanenta

Aspirarea secretiilor

purulenta la nevoie Administrarea de medicatie la indicatia medicului

Copilul are valori

cardiopulmonare in limite normale

A bea si a manca

Restrictie de alimente

Dezhidratare

varsaturi

Inlaturarea

varsaturilor

oprirea

dezhitratarii

Notarea nr.de

Varsaturi in foaia de observatie

Notarea aspectului si cantitatii PEV adecvata si medicatie antireflux la indicatia medicului

Copilul este bine hidratat varsaturile au incetat

A dormi, a se odihni

Somn si odihna deficitare

Dezechilibre durere

Somn modificat comportament

Nonverbal

iritabilitate

Obtinerea odihnei calitative si cantitative

Identificarea cauzelor si diminuarea factorilor cauzatori

Realizarea unui climat de liniste Administrarea de medicatie calmanta la indicatia medicului

Nou-nascutul

Este linistit si are un somn calitativ

Nevoia

fundamentala

Problema

Sursa de

dificultate

Manifestari de dependenta

Obiective

Interventiile

asistentei (autonome

si delegate)

Evaluare

A mentine temperatura corpului in limite normale

Hipertermie

Infectie

Imaturitatea sistemului de termoreglare

Febra moderata

Piele rosie, calda

Mentinerea temperaturii in limite normale

Echilibrare hidroelectroliti ca pastrarea integritatii tegumentare

Asigura imbracaminte lejera

Aplica comprese reci

Calculeaza bilantul ingesta-excreta

Mentine igienea tegumentelor

Administreaza PEV, medicatie antitermica si antibiotica la indicatia  medicului

Pacient cu temeratura constant in limite normale

Echilibrat hidroelectrolitic

Tegumente integre

A fi curat, ingrijit, a proteja tegumentele si mucoasele

Hipertermie

Circulatie inadecvata

Piedica miscarii

Durere, slabiciune

Eritem

Cruste

Limba incarcata

Pacientul sa prezinte tegumente si mucoase integre

Asigura o temperatura a camerrei adecvata

Executa toaleta pe regiuni la nevoie

Administreaza creme si unguente la indicatia medicului

Copilul prezinta tegumente curate, rozate si mucoase bine hidratate si colorate


PREZENTARE DE CAZ III

     APP:

Nn - C.B.A.

Sex - masculin

Data nasterii: 26.05.2008

Ora: 12.40

SA: 3/5/7/7

Locul nasterii: maternitatea Buftea

VG: 41 saptamani

Greutatea: 4.600 gr

L=50cm, PT=37cm, PC= 37cm

    AHC:

Mama

Varsta=35 ani

Antecedente patologice: nu exista

Grup sangvin: AB IV

RH negativ

G=X

P=VIII

Avorturi spontane: nu

Provocate=2

Patologie inainte de sarcina = neaga

Investigatii in sarcina=neinvestigata

Felul nasterii: spontana

    Tatal

Varsta = 37 ani

         APP:

Felul nasterii : spontana

Prezentatie craniana

Conduita la expulzie : asistata

Semne de suferinta fetala LA clar abundent, expulzie 35 min.

Nou nascutul prezinta la nastere tegumente cianotice, apnee, AV=110/min, zgomote cardiace ritmice, hipoton, hiporeactiv. La 10 min.de la nastere : tegumente palide, geamat, tiraj intercostal si subcostal, FR 70/min, batai de aripi bazale, AV=120/min, hipoton, motiv pentru care este transferat in clinica Panait Sarbu la ora 17.45 .

 Clinic la internare: echimoza faciala, cefalhematom parietal stang, cianoza periorala si a apatului unghial, FR=58/min, suflu sistolic 1-2/6, adoment deoresibil suplu, reactiv, tonus crescut, plans neurologic, tensiunea = 69/44/53, geme la manipulare si puls periferic palpabil.

       Se instituie PEV glucoza 10%, calciu gluconic, NaCl 0.9%, KCl 7.4%,

aminovenos 10%, ampicilina + gentamicina 3 zile ulterior meronev 12 zile, vancomicina 8 zile, dopamina.  

       In 28.05.2008 prezinta hipoxie forma grava, cianoza subunghiala, batai ale aripilor nazale si convulsii clonice la nivelul membrelor superioare. Se instituie corp cefalic cu Fi O2 = 40%, bolus lent SF = 60ml, fenitoin DA, calciu gluconic 5 ml/kg in PEV. Convulsiile au incetat, prezionta scaun meconial si tonus prost.

Diureza este prezenta. Din a 2-a zi de viata- icter neonatal; primeste glucoza si mai tarziu Nan, cu toleranta digestiva aproape buna.

       A mai primit fitomenadion, vaccin AHB, vacin BCG.

 Investigatii

Hemograma 27.02.2008 Lc=14 700 HB=18.6 gr/dl,Ht=58 %,   Tr=124 000/mm3

03.06.2008     Lc=10 600,HB=20.1 gr/dl,Ht=60.8%  Tr=260 000/mm3

06.06.2008     Lc=20 700,HB=19.9 gr/dl,Ht=60.2%  Tr=312 000/mm3

                    13.06.2008  Lc=  9 800,HB=19.6 gr/dl,Ht=55.7%  Tr=301 000/mm3

Hemocultura = stafilococ cuagulazo negativ

Ionograma : 28.05.2008; Ca=0.99 mm/l, K=4.1 mmol/l, Na=130 mmol/l,

                    06.06.2008; Ca=0.91 mm/l, K=8    mmol/l, Na=140 mmol/l

Astrup

Radiografie cardio-pulmonara

Punctie lombara din LCR=hemoragic, frotiu numeroase hematii, flora absenta

Eco de cord, SIV apical, SIA cu sol de continuitate aproximativ 3 - 4 mm, sunt stang dreapta turbulent.

Eco TF=formatiune hiperecogena la nivelul lobului parietal stang.

  

DIAGNOSTIC

Macrosom, hipoxie, SRD, hemoragie intracraniana grad II, cardiopatie hipertrofica, consult neurologic, convulsii.

Recomandari la externare

In atentia medicului pediatru cu medicamentatia cardiovasculara, alimentatie la  biberon cu humana 1;

Vigantol 2 picaturi pe zi po din a 14-a zi de viata.


Nevoia

fundamentala

Problema

Sursa de

dificultate

Manifestari de dependenta

Obiective

Interventiile

asistentei (autonome

si delegate)

Evaluare

A respira si

a avea o buna

circulatie

Respiratie dificila

Tahicardie

Pastrarea unei respiratii eficiente si a unei bune saturari de oxigen

Normalizare AVE

Monitorizare permanenta

Administrare de medicatie la indicatia medicului

Cort cefalic O2

Copilul isi mentine o buna saturatie de oxigen si AVE care se afla in limite normale.

A bea si a manca

Agitatie, setos, cianoza

Toleranta digestiva, pierderea elasticitatii, tegumente uscate, cianoza

Inlaturarea varsaturilor si a deshidratarii

Administrare de fluide parenteral si peroral in cantitate si ritmul indicate de medic

Se reduce cantitatea varsaturilor

Copilul primeste cantitatea de lichide de care are nevoie

A elimina

Sindrom de meconiu gros

Alterarea mucoasei intestinale

Durere

Impiedicarea complicatiilor

Monitorizarea eliminarilor (urina, scaun) si notarea lor in FO

Administrarea de medicatie si PEV la indicatia medicului

Copilul este echilibrate, urineaza si elimina meconiu

Nevoia

fundamentala

Problema

Sursa de

dificultate

Manifestari de dependenta

Obiective

Interventiile

asistentei (autonome

si delegate)

Evaluare

A dormi, a se odihni

Somn si odihna deficitare

Durere, iritabilitate

Obtinerea odihnei calitative si cantitative

Identificarea cauzelor si diminuarea factorilor cauzatori

Administrare de mediccatie calmanta la indicatia medicului si realizarea unui climat de liniste

Nou nascutul este linistit si are un somn calitativ

A mentine temperatura corpului in limte normale

Hipotermie

Temperatura corporala situata sub 36 grade

Cresterea temperaturii, hipotermie, umiditate si temperatura scazuta in mediu si dereglari functionale

Mentinerea temperaturii in limite normale si in mod constant

Asigura un mediu ambiant, recolteaza sange pentru cercetarea glicemiei si hemogramei

Copilul nu mai face fluctuatii de temperatura

Functiile vitale se pastreaza in limite normale

A fi curat, ingrijit, a proteja tegumentele si mucoasele

Fluctuatii de temperatura

Durere, slabiciune

Pacientul sa prezinte tegumente si mucoase integre

Toaleta tegumentelor la nevoie

Administrarea de creme si unguente la indicatia medicului

Copilul prezinta tegumente curate, rozate si mucoase bine hidratate si rozate


CONCLUZII

 

Din analiza materialului prezentat si in comparatia datelor statistice existente in literatura de specialitate se desprind o serie de concluzii , cu valoare teoretica si practica, pentru activitatea medicala si biologica.

Concluziile privesc consideratiuni referitoare la variatiile cantitative ale unor constistuente moloculare esentiale pentru metabolismele organismului de la nivelul celulelor si tesuturilor organismului uman.

Ca urmare aceste concluzii pot fi punctate dupa cum vrei .

            1.in populatia infantila , in ultima perioada a frecventei crescute a copiilor care prezinta defecte anatomice si functionale incat de la nastere. Se considera de catre noi, si din cazua cresterii ar fi urmarea unui coeficient crescut de substante nocive in atmosfera si in resursele nelimitate folosite de copii in perioada de digestie .

            2.de asemenea din statistica urmatoare se desprinde concluzia ca multi copii malformati apar ca urmare a  unor medicamente de tipul antibioticelor , insa din perioada primelor 3 luni de sarcinii.

            3.tipurile de malformatii intalnite la copii nou-nascutii, ca frecvente, sunt urmatoarele: malformatii cranio-faciale(cranio-faciale, anoftalnice) unitarii despartitura palato-schizis, hidrocefalie, spina difida, mongoloizi etc. Cardiopatii congenitale malformatii aparatului renal etc:

            4.mentionam cu defectele anatomice observate la copii, induc tulburari de crestere in dezvoltarea acestora in cazul cand malformatia nu este majora si se permite viabilitatea copiilor asa este cazul despicaturilor lobio-palktimo si malformatia membrelor

 In privinta defectelor cantamice majore, ca anoncefalia sau cele de natura genetica

            5.tot ca o concluzie este aceasta defectele anatomice congenitale se insotesc de tulburari metabolice la toate tipurile de metabolism proteinic,glucidic si animalic .

            6. analizele si detornizarea concentratiilor aminoaciziilor in serul sanguin la copii examinati creaza modificari semnificative.

            7. de regula aparitia unei malformatii este insotita si de alte modificari (defecte) anatomice si structurale

            8. defectele anatomo-structurale strang si modificari in activitatea tesuturilor si organelor la care apar malformatii.



Document Info


Accesari: 17981
Apreciat:

Comenteaza documentul:

Nu esti inregistrat
Trebuie sa fii utilizator inregistrat pentru a putea comenta


Creaza cont nou

A fost util?

Daca documentul a fost util si crezi ca merita
sa adaugi un link catre el la tine in site

Copiaza codul
in pagina web a site-ului tau.

 


Copyright © Contact (SCRIGROUP Int. 2014 )