METODE DE EXAMINARE IMAGISTICA A SANULUI
MAMOGRAFIA
GALACTOGRAFIA SI CHISTOGRAFIA
ECOGRAFIA
ECO DOPLLER
CT
REZONANTA MAGNETICA
MICRO SI MACROSCOPIA ACUSTICA
ECOGRAFIA MAMARA
Sanul a fost unul din primele organe examinate ultrasonografic dar importanta imagisticii ultrasonice a bolilor sanului ramane inca subevaluata. Imaginile ecografice aduc elemente extrem de valabile pentru afirmarea afectiunilor mamare si aceasta informatie poate fi suverana pentru a permite o conduita corecta vis a vis de paciente. In cursul ultimilor ani, obtinerea de imagini de inalta rezolutie a contribuit, de o maniera semnificativa, la acceptarea tehnicilor ecografice
IMPERATIVE TEHNICE
Ecografia in timp real, cu sonda de inalta rezolutie s-a dovedit usor realizabila. Sanul, in totalitatea lui, se examineaza prin multiple cupe succesive.
Ecograful utilizat trebuie sa aiba urmatoarele caractere:
transducer de frecventa egala sau superioara lui 7,5 MHz;
rezolutie spatiala si contrast satisfacatoare;
transducer liniar electronic sau sonda sectoriala mecanica cu o penetratie de 4 cm la 7,5 MHz;
o buna rezolutie proximala care poate fi obtinuta utilizand un material de interpozitie sau un material de focalizare si frecvente multiple.
CONSIDERATII TEHNICE
O buna rezolutie spatiala este baza esentiala a unui ecograf de inalta rezolutie si este indispensabila daca se vrea studiul canalelor galactofore si studiul leziunilor solide de mici dimensiuni. Rezolutia in contrast depinde de elementele descrise dar, in egala masura, si de rezolutia spatiala a transducerului in plan longitudinal si transversal, de importanta lobilor laterali si de zgomot.
Diferitele sonde utilizate in imagistica mamara sunt fie liniare electronice, fie sectoriale mecanice. Toate sondele au rezolutia lor optimala in plan orizontal.
Sonda liniara are o rezolutie spatiala laterala foarte corecta dar limitata in plan transversal. Monocristalul are o rezolutie spatiala simetrica dar o focalizare limitata datorita curburii fixe a transducerului. Sonda anulara poseda tot o rezolutie spatiala simetrica si are un camp omogen pe toata suprafata de explorare.
SEMIOLOGIA ECOGRAFICA
Semiologia ecografica este ansamblul semnelor sau a semnalelor care sunt necesare si suficiente pentru a stabili diagnosticul de tumora maligna/ benigna a sanului.
DETALII TEHNICE
Fascicolul ultrasonic incident este atenuat, in cursul progresiei prin tesuturile mamare, in functie de:
reflexie - care este baza tehnicii si a formarii imaginilor;
absorbtia tisulara de unde mecanice proportionala cu frecventa utilizata.
Transducerele sunt barete electronice sau sonde, sectoriale si electronice, cu frecventa egala sau mai mare de 7 MHz, cu scara de gri.
Examenul ecografic al planurilor superficiale trebuie sa fie realizat cu material de interpozitie transsonic sau transducere de peste 11 MHz
Leziunile maligne absorb, difuzeaza si reflecta de 2 - 3 ori mai multe ultrasunete ca leziunile benigne.
Patru tipuri de semnale ecografice pot fi descrise evocand, in diverse grade, diagnosticul de malignitate:
1) SEMNAL FIBROS
lacuna hipoecogena, nestructurata, ' bizara “
Disociatie eco-clinica ecostructura este neomogena si / sau heterogena
conturul este neregulat, difuz, infiltrativ; uneori conturul este destul de regulat, rar are o coroana hiperecogena (10 %);
atenuarea posterioara apare doar in 30 % din cazuri;
axul mare al lacunei este vertical sau oblic orientat spre tesuturile superficiale ale glandei;
intreruperea brutala a structurilor tisulare mamare si / sau a lamei adipoase premamare ( comparabil cu ' eruptia unui vulcan ' );
' indicele de rezistenta “ ecoseismografia lui Kobayashi ). Lacuna maligna se deplaseaza, sub presiunea transducerului, impreuna cu structurile vecine fara a-si modifica forma si conturul;
Semnal de alarma liniile hiperecogene cu directie nemamelonara.
Orice anomalie ecografica liniara, toate imaginile hipoecogene, toate atenuarile necicatriciale, orice ingrosare a unei creste Duret, trebuie sa trezeasca atentia. Imaginea lacunara trebuie analizata in functie de marime:
o lacuna mica, cu diametrul mai mic de 10 mm - ecografia este in acest caz de foarte mare interes :
- palparea nodulului este dificila sau imposibila;
- aparatura si tehnica necesara trebuie sa fie performante; medicul va trebui sa repereze anomalia ecoscopic fara ajutorul simptomelor clinice.
Lacuna se prezinta ca o imagine hipoecogena fara perete propriu, cu contur adesea difuz, fluu, atenuat. Forma lacunei este frecvent rotunda, cu diametrul vertical superior sau egal cu diametrul orizontal. Atenuarea este frecvent slaba in spatele lacunei. Peretele posterior al lacunei este rar complet.
o lacuna mai mare de 3 cm:
- este intotdeauna palpabila. Imaginea ecografica nu este completa;
- este o oprire brusca a undelor dand o atenuare posterioara importanta;
- ecostructura interna este heterogena, cu zone de ecostructura mixta necrotico-hemoragica;
- contururile lacunei sunt imprecise;
- superficial, semnele clinice de malignitate sunt evidentiate ecografic prin interpunerea unei pungi de apa: retractia cutanata se poate insoti de ingrosarea pielii si de cresterea ecogenitatii tesutului adipos premamar. Ombilicarea sau invaginarea mamelonului pot releva o leziune tisulara hipoecogena subiacenta, dificil de palpat;
- in profunzime, in cazul unui cancer invadant, ecografic se evidentiaza invazia tesutului adipos retromamar si a pectoralului.
Ecografia este deosebit de sensibila si de specifica in decelarea adenopatiei axilare sau supraclaviculare.
Polimorfismul tumoral malign mamar explica marea variabilitate a imaginilor ' suspecte '. Ele se pot schematiza astfel:
a) rarele leziuni maligne bine delimitate, hipoecogene, cu contur destul de regulat, policiclic;
b) cancerele medulare sau coloide, cu o frecventa de 2 %, vor fi dificil de diferentiat de leziunile benigne de tip fibroadenom.
c) leziunile rau delimitate, stelate, cu diametrul mai mare de 5 mm pot fi detectate printr-un examen ecografic practicat cu multa atentie si experienta. Sensibilitatea si specificitatea metodei sunt invers proportionale cu diametrul leziunii.
2) SEMNAL MIXT FIBRO-CALCIC
Este un semn pe jumatate negativ. Este asocierea unei imagini hipoecogene sau a unei dezorganizari arhitecturale cu con de umbra posterioara variabila ca importanta. Calcificarile produc o oprire progresiva a ultrasunetelor pana la stop ecografic. Conurile de umbra depind de numarul, marimea, repartizarea si densitatea calcificarilor. Microcalcificarile benigne sunt bine percepute prin ultrasonografie; cele maligne nu sunt reperabile decat in primii centimetri cu sondele HRHF de 10 MHz si trebuie sa fie confruntate cu datele mamografice.
3) SEMNAL CALCIC
Este un semnal negativ pentru malignitate. Un focar de microcalcificari maligne care sa dea semnal calcic trebuie sa indeplineasca anumite conditii:
- marime mai mare de 250 microni;
- grupare suficienta ( mai mult de 10 / cm2 );
- conditii anatomice particulare ( sani nu prea mari );
- situatie superficiala si sonda de inalta frecventa.
50-60 % din cancerele mamare debuteaza prin microcalcificari izolate, fara reactie fibroasa in jurul calcificarii. Aceasta este limita ecografiei in diagnosticul si supravegherea cancerului de san si de aici triumful mamografiei
4) SEMNAL MIXT LICHID-SOLID
Distrofia fibrochistica este mastopatia benigna cea mai frecvent intalnita. Ecografia este aici deosebit de performanta. Cavitatea unui chist este, clasic, anecogena, peretele este fin si regulat. Orice vegetatie intrachistica, orice ingrosare parietala mai mare de 3 mm sau orice cloazonare, sunt indicatii de excereza chirurgicala pentru diagnosticul de chist locuit.
Limitele ecografiei
Ecografia este continuarea naturala a examinarii clinice si mamografice a sanului. Este o examinare dependenta de performanta aparaturii si de competenta examinatorului. El va fi contrat si limitat de:
- de o aparatura uneori necorespunzatoare;
- de ecostructura sanului;
- de timpul necesar studiului complet al ansamblului structurilor sanului, studiul radiar, galactoforic, anatomic si fiziologic
Ecografia mamara de calitate:
folosita singura, este periculoasa in afara unor maini foarte experimentate si in afara unor cazuri particulare;
este insuficient si neadaptat pentru depistarea neoplaziilor subclinice;
permite examinarea pacientelor imobilizate, handicapate, care nu se pot deplasa la mamografii.
completeaza si continua examenul clinic:
la examen clinic negativ, ecografia poate evidentia leziuni infra-clinice
la examen clinic pozitiv, ecografia precizeza, fara sau inaintea mamografiei, caracteristicile tisulare ale tumorii palpabile, sau descopera o tumora sub o retractie mamelonara sau a pielii.
Ecografia, singura, se va face doar in conditii speciale:
lipsa unui mamograf;
in statele subdezvoltate, cu echipament radiologic neadecvat, sau cu filme sensibile prea scumpe.
US are un rol complementar mamografiei pentru:
- studierea ecostructurii unei leziuni tisulare;
- deciderea unei eventuale punctii ecoghidate;
- mamografie incerta.
Nu trebuie subestimat ochiul radiologului ecografist competent al carui diagnostic va fi superior ecografistului neradiolog. Discretele semne de malignitate din neoplasmul mamar precoce tin de cea mai perfecta si incontrolabila ' subiectivitate ' a medicului imagist. Diagnosticele ecografice pot deveni tot mai corecte plecandu-se de la principii simple:
tot ce este net in ecografia mamara, este foarte putin suspect de malignitate;
orice imagine ecografica mamara dizarmonica, bizara trebuie sa faca obiectul unui studiu aprofundat, uneori completat cu punctie citologica sau bioptica ecoghidata, CT sau chiar RMN.
Indicatiile ecografiei
Ecografia unei formaiuni palpabile mamare poate fi inutila, putin rentabila, justificata sau indispensabila, totul fiind legat de indicatia acestui examen intr-un context particular care trebuie, intotdeauna, apreciat inainte de a folosi sonda.
varsta - element dominant;
aspectul clinic al tumefactiei;
datele importante din APP si AHC
Ecografia este un complement util al mamografiei cu exceptia cazurilor cand este, si trebuie sa fie, de prima intentie -femei tinere, sanul operat si sanul iradiat.
Ecografia are o deosebita sensibilitate si specificitate in tumorile palpabile dar nu poate fi folosita la depistarea tumorilor nepalpabile.
Rolul ecografiei - Ecografia trebuie, daca este posibil, sa deplaseze net probabilitatea de malignitate prealabila, bazata pe criterii clinice, de varsta, semne mamografice, dintr-o zona centrala de indecizie, spre o extremitate ( benignitate - probabilitate 0 sau malignitate - probabilitate 1 ).
Elementele asteptate sunt :
Confirmarea existentei unei imagini anormale corespunzatoare formatiunii palpabile.
Precizarea naturii formatiunii - lichid, solid sau mixt.
Aducerea de argumente specifice in favoarea benignitatii sau malignitatii ( concordante sau neconcordante cu mamografia ).
Evidentierea unor posibile alte imagini anormale in afara masei cunoscute.
Eventuala punctie ecoghidata.
Am amintit deja ca varsta pacientelor am considerat-o ca un fir calauzitor.
Paciente sub 30 de ani
Probabilitatea de malignitate este foarte mica; este varsta dominata de fibroadenoame. Uneori apare un chist sau un nucleu distrofic individualizat. Rar este vorba de o tumora filoda pe care o vom putea confirma cu ajutorul examenului citologic. La acesta varsta ecografia este indicata singura, de prima intentie, cu exceptia pacientelor cu examen clinic suspect sau la pacientele cu antecedente familiare personale si heredocolaterale incarcate.
Pacientele intre 30 si 50 de ani
Acesta transa de varsta este dominata de patologia distrofica si chistica acum apare riscul de carcinom, risc care devine mai important pornind de la 40 - 45 de ani. Examinarea sanului in scop diagnostic se modifica. Mamografia este acum de prima intentie si apoi ecografia pentru detalii morfologice, date suplimentare, eventual punctie ecoghidata citologica sau bioptica. Dupa mamografia efectuata, indicatiile ecografiei se pot schematiza in trei categorii distincte in functie de datele obtinute mamografic :
Mamografia nu aduce informatii;
Mamografia este usor realizabila si usor citibila;
Mamografia evidentiaza o opacitate sau microcalcificari foarte suspecte de malignitate, corespunzatoare masei depistate clinic.
Pacientele mai in varsta
La aceasta grupa de varsta, orice masa palpabila necunoscuta anterior trebuie considerata maligna pana la aducerea argumentelor contrare. Mamografia de prima intentie obiectiveaza o imagine suspecta sau cert maligna; ecografia este necesara daca sanul este lipomatos sau daca consideram necesara confirmarea diagnosticului prin punctie ecoghidata.
Cazuri particulare
Unele circumstante trebuie sa modifice aceasta schema de investigatii.
Pacienta deja tratata pentru cancer de san; aparitia unei tumori homo- sau contralaterale este, cu mare probabilitate, maligna. Se va recurge sistematic la asocierea mamografie - ecografie - punctie.
O tumefactie inflamatorie la o femeie tanara, dificil de examinat mamografic, beneficiaza de ecografie pentru diagnosticul de abces mamar si pentru supraveghere dupa ce s-a eliminat ipoteza tumorala.
O tumefactie aparuta precoce intr-un san operat corespunde cel mai frecvent unei complicatii postoperatorii - hematom, serom, mai rar abces. Ecografia este examenul care confirma suspiciunea clinica si supravegheza regresia ulterioara.
In concluzie, ecografia sanului, realizata cu aparatura corespunzatoare este utila dar indicatiile trebuie sa fie foarte bine standardizate. Este vorba de un examen complementar mamografiei dar trebuie sa se utilizeze si singura sau de prima intentie in cazuri bine precizate. In explorarea unei tumori este foarte important sa nu se mentina un exces de optimism ci sa se recurga la toate metodele la orice mica suspiciune de malignitate.
Criteriul varsta este esential pentru a se evita un exces de greseli pozitive la pacientele tinere si de rezultate fals negative la persoanele in varsta.
Ecografia este deosebit de sensibila si specifica in depistarea adenopatiei tumorale sau inflamatorii.
|
