MEDICAMENTE CU ACTIUNE SPECIFICA IN ARTRITA REUMATOIDA
AINS sunt utile in inflamatiile reumatice cronice de tipul poliartritei reumatoide, dar eficacitatea lor este pur simptomatica si nu modifica evolutia locala si generala a bolii.
GLUCOCORTICOIZII
Desi sunt mai activi si intereseaza verigi patogenice ale procesului inflamator, exercita tot un efect simptomatic si suporta un risc mare de efecte adverse sistemice, inclusiv agravarea osteoporozei proprii poliartritei reumatoide. Totusi folosirea de doze mici reduce riscul edemelor, osteoporozei, sangerarilor gastrointestinale, imunosupresiei, dar nu controleaza complet boala. Este o alternativa la medicamentele mai toxice in caz de graviditate, la varstnici, persoane debilitate.
Sunt activi in injectii intraarticulare cand sunt interesate un numar mic de articulatii, poate controla inflamatia acuta fara a cauza efecte adverse sistemice. Dupa intreruperea tratamentului deteriorarea articulara evolueaza.
Folosirea pe cale sisitemica trebuie rezervata cazurilor severe care nu raspund la alte modalitati terapeutice.
Osteoporoza avansata este o contraindicatie absoluta
Cateva medicamente au activitate specifica in poliartrita reumatoida. Ele sunt denumite medicamente de a doua linie, antireumatice cu actiune lenta sau antireumatice modificatoare ale bolii in contrast cu AINS care sunt modificatoare ale simptomelor.
Din aceasta grupa fac parte
a) compusi de aur
b) antimalarice ( de tip clorochina, hidroxiclorochina )
c) penicilamina
d) sulfasalazina
e) imunosupresoare - metotrexat si alte citostatice: azatioprinona, ciclofosfamida, clorambucil ) si ciclosporina
f) inhibitorii factorului de necroza tumorala ( TNF – alfa )
g) antagonistii de interleukina
Aceasta medicatie administrata cronic in poliartrita reumatoida:
Tratamentul indelungat cu antireumatice de linia a -II-a este limitat de dezvoltarea unui grad de toleranta si mai ales de reactii adverse care impun control si chiar oprirea tratamentului.
In general majoritatea bolnavilor renunta la o asemenea medicatie in decurs de 1- 2 ani. Riscul reactiilor adverse este relativ mare. De aceea medicatia cu actiune specifica in poliartrita reumatoida este rezervata cazurilor severe de boala, refractare la masurile terapeutice uzuale
- repaus
- fizioterapie
- AINS
- +/ - glucocorticoizi intraarticular
I. Compusii de aur
Sunt cei mai vechi folositi in tratamentul artritei reumatoide. Desi nu au propritati antiinflamatoare, aurul inhiba capacitatea functionala a macrofagelor mononucleare implicate in initierea inflamatiei cronice a sinovialei ( sinovita cronica ), mediata imunologic. Se folosesc in poliartrita rezistenta la tratamentul cu AINS, poliartrita reumatoida juvenila, pemfigus.
Efecte:
Aurotiomalatul de sodiu ( MYOCRISIN , TAUREDON
Contine aur 50 %. Se administreaza i.m. profund. Eficacitate dupa 10- 20 saptamani de tratament la 75 % din pacienti.
In organism aurul se acumuleaza in sistemul reticuloendotelial, tesutul limfoid, maduva, ficat, splina, rinichi, piele, cornee, articulatii. Se elimina foarte lent, persista in organism 6 luni o doza administrata. In urina, dupa tratament, se elimina si la 1 an. Cantitatea totala din organism se injumatateste dupa 250 zile.
Posologia: 10 mg prima saptamana
25 mg a doua saptamana si a treia saptamana
50 mg / saptamana pana la doza totala de 1 g
Aurotioglucoza ( AUREOTAN , SOLGANAL
Contine aur 50 %. Administrare i.m. suspensie apoasa. Efect lung t t = 10 zile
Aurotiosulfatul de Na ( AURANOFIN, AUROPAN )
Contine aur 29 %. Administrare orala. Biodisponibilitatea 15- 35 %.
t a cantitatii totale din organism = 67 zile
t plasmatic 17 zile
Raspunsul terapeutic este lent, iar evolutia modificarilor radiologice este influentata mai putin. Este in general bine suportat, dar produce frecvent diaree si dureri abdominale. Doza este de 6 mg pe zi ( in 1 prize, la mese ). Compusii de aur se contraindica la cei cu lupus erimitematos diseminat, sindrom Sjogren, insuficienta cardiaca congestiva, hipertensiune arteriala. Nu se administreaza in sarcina si in perioada de alaptare. Daca se asociaza cu penicilamina creste riscul reactiilor adverse severe hematologice si renale.
II. Clorochina si hidroxiclorochina
Mecanismu de actiune nu este elucidat. Antimalaricele 4- aminochinolinice au efecte analgezice si antiinflamatorii la animalele de laborator.
Mecanismul de actiune:
clorochina si hidroxiclorochina - impiedica reactia limfocitelor T la mitogene
- deprima chemotaxia leucocitelor
- inhiba sinteza de acizi nucleici
- curata radicalii liberi
- impiedica replicarea virusurilor
Clorochina ( ARALEN ARTROCHIN sulfat difosfat )
Doza = 300 mg / zi
La inceput uneori 600 mg / zi. Biodisponibilitate 90 % la administrare orala.
t plasmatic = 41 ore
Efecte adverse: - tulburari digestive
- prurit
- pigmentarea caramizie a unghiilor si mucoaselor
- decolorarea parului
tendinta de acumulare
risc mare de afectare a ochiului ( diplopie, depozite in cornee )
Epilepsia poate fia agravata.
Hidroxiclorochina ( PLAQUENIL ( sulfat )
Administrare orala 400- 600 mg / zi.
Doza de inceput = 200- 400 mg / zi – mai bine suportata
- posibile tulburari hematologice
III. Penicilamina si sulfasalazina
Penicilamina ( ARTAMIN , CUPRENIL
D- β, β – dimetilcisteina este un produs de degradare a penicilinei.
La bolnavii de poliartrita reumatoida provoaca o scadere importanta a factorului reumatoid atribuita desfacerii puntilor disulfidice ale macroglobulinelor.
Este posibila interventia la nivelul sistemului imun.
Este interferata sinteza: - colagenului
- ADN
- mucopolizaharidelor
Are si proprietati chelatoare. Se utilizeaza in intoxicatie cu metale.
Administrare oral : 150- 300 mg / zi cu doze crescute lunar.
Sulfasalazina ( SALAZOPIRINA, AZULFIDINE )
Este o sulfamida folosita in rectocolita ulcero- hemoragica. Este un prodrug, care sub actiunea bacteriilor din colon este convertita in doi metaboliti: sulfapiridina si acidul 5- aminosalicilic. Sulfapirida are activitate antibacteriana, iar acidul 5- aminosalicilic are efect antiinflamator.
IV. Metotrexatul si alte citotoxice
Ciclosporina este rezervata cazurilor refractare datorita riscului nefrotoxicitatii.
Ciclofosfamida este un agent alchilant care se foloseste rar, deoarece este toxic pentru vezica urinara, maduva osoasa si prezinta risc carcinogen.
V. Leflunomida ( ARAVA )
Amelioreaza functionalitatea articulara mai rapid decat metotrexatul sau sulfasalazina. Se administreaza la pacienti peste 18 ani in doza de 20 mg pe zi. Poate produce diaree, greata, voma. Mai determina cefalee, rash, prurit, alopecie reversibila, cresterea enzimelor hepatice. Desi actioneaza ca un imunosupresor nu produce deprimare semnificativa medulara. Are efect teratogen, nu se administraza in perioada de alaptare. Poate determina hepatotoxicitate mai ales daca se asociaza cu metotrexatul. Are un timp de injumatatire foarte lung, ramanand in organism circa 2 ani. Nu se recomanda la copii. Inhiba citocromul CYP2C9, enzima responsabila pentru metabolizarea a numeroase medicamente.
VI. Inhibitorii factorului de necroza tumorala ( TNF – alfa ):
Etanerceptul ( ENBREL ) si Infliximab in asociere cu metotrexatul ( Remicade ).
Etanerceptul este o proteina de fuziune care contine o portiune care leaga ligandul receptorului TNF – alfa uman, unita cu portiunea Fc a IgG1 umane. Legandu se de TNF – alfa previne interactiunea acestuia cu receptorii. Se administreaza subcutanat de 2 ori pe saptamana. Poate produce eritem moderat, durere, prurit la locul injectarii, cefalee, dureri abdominale. La unii pacienti apar anticorpi antinucleari si anticardiolipina. Poate creste riscul de infectii, fiind citate cazuri de infecsii serioase, septicemie, unele mortale. Nu se administreaza la pacientii care au infectii.
Infliximabul este un anticorp monoclonal himeric al TNF – alfa care contine o regiune Fc constanta umana ( 75% ) si o regiune variabila murina ( 25% ). Se leaga de TNF – alfa si impiedica legarea citokinei de receptorul sau. Se administraza intravenos la intervale de 4 8 saptamani. Alte efecte adverse sunt cefaleea, greasa, diareea. Cei care primesc Infliximab cu metotrexat prezinta o crestere mai semnificativa a nivelului enzimelor hepatice decat cei care primesc numai metotrexat. Este mai imunogen decat etanerceptul. In cursul tratamentului se dezvolta autoanticorpi si anticorpi fasa de medicament ( anticorpi umani himerici ). Insa terapia concomitenta cu metotrexat scade acest risc. Infliximabul poate creste incidenta bolilor autoimune si a cancerelor. Exista un risc de infectii serioase, citandu-se cazuri de septicemie si tuberculoza diseminata la pacientii care au luat acest medicament. Nu se da la pacientii cu hipersensibilitate la proteine murine, iar vaccunurile cu virusuri vii sunt contraindicate.
VII. Antagonistii de interleukina
Anakinra ( Kineret ) este un antagonist recombinat al formei neglicozilate a receptorului IL – 1 uman, care blocheaza activitatea biologica a IL – 1 prin inhibarea competitiva a legarii IL – 1 la receptorul IL – 1 de tip 1. Este indicata in artrita reumatoida moderat- severa in monoterapie sau terapie combinata in doza de 100 mg pe zi s.c. Poate creste incidenta infectiilor severe, neutropenia putand apare la combinarea cu agentii blocanti ai TNF – alfa. Produce reactii locale la locul injectarii, eritem, inflamatie, echimoze, durere. Reactiile de hipersensibilitate sunt rare.
|
