MATERIAL SI METODA de diagnostic si tratament asupra Toxocarozei

MATERIAL SI METODA

Ideea unui studiu asupra Toxocarozei in tara noastra, s-a nascut odata cu insumarea, in ultimii ani, a tot mai multor cazuri de imbolnaviri, forme clinice variate, de la bolnavi asimptomatici, descoperiti intamplator, pana la forme zgomotoase, manifestate prin crize de astm bronsic, convulsii, suferinte cutanate trenante, suferinte oculare.

Avand in vedere ciclul evolutiv 222f55c al parazitului, am putea spune ca sursa de infectie majora, respectiv cainele (gazda definitiva a nematodului T. canis), exista din belsug si ma refer in special la cainii fara stapan din marile orase, acesta fiind raspunzator de raspandirea oualor in natura.

As dori sa mentionez faptul ca in ultimii ani, avand acces la tehnici diagnostice moderne si avand la indemana kiturile diagnostice, care au permis confirmarea diagnosticului de Toxocaroza, s-a putut face confirmarea serologica a numeroase cazuri de boala, aceasta fiind o metoda sigura si putin invaziva.

Am gasit oportuna ideea unui studiu retrospectiv a 110 pacienti cu Toxocaroza, aflati in evidenta Spitalului Clinic N. Gh. Lupu (internati si dispensarizati), avand ca obiective:

Metodologie de lucru

Studiul de fata se deruleaza in intervalul de timp mai 1995 – martie 2001, incepand odata cu crearea sectiei de boli parazitare in cadrul spitalului „Colentina” Bucuresti, moment in care a putut exista o evidenta si urmarire a bolnavilor cu afectiuni parazitare, elemente care au permis evaluarea spectrului patologiei parazitare autohtone si, eventual, de import.

Studiul include 130 bolnavi cu sindrom de Larva migrans care au fost urmariti si investigati dupa criterii epidemiologice, clinice, paraclinice, tratati si evaluati pentru o estimare a evolutiei si prognosticului bolii.

Datele obtinute au fost introduse si procesate intr-un calculator de tip Pentium folosind programul Word.

1. Criterii de includere in lot

mediul de provenienta;

prezenta sau nu a animalelor de acompaniament;

contact profesional cu animale;

obiceiuri culinare (consum de carne ficat insuficient prelucrate termic, fructe si legume nespalate);

gradul de igiena;

varsta;

gradul de instruire;

modul si serviciul prin care a fost dirijat in sectia de boli parazitare;

deplasari in afara granitelor;

prezenta fenomenului pica, geofagie.

c)      Criterii paraclinice

serologie specifica anti-Toxocara pozitiva;

hipereozinofilie sanguina sau in alte produse patologice (LCR, BAL, lichid pleural);

testarea sensibilitatii cutanate si respiratorii la alergeni;

modificarea testelor de citoliza si colestaza hepatica (TGO, TGP, FA, BR, γ-GPT);

aspect radiologic de infiltrat pulmonar migrator, pneumopatie intestitiala, reactie pleurala, etc.;

biopsie hepatica cu evidentierea granulomului eozinofil;

examen ecografic sugestiv (zone hipoechogene, alternand sau nu cu zone hipeechogene);

CT abdominal sugestiv: hepatomegalie cu ficat neomogen;

d)     Criterii terapeutice:

evolutie clinica favorabila;

evolutia anticorpilor specifici dupa tratament;

evolutia eozinofiliei sanguine si in alte produse biologice;

evolutia parametrilor biologici si imunologici;

evolutia favorabila decelabila prin examene imagistice;

toleranta medicatiei prescrise, frecventa si intensitatea reactiilor adverse semnalate.

2. Criterii de excludere din lot:

a)    Copii sub 1 an;

b)   Femei gravide;

c)    Bolnavi cu suferinta hepatica severa (insuficienta hepatica);

d)   Bolnavi cu insuficienta renala.

Sub aspectul manifestarilor clinice, desi tabloul clasic al sindromului de LMV consta in triada simptomatica febra, hepatosplenomegalie, eozinofilie, date din literatura din ultimii 20 de ani, semnaleaza cazuri deosebit de interesante ce exprima o paleta larga a semnelor si a simptomelor.

Astfel, in studiul manifestarilor clinice am considerat:

starea febrila sau subfebrila prelungita sau cu debut recent

manifestarile respiratorii sub forma unei pneumopatii recurente a carei etiologie a ramas neprecizata, sau debutul relativ recent al unui tablou clinic de astm bronsic, ori bronhopneumopatii trenante

manifestari neurologice: modificari de comportament, stari de agitatie, insomnie, tulburari ale functiilor cognitive, cefalee, irascibilitate, absente, crize Jacksoniene, crize tipice grand mal, retard psihomotor la copil

eruptii cutanate cu aspect de urticarie acuta sau cronica, rash cutanat

manifestari digestive: dureri abdominale mergand pana la abdomenul cronic dureros, tulburari de tranzit, greturi, varsaturi, anorexie

hepato si sau splenomegalie instalate de la debutul bolii sau coexistente, datorita unor afectiuni de fond

adenopatii: localizarea, aspectul, consistenta, fluctuenta, numarul ganglionilor sau a grupelor ganglionare interesate, prezenta sau nu a semnelor de inflamatie

manifestari cardiace, de cardiomiopatie, a carei etiologie nu a putut fi elucidata adesea la bolnavi care prezentau (eventual) o eozinofilie. Miocardita a ramas astfel ca diagnostic de excludere.

manifestari generale, de impregnare: astenie, scadere ponderala, mialgii, adinamie, scaderea capacitatii de efort

manifestari oculare, care au ramas adesea fara o cauza decelata in urma examenelor oftalmologice anterioare, LMO ramanand adesea un diagnostic de excludere: prezenta unui granulom sau nodul retinian, cu sau fara elemente de uveita posterioara si/sau decolare de retina, uveita anterioara, irita, iridociclita

aprecierea si incadrarea formei de boala in LMV, LMO si CT.

Sub aspectul contextului epidemiologic si al factorilor de risc, am urmarit:

varsta pacientilor, incercand corelarea varsta-manifestari clinice

mediul de provenienta a bolnavului

prezenta fenomenului pica sau a geofagiei

existenta animalelor de acompaniament, contactul intamplator cu animale

profesia, in incercarea de a releva un factor de risc profesional

obiceiuri culinare: consum de carne sau ficat insuficient prelucrate termic sau crude, consum de fructe si legume corect sau incorect spalate, consum de lapte fiert sau crud provenind din reteaua alimentara sau de la producatori particulari

deplasari in afara granitelor, incercand o corelare a manifestarilor clinice cu o eventuala patologie de import

modul in care a fost dirijat catre un serviciu de boli si nivelul de la care a fost indrumat (medic de medicina generala, medici de diverse specialitati din alte spitale sau policlinici)

aproximarea intervalului de timp scurs de la inceputul manifestarilor de boala, pana la momentul diagnosticului

sesizarea in anturaj sau in familie a unor cazuri similare de imbolnavire

urmarirea eventualelor recaderi sau reinfectii

decelarea unor caracteristici epidemiologice specifice zonei noastre

incercarea de a demonstra seroprevalenta infectiei cu T. Canis la populatia sanatoasa, asimptomatica, din mediul urban, unde rata infectiei este mai ridicata

evaluarea sezoniera a cazurilor.

Confirmarea diagnosticului s-a realizat prin mijloace de laborator biologice, serologice sau imagistice, care, desigur au fost corelate cu suspiciunea clinica, argumentele epidemiologice, datele anamnestice.

De asemenea, dupa caz, s-au solicitat consulturi interdisciplinare: oftalmologice, neurologice, cardiologie, etc.

Astfel, in vederea investigarii unui pacient cu Toxocaroza am incercat, dupa caz, sa urmarim urmatorii paramenti:

Hematologici si biochimici

Imunologici:

o       Imunograma (IgG, IgM, IgA, IgE)

o       Complexe imune circulante (CIC)

o       Atc anti-plaman (ALA)

o       Celule LE

o       Latex-Factor reumatoid (FR)

o       Crioglobuline (Cgl)

o       Complement (C₃)

o       Waale-Rose (WR)

Serologia pentru:

o       Toxocara IgG

o       WDRL

o       Virus Epstein-Barr (EBV)

o       Virus Citomegalic (CMV)

o       Chlamydii

o       Mycoplasme

o       Toxoplasma gondii (IgM, IgG)

o       Trichinella

o       Fascicola hepatica

o       E. granulosus

o       Cisticerc

o       Schistostome

o       E. Histolytica

Examen urina:

o       Examen sumar de urina: albumina, glucoza, sediment

o       Ionograma urinara

o       Urocultura

o       Amilazurie

o       Mioglobinurie

Examen copro-parazitologic:

o       Examen direct (3 probe)

o       Concentrarea pe NaOH

o       Coprocultura pe carbune

o       Detectarea antigenelor fecale pentri Giardia, E. histolytica

Examen LCR (citologie, serologie)

Examen umoare apoasa (citologie, serologie)

Lavaj bronhoalveolar

Examen histopatologic

Examene complementare:

o       EKG

o       EMG

o       EEG

o       IDR-PPD 2UI

o       β₂ – MICROGLOBULINE

o       CD₄, CD₈, CD₄/CD₈

Functie de tabloul clinic s-au solicitat consulturi interdisciplinare:

alergologie- inclusiv testarea sensibilitatii cutanate si respiratorii la alergene

cardiologie

neurologie

ORL

Diagnosticul imagistic vine sa completeze datele clinice si de laborator, aducand alte date suplimentare.

In ordinea importantei si a costurilor s-au efectuat:

Radiografie pulmonara:

o       Urmarind aspectul infiltratului migrator de tip L๖ffler, dar si aspecte de pneumonie interstitiala, pneumonie atipica, bronhopneumonie, pneumopatii recurente

o       Eventuale reactii pleurale

o       Cordul (dimensiuni, dinamica)

Ecografie abdominala – urmarind prezenta hepato si/sau splenomegaliei, aspectul neomogen cu zone hipoechoice inconjurate, eventual de zone hiperechoice, aspectul pancreasului, rinichilor, a eventualelor mase ganglionare.

Ecocardiografia – pentru aprecierea dimensiunilor si dinamicii cardiace, precum si a pericardului.

Ecografia globului ocular – pentru a aprecia starea retinei si a camerei posterioare.

Tomografia axiala computerizata (CT scan) – la nivel pulmonar, abdominal si cerebral care confirma si eventual completeaza datele aduse de radiografia standard si ecografie (dimensiunea, consistenta, aspectul organelor interne).

Rezonanta magnetica nucleara (MRI) – s-a recurs la aceasta tehnica, in limita accesibilitatii si oarecum tintit, pentru localizarile cerebrale.

Tratamentul aplicat bolnavilor este individualizat dupa caz, in functie de forma clinica de boala, localizarea larvelor, complicatiile survenite, vizand insa, in mare, doua aspecte: tratament etiologic si tratament patogenic, eventual imunomodulator.

Dupa tratament, paramentrii care s-au urmarit pentru a evalua evolutia cazului si aprecierea eficientei produsului folosit, comparativ cu altele, au fost:

Evolutia clinica favorabila, apreciata prin remisia simptomelor din perioada de debut si faza de stare, elemente urmarite atat in timpul internarii, cat si in perioada dispensarizarii;

Evolutia anticorpilor specifici anti-Toxocara, la care, fara sa asteptam o negativare rapida, am urmarit dinamica lor, care s-a produs, in majoritatea cazurilor, dupa o curba descendenta;

Evolutia eozinofiliei sanguine, sau in alte produse biologice, in care initial se decelase cresterea numarului acestora;

Evolutia parametrilor biologici si imunologici modificati (transaminaze, γ-GPT, imunograma, CIC, LDH, CPK, VSH, CRP, fibrinogen, hemoleucograma, etc.);

Evolutia favorabila demonstrata imagistic, in principal prin radiografia pulmonara;

Toleranta medicamentului, frecventa si intensitatea reactiilor adverse;

Aprecierea evolutiei si prognosticul cazului.

Capitolul 2.

Rezultate

Dupa cum am mentionat, lotul studiat cuprinde 130 de cazuri de Toxocaroza diagnosticate si tratate in perioada 1995-2001, iar rezultatele au permis formularea unor ipoteze, premise si concluzii asupra aparitiei acestei boli.

2.1. Studiul epidemiologic

Varsta

Analiza lotului studiat din punct de vedere al varstei, se prezinta neuniform pe grupele de varsta si oarecum neasteptat, cu o frecventa mai mare la adult fata de copil, cum ar fi fost de asteptat luand in calcul datele din literatura.

Astfel, esalonand lotul de studiu pe grupe de varsta de cate zece ani, am obtinut urmatoarele valori incluse in tabelul 1.

Tabel 1: Repartitia pacientilor cu Toxocaroza pe grupe de varsta

Astfel, din cei 130 de bolnavi care compun lotul de studiu, diagnosticul a fost precizat in 13 dintre cazuri (11,8%) din grupa de varsta 0-10 ani, din care doar 3 sunt pana la varsta de 5 ani, iar restul de 10 cazuri sunt inregistrate intre 5 si 10 ani.

Se evidentiaza 6 cazuri (4,5%) intre 11-20 ani, 17 cazuri (13,7%) intre 21-30 ani, 20 cazuri (15,3%) inregistrate la grupa de varsta 31-40 ani, 5 cazuri (19,2%) la grupa de varsta 41-50 ani si 19 cazuri (14,6%) la grupa de varsta 51-60 ani.

Peste 60 ani se deceleaza un numar de 30 cazuri (25,5%).

Fenomenul surprinde prin aglomerarea cazurilor la varsta adulta si este neasteptat pentru grupa de varsta de peste 60 ani.

Facand o reprezentare grafica asupra repartitiei pacientilor pe grupe de varsta am obtinut urmatorul aspect, reprezentat in figura 1:

Fig. 1: Distributia pacientilor cu Toxocaroza dupa criteriul varstei

Considerand copii pana la 15 ani, se inregistreaza 16 cazuri de Toxocaroza, respectiv 14,5%, comparativ cu varsta adulta 16-60 ani, 112 pacienti, respectiv 86,15%.

Fig. 2: Repartitia pacientilor considerand copiii si adultii

2.1.2. Sexul pacientilor

Situatia pacientilor pe sexe, evidentiata in tabelul 2, se prezinta in felul urmator: din numarul total de persoane majoritatea sunt de sex masculin (84), reprezentand un procent de 64,5%, iar restul de 46 (35,5%) sunt de sex feminin.

Tabel 2: Repartitia pacientilor in functie de sex

Facand referire in mod expres la grupa de varsta 0-15 ani, situatia apare predominand tot sexul masculin si anume – din cei 16 copii diagnosticati, 10 (62,5%) au fost baieti, si 6 (37,5%) au fost fete, cu raportul M/F 1,67, usor mai mic fata de medie.

2.1.3. Mediul de provenienta

Luand in considerare mediul de provenienta, se remarca o pondere mai mare a bolnavilor provenind din mediul urban – 78 (60%) – fata de cei din mediul rural – 52 (40%) – fapt evidentiat in tabelul 3.

Tabel 3: Repartitia pacientilor cu Toxocaroza dupa mediul de provenienta

Coreland distributia pe sexe, grupe de varsta si mediul de provenienta, am obtinut urmatoarea distributie a pacientilor:

Tabel 4: Distributia pacientilor cu Toxocaroza dupa grupe de varsta, sex si mediul de provenienta

Analizand tabelul anterior rezulta faptul ca, in ansamblu, pe toate grupele de varsta, sexul masculin este cel mai expus riscului de imbolnavire decat sexul feminin.

Defalcand subiectii dupa mediul de provenienta, rezulta faptul ca la sexul feminin sunt mai frecvente cazurile de imbolnaviri in mediul rural, pentru grupele de varsta incepand cu 21-30 ani, pana la mai mult de 60 ani, ramanand o predominanta mai mare a imbolnavirilor in mediul urban doar la varsta copilariei.

In ceea ce priveste mediul urban, imbolnavirile apar mai frecvent la sexul masculin, pentru toate grupele de varsta.

Fig. 3: Reprezentarea pacientilor cu Toxocaroza functie de grupa de varsta, sex, mediul de provenienta

Existenta factorilor de risc pentru Toxocaroza nu se mai pune la indoiala si acestia au fost expusi si analizati in partea generala a lucrarii. La lotul studiat factorii de risc apar cu urmatoarea pondere, dupa cum rezulta din tabelul 5.

Tabel 5: Repartitia bolnavilor cu Toxocaroza dupa criteriul factorilor de risc.

De departe, contactul cu cainele reprezinta principala cauza de imbolnavire (83 130) respectiv 63,8 %.

Dintre acesti pacienti insa, 48/83 recunosc un contact intamplator, in timp ce 35/83 recunosc un contact permanent cu cainele.

Defalcat pe sexe, din analiza fiselor-ancheta rezulta faptul ca 56 din cei 73 bolnavi (67,4%) sunt de sex masculin, in timp ce 27 (12%) sunt de sex feminin.

La o analiza mai amanuntita s-a putut evidentia faptul ca, functie de varsta, contactul permanent cu cainele apare la varste peste 40 de ani si, in special, la sexul masculin.

Fenomenul pica apare prezent la 4 din cele 5 cazuri la sexul masculin, iar dintre acestia, 3 sunt din mediul rural si doar 1 copil este din mediul urban. Singurul caz de pica la fetite apare in mediul urban.

Intr-un numar relativ mic de cazuri, dar care trebuie retinut, s-a identificat infectia la locul de munca (Toxocaroza profesionala), toti cei trei bolnavi provenind din randul medicilor veterinari sau a personalului mediu si auxiliar.

Sursa de infectie digestiva, carnea neprelucrata termic, apare la aproximativ 4 pacienti, care recunosc consumul de carne cruda (de vita sau de porc), ca si de ficat mai putin prelucrat termic.

Dintre acestia doi sunt de sex masculin, iar 2 de sex feminin, de varsta adulta, 20-50 ani.

Fig. 4: Repartitia bolnavilor cu Toxocaroza functie de factorii de risc

Lucrarea de fata este axata asupra infectiei cu T. canis la om, dar din punct de vedere epidemiologic am identificat si contact cu alte animale (ovine, la 5 pacienti provenind din mediul rural, sau contact cu pisici la 20 de pacienti, atat din mediul urban, cat si din mediul rural).

Anamnestic, nu s-a decelat riscul imbolnavirii in urma unor deplasari in afara granitelor, decat la 2 persoane, una fiind plecata in Asia de Sud-Est cealalta in Africa (Kenia), ambele recunoscand contact cu animalele, dar si consumul de ficat sau carne mai putin prelucrata termic.

Tot din studiul fiselor- ancheta, s-a desprins faptul ca simptomatologia bolnavilor debutase in urma cu un interval de timp variabil, cuprins intre 2luni si 2 ani (cu o medie de aproximativ 9 luni), timp in care bolnavii s-au investigat in mai multe servicii. Astfel, cea mai mare parte, 66 cazuri (60%) s-au adresat medicului de medicina generala, care le-a recomandat investigatii, iar la examenul hematologic s-a depistat hipereozinofilie, cu sau fara leucocitoza, ajungand in Sectia de Boli Parazitare pentru precizare de diagnostic.

Astfel, din retea au provenit 39 bolnavi, au fost indrumati din alte specialitati 69 pacienti, iar restul de 22 au venit din proprie initiativa, sau la indrumarea cunostintelor, rudelor, etc.

O aglomerare de cazuri intr-o colectivitate sau familie a fost evidentiata doar in trei ituatii, cand, in urma investigatiilor complementare s-a decelat o serologie pozitiva si la alti membri din familie.

La acel moment, investigarea cainilor cu care bolnavii recunosc ca au fost in contact a permis un diagnostic pozitiv doar intr-un singur caz.

Trebuie mentionat, de asemenea, faptul ca toti acesti bolnavi deparazitau periodic animalele de companie.

2.2 Studiul clinic

Variabilitatea mare sub care se prezinta semnele si simptomele clinice ale Toxocarozei a fost demonstrata si la nivelul lotului luat in studiu in Sectia de Boli Parazitare a Spitalului Clinic „Colentina” Bucuresti.

Sindromul de LMV apare, dupa criteriile stabilite de Beaver (1952), Ehrhard si Kembaum (1979) si Magnaval (1994), cu urmatoarele forme clinice (tabelul 6): cutanate la 76 de pacienti (69,1%), pulmonare la 57 pacienti (51,8%), febra la 18 pacienti (16,4%), adenopatie la 19 pacienti (17,3%), tulburari digestive, astenie, mialgii si hepatosplenomegalie la cate 18 pacienti (16,4%), manifestari reumatice la 9 pacienti (8,2%), miocardita la 6 pacienti (5,5%), afectarea sistemului nervos la 7 pacienti (6,4%), asimptomatici 16 pacienti (14,5%). Localizarea oculara este semnalata la 13 pacienti (11,8%). Evident, un pacient poate prezenta simultan mai multe din manifestarile clinice descrise.

Tabel 6: Manifestari clinice in Toxocaroza (raportat la 130 pacienti)

Facand o analiza a manifestarilor clinice in faza de debut si faza de stare a bolii rezulta (tabelul 7) faptul ca simptomatologia, initial frusta sau paucisimptomatica, se agraveaza in perioada de stare, bolnavii prezentand acuze multiviscerale.

Astfel, principalele manifestari clinice in faza de debut sunt de ordin general: astenie, mialgii, inapetenta, scadere ponderala, 22 cazuri (20%), manifestari cutanate in majoritatea cazurilor, 59 (53,6%), tulburari respiratorii (pneumopatii si bronsite repetate, astm bronsic cu debut recent) 39 cazuri (35,5%), manifestari digestive (tulburari de tranzit, greturi, varsaturi, dureri abdominale, in special periombilical, neritmate de alimentatie) in 15 cazuri (13,6%), manifestari articulare si de tip miozitic in 5 cazuri (4,5%), manifestari la nivelul SNC (incepand cu modificari comportamentale si terminand cu crize omitiale) 3 cazuri (2,7%), manifestari oculare 3 cazuri (0,9%).

In faza de stare tabloul clinic este dominat de manifestari cutanate, 76 cazuri (69,1%); urmate de manifestari pulmonare, 57 cazuri (51,8%), adenopatie 19 cazuri (17,3%), apoi febra, manifestari generale, hepatosplenomegalie, tulburari digestive, la cate 18 pacienti (16,4%). Miocardita, 4 cazuri (3,6%), manifestari oculare, 31 cazuri (23,8%) apar cu precadere in faza de stare a bolii, prin contrast.

Tabel 7: Manifestarile clinice in faza de debut si in faza de stare a sindomului LMV (130 pacienti)

Sub forma grafica manifestarile clinice in ansamblu la nivelul intregului lot de 130 pacienti apar exprimate in figura 5.

Fig. 5: Manifestari clinice in Toxocaroza – faza de debut si faza de stare (130 pacienti)

Prin urmare, manifestarile clinice de debut ale bolii, nu se suprapun intotdeauna cu cele din faza de stare. Astfel, in faza de debut lipseste adenopatia si sunt putine cazuri cu hepatosplenomegalie sau miocardita, iar semnele digestive, cutanate si respiratorii sunt mai putin frecvente decat in faza de stare.

In cazurile in care debutul este brusc, prin febra, manifestari ale SNS, oculare si diagnosticul se stabileste mai rapid, semnele de debut se suprapun cu cele din faza de stare. In faza de debut, mai ales atunci cand acesta este lent, domina manifestarile generale.

Luand in considerare debutul bolii, acesta apare brusc, acut in 61 cazuri (46,9%), torpid in 45 cazuri (34,6%), iar asimptomatic in 24 cazuri (18,5%).

Debutul acut apare prin manifestari respiratorii de tip astm bronsic, febra, miocardita, suferinta SNC, edem Quinke si formele de LMO aproape in totalitate, in timp ce debutul torpid, lent, la cei 40 pacienti se regaseste in toate cazurile de CT, la bolnavii care prezinta manifestari generale, hepatosplenomegalie, limfadenopatie, urticarie cronica, dureri abdominale, etc.

Cei 19 pacienti asimptomatici, au fost descoperiti intamplator, cu prilejul unor controale.

Tabel 8: Debutul formelor de Larva migrans

Fig. 6: Manifestarile de debut ale Toxocarozei

Comparand manifestarile din faza de stare la copil si la adul (tabelul 9), rezulta faptul ca principalele manifestari clinice la copil sunt: febra, manifestari cutanate, respiratorii, adenopatii, tulburari digestive, in timp ce la adult, tabloul clinic este dominat de manifestarile generale, cutanate, respiratorii, hepatosplenomegalia, reumatice, miocardice, sau acestia pot fi asimptomatici.

Tabelul 9: Spectrul manifestarilor clinice la copil si la adult in faza de stare a bolii (130 pacienti)

Fig. 7: Ponderea manifestarilor clinice in Toxocaroza la copil si adult, in faza de stare

LMO

In studiul de fata au fost inclusi 34 bolnavi cu LMO, dintre care 1 copil (2,9% < 16 ani), restul de 33 fiind adulti (97%).

In faza de debut a bolii, LMO se semnalizeaza intr-un caz, iar in faza de stare la 12 cazuri.

Functie de afectarea segmentelor anatomice ale ochiului, se remarca uveita anterioara in 3 cazuri, granulomul posterior in 16 cazuri, endoftalmita cronica in 7 cazuri, endoftalmita acuta cu decolare de retina in 3 cazuri (tabelul 10).

Tabelul 10: LMO – manifestari clinice.

Nici un pacient cu LMO nu s-a semnalat in antecedente LMV, pica sau geofagia.

Intre bolnavii cu LMO, 9 pacienti recunosc contactul cu cainele, iar 1 dintre ei este instalator, fiind in contact cu solul si avand o igiena mai precara prin natura meseriei.

Debutul a fost relativ brutal, acut in 5 cazuri si lent, insidios in restul de 8 cazuri.

Debutul si caracterul acut al simptomatologiei s-au manifestat clinic prin redoarea globului ocular, scaderea brusca a AV, senzatia de corp strain in ochi si in cazurile de uveita anterioara, hiperemie conjunctivala. Granulomul secundar s-a asociat la 3 pacienti.

Fig. 8: Toxocaroza oculara – localizarea leziunilor si aspecte clinice

Manifestarile cu aspect si evolutie cronica au constat in scaderea treptata a acuitatii vizuale, senzatia de corp strain intraocular, senzatia de „vedere prin ceata”. 2 pacienti au semnalat si perceperea deformata a conturului obiectelor.

La 8 din cei 34 pacienti s-a asociat si o toxoplasmoza oculara, cu localizare la nivelul segmentului posterior in toate situatiile, iar la un pacient s-a asociat o conjunctiva flictenulara de etiologie tuberculoasa.

Insumand spectrul manifestarilor clinice si evaluand fiecare caz dupa criterii clinice, care ulterior au fost corelate cu datele de laborator, s-a evidentiat faptul ca (tabelul 11), din cei 130 pacienti studiati, 69 au prezentat manifestari tipice de LMV (febra, hepatosplenomegalie, tulburari respiratorii, manifestari cutanate si evident, eozinofilie si serologie specifica pozitiva, elemente asupra carora vom reveni). Un numar de 34 pacienti prezentau LMO (confirmati cu ajutorul consultului oftalmologic si al investigatiilor paraclinice), 16 pacienti au fost asimptomatici, descoperiti intamplator, iar 12 au fost inclusi in forma clinica mai recent descrisa de Mognaval si colab. (1987) si Taylor si colab. (1987, 1988) de „covert toxocariasis”. In aceasta din urma categorie au fost inclusi bolnavi cu manifestari fruste de boala, prezentand un abdomen cronic dureros, tulburari de tranzit, astenie, scaderea capacitatii de adaptare la efort fizic si intelectual, ca si o parte din bolnavii cu manifestari pulmonare si cutanate recurente, care au beneficiat tardiv de un diagnostic etiologic.

Tabelul 11: Repartitia bolnavilor cu Larva migrans functie de sindroamele clinice

Tabelul 11 a): Repartitia bolnavilor cu Larva migrans functie de sex

Tabelul 11 b): Repartitia bolnavilor cu Larva migrans dupa varsta

Tabelul 11 c): Repartitia bolnavilor cu Larva migrans functie de habitat

Revenind la aspectele epidemiologice se constata ca aproximativ 2/3 din bolnavii cu LMV recunosc un contact cu animale (caini, pisici), respectiv 46 din cei 69 bolnavi, in timp ce in randul bolnavilor cu CT, contactul cunoscut si sustinut cu animale este semnalat doar de 2 din cei 12 bolnavi, iar la 2 pacienti, se semnaleaza prezenta animalelor de acompaniament in antecedente (cu 4-6 ani inaintea aparitiei manifestarilor clinice).

Fig 9: Manifestari clinice in sindromul de Larva migrans

Dintre bolnavii cu LMO, doar unul recunoaste existenta animalelor de acompaniament in mod constant, iar 3 pacienti episodic.

Din cei 16 copii intre 0 si 15 ani cu Toxocaroza, sindromul clasic, tipic de LMV s-a manifestat la majoritatea (9 cazuri), in timp ce forma de CT s-a manifestat la 7 cazuri, LMO s-a diagnosticat numai la 1 copil, iar formele asimptomatice nu s-au manifestat la nici un copil.

2.3. Confirmarea diagnosticului

2.3.1. Diagnostic biologic:

2.3.1.1. Hemoleucograma

Anemia este un element destul de putin semnificativ la pacientii din lotul studiat. Se evidentiaza la 42 pacienti (32,8%). Luand ca reper o valuare de 10 g % Hb se constata ca majoritatea bolnavilor prezinta o anemie usoara cu valori ale hemoglobinei peste 10 g %, respectiv 28 pacienti (25,5%), ceilalti 14 pacienti (12,7%) prezentand valori mai scazute ale Hb cuprinse intre 8 si 10 g %. La nici un pacient nu s-au semnalat valori sub 8 g % ale Hb.

Corelata cu statusul socio-economic si nutritional, anemia ar putea avea si alte cauze la aproximativ 8 pacienti care proveneau din categorii defavorizate. Din cei 16 copii, 9 prezinta anemie (56,3%), iar din cei 94 adulti, 33, respectiv 35,1%, prezinta anemie. Deci, se poate spune ca anemia apare mai frecvent la copil decat la adult in tabloul clinic al Toxocarozei.

Anemia apare doar la 1 caz cu LMO si in 5 cazuri de CT, ramanand manifesta in formele de LMV.

Reticulocitele apar crescute la 11 cazuri din cei 49 de pacienti examinati (22,4%).

Trombocitele sunt scazute la 3 din 103 pacienti, dar o evolutie cu valori mai scazute inregistreaza doar o pacienta care asociaza purpura trombocitopenica.

Leucocitoza se semnaleaza la 50 din cei 130 pacienti (38,46%), cu valor cuprinse intre 8500/mm³ si 15000/mm³.

Toxocaroza se asociaza cu alte infectii (IACRS, infectie urinara, stafilococie cutanata) doar la 5 pacienti, in restul cazurilor neexistand alte manifestari care sa explice leucocitoza, in afara LMV.

Hipereozinofilia decelata in formula leucocitara apare in lotul studiat la 91 pacienti, respectiv 82,7 % ca in tabelul 12. este asociata adesea cu LMV si exceptional in LMO.

Tabelul 12: Hipereozinofilia in Toxocaroza

Fig. 10: Hipereozinofilia in Toxocaroza

Prin urmare, sunt putine cazurile de Toxocaroza care evolueaza fara eozinofilie, dar majoritatea cazurilor evolueaza cu valori crescute ale Eo in formula leucocitara. Marea majoritate a cazurilor prezinta valori ale Eo cuprinse intre 11-30%, 68 pacienti, respectiv 56%.

Eozinofilia apare atat in cazurile pediatrice de toxocaroza (32 din cei 32 de copii), cat si la adulti (75 din 96), respectiv 100%.

Tabel 13: Corelatia hipereozinofilie – varsta (91 pacienti)

Fig 11: Corelatia hipereozinofilie – varsta (91 pacienti)

Astfel, se poate aprecia ca la copil, eozinofilia este un element diagnostic indispensabil.

Am incercat o corelare a eozinofiliei cu spectrul clinic al Toxocarozei (tabelul 14), observand faptul ca valorile crescute apar la bolnavii simptomatici, care prezinta in special manifestari pulmonare, cutanate, mialgii, astenie, artralgii, tulburari digestive, hepatosplenomegalie, ca si la asimptomatici, aparand mai putin frecvent corelata cu febra, suferinta SNC, LMO, miocardita.

Tabel 14: Corelatia intre hipereozinofilie si manifestarile clinice

Fig. 12: Corelarea hipereozinofiliei cu manifestarile clinice

Mentionam, in mod expres faptul ca valoarea eozinofiliei in sangele periferic apare la un singur caz de LMO, la o valoare scazuta insa (6%). Nu s-a putut practica celularitatea umorii apoase.

De asemenea, am urmarit corelarea eozinofiliei cu poliparazitismul, relatia nefiind concludenta, intrucat pacientii care prezentau alte parazitoze, de lumen intestinal sau tisulare, nu au prezentat valori deosebit de mari ale eozinofiliei.

Un alt element urmarit a fost relatia eozinofilie – tablou clinic, in sensul momentului in care s-a evidentiat eozinofilia. Astfel, se pare ca valori mai mari ale eozinofiliei s-au inregistrat in cazurile clinice cu alura mai severa si cu debut nu mai indepartat de 2-3 luni fata de momentul diagnosticului.

2.3.1.2. Sindromul biologic inflamator

Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH):

Acest parametru apare modificat in Toxocaroza la 83 din cei 130 pacienti din lotul de studiu, respectiv 63,8%.

Fara a fi un parametru specific Toxocarozei, corelat cu aspectele clinice si cu alte investigatii, conduce la diagnosticul etiologic. Ca si eozinofilia si leucocitoza, a fost un parametru care s-a urmarit in timpul tratamentului, servind drept marker de evolutie a bolii. In LMO este cunoscut la 18 din cei 34 pacienti, ceea ce reprezinta 53%.

Am corelat prezenta acestui parametru cu gravitatea manifestarilor clinice, fiind constant modificat in formele care evolueaza cu miocardita, disfunctii respiratorii, reumatice si miozitice si este frecvent crescut in LMO: 9 din 24 pacienti, respectiv 69,23%.

Proteina C reactiva (CRP):

CRP este un alt parametru care contureaza sindromul biologic inflamator si care apare modificat la 57 pacienti, respectiv 51,8%. Se coreleaza foarte bine cu modificarile fibrinogenului, aparand modificat in special la bolnavii cu acuze reumatice, miozitice, miocardita, respiratorii, ca si la cei cu LMO, caz in care este cvasiconstant modificat (30 din cei 34 pacienti, respectiv 88,2%).

2.3.1.3. Alti parametri biologici

Alti parametri biologici, cum ar fi: transaminazele serice (TGO, TGP), gamma-glutamil transpeptidaza (γ-GPT), lactic-dehidrogenaza (LDH), creatinkinaza (CK), electroforeza proteinelor serice, ureea, creatinina, nu s-au dovedit a fi modificate in LMO, comparativ cu LMV, unde functie de localizarea larvelor apar modificati unii sau altii din acesti parametri.

La titi pacientii cu LMO s-a practicat si examenul parazitologic, fara a se putea evidentia coexistenta unei infectii parazitare intestinale.

2.3.2. Modificari imunologice in Toxocaroza

2.3.2.1. Specifice – Testul ELISA:

Testul ELISA IgG pentru decelarea anticorpilor anti-T. canis este singura metoda de diagnostic pe care laboratorul nostru a avut-o la dispozitie, pentru diagnosticul Toxocarozei. Asupra tehnicii si metodologiei de lucru vom reveni in continuare.

Evident, tehnica s-a practicat la toti bolnavii si acolo unde a existat posibilitate efectuarii pe o alta trusa de diagnostic, aceasta s-a practicat.

Testul a fost pozitiv la toti cei 130 pacienti.

In ciuda unei dinamici mai lente si a Atc unei sensibilitati mai scazute, acest test s-a folosit si pentru evaluarea evolutiei cazului in urma tratamentului in lipsa testului ELISA – IgE.

Principiul tehnicii ELISA:

Ca principiu metoda se bazeaza pe o tehnica „in doua straturi” (metoda sandwich), in care prezenta anticorpilor specifici este evidentiata prin folosirea antiglobulinelor conjugate. Originalitatea metodei se bazeaza pe doua aspecte: in primul rand testul se realizeaza cu antigene solubile, care sunt direct fixate prin absorbtie pe un suport de polistiren, iar pe de alta parte antiglobulinele sunt marcate prin cuplare cu enzime, care sunt detectabile la concentratii infime, ceea ce confera metodei o sensibilitate extrem de ridicata. Prezenta enzimelor, in caz de reactie pozitiva este in continuare evidentiata prin prezenta cromogenului fixat pe substrat, solutie care in mod obisnuit este incolora, dar care ia o tenta variabila, dupa caz, in prezenta enzimei corespunzatoare. Principiul acestei reactii este indicat in figura 13.

Fig. 13: Principiul metodei ELISA

TEHNICA ELISA

Reactia este realizabila dupa diferite modalitati, in functie in pecial de enzimele folosite pentru a marca serul antiglobulinic, de diferite substraturi si de cromogenul utilizat pentru o enzima data.

Sensibilizarea se realizeaza prin depunerea in fiecare godeu al placilor de microfiltrare a 100 μl de antigen diluat in solutia tampon carbonat pH 9,6 (dilitia optimala de folosire, determinata de titrari prealabile, fiind in general cuprinsa intre 5-20 μg ml). Fixarea antigenului se realizeaza prin contact, in timpul noptii la 4^oC, sau 2 ore la temperatura mediului ambiant sau 1 ora la 37^oC cu rezultate sensibil echivalente.

S-a folosit trusa EIA Toxocara Canis IgG, utila fie pentru monitorizarea examenului serologic al persoanelor simptomatice, prezentand LMV sau LMO, fie pentru monitorizarea nivelului anticorpilor dupa tratament.

Tehnica de lucru

Prepararea solutiilor de lucru si dilutia serului pentru testare:

a)   Diluantul este gata pentru a fi folosit (pastrat la 2, pana la +8^oC).

b)  Serul pentru testare se va dilua 1/200 (10 μl ser plus 2,0 ml diluant), dupa care se vor amesteca serul diluat si serul de control. Sunt stabile cel mult 24 de ore la + 2, pana la +8^oC.

c)   Solutia pentru spalare: flaconul continand solutia pentru spalare (75 ml de 20x conc) se amesteca cu 1425 ml apa distilata. Aceasta solutie se va pastra la + 2, pana la + 8^oC, fiind stabila o saptamana.

d)  Solutia de conjugat: se obtine pipetand 220 μl conjugat Swa HU/IgG – Px (fiola continand 0,3 ml), la care se adauga 11 ml diluant pentru conjugat (fiola a 13 ml). Aceasta solutie este stabila numai 2 ore.

e)   Solutia pentru substrat: la 6 ml din solutia substrat (fiola contine 9 ml) se adauga 6 ml cromogen (fiola contine 9 ml), mixandu-le. Aceasta solutie se prepara cu putin timp inaintea testului. Aceasta solutie se va feri de lumina.

Metodologie:

Pentru testul screening se pastreaza serul de testat (diluat de 200x) in godeu:

Controlul calitatii si validitatea testului

Testul este valid daca se obtin urmatoarele valori:

Absorbtia martorului (PCS) pozitiv sa fie mai mare

Absorbtia martorului negativ (NCS) sa fie mai mica sau egala cu 0,200 ie

Absorbtia serului de control (COCS) sa fie medie intre 0,250 – 0,600 ie.

Evaluarea rezultatelor

Calcul:

Index de pozitivitate I Φ A (TS) Φ A(COCS)

Ratia absorbtiei serului testat COCS, unde ΦA(TS) este absorbtia medie a serului de testat, iar ΦA(COCS) este absorbtia medie a serului de control

Indexul de pozitivitate este:

pozitiv daca I >

negativ daca I <

dubios daca I este 0,9 – 1,1 (incluzand 0,9 si 1,1)

In cazul rezultatelor dubioase, testul se va repeta dupa un interval de minimum 3 saptamani.

Interpretarea rezultatelor:

I < negativ

I dubios

I slab pozitiv

I pozitiv

I > intens pozitiv

2.3.2.2. Modificari imunologice nespecifice

Complexe imune circulante (CIC):

CIC apar modificate la 92 din cei 130 pacienti examinati, ceea ce reprezinta 70,7 %. Acestea se coreleaza cu toate formele de manifestare clinica, fiind prezente in mod aproape constant, motiv pentru care s-au considerat relevante pentru diagnostic. Apar atat la copil, cat si la adult atat in formele viscerale cat si in cele oculare, evidentiindu-se ca parametru specific pentru diagnostic.

Dozarea IgG totale:

S-a practicat la titi bolnavii, evidentiindu-se valori pozitive in 60 de cazuri (46,1%). Nu s-a putut face o corelare particulara functie de sex sau varsta, intrucat au aparut cu o distributie uniforma. Nu se contureaza ca marker specific pentru diagnosticul bolii.

Dozarea IgM totale:

S-a practicat la toti pacientii, prezentand valori crescute la un numar de 51 dintre ei (39,2%). Procentajul mare, raportat la numarul de bolnavi investigati este la copii (60,7%), comparativ cu adultii (33%), acestia fiind surprinsi in cea mai mare parte in faza acuta, manifesta a bolii. Se evidentiaza in cele 28 cazuri din cele 34 de LMO, fiind un parametru specific pentru diagnostic.

Dozarea IgE totale:

S-a practicat datorita inaccesibilitatii la kiturile diagnostice, numai la 17 bolnavi, fiind crescute la 11 dintre acestia (64,7%), fiind insa corelata cu manifestarile clinice si restul markerilor biologici, atat la copil, cat si la adult. Se dovedeste un test de o deosebita utilitate pentru diagnosticul Toxocarozei, in ciuda unui numar limitat de determinari.

Dozarea IgA:

S-a practicat la un numar de 21 din 43 pacienti (48,8%) fiind crescuta in proportie de 70% la copil si 42,4% la adult atat in LMV cat si in LMO.

Anticorpi anti-plaman (ALA):

S-au efectuat, cu precadere, la pacientii care prezentau manifestari clinice pulmonare, prezenta lor dovedind o corelare cu aspecte clinice ale bolii. Astfel, din cei 61 pacienti la care s-a practicat testul, prezenta ALA apare la 26 (42,6%), atat la copil, cat si la adult. Nu apar specifici pentru LMO.

Crioglobuline (Cgl):

Cgl apar prezente la 41 din cei 96 pacienti investigati (42,7%), atat la copil (50%), cat si la adult (41,3%). Se coreleaza, din punct de vedere clinic, in special cu manifestarile cutanate si raman uneori prezente si dupa tratament, intarind supozitia „terenului” pe care Toxocaroza evolueaza (figura 14). Nu se evidentiaza un parametru specific pentru LMO.

Fig. 14: Modificari imunologice relevante in diagnosticul Toxocarozei (LMV si LMO)

2.3.2.3. Diagnosticul serologic pentru alte afectiuni

Intrucat manifestarile clinice puteau sugera si alte etiologii, iar hipereozinofilia apare si in alte boli parazitare sau neparazitare, s-a considerat oportun si diagnosticul serologic pentru alte infectii bacteriene, virale sau parazitare, dupa caz.

De asemenea s-a practicat serologia pentru alti agenti etiologici cu posibila localizare oculara, dupa caz, evidentiindu-se infectia cu CMV intr-un caz, herpes virus – 2 cazuri, Toxoplasma gondii 8 cazuri, Listeria monocytogenicus 1 caz, restul testelor (VDRL, Chlamydia, Mycoplasma, T spiralis, Cisticercus cellulosae, F hepatica, E granulosus, Schistostoma spp, E histolytica, HIV, BK, Leptospire, Brucella, P carinii) fiind negative.

2.3.3. Examenul umoarei apoase

Aceasta explorare nu este un diagnostic de rutina in laboratorul sectiei de boli parazitare. Functionarea camerei anterioare s-a efectuat doar la 2 pacienti, in colaborare cu serviciul de oftalmologie al Spitalului Universitar Bucuresti, rezultatul serologic pentru Toxocara fiind negativ la un caz si pozitiv la celalalt.

Nu s-a putut decela insa LDH sau fosfoglucozizomeraza pentru a se compara cu nivelul seric si nici celularitatea umoarei apoase.

2.3.4. Examenul histopatologic

Acesta s-a practicat numai la 7 pacienti, bolnavii neacceptand aceasta tehnica diagnostica invaziva, pe de o parte, iar pe de alta parte, diagnosticul stabilindu-se prin coroborarea datelor clinice, cu decelarea anticorpilor specifici anti-Toxocara si cu explorarile imagistice. Nu s-a efectuat la nici un bolnav cu LMO.

2.3.5. Diagnosticul imagistic

In diagnosticul Toxocarozei, tehnicile imagistice sunt de un real folos. Ele completeaza datele clinice si cele biologice. Astfel, in ordinea importantei, a costurilor si nu in ultimul rand, a accesibilitatii acestor tehnici, s-a recurs la radiografia toracopulmonara standard, ecografia abdominala, tomografia axiala computerizata, rezonanta magnetica nucleara, iar pentru LMO la ecografia globului ocular. Aceasta s-a practicat la 7 din cei 13 pacienti, la care diagnosticul s-a stabilit cu dificultate, evidentiind nevrita optica la un caz, decolarea de retina in 2 cazuri si o reactie inflamatorie in vitros la 3 pacienti. La 1 caz s-a evidentiat o uveita posterioara totala, cu decolarea vitratului.

Tomografia computerizata si rezonanta magnetica nucleara s-a practicat la 1 pacient cu LMO.

2.4. Studiul terapeutic

Tratamentul la care au fost supusi pacientii din lotul de studiu a fost diferentiat si individualizat functie de anumite criterii, dupa caz.

2.4.1. Medicatia specifica in LMV si LMO

Pacientii simptomatici, prezentand eozinofilie au primit urmatoarea medicatie etiologica (antiparazitara):

DIETILCARBAMAZINA (DEC) 50 pacienti

ALBENDAZOL (ABZ) = 40 pacienti

MEBENDAZOL (MBZ) = 4 pacienti

Criteriile de alegere a medicatiei prescrise au fost de ordin clinic, biologic si financiar. Astfel, 4 pacienti cu forme usoare de boala au primit MBZ, 50 pacienti cu aspecte clinice variate (cutanate, respiratorii, hepatice, cardiace, neurologice, oculare) au primit DEC si 40 pacienti cu aspecte clinice diverse (exceptand LMO) au primit ABZ.

DEC folosita se prezinta sub forma de DEC citrat, comprimate a 50 sau 100 mg, sub denumirea comerciala de BANOCIDE^ฎ, in majoritatea cazurilor, sau comprimate a 100 mg, HETRAZAN^ฎ, sau LOXURAN^ฎ.

Posologia uzuala a fost:

Localizarea leziunii

Nr cazuri

Terapie DEC

Cura

Chirurgie

Nr.

Evolutie

I

II

III

IV

Uveita anterioara

3 – foarte buna

Granulom posterior

Laser

Decolare de retina

8 – Buna si F. Buna

6 – buna

2 – stationar

Endoftalmita cronica

Decolare de retina

4 – buna

3 – stationar

Endoftalmita acuta

Decolare de retina

3 - agravat