Medicatia insuficientei cardiace
Insuficienta cardiaca este rezultatul deficitului de pompa cardiaca si se caracterizeaza prin tulburari hemodinamice datorate debitului cardiac scazut. Clinic, acest deficit al debitului cardiac se traduce prin scaderea tolerantei la efortul fizic, oboseala musculara sau dispnee, adica dificultati respiratorii la eforturi din ce in ce mai mici, iar in fazele avansate chiar in repaus. Compensator, apare tahicardie, dilatatie si hipertrofie ventriculara, retentie hidrosalina cu edeme periferice (mai ales la membrele inferioare).
Datorita complexitatii mecanismelor fiziopatologice implicate in declansarea si intretinerea fenomenelor generate de insufi 919i84j cienta cardiaca, in terapia acesteia se foloseste o gama larga de medicamente. in primul rand, se urmareste cresterea contractilitatii miocardului, prin agenti inotrop pozitivi, cum ar fi digitalicele sau tonicardiacele, precum si stimulante ale sistemului nervos simpatic (simpatomimetice) sau inhibitorii fosfodiesterazei (miofilin). Alte medicamente utile si des folosite in tratamentul insuficientei cardiace sunt vasodilatatoarele, care dilata arterele si/sau venele, precum si diureticele, care scad volumul sanguin circulant, si unele si altele amelioreaza conditiile de lucru ale inimii si consecutiv imbunatatesc simptomatologia clinica.
Din punct de vedere clinic si fiziopatologic, insuficienta cardiaca poate fi acuta sau cronica, iar terapia, la randul sau, va fi administrata in
urgenta, de cele mai multe ori pe cale injectabila, sau in mod cronic, pe cale orala.
Digitalicele sau tonicardiacele stimuleaza contractia miocardica si deprima conducerea atrioventriculara. Sunt utile in tratamentul acut sau cronic al insuficientei cardiace si al tahiaritmiilor supraventriculare (tahicardie, fibrilatie, flutter atrial). Digitalicele sunt de origine vegetala si au structura glicozidica. Desi exista mai multi reprezentanti ai acestei clase, in prezent se utilizeaza in terapeutica digoxina, lanatozida C si cieslanozida, extrase din frunzele de Digitalis lanata.
Digitalicele stimuleaza in mod direct contractia miocardului (efect inotrop pozitiv), crescand debitul cardiac in conditii de insuficienta cardiaca. in plus, ele incetinesc conducerea atrioventriculara, crescand functia de frana a nodului atrioventricular (efect dromotrop negativ). Aceasta actiune le face utile in tratamentul fibrilatiei si flutterului atrial, doua tulburari de ritm cu sediul in atrii, a caror transmitere la ventriculi poate fi foarte periculoasa, cu risc de aritmii ventriculare grave. in doze mari, digitalicele provoaca sau agraveaza un bloc atrioventricular, de aceea ele sunt contraindicate la bolnavii cu astfel de afectiuni.
Digitalicele au efect bradicardizant (cronotrop-negativ), care poate fi util in tahicardia compensatorie din insuficienta cardiaca si nedorit in situatiile in care dozele mari determina bradicardie importanta (scaderea frecventei cardiace sub batai/minut).
O alta actiune, nedorita, a digitalicelor este cea de favorizare a producerii de aritmii ectopice atriale sau ventriculare (efect batmotrop pozitiv). Aceste aritmii, care apar mai ales in caz de supradozare a digitalicelor, se pot manifesta sub forma de tahicardii, extrasistole ventriculare cu bigeminism sau chiar fibrilatie ventriculara.
Digoxina se poate administra atat oral cat si injectabil, in functie de situatia clinica. in urgenta, cum ar fi edemul pulmonar acut, se injecteaza intravenos lent, diluat in 10 ml ser fiziologic, 0,5 mg odata, repetand inca 0,5 mg dupa 4 - 8 ore, in functie de manifestarile clinice. In insuficienta cardiaca cronica se incepe tratamentul cu o doza de atac, timp de zile, administrata oral si eventual, injectabil, in doze de mg/zi. Urmeaza tratamentul de intretinere, in care digoxina se administreaza in priza unica, seara, cate comprimat de mg, zilnic sau cu zile pauza pe saptamana. Zilele de pauza sunt necesare pentru a favoriza eliminarea digoxinei, care se face preponderent renal, deoarece decompensarea insuficientei cardiace apare doar dupa aproximativ zile de la oprirea terapiei. Monitorizarea tratamentului se face clinic, prin urmarirea frecventei cardiace si a traseului electrocardiografie. De asemenea, in spitalele dotate, se poate masura regulat nivelul plasmatic al digoxinei, adica digoxinemia. Aceasta monitorizare este necesara deoarece prin supradozarea digitalicului pot aparea reactii adverse relativ frecvent (intre si Tulburarile clinice si paraclinice de tip toxic se instaleaza in general treptat intr-o anumita succesiune, de aceea bolnavul precum si apartinatorii acestuia sau personalul medical implicat in ingrijire trebuie sa stie sa le recunoasca din timp, pentru a opri administrarea medicatiei. Initial apar: anorexie, greata, varsaturi, dureri musculare, discromatopsii (halou galben al obiectelor), tulburari psihice (mai ales la varstnici), aritmii si tulburari de conducere (bloc atrioventricular). Toxicitatea digitalica apare mai ales cand acestea se administreaza in doze mari, brusc, intravenos, cand coexista tulburari de eliminare renala, care pot favoriza acumularea medicamentului, sau in caz de hipokaliemie (scaderea nivelului seric al potasiului), care apare in timpul tratamentului concomitent cu diuretice care elimina potasiul.
În cazul in care apar aceste manifestari, in primul rand se opreste administrarea digiialicului, iar tratamentul se reia ulterior cu doze mai mici. in situatia'unor manifestari mai grave, tip aritmii, se administreaza saruri de potasiu, de obicei in perfuzie intravenoasa. Pentru a reduce blocul atrioventricular se da atropina sau se aplica un stimulator electric temporar. Aritmiile se trateaza specific, cu fenitoina sau lidocaina (xilina). in cazuri foarte grave, se pot administra anticorpi specifici antidigoxina, cu efect rapid si sigur.
Alta clasa de substante care stimuleaza contractilitatea miocardica sunt simpatomimeticele, care se administreaza injectabil intravenos in insuficienta cardiaca acuta. Ele stimuleaza receptori pVcardiaci, cu stimularea globala a functiilor inimii: cresterea contractilitatii miocardice (efect inotrop pozitiv), a conducerii atrioventriculare (efect dromotrop pozitiv), a excitabilitatii miocardice (efect batmotrop pozitiv) si a frecventei cardiace (efect cronotrop pozitiv).
Adrenalina sau epinefrina este indicata in sincopa cardiaca, pe cale intravenoasa, lent, cu mare prudenta, in doze de mg odata. La nevoie, se poate injecta si intracardiac.
Izoprenalina se da in socul de cauza cardiaca, in sincopa cardiaca sau in blocul atrioventricular complet (criza Adams-Stokes). Se introduce in perfuzie intravenoasa, lent, cu monitorizarea activitatii cardiace, pe cale subcutanata sau perlingual.
Dopamina este foarte utila in soc, deoarece creste debitul cardiac si da vasodilatatie renala si splanhnica. Se administreaza in perfuzie intravenoasa, in doze variabile (intre si pg/kg si minut).
Dobutamina are o selectivitate maxima de actiune pe receptorii cardiaci, de aceea este indicata in insuficienta cardiaca stanga acuta, prin infarct miocardic, dupa interventii pe inima, la coronarieni sau in episoadele de acutizare a insuficientei cardiace cronice. Se fac perfuzii intravenoase cu doze de pg/kg si minut.
În general, toate simpatomimeticele prezinta o serie de reactii adverse cardiovasculare destul de grave, printre care sunt de mentionat cresterea frecventei cardiace (tahicardie) si a consumului de oxigen, cu risc de accident ischemic cardiac (infarct miocardic), aritmii cardiace, crize hipertensive datorita efectului vasoconstrictor, greata, voma. Din aceste considerente, utilizarea lor se face sub stricta supraveghere medicala, cu monitorizarea atenta a frecventei cardiace (alura ventriculara, traseu EKG) si a tensiunii arteriale.
Inhibitorii fosfodiesterazei. Din aceasta clasa fac parte teo-filina si aminofilina (miofilin) care au o slaba actiune stimulanta miocardica. Datorita efectului tahicardizant, cresc consumul de oxigen miocardic si pot agrava cardiopatia ischemica. Sunt rar folosite ca tonicardiace, fiind utilizate in principal in tratamentul astmului bronsic (vezi capitolul VII.1).
În afara de tonicardiace, in tratamentul insuficientei cardiace se mai utilizeaza vasodilatatoarele arteriale si/sau venoase. Ele au rolul (ie a scadea munca inimii, cu usurarea respiratiei bolnavului (amelioreaza dispneea), reluarea diurezei si disparitia asteniei caracteristice. Dintre clasele de medicamente utilizate sunt de mentionat inhibitoarele enzimei de conversie (captopril, enalapril etc.), sartanii (antagonistii receptorilor pentru angiotensina II), blocantele a-i-adrenergice (prazosin), blocantele canalelor de calciu (nifedipina, amlodipina etc.), hidralazina, nitratii organici (izosorbid dinitrat). Toate aceste clase de medicamente vor fi discutate mai pe larg in capitolele urmatoare (VI. VI.
Nu in ultimul rand, foarte des utilizate in tratamentul insuficientei cardiace acute sau cronice sunt diureticele (in special furosemidul, dar si spironolactona), care au rolul de a elimina excesul de apa si saruri, cu scaderea volemiei, usurarea muncii inimii si indepartarea edemelor.
|
