Medicina de familie-Pediatrie

Asistenta medicala a copilului

-cuprinde urmatoarele componente:

supravegherea activa a starii de sanatate

depistarea si diagnosticarea precoce a bolilor

supravegherea bolnavilor cronici

imunizari

tratamente curative si tratament de urgenta în etapa prespitaliceasca

educatia pt.sanatate

Supravegherea activa a copilului sanatos

-face parte din activitatea preventiva ce se face în asistenta medicala primara

-se adreseaza sugarului, copilului si adolescentului

-scopuri:

-urmarirea dezvoltarii copilului

-supravegherea sanatatii fizice

-supravegherea sanatatii psiho-emotionale

-supravegherea sanatatii sociale

-se efectueaza de catre medicul de familie 2 tipuri de vizite:

vizite active->la initiativa medicului

-urmarirea dezvoltarii

-depistarea semnelor de boala

-educatia parintilor si a copilului

vizite pasive->daca medicul este solicitat de catre familie

-supravegherea starii de sanatate presupune un program de vizite active:

vizite prenatale->se apreciaza evolutia sarcinii

-pot fi facute de un medic specialist ginecolog sau de medicul de familie

vizite postnatale->vizite în cadrul examenelor de bilant ale copilului

-vizita la iesirea din maternitate (usu.la 24 h)

-între 0-6 luni->vizita lunar

-între 6-24 luni->vizita trimestrial

-la 5 ani

-la 7 ani

-la 11 ani

-la 15-16 ani

-la 18 ani daca copilul mai este elev

-vizita activa se poate face:

-la domiciliu

-la dispensarul medical->la medicul de familie sau la cabinetul scolar

-continutul vizitei active:

interviul

-cunoasterea copilului de la ultima vizita

-probleme de alimentatie

-somnul

-tranzitul

-preocuparile parintilor în legatura cu copilul

-probleme sociale

-probleme psihologice

examenul fizic

-este bine sa fie facut în prezenta mamei

-conditii adecvate->caldura,atmosfera linistita

-masuratori pt.aprecierea dezvoltarii somatice->talie,greutate,perimetre

-examinari pt.aprecierea dezvoltarii neuro-psihice

-depistarea deficientelor senzoriale

-examenul pe aparate si sisteme

-particularitati legate de vârsta 757d37h

sfaturi pt.parinti si/sau copil

-alimentatie

-igiena individuala

-stimularea dezvoltarii

-îngrijirea danturii

-prevenirea accidentelor

-regimul de viata al copilului

-rolul imunizarilor

-recunoasterea anumitor stari de boala de catre parinti

-probleme legate de educatia sexuala si prevenirea bolilor cu transmitere sexuala

-sfaturi pt.copilul mai mare:

-îngrijirea danturii

-prevenirea accidentelor

-evitarea consumului de alcool,droguri

-discutii despre fumat

-prevenirea bolilor cu transmitere sexuala

înregistrarea datelor în fisa copilului sau în carnetul de sanatate

Examinarea nou-nascutului

-trebuie sa cuprinda:

masuratori somatice->talie,greutate,perimetre

palparea si auscultarea craniului

examinarea atenta a ombilicului

articulatia coxo-femurala

examenul regiunii perianale si a organelor genitale

examinarea picioarelor

aprecierea unghiului popliteu

aprecierea jetului urinar

ascultarea plânsului

examinarea motricitatii si a reflexelor arhaice

examinari pt.depistarea unor deficiente senzoriale

palparea pulsului la femurala

-ombilicul:

-bontul ombilical se mumifica si detaseaza în ziua 7-10 de la nastere

-detasarea se face cu întârziere la prematuri si la cei care s-a efectuat cateterizarea venelor ombilicale

-usu.în ziua 8 ombilicul este curat,uscat,incolor

-secretii ombilicale se pot întâlni în urmatoarele situatii:

-secretie putin abundenta,nemirositoare,izolata->examen bacteriologic,tratament antiseptic local (alcool 70%)

letale conceptionale->sterilitate

gestationale->avort spontan,moartea fatului în uter

mai putin severe->prematuritate,copii malformati

biochimice,morfologice->mortalitate infantila precoce

-frecventa : 1-2% din nou-nascuti au afectiuni genetice

-clasificare:

anomalii ale SNC->17%

anomalii ale membrelor->26%

anomalii cardio-vasculare->4-6%

anomalii ale tractului digestiv->8%

anomalii ale fetei->9%

anomalii genito-urinare->14-16%

malformatii diverse->20-22%

-rolul medicului de familie->supravegherea si îngrijirea vor fi diferite de cele ale copilului sanatos

copilul va fi preluat în evidenta speciala a medicului de familie

se va întocmi o fisa de urmarire în care se consemneaza programul vizitelor active,examinarile clinice, examinarile de specialitate

anamneza

-întrebari legate de sarcina si nastere

-ingestia de medicamente,alcool,droguri

-expunerea la iradieri

-infectii acute

-boli cronice->diabet zaharat,epilepsie

-avorturi preexistente

-aspecte legate de nastere

-întrebari legate de copil

-scor APGAR

-dificultati de alimentatie

-infectii curente

-dezvoltarea copilului

-oprirea dezvoltarii

-întrebari legate de familie

-arbore genetic pt.minim 3 generatii

-frecventa familiala a avorturilor

-nasteri de feti morti

-cauze neprecizate de deces

examenul clinic

-masuratori somatice->greutate,talie,perimetre

-examen clinic general

-examinarea articulatiei coxo-femurale

-depistarea deficitelor senzoriale

-examinarea maturitatii osoase

-examinarea dezvoltarii neuro-psihice

-examinari complementare

riscurile ce decurg din malformatie trebuie sa fie cât mai mici

-ex.cheilopalatoschizis:

-riscuri pe termen scurt:

-infectii intercurente

-pneumonie de aspiratie

-tulburari de dezvoltare

-riscuri pe termen lung->stress-ul multiplelor interventii corectoare

medicul de familie trebuie sa asigure o dezvoltare ponderala corespunzatoare pt.practicarea interventiilor chirurgicale corectoare la momentul optim:

-alimentatia copilului

-continutul alimentatiei

-tehnici de alimentatie

-corectia buzei se efectueaza la 2-4 luni,iar a palatului la 12 luni

medicul de familie trebuie sa fie suport psihologic si social al familiei pt.pastrarea integritatii familiei

medicul de familie va supraveghea tratamentul recuperator al copilului,asigurând legatura cu medicii specialisti (chirurg,ORL-ist,stomatolog,ortoped,logoped,psiholog,cardiolog)

în cazul unor malformatii grave,medicul de familie va îndruma copilul spre internare,iar diagnosticul si prognosticul trebuie sa fie discutate realist cu parintii

evitarea abandonului familial

în cazul decesului,se discuta rezultatele examenului anatomo-patologic cu parintii

medicul de familie va supraveghea scolarizarea în scoli speciale în functie de handicap sau în scoli de masa,colaborând cu:

-comisia de stabilire a gradului de handicap

-comisia de orientare si reorientare scolara judeteana

Profilaxia bolilor induse prenatal

-se realizeaza prin:

-cunoasterea si evitarea cauzelor ce produc boli genetice

-depistarea precoce a persoanelor si familiilor cu risc ↑

-depistarea precoce a indivizilor afectati

-actiuni specifice:

-consultatia prenuptiala

-supravegherea gravidelor

-depistarea bolilor induse prenatal la nastere

-depistare prenatala

-sfatul genetic

-importanta:

-malformatiile reprezinta 2-4% din nasteri

-malformatiile reprezinta 38% din cazurile de deces din perioada perinatala

-bolile au repercursiuni importante asupra indivizilor,familiei si societatii

-masuri de prevenire:

rolul factorului vârsta->întreruperea sarcinii la femeile de peste 40 ani

evitarea casatoriilor cosanguine

evitarea sarcinii (sau întreruperea sarcinii) la femeile cu diabet zaharat insulinodependent (poate determina hipoplazie femurala,transpozitii de mari vase,despicatii palatine) si la femeile cu hipertiroidism

evitarea expunerii la radiatii a femeilor gravide

-expunerea la radiatii poate determina:

-întârzieri ale cresterii

etapa I

-stabilirea diagnosticului clinic corect al bolii prenatale

-definitia bolii

-este etapa decisiva

etapa II->determinarea caracterului genetic al bolii si a autenticitatii filiatiei

etapa III->elaborarea riscului de recurenta conform datelor din etapele I si II si datelor din literatura

etapa IV

-interpretarea datelor

-comunicarea rezultatelor familiei

-luarea deciziei cuvenite

Depistarea si diagnosticul precoce al bolilor

-preventia în pediatrie cuprinde:

-cunoasterea proceselor de dezvoltare si crestere

-recunoasterea precoce a deviatiilor de la standardele normale

-este o componenta importanta a activitatii în serviciile de sanatate publica pt.copii

-se adreseaza copiilor sanatosi sau aparent sanatosi

-testele folosite usu.nu sunt teste diagnostice

-daca aceste teste sunt pozitive->se continua explorarile pâna la stabilirea unui diagnostic de certitudine

-importanta actiunilor de depistare precoce:

depistarea în stadiul presimptomatic al unor boli permite instituirea unui tratament care va împiedica aparitia semnelor de boala

-ex.teste screening la nou-nascut pt.fenilcetonurie,hipotiroidism congenital

depistarea unor boli în stadiul în care exista unele semne de boala->aplicarea tratamentului poate duce la remisie completa / partiala a bolii

-ex.unele deficiente senzoriale

depistarea unor boli în stadiul precoce poate împiedica aparitia unor complicatii care fac imposibil tratamentul (ex.cardiopatii congenitale) sau care agraveaza boala (ex.contracturile severe în paraliziile cerebrale se previn prin fizioterapie)

permite un sfat genetic în timp util->împiedica aparitia unui alt copil cu aceeasi deficienta

-posibilitati de diagnostic precoce:

actiuni screening permanente,pt.toata populatia

-se fac pt.boli ce reprezinta o problema importanta de sanatate pt.individ si societate

-trebuie sa existe o forma de tratament pt.pacientii depistati

-testele trebuie sa fie simple,rapide si usor de repetat;trebuie sa fie acceptate de populatie

-testele trebuie sa fie sensibile,specifice,repetabile

-principalele teste screening sunt:

-pt.fenilcetonurie

-pt.hipotiroidism

-pt.rahitism

-pt.deficientele senzoriale

-pt.tulburarile de dezvoltare fizica

-pt.tulburarile de dezvoltare neuro-psihica

-pt.displazia coxo-femurala

-pt.scolioza adolescentilor

actiuni organizate pt.grupuri limitate de populatie

actiuni organizate pt.grupele de risc

programul de supraveghere activa a copilului sanatos

Depistarea fenilcetonuriei

-este una dintre cele mai frecvente erori înnascute de metabolism

-frecventa = 1 : 15.000 nou-nascuti

-reprezinta 1-2% din totalul retardarilor mentale la copil

-transmitere A-r;se manifesta la homozigoti

-defectul genetic = absenta fenilalanin-hidroxilazei->fenilalanina nu se transforma în tirozina->acumularea acidului fenilpiruvic si acidului fenilacetic->acumularea în sânge->simptomatologia apare la câteva luni dupa nastere:

simptome neurologice

-iritabilitate

-retardare mentala

-convulsii

simptome cutanate

-parul si tegumentele mai putin pigmentate

-copii blonzi cu ochii deschisi la culoare

-diagnostic:

-test screening în ziua 5-7 de viata->test Guthrie

-test Guthrie (+)->tratament înca din perioada neonatala pâna la vârsta de 5 ani

-tratament dietetic->↓ fenilalaninei din alimentatie

Depistarea hipotiroidismului

-incidenta = 1 : 4.000 nou-nascut;difera de la tara la tara

-simptomatologia lipseste la nastere (exista transfer transplacentar de h.tiroidieni)

-tabloul clinic apare la 2 luni (aplazie tiroidiana) / la 2 ani (hipoplazie tiroidiana):

A.     Defectele de vedere

-exista 3 categorii de afectiuni:

afectiuni severe,dar rare : glaucom,cataracta,retinoblastom

afectiuni comune,frecvente : strabism,↓ acuitatii vizuale,tulburari de refractie,ambliopia

tulburari de perceptie a culorilor

-performantele vederii se îmbunatatesc odata cu vârsta:

-prima examinare oftalmologica se face la nou-nascut,la externarea din maternitate:

B.    Deficientele auditive

-frecventa surditatii este de 0.7-1‰

-etiologie:

prenatala->boli ereditare,rubeola în prima luna de sarcina

intranatala->traumatism obstetrical,icter neonatal grav

postnatala->otita,meningita,encefalita,post traumatism cranio-cerebral,medicatie ototoxica

-surditatea perturba dezvoltarea

-clinic:

sugar

-absenta reactiei la zgomotele din jur

-mutitate

-dezvoltarea întârziata a vorbirii

copii mici

-retard psihic marcat,cu momente de stagnare

-agresiune

-agitatie motorie

-tulburari de comportament

scolar

-lipsa de atentie

-dificultati de concentrare

-agitatie

-dezinteres

-stergerea achizitiilor dobândite

-depistarea hipoacuziei la copil:

-se face în anumite perioade ale copilariei

-trebuie începuta de la nou-nascut->rol important al medicului de familie

-se face la : nou-nascut / sugar / copil mic de 4-5 ani /grupe cu risc crescut

-metode de depistare:

-supraveghere activa a copilului sanatos

-controale periodice

-cu ocazia intrarii în colectivitate

nou-nascut

-reflex cohleo-palpebral si reflex cohleo-pupilar la producerea brusca a unui zgomot care nu deplaseaza aerul si nu este produs în câmpul vizual al copilului

-nou-nascuti cu risc crescut::

-familii cu surditate

-tablou clinic complex ce sugereaza o embriopatie,fetopatie,boala genetica

-malformatii cervico-faciale sau sistemice

-asfixie neo-natala grava

-hiperbilirubinemie

-meningita neo-natala

-mame cu boli infectioase->rubeola,toxoplasmoza,CMV,sifilis congenital

-mame cu medicatie ototoxica în timpul sarcinii

sugar

-tehnici comportamentale:

-comportamentul copilului la stimulul sonor:

-reflexul Moro

-reflexul auriculo-palpebral

-reflexul de trezire

-testul distragerii atentiei (5 luni-2 ani)

-modul în care reactioneaza la zgomote->raspuns de orientare-investigatie

-jucarii Moati (imita sunete de animale)

-examen obiectiv

copil 1-3 ani->lipsa achizitiilor corespunzatoare de limbaj

-examinare cu jucarii sonore

-aprecierea raspunsului la ordine date cu voce soptita

copil 4-5 ani->diagnostic dificil (usu.copii hipoacuzici)

-testul vocii soptite

-audiometru tonal

-dezvoltare psiho-lingvistica

-hipoacuzia se poate depista în cadrul programelor de supraveghere activa sau de catre medicul ORL

grupe cu risc crescut

-familii cu surditate

-prematuri

-copii cu traumatism obstetrical

-afectiuni neurologice

-fetopatii

-antecedente de otita,meningita,medicatie ototoxica

-metode obiective:

-audiometrie tonala

-timpanometrie

-potentiale evocate de trunchi cerebral

-se pot realiza programe recuperatorii în centre specializate cu participarea mai multor persoane:

-pediatru

-audiolog

-proteticieni

-psiholog

-logoped

-profesor

-protezarea poate începe dupa vârsta de 2 luni

-la copilul cu cofoza bilaterala->implant cohlear

Depistarea tulburarilor de dezvoltare fizica

-aprecierea dezvoltarii fizice se face de catre medicul de familie prin:

-examinarile de bilant

-programe de supraveghere activa

-se folosesc indicatori de crestere si maturatie:

Anamneza

-simptomatologie nespecifica:

-inapetenta,astenie

-iritabilitate

-falimentul cresterii

-paloare->muco-tegumentara (mucoase conjunctivale,pavilioane auriculare)

-diagnostic diferential cu paloarea din edeme,vasoconstrictie superficiala,circulatie superficiala mai redusa

Examenul obiectiv

Examinari paraclinice

confirmarea anemiei->Hb,Ht,numar hematii

stabilirea tipului morfologic de anemie

-examinarea frotiului periferic->forma,marime,culoare

-calcularea indicilor eritrocitari:

-CHEM = (Hb *100)/Ht (%)

-normal : 31-36%

-sub 30%->hipocromie

-HEM = (Hb * 10) / numar hematii (pg)

-normal : 30 +/- 3 pg

-sub 26 pg->hipocromie

-VEM = (Ht * 10) / numar hematii (μ³)

-sub 80 μ³->microcitoza->anemie prin deficit de Fe,microsferocitara

-80-95 μ³->normocitoza

-peste 95 μ³->macrocitoza->anemie prin deficit de acid folic si vit.B₁₂

stabilirea caracterului regenerativ / aregenerativ->numar reticulocite (V.N. = 5-15‰)

explorarea celorlalte linii celulare->leucocite,trombocite,formula leucocitara

explorari pt.stabilirea cauzei si mecanismelor anemiei

-sideremie

-bilirubina,UBG urinar->hemoliza

-r.Gregersen->hemoragii digestive oculte

-teste inflamatorii

Anemia feripriva

-etiologie:

insuficienta rezervelor martiale la nastere

-prematuritate

-gemelaritate

-transfuzii feto-materne

-hemoragii perinatale

-ligatura precoce a cordonului ombilical

-leziuni ale cordonului ombilical / placentei în timpul sarcinii

-anemia feripriva la mama

carenta de aport + necesitati ↑

-necesarul de Fe :

-nou-nascut la termen : 1 mg/kg/zi (de la 4 luni la 3 ani;max.15 mg/zi)

-prematur : 2 mg/kg/zi (de la 2 luni la 3 ani;max.15 mg/zi)

-4-10 ani : 10 mg/zi

-peste 11 ani : 18 mg/zi

-ancheta nutritionala:

-exces de lapte de vaca sau formule de lapte praf nefortificate cu Fe

-diversificare tardiva si incorecta cu aport ↑ de fainoase->fitati + fosfati

-acid ascorbic în cantitati mici

-cantitati ↑ de tanin (ceai,vin)

-dificultati de alimentatie:

-encefalopatii

-malformatii ale cavitatii bucale

-foarte importanta este compozitia unui prânz (acid ascorbic,aminoacizi)

malabsorbtia Fe

-aclorhidrie,stari postgastrectomie

-sdr.de malabsorbtie->boala celiaca,alergia la proteinele din laptele de vaca,lambliaza

-boala Crohn

pierderi ↑ de Fe

-digestive->microhemoragii cronice (alergia la proteinele din laptele de vaca,diverticul Meckel,polipi digestivi,ulcer,deficit de Fe sever)

-urinare->hematurie,hemoglobinurie

-meno / metroragii

-epistaxis

-criterii de diagnostic pozitiv:

anamneza

-vârsta : mai frecvent 6 luni-2 ani

-aport alimentar de Fe ↓ sau factori de risc

examen obiectiv

-paloare,tonus muscular ↓

-întârzierea dezvoltarii psiho-motorii

examinari paraclinice

-anemie hipocroma,microcitara,hiposideremica

raspuns favorabil la terapia martiala

-reticulocitoza cu vârf la 7 zile de la debutul tratamentului

-corectia Hb la 11 g/dl în interval de 4 saptamâni

-refacerea depozitelor în 1-3 luni

-diagnostic diferential:

anemia prin carenta de aport fata de anemia prin deperditie cronica

-anemia prin deperditie este rezistenta la tratamentul martial sau da recaderi dupa întreruperea tratamentului

-sunt necesare examinari pt.precizarea etiologiei

anemia prin carenta de aport fata de blocarea Fe în sistemul reticulo-endotelial

-blocarea Fe apare în infectii,inflamatii cronice,neoplazii

-feritina serica ↑

-transferina ↓ sau normala

anemii hipocrome hiposideremice fata de anemii normo/hipersideremice

-talasemia minora->feritina ↑

-anemii sideroblastice->feritina ↑,sideroblasti inelari

-intoxicatia cu Pb->↑↑ PEL,feritina ↑

-anemia pluricarentiala de tip dimorf = carenta de Fe,acid folic,proteine în conditiile alimentatiei deficitare sau tulburarilor de absorbtie

-frotiu:

-microcitoza,hipocromie + macrocitoza

-hipersegmentarea nucleilor neutrofilelor

-profilaxia anemiei feriprive:

perioada prenatala si perinatala

-prevenirea prematuritatii si dismaturitatii

-suplimentarea Fe la gravide cu Hb < 11 g/dl

-ligatura tardiva a cordonului ombilical

perioada postnatala

-alimentatie naturala

-folosirea formulelor de lapte praf fortificate cu Fe pâna la 1 an

-folosirea cerealelor fortificate cu Fe între 6 luni si 1 an

-diversificare corecta

-evitarea,pe cât posibil,a laptelui de vaca sub vârsta de 1 an

-evitarea consumului de ceai

-administrarea Fe medicamentos la sugarii cu greutate mica la nastere (între 2 si 9 luni) si la cei cu conditii favorizante pt.anemia feripriva

-tratamentul anemiei feriprive:

corectarea deficitelor nutritionale ale dietei

tratamentul patogenetic substitutiv cu Fe->se poate administra p.o. sau i.m.

-la copil se prefera administrarea p.o.

-doza : 3-6 mg/kg/zi Fe elementar

-numar subdoze : 2-3 (maxim 50-100 mg/priza;maxim 200 mg/zi)

-momentul administrarii:

-saruri solubile de Fe->între mese

-complexe organice cu Fe non-ionic->dupa masa

-durata administrarii : 2-5 luni (6-8 saptamâni dupa normalizarea Hb)

-preparate:

-saruri solubile de Fe:

-sulfat feros (Ferrogradumet)->102 mg Fe/tb.

-fumarat feros (Ferronat)->50 mg/5 ml

-glutamat feros (Glubifer)->22 mg Fe/tb.

-gluconat feros (Sirofer)->25 mg Fe/5 ml

-complexe organice cu Fe non-ionic:

-Ferrum Hausmann (complex de hidroxid de Fe polimaltozat)

-asocieri : vit.C

-efecte secundare:

-colorarea scaunelor

-colorarea dintilor

-efecte digestive

-tratamentul anemiei pluricarentiale:

-administrare de Fe

-administrare de acid folic->1 drj. = 5 mg

-1 drj. / zi la sugar;1.5 la copilul mic;2 la prescolar;3 la scolar

-se administreaza în 2-3 prize,timp de 3-4 saptamâni

-vit.B₆->1-2 tb./zi

Anemii hemolitice

-diagnostic pozitiv:

-paloare + (sub)icter + splenomegalie +/- hepatomegalie

-anemie normocroma normocitara (exceptie talasemia,microsferocitoza)

-reticulocite ↑

-↑ bilirubinei indirecte,UBG (+)

-atitudine în ambulatoriu:

-urmarirea evolutiei:

-momente dificile în evolutie

-administrare de acid folic 10 zile pe luna,3 saptamâni pe trimestru

-profilaxia si decelarea precoce a complicatiilor (litiaza biliara):

-drenaj biliar periodic 10 zile/luna (Anghirol,Colebil)

-echografie de 2 ori/an

-profilaxia si tratamentul energic al infectiilor la splenectomizati:

-infectii cu coci->penicilina

-instruirea familiei pt.evitarea factorilor declansanti ai crizelor de hemoliza:

-deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenaza:

-consum de bob

-medicamente->antimalarice, sulfamide, nitrofurantoin, acid nalidixic, aspirina, fenilbutazona,cloramfenicol,tetraciclina,streptomicina,hidrazida

Sdr.dureros abdominal

-mecanisme fiziopatologice:

-tulburari de motilitate

-procese inflamatorii

-compresia / deplasarea organelor abdominale

-ischemie

-dificultati de diagnostic date de:

-numarul mare de cauze

-existenta durerii abdominale psihogene sau functionale

-descrierea mai dificila a durerii de catre copil

-este durere?

-la sugar si copilul mic durerea poate fi manifestata prin:

-foame,sete,discomfort

-plânset,tipat,agitatie,flectarea coapselor pe abdomen

-diagnostic diferential cu durerea otica,dentara,osoasa->examen obiectiv

-copilul mare poate inventa durerea pt.a obtine unele avantaje

-daca este durere->diagnostic etiologic

Durerea abdominala ocazionala (acuta)

-!!! : atentie la abdomenul chirurgical

-anamneza :

-caracterele durerii:

-intermitenta (frecventa,durata puseului) / continua

-localizare

-iradiere

-intensitate->daca este mare se poate asocia cu paloare si transpiratii

-factori declansatori:

-traumatisme

-alimente

-conflict

-efort fizic

-manifestari asociate:

-diaree->enterocolite acute

-varsaturi->abdomen chirurgical,DZ decompensat,ITU