Documente online.
Username / Parola inexistente
  Zona de administrare documente. Fisierele tale  
Am uitat parola x Creaza cont nou
  Home Exploreaza
Upload

loading...



















































MANUAL ACORDAREA PRIMULUI AJUTOR PRIMUL AJUTOR IN CAZ DE ACCIDENTE LA LOCUL DE MUNCA

medicina












ALTE DOCUMENTE

ZĂMOsIŢA.
Aloe
AVORTUL - DEFINITIE, CLASIFICARE
ANATOMIA SI FIZIOLOGIA FARINGELUI
ANESTEZIA -
Acidoze metabolice cu deficit anionic crescut-exemple,mecanisme
BOLILE PANCREASULUI
Dinti ingalbeniti
Asepsia
FIZIOLOGIA RINICHIULUI










MANUAL





ACORDAREA PRIMULUI AJUTOR





PRIMUL AJUTOR IN CAZ DE ACCIDENTE

LA LOCUL DE MUNCA





















Primum ajutor in caz de accidente la locul de munca



Instructiuni specifice






Grupele sanguine eritrocitare


Cunoaterea grupelor sanguine eritrocitare are importanță:

pentru evitarea unor accidente posttransfuzionale determinate de incompatibilitatea care ar exista între anticorpi primitorului de sânge si eritrocitele donatorului

pentru studiul bolilor hemolitice a nou-născutului determinată de incompatibilitatea antigenică între eritrocitele mamei si eritrocitele fătului

pentru administrarea unui sânge care să nu conțină antigene în plus față de sângele primitorului, în vederea evitării pericolului de aloimunizare și, deci, pentru profilaxia accidentelor posttransfuzionale care ar putea surveni în cazul unei transfuzii ulterioare de sânge;

în antropologie, genetică, în studiul structurilor de membrană

în clinică pentru că majoritatea mecanismelor de transmitere ale unor boli își găsesc explicația în modul de transmitere a grupelor sanguine

Majoritatea anticorpilor sunt Ig G si rareori sunt Ig M.

Evitarea accidentelor posttrasfuzionale se face prin efectuarea si determinarea, înaintea oricărei transfuzii a grupelor sanguine (OAB, a factorului Rho (D), la donatori si primitor si a probelor de compatibilitate.

La bolnavii fără antecedente transfuzionale sau obstetricale probele de compatibilitate sunt simple la temperatura camerei în madiu salin si la 370, folosind enzime proteolitice cum este papaina cisteinată. La bolnavii politransfuzați sau la femei cu antecedente obstetricale încărcate, așa numiții "primitorii periclitați", trebuie să se efectueze probe de compatibilitate transfuzională mai complexe, si anume la 18-220C în mediu salin, la 370C în mediu albuminos, la 370C cu eritrocite tratate cu papaină cisteinată si testul Coombs indirect față de seruri antiglobulinice mono si polispecifice, avându-se în vedere natura imunochimică a anticorpilor si specificitatea lor serologică.

Până în prezent sunt cunoscute aproximativ 400 de antigene, ce corespund la toți atâția aloanticorpi.

Sistemul 0AB

Antigenele H, A, B se găsesc nu numai pe eritrocite, ci si în majoritatea țesuturilor corpului omenesc, ca si în mediu înconjurător. Antigenele sistemului 0AB sunt de 2 feluri:

a)   antigene fixate pe celule, eritrocite, leucocite, trombocite, si celulele tuturor țesuturilor în afară de fibra nervoasă, țesutul conjunctiv, hepatocit si celulele Malpighi. Aceste antigene cunoscute sub numele de aglutinogene, pentru că provoacă aglutinarea suportului eritrocitar în cazul în care sunt puse în contact cuanticorpi omologi.

b)   antigene libere în salivă, lacrimi, urină, sucul gastric etc, secretate de celulele mucoase, sub dependența următoarelor sisteme genetice: Sese, Lewis, Hh, 0AB

Subgrupele antigenelor A si B. S-au diferențiat mai multe subgrupe A (cele mai cunoscute fiind A1, A2, A3, Am, Ax, Ael), dar si mai multe subgrupe B (ex: B3, Bx, Bm, Bel).

Un număr redus de indivizi au forma alelă a genei H, iar fenotipul lor 0h este cunoscut sub numele de fenotip Bombay. Eritrocitele acestor persoane nu posedă antigenele H, A sau B si nu reacționează cu serurile care conțin anticorpi antiA, anti-B, anti-H, dar serul persoanelor cu fenotip Bombay conține întotdeauna anticorpi anti H, anti A si anti B, astfel încât la nevoie ele nu pot fi transfuzate decât cu sânge provenit de la persoane cu același fenotip.

Anticorpii de tip natural au o moleculă mare, fiind anticorpi de tip Ig M sau Ig A, ce provoacă imediat aglutinarea eritrocitelor ce conțin antigenul omolog. Anticorpii anti A si anti B de tip imun sunt Ac cu moleculă mică Ig G; ei apar în urma unor procese de aloimunizare (sarcini incompatibile, transfuzii incompatibile) sau heteroimunizare (diverse preparate farmaceutice de origine animală, ce conțin substanțe de grup A sau B).

Există anumite asocieri între grupele sanguine din sistemul 0AB si diverse boli:

în unele cazuri de leucemie, în cursul bolii, antigenele A si B slăbesc, ele redevenind normale în perioadele de remisiune.

în boala Hodgkin s-au raportat mai multe cazuri de scădere a antigenlor HAB

la subiecții de tip A cu leziuni carcinomatoase pe intestin sau cu alte tulburări ce facultatea permeabil peretele intestinal, are loc o pătrundere a germenilor în circulație. Prin intermediul enzimelor bacteriene, în special produse de E.coli O 86, unii bolnavi si chiar persoane sănătoase de grup O devin AB pentru o perioadă de timp limitată

persoanele de grup 0 fac mai frecvent ulcer gastro-duodenal, iar anemia feriprivă si anemia Biermer se întâlnesc mai frecvent la persoanele de grup A.


Sistemul Lewis

Antigenele Lewis sunt singurele Ag sintetizate de către celulele tisulare, sunt secretate în plasmă si secrețiile si de aici adsorbite pe suprafața eritrocitelor. Cercetarea sistemului Lewis la nou-născut a arătat că el nu este același ca la adult. Nou-născutul secretă în plasmă o cantitate foarte mică de Ag Lewis care nu se fixează si pe eritrocite. În timp individul traversează următoarele stadii: Le a-b-, la copil a+,b-, la adult a+b+, la vârstnic a-b+ .

Sistemul Lewis este realizat de Ac de tip Ig M care nu traversează placenta si nu sunt implicați în boala hemolitică a nou-născutului. Ei joacă un rol important în transfuzia de sânge, deoarece sunt mari activatori de sistem complement.


Sistemul Rhesus

Sistemul Rh este format din peste 30 de Ag. Ag sistemului Rh sunt bine dezvoltate la naștere, ele apărând în săptămâna a 6-a de viață intrauterină. Așa se explică de ce printr-o incompatibilitate materno-fetală, mamă Rh negativ cu făt Rh pozitiv, la unele gravide se pot întâlni Ac anti Rh, chiar din luna a treia de sarcină.

Semnificația sistemului Rh:

a)   incompatibilitatea de sarcină, în primul rând prin intermediul factorilor d/ D si apoi 232y245c C/c si e/E duce în anumite procente la boala hemolitică a noului născut

b)   incompatibilitatea transfuzională, apărută deobicei la un interval de 7-10 zile după prima transfuzie

c)   este utilizabil în cercetările de filiație

d)   este utilizabil în cercetările antropologice (rasă, mișcarea populației)


Sistemul MNSsU

Are importanță la bolnavii supuși la dializă renală, la care apare un anti N-like, indiferent de fenotipul MN, care poate fi considerat un autoanticorp. Acest fenomen este explicat prin faptul că Ag MN sunt alterate în timpul expunerii lor la formaldehidă, folosită ca element de sterilizare a aparatului respectiv. Sistemul poate fi implicat în:

accidentele posttransfuzionale si boala hemolitică a noului născut, în special atunci când Ac prezenți sunt de tip IgG

sistemele de filiație, deoarece sunt caractere bine dezvoltate la naștere si stabile tot restul vieții


Sistemul P

Este implicat (rar):

în reacții hemolitice grave la persoanele ce au primit o transfuzie incompatibilă față de acest Ac

în cadrul incompatibilității materno-fetale în avorturi repetate si boala hemoliticăa nou-născuților

în anemii hemolitice autoimune

Sistemul Kell, Duffy, Lutheran, Kidd,

Este implicat (rar): în anemii hemolitice autoimune, în hemolize posttransfuzionale






Traumatismele- generalitati


Traumatismele reprezinta totalitatea manifestarilor si consecintelor locale si sistemice ce apar si se dezvolta în urma actiunii unui agent traumatizant.




Clasificarea traumatismelor

dupa agentul vulnerant:

mecanice

termice

electrice

chimice

de iradiere

dupa numarul leziunilor anatomice:

unice

multiple

asociate

combinate

politraumatisme

dupa conditiile de aparitie:

în timp de pace

în timp de razboi

dupa etiologie:

accidentale:

accidente de circulatie

accidente în industrie

accidente prin cadere de la înaltime

accidente sportive

accidente casnice

prin agresiune:

autoagresiune

heteroagresiune

iatrogene

dupa existenta sau absenta solutiei de continuitate

A.     traumatisme închise = contuzii = fara solutie de continuitate

escoriatia = pierdere de epiderm cu sau fara sângerare

necesita doar badijonare cu antiseptice

impregnarile = retinere de microparticule în tegument

necesita spalare

flictena traumatica = decolare dermo-epidermica cu acumulare de lichid serohemoragic

necesita punctionare si pansament sterila

necroza cutanata posttraumatica = zona de mortifiere a tegumentului datorita întreruperii vascularizatiei

! prin eliminarea zonei necrozate apare o plaga

necesita: excizie, evacuarea hematomului, pansament, grefa cutanata

echimoza- revarsare subdermica de sânge

în timp culoarea acesteia se modifica: de la rosu-violaceu la albastru-vânat si apoi la galben-verzui

hematom= acumulare de sânge

necesita aplicatii reci, unguent cu Lasonil

contuzii profunde: hernia musculara, ruptura musculara, contuzie parietala sau parieto-viscerala

B.      traumatisme deschise= cu solutie de continuitate = plagi

dupa mecanismul de producere

direct

indirect.

Clasificarea plagilor

dupa agentul vulnerant:

mecanice

prin taiere; produse de arme taioase: brici, lame de ras, cutit fara vârf ascutit, fierastrau, geam, hârtie

prin întepare: produse de

arme albe:

cu sectiune circulara: ac, cui, dintele furcii

cu sectiune semicirculara: o pila semicirculara

cu sectiune fusiforma: pila cu 2 fete

cu sectiune triunghiulara: compas, floreta

cu sectiune neregulata: ciob de sticla

animale,

insecte,

instrumente chirurgicale

prin taiere-întepare: produsa de cutit cu vârf ascutit, pumnal, bisturiu

prin taiere-contuzie produsa de: topor, sapa, hârlet

prin contuzie:

prin zdrobire

prin strivire

prin smulgere

prin arme de foc

prin muscatura de animale domestice sau salbatice

termice

prin caldura

prin frig

prin electricitate

electrice

chimice

cu acizi

cu baze

cu saruri

de iradiere

dupa numarul leziunilor anatomice:

unice

multiple

asociate

combinate

politraumatisme

dupa conditiile de aparitie:

în timp de pace

în timp de razboi

dupa etiologie:

accidentale:

accidente de circulatie

accidente de munca

accidente prin cadere de la înaltime

accidente sportive

accidente casnice

prin agresiune:

autoagresiune- în scop suicidal

heteroagresiune

iatrogene

prin interventii chirurgicale

prin manopere endoscopice

prin injectii

prin punctii

dupa profunzime

superficiale- nu depasesc fascia de învelis

profunde- subaponevrotice

dupa localizare

la nivelul membrelor

la nivelul partilor moi

leziuni osteo-articulare

leziuni vasculo-nervoase

leziuni mixte

la nivelul cavitatilor naturale

nepenetrante- fara lezarea seroasei parietale

penetrante- cu lezarea seroasei parietale

perforante- leziuni penetrante ce afecteaza un viscer

dupa timpul scurs de la producere

recente- sub 6 ore

vechi

dupa evolutie

necomplicate

complicate

Tablou clinic:

a.      simptome:

durerea

variabila ca intensitate

cedeaza spontan, la atingere

! reaparitia durerii cu caracter pulsatil sugereaza o infectie

impotenta functionala

b.      semne

solutia de continuitate

în plagile produse prin întepare:

solutie de continuitate limitata, adânca,

forma punctiforma, sau de canal

în plagile produse prin taiere:

forma limitata, regulata, margini netede sau zimtate în functie de cât de ascutit e obiectul;

au un cap- punctul de atac, un corp si o coada; buzele plagii sunt îndepartate

plaga în lambou apare prin sectiune oblica

plaga taiata mutilanta- cu sectionarea unui segment anatomic: nas, ureche, etc

în plagile produse prin contuzie:

forma neregulata, cu delabrari mari

fund anfractuos, acoperit de cheaguri sanguine si fibrina

partile moi din jur infiltrate cu sânge

când contuzia se produce asupra unei regiuni cu plan osos apare plaga plesnita având forma liniara sau stelata, margini relativ drepte, anfractuozitati mici, dehiscenta mica datorita puntilor tisulare

hemoragie

scurgeri lichidiene

febra

semnele socului traumatic

Descrierea plagii trebuie sa cuprinda:

tipul de plaga,

regiunea afectata,

daca se poate si cauza.

Ex:

plaga întepata, perforanta în regiunea precordiala, produsa prin înjunghiere,

plaga bipolara în regiunea coapsei produsa prin împuscare.

Evolutia plagii se poate face spre:

vindecare primara- per primam, cu restabilirea continutului anatomic, cu cicatrice minima- subtire, fina;

vindecare secundara- per secundam- cu aparitia unei cicatrici conjunctive vizibile; apare la plagile ce s-au infectat;

vindecare tertiara-per tertiam- atunci când o plaga evolueaza un timp pe linia vindecarii secundare, apoi se sutureaza.

Evolutia este influentata de:

tipul de plaga,

temperatura ambianta (vara se vindeca mai repede),

iritatia tesuturilor,

prezenta hematomului,

abundenta tesutului adipos,

prezenta infectiei, a corpilor straini,

mobilizarea segmentului,

vârsta (se vindeca mai usor la copii, mai greu la batrâni),

starea de nutritie (obezitatea sau denutritia întârzie vindecarea),

anemia,

corticoizii,

stari patologice coexistente.

Complicatiile plagilor

imediate:

soc traumatic,

hematom,

infectie,

dehiscenta- dezunirea,

evisceratia- exteriorizarea unui organ,

tardive

cicatrici: hipertrofice, cheloide, retractile, dureroase,

malignizarea.

Tratamentul

local:

la nevoie- anestezie locala: procaina sau xilina 1%- prin infiltrare,

spalare abundenta cu apa oxigenata, cloramina

îndepartarea corpilor straini,

excizia tesuturilor zdrobite,

sutura (!plagile vechi se sutureaza doar daca nu sunt infectate)

general:

antibiotice

profilaxie antitetanica

profilaxie antigangrenoasa

regim igieno-dietetic: variat, bogat.

Tipuri particulare de plagi

a.      prin întepare:

cu spini vegetali

! trebuie extras complet spinul, altfel se infecteaza

cu cui, sârma

creaza un traiect virtual

profilaxia antitetanica obligatorie

de insecte

dimensiuni mici

determina manifestari alergice de la prurit pâna la socul anafilactic

pot transmite malaria, tifosul exantematic

necesita: HHC, Calciu clorat, traheostomie, badijonare cu alcool iodat

la nivelul cordului, vaselor mari

pot produce hemoragii masive sau tamponada cardiaca

! obiectul taios trebuie lasat pe loc, extragerea lui realizându-se într-o unitate sanitara adecvata

b.      prin muscatura:

de vipera:

tablou clinic: durere, marca dintilor, edem, eritem, greturi, varsaturi, ameteli, obnubilare, hemoragii, coma, deces

tratament: garou proximal, suctiunea plagii/ incizia în cruce/ excizia plagii, ser antiviperin 10-20 ml i.m. sau în perfuzie, HHC, antienzime Trasylol, ser antitetanic

de câine, lup, vulpe:

clinic se observa marca dintilor

! la profilaxia antirabica

de om

muscatura are un potential mare patogen

c.      prin arme de foc:

poate fi:

în seton- daca plaga nu trece de aponevroza sau transfixianta

unipolara- prezinta 1 orificiu sau bipolara: 2 orificii (de intrare de iesire) si un tunel

între cele 2 orificii apare o camera de explozie

se suprainfecteaza datorita resturilor vestimentare, pamântului, corpilor straini

orificiul de intrare prezinta:

inelul sau gulerasul de contuzie sau pergamentare- zona circulara de culoare rosie vie, imediat dupa producere

inelul sau gulerasul de stergere- de culoare neagra, aflat pe marginea orificiului (poate lipsi daca partea prin care glontul patrunde e acoperita)

inelul de imprimare- zona echimotica circulara daca teava e lipsita de piele

Aspecte psihologice ale traumatismelor.

Acestea devin mai evidente în caz de razboi sau catastrofe naturale, dar modificarile psihologice posttraumaticepot sa apara chiar si în cazul accidentelor rutiere sau a traumatismelor simple.

Pentru a putea depista rolul asistentei în sprijinirea pacientului cu traumatism de a face fata unei astfel de modificari în starea sa de sanatate trebuie sa plecam de la reactia pe care o are pacientul traumatizat. Reactia acestuia poate fi:

de negare- ca masura de protectie fata de actiunea coplesitoare a traumatismului; negarea nu este o solutie; pacientul trebuie sa înteleaga ce s-a întâmplat cu el si ce are de facut pentru a se însanatosi; negarea poate fi întalnita si dupa externare mai ales la persoanele care în urma traumatismelor au ramas cu sechele fizice

de teama- pot sa apara teama de o posibila interventie chirurgicala, de o amputatie, etc; asistenta trebuie sa-i explice pacientului ca nu are de ce sa-i fie frica, ca va fi sprijinit de tot personalul medical pentru a putea traversa aceasta perioada;

de rusine- apare mai ales la pacientii imobilizati la pat. Asistenta medicala trebuie sa le explice ca nu trebuie sa le fie rusine pentru ca apeleaza la personalul medical pentru a-si efectua igiena personala sau în cazul necesitatilor fiziologice

de depresie- apare mai ales la pacientii care cred ca nu mai au pentru ce lupta, de depresie- apare deobicei la pacientii care cred ca nu mai au pentru ce lupta, ca viata nu le mai poate oferi “nimic bun”. Asistenta medicala trebuie sa ajute pacientul sa-si gaseasca motivele care sa-i demonstreze ca: “viata merita traita”, “ca rolul lui în familie si societate nu s-a încheiat”, “ca nu e o povara” ci “un om de care ceilalti au nevoie”;

de mândrie- apare daca traumatismul a survenit la un combatant în timpul razboiului, la un individ care a suferit un traumatism în timp ce salva o alta persoana, etc. Asistenta medicala poate sa sprijine pacientul pentru a directiona acest sentiment de mândrie, astfel încât pacientul sa fie mândru si de progresele pe care le-a facut pentru neutralizarea efectelor traumatismului;

de anxietate- apare în cazul pacientilor la care procedeele terapeutice sunt dureroase sau neplacute. Asistenta medicala trebuie sa le explice necesitatea acestor proceduri, efectul lor benefic; neglijarea anxietatii poate duce la cresterea consumului de alimente sau la anorexie mentala, la cresterea consumului de alcool, medicamente, a numarului de tagari fumate pe zi, sau chiar la consumul de droguri. Asistenta medicala trebuie sa descopere aceste tendinte si sa sprijine “lupta” pacientului cu ele:

senzatia ca sunt neajutorati; apare frecvent la cei cu traumatisme severe. E important sa le explicam pacientilor ca dependenta de personalul medical este temporara si ca va fi ajutat sa-si recapete independenta;

sentimentul de vinovatie- apare mai frecvent la persoanele care se considera vinovate de moartea altor persoane. Asistenta medicala trebuie sa-l faca pe pacient sa înteleaga ca e important ca initial “sa se faca bine” si apoi va putea sa analizeze si sa înteleaga cât de vinovat este în realitate;

iritabilitatea- starea de iritabilitate poate sa fie legata de frustrarile pe care le are pacientul traumatizat, de conditiile de spitalizare sau de reprosurile membrilor familiei. Asistenta medicala trebuie sa descopere care este cauza iritabilitatii si sa încerce sa o influenteze favorizând modificarea conditiilor din salon sau din sectia în care pacientul este internat sau sa încerce sa sugereze apartinatorilor ca pacientii au nevoie de sprijinul familiilor lor si nu de reprosuri;

emotivitate exagerata- pacientul poate deveni mai sensibil atât datorita modificarilor în raportul somn-veghe cât si datorita modului în care pacientul se percepe. Asistenta medicala trebuie sa-l sprijine pe bolnav sa devina încrezator în propriile-i forte si mai ales sa semnaleze medicului modificarile de somn; în caz contrar exista riscul ca unii pacienti sa foloseasca inadecvat somnifere sau sa foloseasca alcoolul pentru inducerea somnului;

agresivitate – atât hetero- cât mai ales autoagresiune în cazul pacientilor cu traumatisme invalidante;

pasivitate- datorita fricii de a nu-i deranja pe ceilalti, datorita faptului ca le este teama ca îi va durea, etc.

Stresul posttraumatic poate sa apara la orice individ care a suferit un traumatism indiferent de conditiile în care acest traumatism s-a produs (razboi, catastrofa naturala, accidente de circulatie, traumatisme casnice, etc).

Stresul posttraumatic se poate manifesta ca:

o reactie acuta imediata caracterizata prin depresie, anxietate, disperare, negare

o reactie acuta sau cronica tardiva caracterizata prin teama de sechele posttraumatice sau de imposibilitatea diminurarii efectelor traumatice;

modificari de atitudine: ostilitate, suspiciune, senzatie de neajutorare.

Factorii de risc pentru aparitia sindromului posttraumatic sunt:

actiunea timp îndelungat a agentului traumatizant,

actiunea unui numar mare de agenti traumatizanti,

moartea unuia sau mai multor oameni în timpul producerii propriului traumatism,

accidentarea unuia sau mai multor oameni în timpul producerii propriului traumatism,

modul de producere a traumatismului: brusc, neasteptat,

existenta unor alti factori stresori în acelati timp (situatie materiala deficitara, conflicte la locul de munca, somaj, etc),

lipsa suportului familial, al suportului oferit de comunitate,

vârsta,

tipul de traumatism,

conditiile în care traumatismul s-a produs,

tipul de personalitate,

existenta unor afectiuni psihice înaintea accidentului.

Rolul asistentei medicale în cazul aparitiei stresului posttraumatic:

sa identifice factorii de risc si sa încerce sa le atenueze influenta,

sa semnaleze medicului elementele de stres posttraumatic observate la un pacient,

sa administreze tratamentul prescris (antidepresive, benzodiazepine, anticonvulsivante, neuroleptice, anti HTA),

sa contribuie la sprijinirea din punct de vedere psihic pacientii cu traumatisme,

sa constate care elemente ale “umanizarii” spitalului nu sunt respectate (curatenie, temperatura, ventilatie, lumina adecvate, respectarea linistii) si sa le modifice.

Prevenirea aparitiei traumatismelor necesita identificarea si combaterea factorilor de risc:

nerespectarea regulilor de circulatie

nerespectarea regulilor de protectia muncii

utilizarea incorecta a armelor

necorectarea defectelor de vedere, echilibru

stari emotionale cu îngustarea capacitatii de concentrare si atentei

utilizarea de substante chimice periculoase

utilizarea de medicamente ce modifica capacitatea de concentrare, adaptarea vederii, etc.


Planul nursing


Diagnostic nursing- D: deficit al volemiei

Obiective- O: mentinerea balantei lichidiene

Interventii nursing- I:

perfuzie-înlocuirea volumului lichidian pierdut

mentinerea unui abord venos periferic

monitorizarea: TA, frecventei cardiace, pierderilor lichidiene

masurarea zilnica a greutatii, supravegherea pliului cutanat, turgorului

± administrarea oxigenului

recoltarea analizelor de laborator: Ht, Hb, ionograma

± transfuzie

± pregatire preoperatorie

D: alterarea schimburilor gazoase în cazul traumatismelor pulmonare sau a complicatiilor respiratorii

O: mentinerea oxigenarii adecvate sau a balantei acido-bazice

I:

aprecierea clinica, paraclinica a functiei respiratorii, a oxigenarii sângelui,

± administrarea oxigenului

± ventilatie mecanica

aspiratie bronsica

asistarea pacientului în vederea realizarii examinarii radiologice pulmonare, bronhoscopiei

administrarea mucoliticelor, bronhodilatatoarelor, conform prescriptiei

realizarea drenajului postural

pregatirea pentru traheostomie

D: durere

O: reducerea durerii

I:

pozitie antalgica

administrarea de antilagice minore sau la indicatia medicului a celor majore

D: alterarea integritatii tegumentelor datorita traumatismului, interventiei chirurgicale, procedurilor invazive, imobilitatii

O: vindecarea plagii

I:

aprecierea evolutiei locale a plagii

modificarea pozitiei pentru prevenirea aparitiei escarei

schimbarea hainelor, lenjeriei

protejarea tegumentului: colaci de cauciuc, pudrare

D: alterarea functiilor organelor

O: mentinerea adecvata a organelor

I:

aprecierea functiilor vitale

monitorizarea oxigenarii sângelui,

recoltarea: creatininei, bilirubinei, ureei

aprecierea modificarilor de culoare ale tegumentului: icter, cianoza

administrarea medicamentelor conform prescriptiei

D: posibilitate de infectii datorita traumatismului sau procedurilor invazive

O: neaparitia nici unui semn de infectie

I:

aprecierea semnelor vitale, temperaturii



monitorizarea aspectului plagii

± recoltarea secretiilor din plaga

administrarea antibioticelor

schimbarea pansamnetului

drenarea colectiilor si monitorizarea drenarii

pregatirea preoperatorie

D: potential de aparitie a anxietatii, teama de moarte sau desfigurare, de scadere a rolului social sau de aparitie a unui handicap

O: reducerea anxietatii, identificarea surselor de anxietate

I:

încurajarea discutiilor cu bolnavul pentru scaderea efectelor negative ale emotiilor

informarea pacientului si familiei despre afectiune, despre procedeele terapeutice

încurajarea familiei sa sprijine pacientul

încurajarea pacientului sa-si creasca gradul de independenta fata de personalul medical








A.TRAUMATISMELE ARTICULARE


Cînd traumatismul actioneaza asupra unei articulatii, aceasta este supusa unor forte care tind sa deplaseze epifizele dincolo de limitele lor de miscare fiziologica, producînd, în acest mod, leziuni ale aparatului capsulo-ligamentar. Aceste leziuni reprezinta substratul anatomic al entorselor, atunci când nu îngaduie deplasarea permanenta a epifizelor osoase; iar când conduc la pierderea permanenta a contactului suprafetelor articulare, produc luxatia





A1.ENTORSELE


Entorsa este o leziune traumatica la nivel articular, apare ca expresie a unei distorsiuni articulare mecanice (mergând de la alungirea pîna la ruptura formatiunilor ligamentare, cu tulburari functionale determinate de traumatizarea aparatului nervos) fara pierderea contactului permanent între suprafetele articulare.

Etiologie

Factori favorizanti:

Vîrsta: adulti

Sexul: masculin

Practicarea sporturilor.

Este rara la batrîni (la care epifizele sunt fragile si expuse mai curînd la fracturi) precum si la copii (care au ligamentele elastice).

Localizarea

articulatia gleznei cea mai des întîlnita

genunchiul pe locul 2,

articulatia mediotarsiana, radiocarpiana, articulatiile degetelor, -mai rar.

Anatomie patologica:

Leziuni ligamentare: (caracteristice):

alungirea, datorita relaxarii si extensibilitatii crescute a ligamentului lezat.

ruptura sau dezinsertia -totale sau partiale.

Leziunile articulare asociate:

alterari ale capsulei articulare (desirata?), la nivelul la care ligamentul rupt adera la aceasta.

ruperea sinovialei,

lezarea meniscurilor (entorsele genunchiului).

Leziunile periarticulare:

echimoze superficiale si edem,

desirari sau rupturi ale muschilor si tendoanelor cu producerea de hematoame interstitiale.

atrofia musculara, instalata la 48 de ore dupa traumatism (constanta).

Simptomatologie.

a.      în primele ore dupa traumatism

articulatia nu se apara

durerea este putin importanta, încît multi sportivi îsi continua jocul.

b.      examinarea imediata

miscarile anormale- amplitudinea lor sugerând în mod real întinderea leziunilor ligamentare.

c.      examinarea precoce

tumefactia,

apare în primele ore, uneori atât de intensa si extinsa, încât mascheaza reliefurile articulare si face dificila explorarea.

daca e data de o hemartroza, ne sugereaza o leziune intraarticulcra (fie o leziune sinovia1a, ligamentara interna, o smulgere osoasa sau o leziune meniscala).

hipertermia este totdeauna prezenta (traduce reactia vasomotorie);

punctele dureroase sînt cautate în locuri specifice pentru fiecare articulatie.

în entorsa gleznei ligamentul peroneoastragalian este dureros la presiune;

în entorsa genunchiului se cerceteaza durerea la insertia femurala sau tibiala a ligamentelor colaterale, de-a lungul interliniei articulare, precum si durerea provocata prin cercetarea miscarilor anormale;

miscarile anormale trebuie cercetate cu mare atentie si cu multa blândete. Se poate aprecia importanta miscarii anormale, precum si pozitia articulara în care ea se produce. Existenta unei mobilitati anormale mari traduce o entorsa grava;

d.      examinarea tardiva

amiotrofia (se constata la palpare iar mai tardiv la inspectie).

Examenul radiografic

fara substanta de contrast evidentiaza:

o eventuala subluxatie,

o fractura asociata sau a o smulgere osoasa,

deplasarea anormala a suprafetelor articulare – (necesita folosirea unor pozitii fortate)

artrografia cu substanta de contrast

poate sa puna în evidenta rupturile capsulo-ligamentare din cadrul entorselor grave sau dezinsertia capsulo-meniscala (genunchi).

Examenul artroscopic poate evidentia leziuni intraarticulare, în special la genunchi.

Evolutie:

entorsele simple, fara ruptura ligamentara completa, se vindeca în 3 saptamîni cu recuperare functionala totala.

entorsele grave‚ ncu rupturi capsuloligamentare importante, precoce si corect tratate, urmate de o buna recuperare functionala duc la rezultate functionale bune.

când leziunea ligamentara n-a fost corect tratata, evolutia poate sa fie nefavorabila, lasînd o articulatie dureroasa, cu hidartroze si entorse repetate cu amiotrofie si evolutie spre artroza.

Tratament

a. Conduita de urgenta:

combaterea durerii cu antialgice uzuale

imobilizarea articulatiei

cu atele

esarfa, bandaj Dessault

asezarea articulatiei într-o pozitie procliva

repaus total imediat al membrului, întreruperea activitatii în care s-a produs entorsa, chiar daca durerea da semne de atenuare .

transportare la spital

-! transportul se va face cu membrul în repaus, imobilizat si în pozitie procliva.

b. La spital:

examinarea clinica si radiologica,

punerea diagnosticului,

instituirea tratamentului de urgenta:

blocajul reactiilor vasomotorii,

tratament antiinflamator si antialgic,

imobilizarea articulatiei în aparate gipsate,

precizarea:

perioadei de interzicere a sprijinului,

de pastrare a imobilizarii,

momentului revenirii la control (în general nu este necesara internarea),

exercitiilor de prevenire a amiotrofiei.

în unele entorse usoare nu este necesara imobilizarea, câteva zile de repaus si un tratament regional fiind suficiente,

evacuarea hidrartrozelor importante,

internarea în spital în cazul entorselor grave, invalidante, în vederea sanctiunii chirurgicale.

SE VA EVITA:

masajul regiunii,

mobilizarea fortata “tragerea la loc a articulatiei, tendoanelor, etc.!”,

reluarea mobilizarii sau a sprijinului înaintea consultului de specialitate,

administrarea de antialgice puternice înaintea consultului de specialitate.





A2.LUXATIILE


Deplasarea extremitatilor osoase ale unei articulatii, antrenînd o modificare permanenta a raporturilor lor, constituie luxatia. Când pierderea raportului este tota1a, luxatia este completa, iar daca extremitatile articulare ramân partial în contact, luxatia este denumita incompleta sau subluxatie.




A2.1. LUXAŢIILE RECENTE


Frecventa:

luxatiilor sunt mai rare decât fracturile,

luxatiile membrului superior sunt mai frecvente decât acelea ale membrului inferior.

sunt rare la copil, din cauza supletii ligamentare (decolarile epifizare sint mai frecvente); de asemenea sînt rare si la batrâni, la care, din cauza osteoporozei senile, oasele se fractureaza mai usor.

mai frecvente la sexul masculin decât la cel feminin.

Anatomie patologica.

sunt lezate capsulele si ligamentele, mai rar scheletul si partile moi din jur.

leziunile capsulare se produc sub forma unei desirari care - are forma unei butoniere, totdeauna situata în punctul slab al articulatiei interesate.

sinoviala se rupe în acelasi timp cu capsula, producând o hemartroza,

ligamentele sunt dezinserate, rupte, dilacerate,

epifizele, în. luxatia pura, nu prezinta modificari esentiale. Se pot întâlni leziuni minore, sub forma de fisuri oste-cartilaginoase, smulgeri partiale epifizare sau tasari trabeculare,

leziunile partilor moi pot sa fie întâlnite în cursul luxatiilor sub forma contuziilor sau a dilacerarilor.

Simptomatologie.

durerea

variabila ca intensitate: acuta în momentul luxatiei, ea devine treptat mai atenuata si mai difuza, daca se mentine articulatia imobilizata în pozitia caracteristica antalgica

se poate exacerba cu ocazia oricarei miscari.

impotenta functionala

este completa de la început, apoi diminua putin.

când contractura musculara nu blocheaza articulatia în totalitate, se pot întâlni miscari anormale, în vreme ce miscarile fiziologice sunt abolite.

deformarea regiunii articulare:

fiecarei articulatii îi corespunde o morfologie proprie care în caz de luxatie apare modificata, chiar la simpla inspectie, cu conditia ca examinarea sa se faca mai înainte de aparitia tumefactiei articulare si periarticulare.

aceasta modificare a formei articulatiei poate sa fie data de:

proeminente osoase anormale,

depresiune în locul unei proeminente articulare,

modificarea lungimii membrului,

atitudinea vicioasa

este permanenta

se reproduce cu regularitate daca se încearca modificarea pozitiei membrului, atâta vreme cât luxatia nu a fost redusa.

scurtarea, si numai exceptional alungirea membrului (luxatia incompleta anterioara a cotului).

Examenul radiologic

este obligator

permite diagnosticul fracturilor asociate (în luxatia de sold cu fractura diafizara a femurului, luxatia ramâne adesea necunoscuta),

permite evaluarea deplasarilor.

Complicatii.

! înainte de orice încercare de reducere a luxatiei, examenul clinic trebuie sa caute existenta eventualelor complicatii vasculo-nervoase, osoase sau cutanate.

complicatiile nervoase

sub forma compresiunii sau a unei elongatii a unui trunchi nervos:

paralizia trunchiului sciatic în luxatia posterioara a soldu1ui,

paralizia de median si de cubital în luxatia cotului.

! în aceste cazuri, reducerea de urgenta a luxatiei poate face sa retrocedeze manifestarile neurologice;

complicatiile vasculare

sunt mai rare, vasele rezistând mai bine la compresiune.

complicatiile osoase- fracturi

epifiza luxata, ca în cazul luxatiei anterioare scapulohumerale asociata cu fractura colului chirurgical humeral;

sau segmentul osos ramas pe loc, ca în fractura sprîncenei cotiloidiene, în cazul luxatiei posterioare a soldului.

! în aceste cazuri, fractura articulara asociata complica problema reducerii si, uneori, a mentinerii reducerii luxatiei;

diafiza subiacenta, situatie în care manevrele externe de reducere a luxatiei sunt adesea imposibile.

complicatiile cutanate

pot sa fie:

primitive, plaga articulara ducând la luxatia deschisa,

secundare unei compresiuni tegumentare cu producerea unei escare, care eliminându-se produce luxatia deschisa secundar. (mai ales în luxatiile articulatiilor superficiale).

Tratament

Tratament de urgenta:

combaterea durerii cu antialgice uzuale,

imobilizarea articulatiei,

! nu se va încerca reducerea luxatiei, ci doar gasirea cu blândete a pozitiei în care durerea e minima,

repaus total imediat al membrului,

luxatiile deschise vor fi pansate, nu si investigate,

transportare la spital,

! în timpul transportului se va pastra repausul total al membrului.

Tratamentul de urgenta la spital:

a.      reducere

trebuie facuta în primele ore care urmeaza luxatiei, deoarece:

este mai usoar de realizat în absenta tumefactiei,

pune la adapost pe bolnav de complicatiile imediate de ischemie

previne complicatiile secundare invalidante, (paralizia scitica totala si definitiva sau necroza ischemica a capului femura1, în luxatia soldului).

! cu cât reducerea e mai tardiva, cu atât leziunile secundare sunt mai frecvente.

îsi propune ca extremitatea luxata sa parcurga drumul invers decât cel urmat în momentul producerii luxatiei.

trebuie luptat împotriva contracturii musculare, care fixeaza luxatia în pozitia ei definitiva si extremitatea articulara manevrata (obligata) sa treaca prin bresa capsulosinoviala.

necesita anestezie (generala sau rahianestezie),

manevrele de reducere trebuie sa fie blânde; pentru fiecare articulatie exista una sau doua manevre care trebuie executate cu blândete si relaxare musculara completa.

daca reducerea este imposibila prin manevre externe, trebuie sa se recurga la reducerea chirurgicala.

b.      mentinerea reducerii

se face de obicei:

într-un aparat gipsat,

un bandaj moale (bandajul Desault, în luxatiile scapulohumerale)

extensie continua (în luxatiile soldului),

durata imobilizarii variaza în raport cu întinderea leziunilor si cu articulatia interesata

c.      tratament chirurgical

daca reducerea luxatiei nu se mentine, cum se întâmpla în luxatiile cu fractura rebordului glenei scapulare sau a cotilului.

d.      tratamentul recuperator

recuperarea functionala implica reluarea miscarilor, active, de îndata ce imobilizarea a fost înlaturata.

trebuie evitate manevrele de forta din mobilizarea pasiva, care antreneaza redori secundare si masajul articular

SE VA EVITA:

orice manevra de reducere înaintea examenului radiologic

temporizarea reducerii dupa stabilirea diagnosticului clinic si radiologic





A.2.2 LUXAŢIILE VECHI


În luxatiile vechi, leziunile initiale consecutive deplasarilor osoase sunt cicatrizate, cu persistenta deplasarii. Cicatrizarea împiedica reducerea luxatiei prin manevre externe.

Anatomie patologica

leziunile partilor moi capsuloligarnentare în luxatia veche se caracterizeaza printr-o degenerescenta fibroasa.

capsula îsi pierde elasticitatea si se aplica pe cavitatea articulara goala.

ligamentele se retracta iar muschii periarticulari se atrofiaza si se sclerozeaza.

extremitatile articulare se atrofiaza, îsi pierd conturul normal, se deformeaza, iar cartilajul articular dispare. La noul contact între cele doua oase se formeaza cu timpul o schita de neoarticulatie, care este cu atât mai perfecta cu cât bolnavul si-a miscat mai repede membrul, si aceasta mai ales la tineri.

Simptomatologia

în luxatia veche, tabloul clinic se caracterizeaza printr-un oarecare grad de adaptare a bolnavului la infirmitatea sa.

durerile sînt mai moderate,

miscarile de compensare au capatat o oarecare amplitudine,

impotenta functionala este mai putin jenanta.

deformarea este mai evidenta din cauza atrofiilor musculare.

Examenul radiologic

precizeaza diagnosticul,

este important sa fie cunoscuta semiologia luxatiilor vechi, atât clinica cât si radiologica pentru a nu se insista inutil si traumatizant asupra mijloacelor ortopedice de reducere.

Tratament

! trebuie stiut ca:

nu toate luxatiile vechi sunt ireductibile,

nu toate luxatiile vechi trebuie reduse.

în unele situatii, mai ales la batrîni, adaptarea la luxatie poate sa fie suficient de buna, pentru a folosi membrul, iar durerea‚ este mult atenuata.

reducerea ortopedica se poate indica:

în situatiile în care se apreciaza ca leziunile nu sunt prea organizate, recurgînd la manevrele clasice, dar evitând orice manipulare fortata,

când nu se reuseste se intervine chirurgical.


A.2.3 LUXAŢIILE RECIDIVANTE


Se caracterizeaza prin reproducerea lor cu mare usurinta, din ce în ce mai des, dupa traumatisme minime. Ele sunt consecinta unor modificari articulare si periarticulare dobândite cu ocazia luxatiilor anterioare si se întâlnesc mai ales la nivelul articulatiilor laxe: umar, femuro-patelara, temporo-mandibulara.

Anatomie patologica

a)     Leziunile aparatului capsulo-ligameutar:

constau din dezin­sertii, desirari sau elongari capsulere.

b)     Leziuniie osoase

Simptomatologie

nu are nimic deosebit fata de luxatia recenta, cu exceptia durerii mai atenuate si a traumatismului mai putin violent care a produs-o.

Tratament

Reducerea va fi efectuata tot dupa examenul radiologic,

tratamantul curativ este chirurgical.








B. FRACTURILE


Frecventa.

deosebit de mare, mai ales în conditiile vietii moderne.

reprezinta l00/o din totalul traumatismelor

de 10 ori mai frecvente decât luxatiile.

frecventa cea mai mare se situeaza între 20-40 de ani.

la copil frecventa lor este mai mica, daca le raportam la numarul mare de traumatisme pe care acestia le sufera. Aceasta se explica prin elasticitatea mai mare a oaselor, prin greutatea mai mica a corpului si prin masa musculara mai redusa.

în schimb decolarea epifizara este mai obisnuita.

la batrâni, fractura se produce si dupa un traumatism mai putin violent, din cauza, fragilitatii particulare a osului prin osteoporoza.

Clasificare:

dupa mecanism

directe.

indirecte - produse prin:

flexiune

tractiune

torsiune

compresiune

dupa numarul de fragmente

simple- 2 fragmente

cominutiva- mai multe fragmente

d.p.d.v. anatomo-patologic

1.incomplete

-rupere incompleta (în lemn verde)

-înfundarea la oasele late ale craniului

-fisurile

2. complete

dupa modul de de­pla­sare a fragmentelor

prin translatie

prin ascensiune, încalecare

prin rotatie

prinunghiulare

dupa traiectul de fractura

-transversal

-oblic

-spiroid

dupa interesarea tegumentului

-fracturi închise:

-fara leziuni tegumentare

-contuzie tegumentara localizata

decolare tegumentara localizata

decolare tegumentara întinsa

necroza cutanata prin contuzie cu risc de deschidere secundara.

-fracturi deschise



Anatomie patologica:

pielea poate sa fie contuzionata sau sectionata prin actiunea agentului traumatic sau poate sa fie întepata de vîrful ascutit al unui fragment osos

muschii sunt frecvent lezati prin contuzie sau desirare de catre fragmentele fracturate.

periostul este de obicei rupt, decolat pe diafiza si, uneori se interpun lambouri periostice între fragmentele osoase, ducând la întârzieri în consolidare.

vasele mici sau mari pot sa fie contuzionate întepate sau sfîsiate de catre fragmentele osoase. Nervii pot sa fie si ei lezati prin contuzionare, întepare sau rupere.

articulatia poate sa fie lezata direct prin traiectul de fractura ce se prelungeste spre nivelul sau .

Simptomatologie

Semneie de probabilitate

durerea:

vie,

într-un punct fix,

exacerbata prin mobilizarea fragmentelor,

echimoza:

când segmentul osos este acoperit de mase musculare, apare tardiv

uneori la distanta, prin difuzarea sîngelui de-a lungu1 tecilor musculare.

deformarea regiunii

datorita deplasarii fragmentelor.

element de diagnostic diferential când deformarea este situata la o articulatie luxata sau este datorata unui hematom mare.

scurtarea regiunii-sau atitudinea vicioasa-

valoare diagnostica mare daca se produce între cele doua extremitati articulare;

e înselatoare daca se produce în vecinatatea unei articulatii care poate sa fie luxata

impotenta functionala

întâ1nita în fracturi, dar si în contuzii sau în luxatii.

Semnele de siguranta :

mobilitatea anormala,

poate sa lipseasca în fracturile incomplete.

crepitatia osoasa

! nu trebuie confundata cu crepitatia fina a cheagurilor hematomului.

întreruperea continuitatii osoase,

apreciata prin palpare,

vizibila mai ales în cazul oaselor superficiale -fractura transversala a rotulei sau fractura olecranului cu deplasare,

netransmiterea miscarii de-a lungu1 unui os -semn de fractura completa.

Examenul radiografic:

mijlocul cel mai sigur pentru a pune în evidenta o fractura, cu conditia unei bune executii tehnice.

trebuie facut sistematic,

înaintea tentativelor de reducere

cel putin în doua incidente.

Tratamentul de urgenta a fracturilor:

a. primul ajutor:

administrarea de analgetice uzuale,

îndepartarea îmbracamintii prin taiere,

repunerea membrului cu prudenta în ax, în cazul deplasarilor importante, exercitând o tractiune pe extremitatea distala.

imobilizarea membrului fracturat (cu mijloace specifice), iar în lipsa lor, membrul toracic va fi imobilizat pe o esarfa iar membrul pelvin fracturat la membrul indemn.

mijloace specifice:

atela Cramer -arata ca un grilaj metalic – din aluminiu lat de 10-15 cm si cu lungime variabila

atela Thomas este o atela sub forma de cadru în “U” legata cu benzi adezive de coapsa si la capatul dinspre planta bolnavului este tinuta în tractiune.

atele gonflabile

atele din carton expandat, etc.

fracturile deschise se panseaza cu cel mai curat material textil avut la dispozitie;

! nu se investigheaza plaga.

prevenirea socului hemoragic prin aplicarea de garou, sau pansament compresiv, dupa caz, si cu respectarea regulilor de aplicare.

în fracturile de bazin sau femur, care sunt însotite de o hemoragie de1-1,5 litri, se va monta o linie venoasa continua, cu un aport de 500-1000 ml (solutii macromoleculare).

la nevoie resuscitare cardio-respiratorie

transportul urgent, în cele mai bune conditii la un centru traumatologic.

se va supraveghea în timpul transportului:

starea de constienta,

coloratia tegumentelor,

auscultatie cardio-pulmonara,

tensiune arteriala, frecventa cardiaca, monitorizare,

frecventa respiratorie, puls-oximetrie,

mentinerea imobilizarii.

b. la spital, dupa examenul clinic si radiologic se decide conduita terapeutica:

ortopedica,adica:

reducere, imobilizare gipsata,

reducere progresiva prin extensie continua, urmata de imobilizare gipsata,

chirurgicala, iar în acest caz:

se intervine de urgenta,

se reduce si se imobilizeaza temporar (preoperator) în atela gipsata,

se instituie tractiune continua preoperator.






Traumatisme abdominale


= totalitatea leziunilor parietale si viscerale abdominale produse prin actiunea directa sau indirecta, cu sau fara afectarea tegumentului.

Clasificare: :

Contuzii – parietale

- parietale-viscerale : - uni, pluri viscerale

- ce intereseaza 1, n organe

Plagi – penetrante

- nepenetrante : - parietale - granitele minime

- parietale viscerale intereseaza organele retroperito-

neale

Etiologie: accidente de circulatie, de munca, sportive, din mediu rural (lovitura cu coarnele, copitele), agresiuni (arma alba, de foc), accidente casnice.


Traumatism cranian

A) Imediat dupa accident:

stare generala buna, facies palid, privire anxioasa, agitat sau apatic, constiinta pastrata sau inconstient

soc traumatic, hipovolemie

B) Dupa câteva ore:

durere la noi impacturi, accentuate de tuse, miscare, effort; localizata apoi difuza

prezenta echimozei, escoriatiei, hematomului

Examen obiectiv – (complet dezbracat)

inspectie : prezenta modificarilor tegumentare, reactia de aparare la locul accidentului

palpare: durere provocata, contractura abdominala, infiltratii, crepitatii, fluctuente, abdomen de lemn (apararea musculara), semnul Blumberg

percutie : semnul clopotelului lui Mandel, Grassmann, motilitate deplasata în flancuri sau fixa

auscultatie : disparitia zgomotelor hidroaerice

tuseul rectal sau vaginal – sensibilitate la fundul de sac Douglas


Examene paraclinice

sondaj gastric – prezenta sângelui

sondajul vezicii urinare

examen radiologic abdominal fara substante de contrast

- imagini hidroaerice, pierderea umbrei psoas

punctie abdominala (sânge, produse patologice)

Indicatii : - contuzii, plagi abdominale, cu suspiciune de leziune viscerala

imposibilitatea precizarii leziunii de organ prin alta metoda

Contraindicatii : în soc, insuficienta respiratorie


arteriografie selectiva

- evidentiaza rupturi sau plagi ale vaselor mijlocii sau mici

examinari de laborator clinic : HL, HT, examen de urina sau sediment, uree sanguina, electroliti

spalatura peritoneala

Indicatii : politraumatism cu instabilitate hemodinamica, traumatism cu alterarea sensibilitatii prin afectarea coloanei vertebrale, traumatism abdominal cu alterarea starii de constienta

Contraindicatii : absolute – indicatii chirurgicale evidente

Manifestari particulare

Sindrom de hemoragie posttraumatica

- hemoragie într-un timp

- datorata rupturii sau plagilor viscerale, ale vaselor în doi timpi

- în traumatizarea organelor cu capsula (hemoragia apare dupa 1-10zile)

Tablou clinic : senzatie de slabiciune, ameteli, vâjituri an urechi, tulburari de vedere (scotoame, vedere încetosata), agitatie psihomotorie, paloare, extremitati reci, transpiratii reci, puls filiform, HTA, oligoanurie, abdomen dureros, aparare musculara limitata, meteorism, tranzit intestinal oprit plus semne de traumatism abdominal.


Paraclinic : Hematocrit, Hemoleucograma scazute.

Sindrom de iritatie peritoneala – apare în leziunile viscerelor cavitare :

perforatie într-un timp

perforatie în doi timpi


Tablou clinic : durere, abdomen imobil, contractura abdominala,

hiperestezie cutanata, greturi, varsaturi, tuseu rectal dureros, febra, tahicardie.


Paraclinic : leucocitoze, examen radiologic (pneumoperitoneu).

Hematomul supraaponevrotic

apare în contuzii ducând la aparitia unei colectii lichidiene serohematice sangvine limfatice


Tablou clinic : tumefactie rotunda, ovalara, bine circumscrisa, dureroasa,fluctuente.




Primul ajutor la locul accidentului


Resuscitare cardio-respiratorie

degajarea victimei atât cât este absolut necesar pentru a pute acorda primul ajutor

resuscitare cardiaca

respiratie gura la gura, gura la nas



Aparatul gipsat


A. Principii de baza ale aparatului gipsat

Aparatul gipsat nu trebuie realizat decât pe o fractura redusa, sau dupa reducerea acesteia sub anestezie, sau prin tractiune continua.

Pentru a fi eficient aparatul gipsat trebuie sa imobilizeze sistematic o articulatie deasupra si una sub focarul de fractura

O        la membrul superior mobilitatea degetelor trebuie sa fie întotdeauna menajata, ceea ce înseamna ca vom imobiliza numai degetele afectate lasând libere pe celelalte;

O        la membrul inferior vom imobiliza articulatia tibio-tarsiana printr-o atela plantara ce depaseste si sustine piciorul în repaus la un unghi de 900 si totodata protejeaza degetele de frecatura cuverturii;

Aparatul gipsat trebuie sa fie perfect adaptat formei segmentului de membru imobilizat, fara a lasa vreo posibilitate de rotatie sau unghiulare la nivelul focarului de fractura.

Adaptarea se va face prin mularea cu grija a fesilor gipsate pe membrul respectiv fara ca acestea sa faca compresiune. Riscul de compresiune nervoasa sau vasculara, ale carei consecinte sunt paralizia sau gangrena, vor fi înlaturate daca supravegherea stricta va fi de cel putin 24-48 de ore, în cazul bolnavului internat, sau, daca bolnavul este în tratament ambulatoriu, gipsul va fi taiat pe toata lungimea sa îndata ce s-a întarit, iar bolnavul va fi revazut cel mai târziu la 24 de ore.

Aparatul gipsat trebuie sa imobilizeze segmentul de membru pe care este aplicat, în pozitie functionala.

*pentru membrul superior pozitia functionala presupune:

umarul în abductie de 60 de grade si anteductie 300;

cotul flectat în unghi drept;

pumnul în rectitudine;

degetele libere.

*pentru membrul inferior pozitia functionala presupune:

soldul în usoara flexie, foarte usoara abductie, rotatie indiferenta (rotula la zenit);

genunchiul în usoara flexie;

piciorul la unghi drept.

Aparatul gipsat trebuie sa fie cât mai discret posibil si în acelasi timp elegant, trebuie sa nu fie capitonat prea gros pentru a lua contact cât mai direct cu membrul si sa nu faca pliuri care ar putea sa determine o jena dureroasa continua.

B.Realizarea tehnica a aparatului gipsat:

a.     Tricoul:

tesatura elastica de bumbac de forma tubulara cu diametrul variabil între 5-30 cm; prin întindere în toate directiile are avantajul ca se modeleaza pe forma membrului fara sa faca cute care sa comprime tegumentul;

b.      Vata:

se aseaza în strat subtire uniform, iar pe proeminentele osoase acesta se poate dubla sau tripla;

se fixeaza cu o fasa de tifon;

daca este asezata într-un strat prea gros, aparatul gipsat nu se poate modela bine si va compromite buna reducere a fragmentelor de fractura.

c.      Fesile gipsate

sunt fesi de tifon de lungimi si latimi variabile, la care se adauga gips sub forma de pulbere;

latimea lor variaza:

-10 cm

-pentru confectionarea atelelor posterioare, mai putin cele pentru coapsa;

-pentru confectionarea aparatelor gipsate la copii si membrul superior la adulti), la 15 cm si la

-15 cm

pentru confectionarea aparatelor gipsate ale membrului inferior

-20-25 cm

pentru confectionarea corsetelor gipsate.


C.Tehnica realizarii aparatului gipsat circular


Aparatul gipsat circular e cel care ne da cea mai buna imobilizare deoarece el se adapteaza formei membrului pe care este aplicat.

Practic, dupa obtinerea reducerii fracturii, membrul este mentinut în pozitie functionala, fie pe masa ortopedica (exclusiv în cazul aparatului gipsat pelvi-podal), fie de una sau doua ajutoare, iar peste segmentul de membru respectiv este trecut tricoul care acopera pielea, sau, în lipsa acestuia, stratul de vata sustinuta cu o fasa uscata de tifon. Se poate mari grosimea stratului de vata peste proeminentele osoase. În paralel, al treilea ajutor pune la înmuiat într-un vas cu apa la temperatura camerei, fesile gipsate cu dimensiunile corespunzatoare regiunii de imobilizat. Sunt mentinute în apa pâna când nu mai apar bule de aer la suprafata si aceasta ne indica ca apa a patruns în toata grosimea fesei. Fesile nu vor fi miscate sau apasate cu scopul de a evacua aerul mai repede din ele si se vor afla scufundate în apa. În ordinea în care au fost puse la înmuiat vor fi date pe rând celui care aplica aparatul gipsat.

Înainte de intrebuintare apa în exces din fasa gipsata va fi evacuata prin stoarcere. Aceasta operatiune se face prinzând fasa de capete cu ambele mâini, pe care apoi le apropiem prin miscari usoare de rotatie.

Trebuie lasata sa se scurga numai apa în exces pastrând forma fasei nemodificata. Comprimarea excesiva ar putea transforma fasa într-un bloc dur care s-ar derula cu dificultate.

Pentru a creste rezistenta aparatului gipsat, fara a-i creste corespunzator greutatea, obisnuim sa aplicam atele gipsate pe directia liniilor de forta principale. Aceste atele sunt în general posterioare atât pentru membrul superior cât si pentru cel inferior. Pentru membrul inferior atela o vom prelungi pe fata plantara a piciorului, pâna la vârful degetelor. Atela se va confectiona pe o masa sau pe o scândura dintr-o fasa gipsata ce se deruleaza pe o lungime corespunzatoare segmentului de imobilizat si având ân grosimea ei 5-8 straturi de fata bine netezite. Adaptarea la forma regiunii se va face prin taieturi pe marginile atelei (regiunea maleolara, pumnului, cotului, etc.), apoi se completeaza prin fesi gipsate care se trag circular pe deasupra. Pliurile care devin necesare pentru adaptarea fesei gipsate la regiunea de imobilizat, se vor realiza strict numai peste atela întarita.

Pe membrul mentinut în pozitie functionala, de catre ajutoare, si acoperit de vata si tifon vom aplica fasa gipsata începând de la extremitati. Vom avea grija ca circularele sa nu fie strânse dar nici largi. Pentru a obtine o adaptare perfecta, trebuie sa tinem seama de o regula simpla: rularea si derularea sa se faca fara tractiune. În acest mod fasa se aplica în jurul membrului cu exactitate si fara sa strâng. Aceasta presupune o prindere corecta a fasei care trebuie tinuta întotdeauna cu ruloul în sus. O dificultate în rularea fasei este faptul ca membrul e conic si nu cilindric, de aceea uneori sunt necesare manevre de adaptare a fasei, sau de înlocuire a fasei cu una de dimensiuni mai mici. În anumite regiuni marginile fesei gipsate pot sa realizeze o coarda peste regiunea anatomica respectiva care se va solutiona printr-o sectiune partiala cu foarfeca, perpendicular pe lungimea fesei si apoi aceasta se va modela si adapta formei membrului.

Dupa fiecare strat de fasa circulara vom netezi gipsul prin trecere cu mâna pe toata lungimea sa, pentru a evita sa se întareasca în lamele stratificate si sa nu constituie un singur bloc

Când e realizata grosimea necesara pe toata lungimea aparatului (8-12 straturi), vom încheia cu fasonarea gipsului pentru a-i da o suprafata neteda, exercitând o compresiune uniforma cu palma mâinii. Modelarea aparatului gipsat o vom face înconjurând cu marginea cubitala a mâinii proeminentele osoase, înainte de a se întari.

Dupa confectionare membrul trebuie sa ramâna imobilizat în pozitia indicata pâna la uscarea sa completa, pentru a evita pliurile sau crapaturile, iar modelarea va fi continua pâna când gipsul se întareste.

Ajutorul va sustine aparatul gipsat numai cu palma si nu cu degetele care pot înfunda portiunea de gips din zona sustinuta si aceasta sa constituie un element agresiv care sa produca dereri si leziuni tegumentare. Degetele membrului imobilizat vor fi lasate libere pentru controlul circulatiei.

Gipsul odata terminat este bine sa fie taiat pe toata lungimea lui de jos în sus, tricoul si eventual pansamentul, ori de câte ori este vorba de o leziune traumatica recenta sau de o interventie chirurgicala, adica ori de câte ori e posibila aparitia edemului sub aparatul gipsat. Numai gipsurile schimbate la distanta de ziua interventiei chirurgicale sau a momentului fracturii vor putea fi lasate circular- nesectionate. Dar chiar si ele vor fi supravegheate strict cel putin 24 ore.

Când gipsul s-a întarit, pot fi scoase potcoavele de extensie, brosele K, sau alte accesorii ce au servit la mentinerea membrului în pozitie de reducere. Uscarea necesita mai multe ore si membrul va ramâne descoperit, cu extremitatea distala mai ridicata pentru a usura circulatia de întoarcere si a evita edemul, iar când este cazul nu vom permite efortul de mers pe aparatul gipsat decât dupa 24 de ore.

Daca un aparat gipsat a fost de la început prea strâns sau a devenit ulterior compresiv, fenomenele de compresiune se traduc prin:

durere racirea si cianoza extremitatilor,

edem si parestezii ale degetelor mâinii sau picioarelor

Durerile de regula sunt spontane, vii, tulbura somnul bolnavului. De aceea avem întotdeauna obligatia ca în primele 6 ore sa controlam pe de o parte caldura, culoarea tegumentelor extremitatii membrului, pe de alta parte sensibilitatea si mobilitatea activa a degetelor. Aparitia unuia din semnele de mai sus, impun largirea imediata a gipsului si daca semnele nu dispar, va fi schimbat. Supravegherea va fi mai severa daca aparatul gipsat a fost pus sub anestezie.

Durerile suportabile, uneori pot fi datorate la o compresiune, printr-o circulara de fasa gipsata, fara pericol însa de ischemie. Aceste dureri va trebui sa le distingem de durerile focarului de fractura sau ale unei plagi operatorii, pe care bolnavul le considera foarte adesea ca normale si ar fi posibil sa nu ni le semnaleze. Pâna la proba contrarie, ele vor fi socotite ca semne ale unui gips compresiv si la cea mai mica îndoiala a noastra vom taia o fereastra în gips, în dreptul unde bolnavul localizeaza durerea.

Dupa trecerea primelor zile de la aplicarea aparatului gipsat, riscul de edem scade, însa, din contra, gipsul aplicat pe un membru edematiat, prin retragerea edemului se largeste, contentia ferma slabeste. Pentru acest motiv este foarte important sa efectuam controlul radiografic al mentinerii reducerii fracturii la intervale de 3-7-14 si 21 de zile, daca banuim ca o instabilitate a focarului de fractura ar fi posibila. În acest caz gipsul va fi schimbat.

Gipsotomiile: corectarea unei angulatii restante a focarului de fractura dupa aplicarea aparatului circular gipsat este uneori necesara. Obtinem din nou axarea fragmentelor prin gipsotomie. Pentru aceasta, vom calcula mai întâi ungiul axelor anatomice ale fragmentelor de fractura, atât pe radiografia de fata, cât si pe cea de profil. Transcriem aceste unghiuri cu rigla si rapororul pe fata anterioara si laterala a aparatului gipsat, având grija ca vârful unghiului sa corespunda cu nivelul focarului de fractura. La acest nivel vom practica o gipsotomie, de închidere sau de deschidere, printr-o sectiune circulara, cu scoaterea unei portiuni semilunare din partea convexa. Prin tractiune usoara se va axa segmentul distal al aparatului gipsat în asa fel ca: laturile unghiului sa ajunga în continuare la 1800. Axarea focarului va fi controlata radiografic. Aparatul gipsat se va reface apoi printr-o circulara de fasa gipsata.


Atela gipsata:


-este necesara adesea confectionarea ei în serviciul de ortopedie si traumatologie;

-este indicata în special pentru imobilizarile provizorii ale fracturilor, a cazurilor în care este de asteptat aparitia unui edem, de exemplu regiunile traumatice ale regiunii cotului si ale antebratului, în imobilizarile post operatorii.


CONCLUZIE : Imobilizarea gipsata de principiu, poate fi aplicata nu numai pentru fracturi, dar si în situatiile când dorim anularea miscarilor într-o articulatie asa cum este necesar în vindecarea unei osteoartrite acute sau a unei tuberculoze osteoarticulare. Câstigul pentru bolnav este realizat prin suprimarea durerilor si evitarea anchilozelor în pozitie vicioasa.


Arsurile


Definitie: arsurile sunt traumatisme cauzate de actiunea unor agenti fizici, chimici sau ionizanti care produc leziuni distructive asupra tegumentului cu efecte locale sau chiar generale.

Etiologie:

dupa natura agentului etiologic:

agenti fizici:

termici: flacari, lichide si vapori fierbinti, obiecte si materiale incandescente, metale topite

electrici: flama electrica, încalzire excesiva a tesuturilor

ionizanti: raze ultraviolete, Rontgen, gamma

agenti chimici: acizi, baze, Mg

dupa locul de producere:

la domiciliu

la locul de munca

accidente de circulatie

dupa “consistenta” agentului:

caldura radianta

lichide fierbinti

corpuri solide

flacara

Clasificarea arsurilor:

gradul I:

se distruge epidermul superficial

prezinta: eritem, edem, caldura locala, senzatie de usturime, sensibilitate locala la atingere

se vindeca fara sechele în 5-10 zile în cazul eritemului simplu

! eritemul simplu fara celelelate elemente nu se calculeaza la suprafata arsa

poate duce la deces daca afecteaza 2/3 din suprafata tegumentului

gradul II:

se distruge epidermul lasând intacta membrana bazala

prezinta: flictena serocitrina, baza veziculei e de culoare rosie intensa, foarte dureroasa, atât la atingere cât si spontan; flictenele pot apare la câteva ore de la agresiune

se vindeca cu sau fara sechele în 10-20 zile

! flictena se considera infectata si se excizeaza

poate duce la deces daca afecteaza 1/2 din suprafata tegumentului

gradul III:

distruge epidermul si ajunge în grosimea dermului

prezinta o flictena cu continut sanghinolent sau chiar hemoragic, escara subtire, elastica, hidratata, de obicei alba, care se epitelizeaza spontan

se vindeca per secundam cu cicatrice în 25-60 de zile

! daca dermul este gros (la nivelul spatelui) escara este groasa, rigida

poate duce la deces daca afecteaza 1/3 din suprafata tegumentului

gradul IV:

distruge toata grosimea tegumentului

prezinta o plaga granuloasa, o zona de carbonizare

necesita aport de tegument prin grefa tegumentara

Se descriu:

o zona de necroza: neviabila- situata deobicei în centru

o zona de staza: o zona foarte vulnerabila cu risc mare de ischemie

o zona de hiperemie

Suprafata arsa:

se exprima în procente de suprafata corporala totala

se aplica regula cifrei 9: membrele superioare si inferioare: 9%, fata anterioara si posterioara a toracelui: 18%, perineu, organe genitale: 1%

Prognosticul:

indicele de prognostic IP = S % de suprafata arsa x gradul de profunzime

< 40- evolueaza fara fenomene generale si fara complicatii

40-60- fenomene generaleobligatorii; supravietuirea 100%

60-80: 50% din cazuri se complica; de regula supravietuiesc

80-100: multe se complica; numarul de decese creste, dar majoritatea supravietuiesc

100-140: complicatia este regula, numarul de decese creste

140-160: 50% decedeaza

160-200: supravietuirea si vindecarea sunt rare

> 200: supravietuirea si vindecarea sunt exceptionale

Complicatii:

generale:

în primele 3 zile:

soc,

oligurie, anurie,

edem pulmonar acut,

CID,

acidoza,

hemoragie digestiva

degenerescenta grasoasa a ficatului

în primele 2 luni:

septicemii, bronhopneumonii, infectii urinare (! la sondajul permanent)

dilatatii gastrice, hemoragii digestive, ulcere de stres (! hematemeze frudroiante)

tromboembolii

în perioada “socului cronic”:

casecsie, adinamie

febra

anemie

locale:

sechele functionale si cicatriceale

Evolutia:

faza de inflamatie: 0-3 zile- apare roseata, caldura, durere si tumefiere

faza de distructie: 2-5 zile- se înmultesc fibroblastii

faza de proliferare: 3-24 de zile- se produc colagen, tesut de granulatie

faza de maturare: 24 zile- 1 an

Tratament:

Obiective:

aprecierea riscului de afectare a cailor aeriene:

ne atrag atentia: vocea ragusita, sunetele stridente, dispneea, incapacitatea de a vorbi, arsura zonei faciale

aprecierea necesitatii de intubatie:

se pune problema necesitatii intubatiei daca:

sunt afectate caile aeriene,

focul actioneaza în spatiul închis,

alterarea nivelului de cunostiinte

tuse, bronhospasm

sputa de culoare neagra

arsura fetei sau doar a regiunii nazale

aprecierea gravitatii si a prognosticului cu stabilirea indicelui prognostic

e important ca aprecierea IP sa se faca nu numai în prima zi ci si în cele ulterioare

aprecierea gradului de deshidratare:

cantitatea de lichid pierduta depinde de suprafata arsa si de timpul care a trecut de la actiunea agentului nociv

cantitatea de lichide administrata este de 50% în primele 8 ore si 50% în urmatoarele 16 ore

combaterea durerii- în cazurile grave analgezice majore

prevenirea infectiei

profilaxia antitetanica

tratament chirurgical- transplant

limitarea efectelor negative ale arsurilor

transferul în sectii speciale în cazul în care:

suprafata arsa depaseste 5% la sugari, 10% la copii, 15% la adulti

pacientul a inhalat gaze fierbinti

e necesar un transplant

e vorba de arsuri chimice si electrice

tratamentul local în unitatea sanitara:

curatire mecanica cu apa si sapun, apoi cu

ser fiziologic sau solutii slab antiseptice: Rivanol, Cloramina sau Bromocet 1‰

îndepartarea hainelor si a corpilor straini

punctionarea flictenelor sub tensiune

îndepartarea flictenelor

spalare cu ser fiziologic

! în arsurile prin smoala topita nu se îndeparteaza smoala

pentru arsurile de gradul I este sufiecient sa se pulverizeze spray (Bioxiteracor, Oxycort, etc)

arsurile de gradul II pe suprafata limitata pot fi lasate nepansate

! degetele se panseaza fiecare separat

Primul ajutor:

scoaterea rapida a victimei din focarul de incendiu

vestmintele se sting prin acoperirea victimei cu cearceafuri, haine, paturi

în caz de forta majora acestea pot fi stinse prin rostogolirea pe pamânt, turnare de apa, acoperire cu zapada

se adaposteste victima în decubit dorsal, departe de focarul de incendiu

resuscitare cardio-respiratorie

! la primul contact cu o arsura nu se îndeparteaza hainele sau corpii straini

Nu se aplica sare, ulei, vaselina, jecolan, grasime, albus de ou, praf de sulfamida

se aplica pansamanete aseptice mari, prosoape, cearsafuri, etc

se combate setea prin administrarea de cantitati mici de apa sau prin umezirea buzelor cu apa

se combate durerea prin administrare de antialgice

transportul celui ars trebuie facuta cât mai rapid- în primele 3 ore

daca e frig bolnavul trebuie acoperit

daca e posibil se pune o perfuzie

particularitati ale primului ajutor:

în arsurile prin iradiere tratamentul necesita spalare abundenta cu apa, sapun, solutii antiseptice

în arsurile produse prin electricitate:

se întrerupe curentul

se îndeparteaza accidentatul prin tragere de par, de haine

în arsurile chimice:

spalaturi abundente cu apa, ser fiziologic,

neutralizarea cu solutii diluate alcaline sau acizi

Planul nursing înainte de internarea în spital:

D= diagnostic nursing, O= Obiective, I= interventii

D

deteriorarea integritatii tegumentului datorita arsurii

 

O

minimalizarea distrugerii tisulare si a complicatiilor ulterioare

 

I

stingerea focului ce a cuprins hainele

! îndepartarea acestora doar în spital cu exceptia arsurilor produse prin substante chimice la care actiunea în continuare ar produce leziuni importante

evaluarea arsurii: adâncime, suprafata, localizare anatomica

evaluarea posibilitatii de vindecare (inclusiv influenta vârstei, APP, afectiuni concomitente)

! este contraindicata aplicarea de sare, ulei, vaselina, grasime, unguente, albus de ou sau praf de sulfamida

D

deterioarea schimburilor gazoase datorita obstructiei cailor aeriene superioare sau inferioare, a inhalarii fumului sau a intoxicatiei cu CO

 

O

mentinerea adecvata a functiei respiratorii

mentinerea adecvata a oxigenarii

mentinerea deschisa a cailor aeriene

 

I

evaluarea hipoxemiei

monitorizarea respiratiei, tusei, expectoratiei

determinarea nivelului de carboxihemoglobina

administrarea oxigenului, realizarea unei umiditati adecvate a aerului respirat

încurajarea pacientului sa tuseasca si sa respire adânc

administrarea de bronhodilatatoare, mucolitice, corticoizi conform prescriptiei

D

scaderea debitului cardiac

 

O

mentinerea stabilitatii hemodinamice

 

I

evaluarea TA, frecventei cardiace, respiratiei, gazelor sanguine, diureza

recoltarea Hb, Ht, ionogramei

realizarea unui abord venos

cateterism urinar

D

potential de infectie la nivelul zonei arse

 

O

împiedicarea infectarii zonei arse

 

I

curatirea plagii cu grija

acoperirea zonei cu pansamente sterile, apoi cu paturi

D

alterarea starii de confort datorita durerii

 

O

controlarea durerii

 

I

acoperirea pacientului cu pansamente neaderente (umede)

asezarea sub un cort

folosirea doar de solutie si pansamanete sterile

D

termoreglare ineficienta

 

O

mentinerea adecvata a temperaturii corpului

 

I

temperatura adecvata în camera

! temperatura de confort e mai mare decât în mod obisnuit: 28-330C

acoperirea cu paturi


Planul nursing în sectia de chirurgie plastica

D

scaderea debitului cardiac datorita socului arsilor

 

O

mentinerea stabilitatii hemodinamice

mentinerea echilibrului hidro-electrolitic

 

I

administrarea lichidelor, electrolitilor conform prescriptiei

monitorizarea administrarii pentru a observa eventualele modificari: edem pulmonar, semne de supraîncarcare cardio-vasculara

mentinerea urinii a un debit de 30-50 ml/ h

observarea aparitiei hemo sau mioglobinuriei

monitorizarea temperaturii, TA, frecventei cardiace, greutatii

monitorizarea electrolitilor si administrarea de K, Mg, Ca, Zn conform prescriptiei

D

deteriorarea schimburilor gazoase datorita obstructiei cailor aeriene superioare sau inferioare, a inhalarii fumului sau a intoxicatiei cu CO (vezi 2 din planul ante)

 

O

mentinerea adecvata a functiei respiratorii

mentinerea adecvata a oxigenarii

mentinerea deschisa a cailor aeriene

 

I

evaluarea hipoxemiei

monitorizarea respiratiei, tusei, expectoratiei

determinarea nivelului de carboxihemoglobina

administrarea oxigenului, realizarea unei umiditati adecvate a aerului respirat

încurajarea pacientului sa tuseasca si sa respire adânc

administrarea de bronhodilatatoare, mucolitice, corticoizi conform prescriptiei

D

perfuzarea inadecvata a tesutului datorita edemului periferic, trombozei din zona tegumentara arsa sau din regiunile situate în apropiere

 

O

mentinerea adecvata a perfuziei tisulare în toate regiunile

 

I

evaluarea adâncimii ranii

monitorizarea perfuziei tisulare prin aprecierea timpului reumplerii capilare, a modificarilor neurologice, a temperaturii si culorii tegumentului, a pulsului periferic

îndepartarea zonei de escara si urmarirea modului în care evolueaza zona respectiva (monitorizarea circulatiei, prevenirea infectiei)

D

alterarea în nutrirea organismului datorita rasounsului metabolic

 

O

mentinerea greutatii, balantei azotate si echilibrului energetic

 

I

calcularea nevoilor energetice

administrarea unei alimentatii adecvate

oral, parenteral

aport adecvat de proteine, multivitamine, glucide, lipide

aprecierea greutatii

D

alterarea în starea de confort datorita durerii

 

O

controlarea si minimalizarea efectelor durerii

 

I

aprecierea nivelulul de durere si anxietate

diferentierea dintre durere si hipoxie

acoperirea plagii pentru a preveni durerea produsa de curentul de aer

oferirea explicatiilor cu calm, într-un mod inteligibil

administrarea de antilagice majore sau minore conform prescriptiei

administrarea de analgezice înaintea procedurilor dureroase

educarea pacientului astfel încât sa înteleaga ce i se întâmpla, care e cauza durerii, cum poate sa o reduca

mentinerea corpului într-o pozitie adecvata

D

alterarea functiei gastro-intestinale

 

O

împiedicarea distensiei abdominale si a sângerarii gastro-intestinale

 

I

mentinerea activitatii gastro-intestinale

monitorizarea distensiei abdominale, a sunetelor intestinale

aprecierea kalemiei

sondaj gastric la nevoie

administrarea de antacide, pansamente gastrice conform prescriptiei

D

potential de infectie datorita leziunii, procedurilor invazive, imobilitatii

 

O

prevenirea infectiilor

 

I

administrarea de ser antitetanic

administrarea de antibiotice

urmarirea evolutiei plagii si tratarea corecta a acesteia

monitorizarea organismului pentru depistarea aparitiei unor infectii inclusiv a pneumoniei datorita pozitiei de decubit

D

adaptare ineficienta a pacientului datorita fricii, anxietatii, durerii

 

O

formarea de abilitati realiste de adaptare

 

I

obtinerea de informatii privind capacitatea de informare

oferirea de explicatii într-un mod cald, care sa inspire încredere

oferirea de raspunsuri oneste la întrebarile pacientului

reducerea durerii

încurajarea masurilor de adaptare (program organizat, “recompensarea comportamentului pozitiv)

D

adaptare ineficienta a familiei datorita fricii, anxietatii, lipsei cunostiintelor

 

O

formarea de abilitati de adaptare realiste ale familiei

 

I

pregatirea familiei pentru vizita initiala si însotirea acesteia în primele momente

oferirea de informatii oneste despre afectiune si tratament

încurajarea familiei sa discute despre afectiune


Degeraturile


Definitie: Degeraturile sunt leziuni tisulare provocate de expunerea la frig caracterizate prin leziuni distructive asupra tegumentului cu efecte locale sau chiar generale.

Etiologie:

factor etiologic: frigul

factori favorizanti:

care tin de mediul ambiant:

umiditatea

curentii de aer

variatiile bruste ale temperaturii

profesiuni cu expunere la frig

care tin de actiuni în care e implicat organismul:

imobilizarea prelungita

marsuri prelungite

compresiune locala

fumat

care tin de organism:

vârsta (copii, vârstnicii mai expusi)

starea de nutritie, carente vitaminice

insuficiente glandulare,

capacitatea de rezistenta la frig

starea circulatorie a extremitatilor

oboseala

consumul de alcool,

Tablou clinic:

gradul I:

edem, eritem rosu-violaceu, usturimi, parestezii,

dupa câteva saptamâni tegumentele încep sa se descoameze

gradul II:

edem, eritem, flictene sanghinolente ce apar la 10-12 ore dupa dezghetare

sensibilitatea tactila, dermica, dureroasa aproape abolite

gradul III:

edem, coloratie gri- albastruie a tegumentelor

necroza ce cuprinde toata grosimea pielii si hipodermul

gangrena umeda dupa câteva saptamâni lasa o ulceratie atona

vindecare în 2-3 luni

gradul IV:

cianoza intensa, flictene, edem

gangrena uscata cu aspect de mumificare a extremitatilor

Forme clinice:

degeraturi benigne:

localizare: dosul mâinilor, partile laterale ale degetelor mâinilor, degetele picioarelor,

clinic:

criza vasoconstrictiva dureroasa urmata de degerarea propriu-zisa

tegument lucios, rosu-violaceu apoi palid



deget îngrosate, mâna deformata

dureri vii cu caracter de arsura sau crampe agravate de caldura

± flictene seroase, sanghinolente

± crapaturi mai mult sau mai putin profunde

vindecare lenta

degeraturi grave:

insensibilitate tegumentara

tegumente reci, palide, “ca de fildes”

senzatie de furnicaturi, de îngreunare a picioarelor

imposibilitate de deplasare

degete rosii, cianotice

picior cald, lipsit de sensibilitate

flictene seroase, sanghinolente;

dureri vii cu caracter de arsura sau crampe agravate de caldura

± escara neagra dupa ruperea flictenelor

ulceratie atona, persistenta

Tratament:

plasarea într-un mediu cald

încalzirea zonei respective se face treptat; exceptie membrul înghetat care se încalzeste rapid la 40-420C

se administreaza: bauturi calde, alcool în cantitate mica

! nu se frictioneaza cu zapada, se interzice fumatul

se combat durerile cu antialgice, sedative, hipnotice

heparina pentru combaterea trombozelor

antibiotice

antispastice: papaverina

plastii de piele- homogrefe

amputatii- dupa ce demarcarea este definitiva




HEMORAGIILE



Definitie: reprezinta iesirea sângelui din vasele sanguine.

Clasificare:

dupa felul vasului care sângereaza:

arteriale

venoase

capilare

dupa locul unde se scurge sângele:

externa- când sîngerarea se face înafara organismului

interna- când sângele se varsa într-o cavitate seroasa (hemotorax, hemopericard, hemartroza)

exteriorizata- sângerarea se face într-un organ cavitar si se elimina ulterior

dupa cantitatea de sânge pierdut:

mici

mijlocii

grave

mortale

dupa intervalul de timp existent între ranirea tesuturilor si aparitia hemoragiei:

primitive- daca ranirea tesutului si a vasului sunt concomitente si hemoragia apare imediat

secundare- daca hemoragia apare dupa un interval liber cuprins între 6 zile si 3 luni

dupa cantitatea sângelui pierdut si viteza cu care se produc:

acute:

O        fulgeratoare; decesul apare în câteva minute pâna la câteva ore

O        grava- decesul apare în aproximativ o ora

O        mijlocie- bolnavul poate supravietui 10-12 ore

lente: ce apar:

O        prin repetarea hemoragiilor acute, la intervale mari

O        prin sângerari mici, dar continui

Tablou clinic

simptomatologie legata de suferinta întregului organism:

paloare (vasoconstrictie periferica)

ameteli, fosfene, acufene, lipotimii, insomnie, neliniste, agitatie (afectarea circulatiei cerebrale)

tahicardie, puls slab filiform, hipotensiune

tahipnee

hipotermie

oligo- anurie

sete

în urmatoarele zile: febra, subicter,

simptomatologie legata de iesirea sângelui din vas:

în cazul hemoragiilor externe:

în hemoragiile arteriale- sângele este de culoare rosu-deschis, tâsneste în ritmul batailor cardiace,

în hemoargiile venoase- sângele este de culoare rosu-închis, se revarsa în valuri,

în hemoragiile capilare- sângele este de culoare rosie, da impresia de difuzie “în masa”,

în cazul hemoragiilor interne:

în hemoperitoneu: balonare, tenesme ano-vezicale, dureri locale sau iradiate în spate sau umarul drept, încetinirea sau oprirea tranzitului intestinal, matitate în flancuri la percutie, tipatul Douglasului

în hemotorax: dispnee, dureri la baza hemitoracelui afectat, matitate la percutia toracelui, disparitia murmurului vezicular

în hemopericard: simptome de compresiune a inimii, marirea ariei cardiace

în cazul hemoragiilor exteriorizate:

evolutia este în 2 etape:

prima etapa este cea a unei hemoragii interne

a doua etapa este cea de exteriorizare:

O        epistaxisul- hemoragia nazala- de tip venos

O        hemoptizia- din arborele respirator- sânge rosu, aerat, spumos, eliminat în timpul tusei, senzatie de caldura restrsternala

O        hematemeza- din tubul digestiv sângele fiind eliminat prin cavitatea bucala- sânge negru, ca “zatul de cafea”, cu resturi alimentare; ! în hemoragiile abundente are culoare rosie

O        melena- din tubul digestiv sângele fiind eliminat prin defecatie- sânge negru, ca “zatul de cafea”, sau ca “pacura”

O        rectoragia- sângele provenind din ultima parte a tubului digestiv este rosu, nedigerat

O        metroragia- din aparatul genital feminin în afara perioadei menstruale- sânge de la rosu deschis la negru

O        hematuria- din arborele urinar

Tratament

asezarea pacientului în pozitie de repaus, partea sângerânda se pune în pozitie mai ridicata

oprirea hemoragiei- hemostaza

compensarea hemoragiei

ajutorarea organismului în faza de recuperare

prevenirea complicatiilor hemoragice

Pozitia pacientului

asezarea pacientului în pozitie de repaus,

partea sângerânda se pune în pozitie mai ridicata:

în hemoptizie, hemotorax- este asezat cu capul si toracele usor ridicate

în hemoragiile gastro-intestinale în pozitie orizontala

în hemoragiile membrelor inferioare si ale organelor genitale feminine- pozitie Trendelenberg

hemostaza

spontana

realizata prin coagulare

utila doar pentru hemoargiile capilare sau viscerale de mica importanta

hemostaza poate fi grabita prin:

administrare de vitamina K -p.o, i.m., i.v.

administrare de Ca: Ca gluconic, Ca clorat

administrare de adrenalina (vasoconstrictie)

aplicatii reci: comprese reci, pungi cu ghiata

utilizarea sondei Sengstaken-Blakemore în varicele esofagiene

solutii hipertonice de glucoza sau sulfat de magneziu în hemoragiile cerebrale

ergotina, extracte de retrohipofiza- în metroragii

provizorie

compresiune locala directa pe vas

se utilizeaza compresiunea prin apasarea vasului pe un plan osos; ex: comprimarea

arterei subclavii pe planul osos al coastei I

arterei humerale din axila pâna la plica cotului

arterei femurale la baza triunghiului Scarpa, pe fata antero-interna a coapsei

carotidei pe fata antero-laterala a gâtului

! metoda nu poate fi aplicata mult timp- e obositoare

necesita cunostiinte foarte bune de anatomie

imobilizeaza o persoana

este incomoda si frecvent ineficienta în timpul transportului

! daca compresiunea se face cu degetul acesta trebuie înfasurat de preferat într-o compresa sterila

compresiune circulara

mijloace:

banda elastica Esmarch,

garou

mijloc improvizat: batista, curea, frânghie

tehnica:

se aplica în hemoragiile arteriale spre radacina membrului, în cele venoase spre capatul distal

hemostaza arteriala este eficienta daca membrul capata o culoare alb- palida si nu cianotica (staza venoasa)

avantaje

hemostaza eficienta

usor de realizat

dezavantaje

nu poate fi aplicata în toate regiunile anatomice

întrerupe circulatia în întregul membru

dupa câteva minute apar dureri vii în membrul afectat

la aplicare îndelungata

nervii se pot degenera pâna la paralizii definitive

fibrele musculare degenereaza

creste permeabilitatea capilarelor

dupa ridicarea garoului TA scade, pulsul diminua ca amplitudine

! nu poate depasi 2 ore

daca a depasit 2 ore supravegherea pacientului în primele 12 ore e OBLIGATORIE pentru a preveni socul de garou, uneori fiind necesara chiar amputatia membrului

hemostaza provizorie chirurgicala

se realizeaza atunci când se executa o operatie cu risc hemoragic mare

necesita conditii speciale (sala de operatie, personal calificat)

definitiva- prin obliterarea vasului

cauterizare:

utilizabila la vasele mici

cu:

mijloace fizice: termocauterizare, electrocauterizare

mijloace chimice: nitrat de Ag

pansament compresiv

utlizabil singur în hemoragiile capilare sau împreuna cu tamponarea în plagile profunde

! mesele nu se scot înainte de 48 de ore

conditiile unui bun pansament compresiv:

sa comprime suficient tesuturile

sa fie facut în conditii de asepsie

sa nu împiedice circulatia de dedesubtul lui

sa fie bine facut pentru a putea fi mentinut 48 de ore

forcipresura

utilizabila pentru vasele mici

ramâne pe loc 48-72 de ore

ligatura

cu: catgut, bumbac, in, nylon

pentru vasele mari se pun 2 fire la distanta de 3-4 mm

se realizeaza prin act chirurgical


compensarea hemoragiei

cu:

sânge,

plasma,

înlocuitori: ser fiziologic, solutie Ringer, solutie de glucoza izotonica, solutii cristaloide, dextran, macrodex, rheomacrodexul, marisang,

oxigen

ajutorarea organismului în faza de reparare

vitamine: B

saruri minerale: Fe

alimentatie adecvata

prevenirea complicatiilor hemoragice

! icterul, febra, hiperbilirubinemia ce apar la câteva zile de la o hemoragie se datoresc resorbtiei

trebuie prevenite:

escarele

emboliile

infectiile




Electrocutarea


Definiție: sunt traumatisme cauzate de trecerea curentului electric casnic, industrial sau atmosferic prin organism care produce leziuni locale distructive asupra tegumentului si are efecte generale.


Etiologie:

factor etiologic: curentul electric

actiunea depinde de: intensitatea curentului electric, tensiunea curentului electric, felul curentului (continuu, alternativ), frecventa, durata contactului, directia fortei

factori favorizanti:

umiditatea solului

starea de hidratare a tesutului

vârsta

oboseala, emotie, frica, insomnie, sete

Circumstante de producere:

atingerea directa sau indirecta a retelei de curent

atingerea unui bec spart

manipularea masinilor electrice

intrarea în câmp electric de mare tensiune

electrosocul terapeutic

Tablou clinic:

rupturi de organe, fracturi

plagi superficiale sau mai profunde

arsuri sau carbonizari- caracteristica fiind marca electrica

convulsii cu respingerea mâinii de pe sursa de curent sau tetanizare cu contractura mâinii pe aceasta

± stop respirator (contractia musculaturii)

fibrilatie atriala sau ventriculara, precordialgii

Tratament:

înlaturarea contactului cu sursa de curent

! întreruperea curentului prin scoaterea din priza sau taierea firelor cu aparate speciale

este interzisa tractiunea accidentatului fara manusi de protectie, mai ales daca hainele sunt umede

evaluarea functiilor vitale

resuscitare cardio-respiratorie la nevoie

administrarea de sedative, antilagice, decontracturante




Înecarea


Definitie: este un afectiune manifestata prin asfixie acuta produsa de inundarea cailor aeriene, dar si prin modificari hemodinamice.


Etiologie:

factori etiologici: apa, petrolul

factori de risc:

meduze, raci, temperatura apei

constitutia, vârsta, sexul, alimentatia

oboseala, zonele reflexogene, factorul emotiv

Tablou clinic (conform lui Bruardel):

la 10 secunde de la imersie se produc 1-2 miscari respiratorii profunde, cu inhalatia unei cantitati reduse de lichid (datorita surprizei)

timp de 1 minut respiratia se opreste, timp în care lichidul nu intra în caile respiratorii; este perioada de agitatie

timp de 1 minut victima începe sa se scufunde, apar miscari respiratorii profunde, relativ lente; la suprafata apei se ridica o spuma

timp de 1 minut urmeaza apneea

faza miscarilor respiratorii terminale, rare si lente, caracterizatra prin:

tahipnee expiratorie, respiratii superficiale apoi,

scaderea progresiva a miscarilor respiratorii

la scoaterea din apa pot sa apara: tuse, voma alimentara sau a apei înghitite



Tratament:

evaluarea modificarilor pe care imersia în apa le produce în functie de caracteristicile apei:

apa dulce, limpede: hemodilutie rapida, hemoliza

apa sarata, concentrata: edem pulmonar acut

apa bogata în reziduuri chimice: iritatia cailor respiratorii, bronhopneumonie de aspiratie

apa foarte rece manifestarile hipotermiei

eliberarea cailor aeriene

respiratie artificiala

masaj cardiac la nevoie

tratarea edemului pulmonar

combaterea infectiilor



în momentul scoaterii din apa a înecatilor acestia sunt foarte agitati

nu se efectuaza masajul cardiac în apa

trebuie curatate bine caile aeriene

respiratia artificiala se poate face si în pozitie de decubit ventral

în primele momente presiunea de inhalatie trebuie sa fie mai mare ca deobicei

se încerca evacuarea continutului gastric







Aplicatii reci


Se aplica temperaturi sub 300.


Act:

tonifianta, stimulanta, regeneratoare (la aplicare timp scurt pe musculatura), vasoconstrictor tegumentar cu vasodilatatie în tesuturi.

I:

hiperemie, inflamatie, hipertermie, durere, hemoragie

a.      frigul sub forma uscata:

punga cu gheata:

de preferat punga speciala

gheata trebuie sparta

se izoleaza de piele printr-un prosop

se îndeparteaza din ora în ora pentru câteva minute

continutul pungii se schimba din 3 în 3 ore

daca punga produce durere datorita greutatii se suspenda

hidrohoarele- aparatele racitoare

sunt un sistem de tevi ce asigura circulatia apei reci

viteza curentului de apa trebuie sa fie cât mai mica

au forme diferite în functie de regiune

exista si pentru cavitati ale organismului (vagin, rect, uretra)

! înainte de introducerea hidroforului vaginal se va evacua vezica urinara, se va face toaleta vulvei si vaginului

înainte de introducerea hidroforului în rect se face clisma evacuatoare

patura racitoare

sistem de tuburi de cauciuc aplicat în forma de serpentine pe o musama mai mare

bolnavul este culcat pe paturi sau învelit cu ele

hipotermia gastrica cu circuit închis

cu ajutorul unui balon endogastric racordat la o sonda dubla

crioterapia

în institutii speciale, cu aparate ce produc zapada carbonica

b.      frigul sub forma umeda:

comprese reci

constau în aplicarea unor materiale textile umede pe suprafata corpului

deasupra straturilor umede de pânza se pune un învelis uscat

pot fi locale sau generale

se înlocuiesc dupa 5-10 min sau chiar din minut în minut în hiperpirexie

! aplicate timp mai îndelungat determina maceratia tegumentelor si favorizeaza dezvoltarea micozelor

frictiunile prin intermediul unor învelitori umede

lotiunile

baile curative

pentru scaderea temperaturii la bolnavii febrili

baia rece-

330 determina vasoconstrictie cutanata cu dirijarea sângelui în organele interne

baia temperata

durata 8-10 min

tegumentul trebuie sa fie rosu si nu cianotic

I: hiperpirexii, afectiuni nervoase

baia descendenta

bolnavul e asezat într-o baie cu 4-50 ami putin decât temperstura corpului

se frictioneaza pielea bolnavului

se adauga în permanenta apa rece astfel încât în 15 minute temperatura apei sa scada pâna la 30- 250C

dureaza 20-30 min

are efect antitermic puternic

baia de sezut

în cade speciale

apa trebuie sa ajunga la jumatatea distantei dintre ombilic si simfiza pubiana

indicatii: hemoroizi, afectiuni ale rectului, organe genitale

baile locale

pentru cot, mâini, picioare

indicatii: afectiuni articulare, infectii chirurgicale localizate

baile alternante

întâi în apa calda 400 2-3 minute, apoi în apa rece 15-180 20-60''

tratamentul se termina cu introducerea în apa rece

indicatii: tulburari circulatorii, plagi atone


Aplicatii calde


Actiune: stimulanta, resorbanta, antispastica, calmanta, hipotensiva, hiperemie; aplicate mult timp scad excitabilitatea musculaturii

a.      sub forma uscata

lampile radiatoare de caldura

emit raze calorice rosii si infrarosii ce actioneaza pe o distanta de câtiva centimetrii

sursa: lampa Solux

determina: vasodilatatie periferica, accelerarea proceselor biochimice

indicatii: edeme inflamatorii, inflamatii interstitiale, furunculi, carbunculi, hidrosadenite, sinuzita, otite, tulburari de circulatie

se aplica 10-30-45 min de 1-2 ori/zi

baile de aer cald- bai de lumina

în camere speciale, fara curenti de aer (aer stabil)

complete- dulapuri în care pacientul sta în pozitie sezânda

partiale-

indicatii: leziuni articulare si osoase, procese exsudative, stimularea peristaltismului, atonii

contraindicat în stare de agitatie

aparatele cu dus de aer cald

combina actiunea termica si cea mecanica

tegumentul trebuie protejat cu vaselina sau alifie protectoare

împachetarea generala uscata

cu un cearsaf încalzit, o patura mai mare de lâna

pacientul trebuie hidratat suplimentar

se mentine înca 1/2 – 1 ora, dupa ce începe sa transpire

dupa îndepartarea împachetarilor se usuca bine pielea

se indica repaus înca aproximativ 1 ora

împachetarea cu parafina

necesita cunostiinte de specialitate

parafina se aplica dupa topire în baia de apa, înainte de a începe procesul de solidificare

stratul de parafina se acopera pentru a-i încetini racirea

durata mentinerii 1-20 pâna la 30-60 min

! daca firele de par din zona nu au fost îndepartate initial la îndepartarea mecanica a parafinei apar dureri

termofoarele

rezervoare din cauciuc sau metal

Nu se aplica direct pe tegument, ci se înveleste în prosop

se încalzeste apa la 600

termoforul se umple:

3/4 pentru aplicare pe torace

1/3 pentru aplicare pe abdomen

1/2 pentru restul suprafetelor

se scoate aerul prin comprimare

apa se schimba din 2 în 2 ore

pot fi înlocuite cu sticla de apa calde

pernele electrice

contraindicatii: la copii, bolnavi cu incontinenta urinara, la bolnavii cu comprese, la cei care transpira mult

cataplasmele uscate

din tarâte de grâu, secara, porumb, plante, nisip,

sare

b.      sub forma umeda

împachetare generala calda

indicatii: hipotermie, afectare nervoasa, renala, reumatismele, insomnii, neurastenie

cu un cearsaf ud peste care se pun 1-2 paturi de lâna

pe capul pacientului se aplica o compresa rece

durata 1/2h- 1 1/2 h

împachetarea e însotita de transpiratii

pacientul trebuie supravegheat cu maxima atentie

dupa terminarea împachetarii- se aplica o procedura de racire (spalare, dus, baie rece), apoi se sterge cu prosop cald

comprese calde

calde 38-430C

fierbinti 45-550C

comprese înmuiate în apa, în alcool sau amestec apa/ alcool 1-1

peste compresa se pune musama, celofan

înmuierea materialului de compresa se face turnând apa pe compresa

se mentine 10-20 min- 6-10 ore

dupa îndepartarea compresei bolnavul va fi sters, asezat în pat

se schimba din 10 în 10 min

cataplasme umede

asemanator cu cele uscate dar substanta folosita (faina de mustar, radacina de hrean) se adauga în apa calduta, altele (musetel, faina de grâu, tarâte= se adauga în apa fierbinte

dupa cataplasma se unge pielea cu vaselina si se acopera cu o flanela

actiune: antispastica, revulsiva, hiperemianta

indicati: infectii ale tesutului celular subcutanat, afectiuni orofaringiene, mialgii, nevralgii, artralgii, artrite subacute, cronice, spasme musculare, etc

dusuri

actiune hiperemianta

pot fi:

dus sul

dus scotian- când exista 2 tuburi separate pentru apa rece 18-200C si calda 40-450C;

dus alternant- aplicatii succesive cald 40'' si rece 10-15''; se începe cu cald, se termina cu rece

de sezut:

rece- incontinenta urinara, impotenta sexuala, hemoroizi

caldut- afectiuni cronice genitale

fierbinte- prurit vulvar, al regiunii perineale

alternant- amenoree, oligomenoree, metrite

dus masaj

bai calde

36-400 calde

peste 400 fierbinti

durata 15-20 min

actiune vasodilatatoare cutanata, efect calmant, sedativ

bai de aburi

generale

partiale (de sezut)





loading...











Document Info


Accesari: 11937
Apreciat:

Comenteaza documentul:

Nu esti inregistrat
Trebuie sa fii utilizator inregistrat pentru a putea comenta


Creaza cont nou

A fost util?

Daca documentul a fost util si crezi ca merita
sa adaugi un link catre el la tine in site

Copiaza codul
in pagina web a site-ului tau.




Coduri - Postale, caen, cor

Politica de confidentialitate

Copyright © Contact (SCRIGROUP Int. 2020 )