Monitorizarea cardiaca, Electrocardiografia si Recunoasterea Ritmului Cardiac

OBIECTIVE

Sa întelegeti:

Indicatiile pentru monitorizarea EKG

Tehnicile de monitorizare EKG

Originea EKG si identificarea principalelor ritmuri cardiace asociate cu producerea unui stop cardiac

Cum sa identificati aritmiile peri - stop (dinainte de producerea stopului cardiac)

Introducere

Monitorizarea EKG identifica ritmul cardiac al pacientilor aflati în stop cardiac. Monitorizarea pacientilor care sunt supusi riscului de a dezvolta aritmii semnificative permite demararea unui tratament adecvat înainte de aparitia stopului cardiac. Categoria pacientilor supusi riscului aparitiei unui stop cardiac îi include pe cei cu dureri în piept, cai care au intrat în colaps sau care prezinta sincope, palpitatii sau care sunt în soc. Monitorizarea EKG simpla, cu un singur pas, nu va putea detecta ischemia cardiaca cu o acuratete suficienta.

Analizele corecte ale anomaliilor de ritm cardiac necesita experienta, dar daca sunt aplicate principiile fundamentale majoritatea ritmurilor pot fi interpretate adecvat încât sa permita alegerea tratamentelor corecte. Inabilitatea de a recunoaste cu siguranta fibrilatia ventriculara sau alte ritmuri care vor raspunde probabil la un soc reprezinta un obstacol major în calea utilizarii defibrilatoarelor manuale. Defibrilatoarele cu soc (SAD) si defibrilatoarele externe automatizate (AED) depasesc aceasta problema prin analizarea electronica a ritmului cardiac. Daca este prezent un ritm ce poate fi tratat cu ajutorul unui soc, defibrilatorul se va încarca cu un anumit nivel de energie si va informa operatorul ca este necesara administrarea unui soc. Introducerea defibrilatoarelor AED a extins considerabil gama si categoriile de personal care pot opera o defibrilare deoarece nu mai sunt necesare cunostintele de determinare a unui anumit ritm cardiac. Personalul caruia îi lipsesc instruirea sau încrederea necesare pentru recunoasterea ritmului cardiac ar trebui sa foloseasca defibrilatoare externe automatizate oricând acest lucru va fi posibil.

Trebuie sa aveti de asemenea experienta necesara pentru a interpreta cu acuratete anomaliile ritmului cardiac care pot compromite rezultatele cardiace, care pot prevesti stopurile cardiace sau care pot complica recuperarea dupa o resuscitare de succes. Oricum, urmând niste reguli simple, veti putea eticheta si clasifica orice aritmie cu destula precizie pentru a va permite sa determinati daca ritmul cardiac este anormal, sa evaluati efectul ritmului

cardiac asupra conditiei clinice a pacientului si sa alegeti tratamentul adecvat si eficient. De exemplu, clasificarea EKG precisa a bradicardiei este de obicei mult mai putin importanta decât capacitatea de a recunoaste ca rata inimii este inadecvat de mica pentru un pacient anume si sa demarati un tratament adecvat cu atropina sau cu pacer (stabilizator) cardiac. La fel de importanta este si evaluarea efectelor hemodinamice ale tahicardiei. În multe cazuri administrarea unui tratament precis pentru tahicardie si urgenta cu care acesta este administrat influenteaza definitiv efectele aritmiei asupra rezultatelor si urmarilor cardiace. În schimb, acestea depind de starea curenta a functiei cardiace a pacientului; aceeasi aritmie poate acea efecte diferite asupra doi pacienti diferiti. Clasificarea electrocardiografica precisa a tahicardiei este adesea de o importanta secundara.

Memento - tratati pacientul nu EKG-ul

Tehnici de monitorizare EKG

MONITOARELE CARDIACE

Exista foarte multe tipuri de monitoare cardiace; majoritatea au anumite caracteristici comune: modalitatea de determinare a semnalelor electrice provenind de la pacient, constând de obicei în doi electrozi auto adezivi, un ecran de prezentare a ritmului cardiac si anumite dispozitive de imprimare a EKG sau pentru depozitarea acestora în memorie pentru a fi evaluate mai târziu. Procesarea digitala a semnalelor EKG ofera avantaje multiple cum ar fi analiza asistata de calculator a ritmului cardiac incorporata printre functiunile defibrilatoarelor de tip SAD si AED.

Majoritatea monitoarelor moderne sunt alcatuite dintr-un ecran de prezentare a ritmului cardiac, masurat pentru intervalele dintre undele R succesive iar unele pot fi programate pentru a declansa un semnal de alarma si / sau sa înregistreze automat EKG atunci când ritmul cardiac se situeaza peste sau sub limitele prestabilite. Semnalele luminoase si sonore pot constitui indicatori suplimentari ai evolutiei ritmului cardiac.

MONITORIZAREA PLANIFICATĂ

În situatiile în care dispuneti de timp pentru monitorizarea EKG, trebuie sa atasati electrozii auto adezivi 737o147h pe pieptul pacientului. Pozitiile ilustrate vor permite înregistrari care sunt aproximativ similare cu pasii standard I, II, III ai unei înregistrari EKG conventionale cu 12 pasi (leads) (Figura 6.1). Ar trebui adoptata configuratia care prezinta cea mai proeminenta unda Q (daca este prezenta activitatea atriala organizata) cu o amplitudine QRS suficienta. Acesta este de obicei pasul II.

Cablurile EKG sunt de obicei codificate prin culori pentru a simplifica aplicarea lor. Un model folosit foarte des este acela în care pasul rosu este conectat la un electrod de pe umarul drept (Rosu la Dreapta) iar pasul galben este plasat pe umarul stâng (Galben la Stânga), în timp ce electrodul de culoare verde sau de împamântare este plasat de obicei sub muschii pectorali sau pe peretele abdominal superior (Verde pentru Splina). Interferentele Electronice pot si trebuie minimizate aplicând electrozii mai degraba pe un os decât pe un muschi. Parte anterioara cordului (Precordium) trebuie lasata ne obstructionata astfel încât aplicarea compresiilor pe piept si administrarea unor socuri sa se poata face dupa cum este necesar. Trebuie îndepartat parul de pe zonele în care vor fi atasati electrozii iar pielea trebuie curatata cu alcool pentru a dizolva grasimea de pe piele. Majoritatea electrozilor adezivi sunt livrati împreuna cu un gel electrolitic pentru marirea contactului electric. Unele mai sunt dotate cu un material cu suprafata abraziva pentru a curata pielea usor înainte de atasarea electrozilor, ameliorându-se în acest fel contactul electric. Miscarile bruste pot fi reduse la minim la pacientii constiinciosi care colaboreaza, pastrându-i în conditii de caldura si dându-le reasigurari ca situatia lor se va ameliora.

Pasul I Pasul II

Pasul III (pas = ventuza de lipire a electrozilor pe corp)

Figura 6.1 Pozitionarea electrozilor adezivi pentru monitorizarea EKG

MONITORIZAREA DE URGENŢĂ

Este foarte important sa obtineti o prezentare a ritmului cardiac cât mai rapid posibil dupa declansarea unui stop cardiac. Desi majoritatea defibrilatoarelor manuale moderne sunt prevazute cu palete care permit vizualizarea ritmului cardiac atunci când acestea sunt aplicate pe peretele pieptului, acestea nu sunt totusi ideale (figura 6.2). Paletele trebuie sa fie mentinute în pozitie cu ajutorul mâinilor si sunt deci potrivite pentru o vizualizare rapida a ritmului; în caz contrar compresiile pieptului vor fi neîntrerupte pentru o perioada inacceptabil de lunga. Foarte des artefactele datorate miscarilor neintentionate ale paletelor pot face foarte dificila interpretarea ritmului.

Figura 6.2 Monitorizarea cu ajutorul paletelor

Dupa administrarea unui soc, monitorizarea prin intermediul paletelor atasate de piept si lubrifiate cu gel poate indica doar impulsurile sistolei (spurious asystole). Acest lucru este mult mai probabil sa se întâmple în prezenta unor impedante înalte ale pieptului si o data cu administrarea unui numar crescut de socuri prin

intermediul acelorasi palete. Daca paletele defibrilatorului si paletele cu gel au fost folosite pentru o monitorizare "printr-o privire rapida", iar dupa administrarea unui soc este prezentata "sistola (asystole)", ritmul cardiac va trebui sa fie confirmat imediat cu ajutorul unor pasi de monitorizare atasati la electrozii adezivi standard de pe piept. Acestia asigura un semnal mai bun si ar trebui aplicati cât mai rapid posibil pentru obtinerea unei monitorizari continue.

MONITORIZAREA CU AJUTORUL UNOR DEFIBRILATOARE EXTERNE AUTOMATIZATE

Când sunt folosite defibrilatoare de tip AED si unele defibrilatoare de tip SAD, se utilizeaza electrozi mari în locul paletelor defibrilatoarelor manuale; acestea sunt folosite atât pentru monitorizare cât si pentru administrarea socurilor"hands free - fara folosirea mâinilor" (Figura 6.3). Electrozii trebuie aplicati în pozitii conventionale: unul sub clavicula dreapta si altul în partea posterioara stânga a pieptului, deasupra apex -ului cardiac. Atunci când este necesar (de exemplu în cazurile de traume laterale ale pieptului, a unui stabilizator cardiac (pacemaker) permanent plasat în partea dreapta) pozitiile anterioara - posterioara pot fi folosite ca o alternativa.

Figura 6.3 asteptând monitorizarea cu ventuze

Diagnosticarea pe baza monitoarelor cardiace

Ecranele si dispozitivele de imprimare ale monitoarelor cardiace sunt potrivite numai pentru recunoasterea ritmului cardiac nicidecum pentru analiza schimbarilor segmentului ST sau pentru mult mai sofisticata interpretare EKG. Rezultatele tiparite ale unei EKG trebuie sa fie inspectate cu atentie oricând nu se va putea da un diagnostic sigur privind ritmul cardiac numai urmarind ecranul monitorului. Aceste listari reprezinta totodata o forma utila de înregistrare a evenimentelor. Acolo unde timpul o permite ar trebui înregistrat un EKG formal cu 12 pasi deoarece contine informatii suplimentare pentru diagnosticare care nu sunt prezentate de banda ritmului (Figura 6.4). EKG - ul înregistreaza activitatea electrica a inimii din trei dimeniuni, pe când un banda cu un singur pas de înregistrare a ritmului cardiac examineaza inima dintr-o singura directie. Uneori nu este posibila o identificare precisa a ritmului cardiac cu ajutorul unui monitor conventional cu un singur pas deoarece ritmul cardiac precis este indicat clar numai de unul sau doi pasi ai unui EKG cu 12 pasi. Managementul eficient al aritmiei

Electrocardiografia de baza

Contractarea fibrelor muschiului cardiac are loc dupa depolarizarea membranei celulelor. În conditii de repaus, celulele muschiului cardiac (si fibrele conductive specializate) sunt polarizate. Între interiorul celulei(care este încarcata negativ) si spatiul extracelular exista o diferenta potentiala de aproximativ 90 mV. Inversarea sarcinii electrice (depolarizarea) este acompaniata de un schimb al ionilor de calciu si declanseaza contractia celulelor miocardului.

În circumstante normale, depolarizarea este initiata de un grup de celule specializate "pacemaker - stabilizatoare de ritm" din nodul sinoatrial (sinoatrial node) situat în apropiere de jonctiunea atriuului drept cu vena cava superioara. Un val de depolarizare se întinde dupa aceasta din nodul sinoatrial (SA) în întregul miocard atrial. Acest fenomen poate fi observat pe o EKG sub forma undei P (Figura 6.5). Contractia atriuului reprezinta raspunsul mecanic la acest impuls electric.

Figura 6.5 Complexul EKG normal

Raspândirea ulterioara a depolarizarii catre miocardul ventricular se realizeaza prin intermediul unui tesut conductiv specializat (Figura 6.6). Conductivitatea prin nodul atrium ventricular (AV) este relativ înceata, dar odata ce un impuls a trecut prin nodul AV, acesta va fi transmis rapid prin intermediul tesutului conductiv (fibrele Purkinje) catre miocardul ambelor ventricule, asigurându-se astfel contractarea coordonata a acestora. Dupa ce parasesc nodul AV, aceste fibre Purkinje formeaza grupuri discrete de His în cadrul septului inter ventricular. Acesta se divide apoi în ramificatia dreapta si stânga a grupului, transportând impulsurile electrice catre ventriculul drept respectiv catre cel stâng. De la aceste ramificatii, fibrele Pukinje "se întind - fan out" sub suprafata interioara a ambelor ventricule pentru a realiza transmisia rapida, uniforma a impulsurilor electrice catre miocard.

Nodul SA

Nodul AV    Diviziunea Anterioara

Grup de His

Grupul Stâng

Grupul Drept

Diviziunea Posterioara

Figura 6.6 Conductivitatea electrica în inima

Depolarizarea ventriculara este reprezentata pe EKG de complexul QRS (Figura 6.5). Contractia ventriculara reprezinta raspunsul mecanic la acest impuls electric. Între unda P si complexul QRS exista un mic segment izoelectric reprezinta în mare întârzierea în transmisia prin nodul AV. Succesiunea normala de depolarizare atriala urmata de depolarizarea ventriculara (unda P urmata de un complex QRS) este cunoscuta sub denumirea de ritm sinus (ritmul banda 1). Unda T care urmeaza complexului QRS reprezinta re polarizarea ventriculara. Datorita faptului ca complexul His - Purkinje transmite rapid impulsul de depolarizare prin intermediul ambelor ventricule, complexul QRS are o durata relativ scurta (în mod normal mai putin de 0,12 secunde). Atunci când una din ramificatiile grupului este vatamata sau distrusa, este prevenita conductia rapida catre ventriculul corespunzator. Impulsul de depolarizare trece prin cealalta ramificatie a grupului (bundle branch) catre ventriculul corespondent si apoi mai încet, prin miocardul ventricular obisnuit (ordinary ventricular myocardium) în celalalt ventricul. În acesta situatie de blocaj al ramificatiei grupului, depolarizarea completa a ambelor ventricule dureaza mai mult, marind durata complexului QRS de pe EKG la peste 0,12 secunde. Orice complex QRS cu aceasta durata este cunoscut drept complex QRS largit.

Cum sa cititi banda ritmului

Analiza corecta a bandelor ritmului necesita experienta dar aplicarea unor principii de baza va vor permite sa interpretati majoritatea ritmurilor cardiace pe care le veti întâlni si va duce la un diagnostic pe care sa se bazeze prescrierea unui tratament adecvat.

Trebuie aplicata urmatoarea abordare pentru analiza bandelor ritmului cardiac:

1. Exista activitate electrica?
2. Care este rata ventriculara (QRS) ?
3. Ritmul QRS este regulat sau neregulat?
4. Durata complexului QRS este normala sau extinsa?
5. Exista activitate atriala?
6. Cum se relationeaza activitatea atriala cu activitatea ventriculara?

Orice ritm cardiac poate fi descris cu precizie ( de exemplu, tahicardie cu complex îngust neregulat, bradicardie cu complex larg regulat, etc) si poate fi tratat în siguranta si cu eficienta folosind primii patru pasi.

1. EXISTĂ VREO ACTIVITATE ELECTRICĂ?

Daca nu exista nici un fel de activitate electrica, preluati controlul, verificati pasii si conexiunile electrice. Daca nici dupa aceasta nu apare nici un fel de activitate electrica, atunci diagnosticul este asistola (asystole) (ritmul din banda 2). Asistolele atriale si ventriculare coexista de obicei, astfel ca graficul EKG va reprezenta o linie fara deviatii. Aceasta linie este deseori distorsionata de curentul liniei de baza (base line drift), de interferentele electrice, de miscarile respiratoriii sau de resuscitare. O linie complet dreapta indica de obicei faptul ca pasul(ventuza - lead) de monitorizare a fost deconectat. Activitatea atriuului sub forma undelor P mai poate continua o scurta perioada de timp dupa aparitia asistolei ventriculare. Electrocardiograma va indica undele P dar nu si complexele QRS ("asistole cu unde P") (ritmul din banda 3) . Recunoasterea asistolei cu unda P este deosebit de importanta deoarece ventriculele pot raspunde la ritm (pacing) (vezi capitolul 11).

Daca este prezenta activitate electrica, uitati-va atent pentru a observa eventuala prezenta a unor complexe ce pot fi recunoscute. Daca nu apare nici un complex, atunci diagnosticul cel mai probabil va fi fibrilatia ventriculara (ritmul din banda 4).

În cazul fibrilatiei ventriculare (FV), miocardul ventricular se depolarizeaza aleatoriu si se pierde coordonarea activitatii electrice. Electrocardiograma va indica aparitii rapide, bizare si neregulate, cu o frecventa si amplitudine aparent aleatorii. Drept consecinta, nu va mai exista o coordonare a raspunsului mecanic ceea ce va duce la pierderea rezultatului cardiac. Fibrilatia ventriculara este clasificata uneori în grosolana (ritmul din banda 4) si fina (ritmul din banda 5) în functie de amplitudinea complexelor; tratamentul ambelor este identic.

Daca este prezenta o activitate electrica si apar complexe care pot fi recunoscute, trebuie sa va adresati întrebarilor urmatoare.

2. CARE ESTE RATA VENTRICULARĂ?

Rata ventriculara normala în repaus este de 60 - 100 de batai pe minut. Un ritm cardiac mai mic de 60 de batai pe minut este denumit bradicardie, iar un ritm cardiac mai mare de 100 de batai pe minut este cunoscut sub denumirea de tahicardie. Hârtia electrocardiografica standard este calibrata în milimetri, cu linii îngrosate la fiecare 5 mm. Viteza standard de rulare a hârtiei este de 25 mm / secunda, viteza la care cinci patrate mari (sau 25 de patratele

mici) reprezinta o secunda.

Cea mai rapida metoda de determinare a ritmului cardiac consta în numararea patratelor mari (5mm) dintre doua complexe QRS consecutive si sa împartiti 300 la acest numar (de exemplu la ritmul din banda 1, exista 4 patrate mari între doua complexe QRS adiacente, deci ritmul cardiac va fi de 300 / 4 = 75 batai / minut).

Abordarile alternative sunt:

• Determinati numarul de complexe QRS într-un anumit numar de secunde si calculati rata per minut. Aceasta abordare se va dovedi deosebit de folositoare în cazul în care ritmul cardiac este neregulat. De exemplu, daca apar 20 de complexe QRS în spatiul a 50 de patrate mari (adica timp de 10 secunde) rata este de 20 x 6 = 120 de batai pe minut.
• Determinati numarul patratelelor mici (1mm) dintre doua complexe QRS consecutive si divizati 1500 la acest numar (de exemplu la ritmul din banda 1, exista 20 de patratele mici între doua complexe QRS adiacente, prin urmare rate este de 1500 / 20 = 75 de batai pe minut).

3. RITMUL CARDIAC ESTE REGULAT SAU NEREGULAT?

Desi acesta pare a fi o situatie care poate fi rezolvata relativ usor, problemele apar la o rata mai rapida a pulsului cardiac deoarece variatia de la o bataie la alta a inimii cu un ritm cardiac neregulat este mai putin pronuntata. Vor apare greseli daca nu vor fi observate cu atentie lungimile adecvate ale ritmului din banda. Comparatia atenta a intervalelor R - R dintre doua batai adiacente în locuri diferite din înregistrare va permite detectarea unui ritm neregulat. Divizorii vor fi foarte utili pentru compararea intervalelor R - R. În mod alternativ, pozitia a doua puncte identice adiacente din ciclul cardiac (cum sunt vârfurile undelor R) pot fi marcate pe o bucata de hârtie; acesta poate fi deplasata catre o alta sectiune de înregistrare a ritmului. Daca ritmul este regulat marcajele se vor suprapune precis peste fiecare pereche de unde R. Urmatoarea banda a ritmului cardiac înregistrata în timpul masajului sinusului carotidei poate contribui la realizarea diferentierii în cazurile dificile, prin încetinirea temporara a ritmului cardiac.

Daca ritmul QRS este neregulat, trebuie sa decideti daca acesta este complet neregulat, fara a prezenta nici un tipar al intervalului R - R care sa poata fi recunoscut sau daca prezinta o variatie ciclica a intervalelor R - R. Daca exista un model de ciclicitate, relatia dintre undele QRS si undele P va avea o importanta speciala si va fi

discutata mai jos. Daca intervalele R-R vor fi complet neregulate (neregulat de neregulate) iar complexul QRS are o morfologie constanta, atunci diagnosticul cel mai probabil este fibrilatia atriala (ritmul din banda 6).

Un ritm cardiac de baza regulat poate fi prezentat ca fiind neregulat datorita aparitiei unor extrasistole (batai ectopice). Extrasistolele pot apare din orice parte a inimii, în atrium sau în ventricule, iar pozitia din care vor apare acestea le va determina morfologia. Atunci când bataile ectopice apar devreme, adica înainte de urmatoarea bataie sinusoidala asteptata, sunt denumite batai premature (ritmul din banda 7). Atunci când o bataie deriva din nodul AV sau din miocardul ventricular dupa o pauza lunga, de exemplu pe durata bradicardiei sinusoidale (bradycardia sinus) sau a stopului sinusoidal, este denumita bataie de scapare (escape beat) (ritmul din banda 8). Aceasta înseamna ca concentrarea în nodul AV sau în ventricul care genereaza aceasta bataie actioneaza ca un stabilizator (pacemaker) de rezerva, deoarece functia de stabilizator normal al nodului sinusoidal (sinus node) este prea lenta sau este absenta. Daca complexul QRS de batai ectopice este scurt (mai mic de 0,12 secunde) bataia va proveni de deasupra miocardului ventricular (din muschiul atrial sau din nodul AV). Bataile ectopice foarte complexe pot fi de origine ventriculara sau pot fi batai ectopice supra ventriculara cu blocaj al ramificatiilor grupului (bundle branch block). Bataile premature atriale foarte complexe pot fi identificate uneori deoarece sunt precedate de o unda ectopica P. Bataile ectopice ventriculare pot fi acompaniate de o unda P care se produce la scurt timp dupa complexul QRS, condus retrograd de la ventricule la atriu.

Bataile ectopice pot apare individual sau în perechi (cuplate). Atunci când apare o succesiune rapida de mai mult de trei batai ectopice, aceasta reprezinta o tahiaritmie. Episoadele de aritmie care apar intermitent, intercalate cu perioade de ritm sinusoidal normal, sunt descrise drept paroxisme.

4. COMPLEXUL QRS ARE O DURATĂ NORMALĂ SAU PRELUNGITĂ?

Limita superioara a unui interval QRS normal este de 0,12 secunde (trei patratele mici). Daca durata QRS este mai mica decât 0,12 secunde, ritmul cardiac provine de deasupra bifurcatiei grupului (bundle) de His si poate fi din nodul sinoatrial, din atrium sau din orice parte a jonctiunii atrio ventriculare, dar nicidecum nu din miocardul ventricular. Daca durata QRS este de 0,12 secunde sau mai mult ritmul poate proveni din miocardul ventricular sau poate fi un ritm supra - ventricular, transmis printr-o conductivitate aberanta (de exemplu blocajul ramificatiilor grupului - bundle branch block).

5. EXISTĂ ACTIVITATE ATRIALĂ?

Dupa ce am definit ritmul în ceea ce priveste rata, regularitatea si durata QRS, banda (graficul) ritmului trebuie examinata cu atentie pentru determinarea activitatii atriale. Aceasta se poate dovedi imposibil sau foarte greu de identificat, fie deoarece nu este vizibila sau deoarece activitatea atriala este ascunsa partial sau complet de complexele QRS sau de undele T. În functie de natura aritmiei si de pasii pentru monitorizare folositi, undele P pot fi vizibile sub forma unor deflectii pozitive, a unor deflectii negative sau a unor deflectii bifazice. Atunci când sunt prezente, undele U pot fi identificate gresit drept unde P sau pot ascunde activitatea atriala. Undele P pot fi responsabile de distorsionarea sau de variatia formei complexelor QRS, a segmentelor ST sau a undelor T. Oricând acest lucru va fi posibil, înregistrarea unui EKG cu 12 pasi va permite identificarea undelor P la unul sau mai multi pasi, chiar daca acestea nu apar la pasul initial de monitorizare. Pasul V1 este foarte adesea folositor pentru a demonstra clar unele tipuri de activitate atriala, inclusiv undele sinusoidale P si fibrilatia atriala. Undele sinusoidale P pot fi remarcate clar de obicei în pasul II. Majoritatea monitoarelor si defibrilatoarelor incorporeaza un comutator care permite selectarea celui mai bun pas pentru monitorizare dintr-un numar limitat de optiuni disponibile, dintre electrozii folositi la monitorizare pe durata stopului cardiac.

O alta modalitate de relevare a activitatii atriale ce ar putea sa nu fie vizibila pe durata unei tahicardii sustinute este sa produceti o încetinire efemera a ratei QRS. De exemplu, daca tahicardia regulara se datoreaza tulburarilor atriale cu un blocaj AV 2:1 (ceea ce determina în mod obisnuit o rata a batailor inimii de circa 150 pe minut) (ritmul din banda 9), o crestere pasagera a blocajului AV prin stimulare, cum ar fi masarea sinusului carotidei (carotid sinus) sau administrarea intravenoasa a adenosinei (adenosine) (de la 6 la 12 mg) permit de obicei ca oscilarea undelor sa fie vizibila între complexele QRS si sa poata fi obtinut deci un diagnostic corect. Miscarea undelor regulate tip dinti de fierastrau (cu o rata de circa 300 / minut) si miscarile atriului (ritmul din banda 9) sunt identificate de regula usor la pasii inferiori (II, III, aFV).

Rata undelor P si regularitatea sunt determinate în acelasi mod ca si pentru complexele QRS si trebuie notate orice discrepante între cele doua.

La fibrilatia atriala, atriu se depolarizeaza într-o maniera aleatorie la o rata de 350 - 600 / minut (ritmul din banda 6). Conductivitatea prin nodul AV este la fel de

aleatorie, rezultând de aici neregularitatea. Nu exista unde P ci doar o linie de baza fluctuanta. În unele ocazii, acestea pot avea o amplitudine atât de mica încât pare ca nu exista nici un fel de activitate atriala.

Forma undelor P poate ajuta la determinarea ritmului cardiac. Daca depolarizarea atriala va origina în noduri sino atriale (sinoatrial node) undele P vor fi drepte la pasii II si aFV. Daca activarea retrograda a atriuului se va face prin nodul atrioventricular (adica, ritmul este conjunctural sau ventricular la origine) , undele P vor fi inversate de obicei la acesti pasi deoarece depolarizarea atriului va avea loc într-o directie opusa directiei normale.

6. CUM SE RELAŢIONEAZĂ ACTIVITATEA ATRIALĂ CU ACTIVITATEA VENTRICULARĂ?

Daca exista un interval consistent de timp între fiecare unda P si cel mai apropiat complex QRS, este foarte probabil ca depolarizarea atriala si ventriculara sa fie legate. La fibrilatia atriala exista o disociere atrio ventriculara aparenta dar depolarizarea atriala stimuleaza depolarizarea ventriculara; în alte circumstante activarea atriuului si a ventriculelor se face independent, din doua surse separate. Dificultatile apar atunci când exista o relationare variabila între undele P si complexele QRS ceea ce duce la o diagnoza incorecta a disocierii atrio ventriculare. Acest fapt va putea fi vazut, de exemplu, când va apare un grad variabil de blocaj atrio ventricular, ce poate apare la ritmurile sinusoidale asociate cu un blocaj atrio ventricular de gradul doi, sau în prezenta tahicardiei atriale. Aceasta greseala poate fi evitata prin inspectarea metodica a relationarii temporale dintre undele P si complexele QRS pe o banda lunga si neîntrerupta. Daca înca exista dubii, cronometrarea undelor P ar trebui facuta separat si comparata apoi cu timpul complexelor QRS. Urmariti sa detectati orice model ce poate fi recunoscut între cele doua elemente, frecventa de aparitie a batailor lipsa sau slabe si intervalele PR care variaza în mod repetat.

Recunoasterea ritmului

Ritmurile asociate cu un stop cardiac sunt: fibrilatia ventriculara, asistola ventriculara, activitatea electrica fara puls (PEA), cunoscuta de asemenea sub denumirea de disociere electromecanica. Pierderea severa a rezultatului cardiac mai poate apare de asemenea datorita tahicardiei ventriculare sau bradicardiei profunde, iar aceste ritmuri pot cauza efectiv un stop cardiac.

Ritmurile stopului cardiac

FIBRILAŢIA VENTRICULARĂ

Aparitia caracteristica a FV (ritmul din banda 4) este de obicei usor de recunoscut, acesta fiind singurul ritm care nu necesita o analiza sistematica a ritmului asa cum a fost descrisa mai devreme în acest capitol. Totusi, doua

anomalii ale ritmului pot fi considerate gresit drept FV în anumite circumstante, deoarece ambele determina un ritm rapid, neregulat si foarte complex. Unul dintre acestea este FV polimorfic. Cum acesta poate cauza un stop cardiac, tratamentul imediat va fi similar cu cel aplicat în cazul FV, astfel ca ne recunoasterea imediata a acestui ritm nu va rezulta în administrarea unui tratament incorect. Oricum, este important sa recunoasteti un TV polimorfic imediat dupa resuscitare, pentru determinarea si corectarea cauzelor contributorii si pentru administrarea unui tratament adecvat pentru a preveni reaparitia acestuia. A doua potentiala sursa de confuzie este AF în prezenta unei cai suplimentare care conecteaza muschiul atrial cu cel ventricular (sindromul Wolf Parkinson White). Unele dintre aceste cai suplimentare pot conduce foarte rapid, ceea ce va rezulta în transmisia impulsurilor atriale catre ventricule, uneori cu o rapiditate uluitoare de 300 pe minut. Lasate ne tratate, acestea pot da nastere la TV sau FV ce cauzeaza la rândul lor un stop cardiac. Daca stopul cardiac a fost cauzat de AF cu sindrom WPW, tratamentul corect ce-ar trebui administrat ar fi încercarea de defibrilare, iar daca veti identifica gresit FV sau TV ca fiind o tahicardie foarte complexa fara puls si veti administra tratamentul pentru aceasta, rezultatul final va fi un tratament ne adecvat sau lipsa totala a unui tratament.

Oricum nevoia de a identifica aceste ritmuri în vederea administrarii unor tratamente subsecvente adecvate subliniaza importanta documentarii unei aritmii oricând acest lucru va fi posibil, cu conditia ca aceasta sa nu conduca la întârzieri neoportune în administrarea unui tratament eficient.

TAHICARDIA VENTRICULARĂ

Tahicardia ventriculara (TV) poate cauza pierderea profunda a rezultatelor cardiace mai ales la rate ridicate sau în prezenta unei functionari compromise a ventriculului stâng (ritmul din banda 10). Tahicardia ventriculara poate degenera rapid într-o FV. Tahicardia ventriculara fara puls este abordata în acelasi fel ca si FV - prin aplicarea unor socuri. În prezenta unui rezultat cardiac, tratamentul FV ar trebui sa urmeze algoritmul de tratare a tahicardiei foarte complexe, descrisa în capitolul 12. Morfologia QRS poate fi monomorfica sau polimorfica. În cazul TV monomorfice (ritmul din banda 10) ritmul cardiac este regulat (sau aproape regulat). Pe durata tahicardiei ventriculare, rata ajunge undeva între 100 - 300 de batai pe minut , rareori va atinge valori mai mari. Este foarte

neobisnuit sa observati altceva decât o mica variatie a ratei batailor inimii pe durata unui singur episod de TV (în afara situatiei de raspuns la terapia cu medicamente anti aritmice). Activitatea atriala continua deseori independent de activitatea ventriculara si de identificarea undelor P, disociate de complexele QRS; identifica ritmul drept TV. Ocazional, aceste batai ale atriuului pot fi conduse la ventricule, ceea ce rezulta în capturarea unor batai sau batai de fuziune (ritmul din banda 11). O bataie capturata determina un complex QRS cu aspect normal pe durata TV monomorfic, fara a întrerupe de altfel aritmia. În cazul batailor de fuziune (fusion beat) se produce o unda de depolarizare care se deplaseaza în jos de la nodul AV, simultan cu o unda de depolarizare care se deplaseaza din ventricul, producând aritmia. Acestea vor da nastere unui complex QRS "hibrid" ce va rezulta în urma "fuziunii" complexului QRS normal cu complexul TV monomorfice.

În prezenta unui blocaj al ramificatiilor grupului, sau la pacientii cu o cale suplimentara, tahicardia supra ventriculara (STV) va semana cu o tahicardie complexa. Dupa producerea unui infarct miocardic, originnea tahicardiei foarte complexe va fi aproape întotdeauna ventriculara, iar pentru managementul practic ar trebui eliminata posibilitatea unei conductivitati aberante sau a unui ritm supra ventricular.

O varietate importanta a TV polimorfic este torsades de pointes (" twisting of points" - " rasucirea punctelor") la care axa activitatii electrice se modifica într-un sens rotativ astfel încât aparitia generala din ritmul din banda EKG va produce un tipar sinusoidal (ritmul din banda 12). Aceasta aritmie apare în general la pacientii cu un interval QT prelungit. Desi aceasta poate apare ca un fenomen innerent la multe familii, este cauzata mult mai frecvent de medicamente, inclusiv de anumite medicamente anti - aritmice. Multi pacienti cu TV torsades de pointes sunt de asemenea hipocalemici si / sau hipomagnesemici. Este foarte important deci sa recunoasteti ca TV torsades de pointes ca tratament eficient (pentru prevenirea episoadelor recurente) va necesita eliminarea tuturor cauzelor care predispun(de exemplu medicamentele) , administrarea de magneziu sau corectarea oricarei alte anomalii electrolitice, putând sa mai necesite de asemenea folosirea stabilizatorului de supervizare (overdrive pacing). TV torsades de pointes poate cauza ea însasi stop cardiac (situatie în care este tratata prin încercarea de defibrilare) si mai poate degenera de asemenea în FV.

ASISTOLA (ASYSTOLE)

Aparentele asistolei au fost descrise deja (ritmul din banda 2). Apare totusi uneori confuzie referitor la ritmul observat, anume daca este o asistola sau un FV foarte usor. În aceste

cazuri, toate contactele celor implicati în resuscitare cu pacientii trebuie sa fie scurte (de cel mult 5 secunde) pentru a reduce interferentele. Daca exista orice dubiu cum ca ritmul ar putea fi o fibrilatie ventriculara usoara si nu o asistola, trebuie început tratamentul initial cu încercarile de defibrilare. Adultii care au dezvoltat o asistola au în general o prognoza foarte pesimista.

ACTIVITATEA ELECTRICĂ FĂRĂ PULS (PEA)

Activitatea electrica fara puls (PEA) mai este denumita uneori drept disociere electromecanica (EMD) si semnifica absenta clinica a rezultatelor cardiace în ciuda activitatii electrice, care ar putea fi normala sau aproape normala. Prognoza este în general pesimista deoarece este cauzata adesea de un infarct miocardic grav si acut. Alte cauze pot fi tromboembolismul pulmonar masiv, tensiunea pneumotoracica si exsanguinatia (exsanguination).

Aritmiile peri - stop (Peri-arrest arrhytmias)

Bradiaritmia (Bradyarrhythmia)

O bradicardie se instaleaza din punct de vedere tehnic atunci când rata ventriculara (QRS) este mai mica de 60 / minut (ritmul din banda 13). Bradicardia poate fi o stare fiziologica la oameni foarte sanatosi sau poate fi rezultatul intentionat al tratamentului cu β blocatori. Bradicardia patologica poate rezulta datorita functionarii necorespunzatoare a stabilizatorului (pacemaker) de la nodul sinus si / sau unei întârzieri sau unui blocaj al conductiei atrio - ventriculare. Unii pacienti pot avea nevoie de stabilizare continua (continuous pacing) prin implantarea unui stabilizator (pacemaker) (ritmul din banda 14).

Tratamentul de urgenta al majoritatii bradicardiilor este atropina, stabilizarea cardiaca (cardiac pacing) sau medicamentele simpatomimetice cum este epinefrina (adrenalina). Nevoia de tratamente depinde foarte mult de consecintele hemodinamice ale aritmiei (asa cum este foarte rar cazul cu la rate ale batailor inimii de 40 pe minut sau mai mult) si riscul de dezvoltare a unei asitole, mai degraba decât o clasificare electrocardiografica precisa a bradicardiei. Bradicardia extrema poate precede un stop cardiac iar acest fapt poate fi preîntâmpinat prin administrarea unui tratament adecvat. Cea mai grava bradicardie consta în stopul cardiac complet (vezi mai jos).

BLOCAJUL CARDIAC

Blocajul Atrioventricular de Gradul Întâi

Intervalul PR este intervalul de timp ce se scurge între aparitia undelor P si aparitia complexului QRS (indiferent daca acesta începe cu o unda Q sau cu o unda R). Intervalul PR normal dureaza între 0,12 si 0,2

secunde. Blocajul atrioventricular de gradul întâi (AV) determina un interval PR mai mare de 0,2 secunde si este foarte frecvent (ritmul din banda 15). Acesta reprezinta conductia întârziata din conjunctia AV (nodul AV si un grup de His) . În unele cazuri acesta poate fi psihologic (de exemplu la atletii antrenati). Exista multe alte cauze ale blocajului AV de gradul întâi, inclusiv bolile primare (fibroza) ale sistemului conducator si leziunile ischemice datorate bolilor coronariene ale inimii. Anumite medicamente care vor întârzia conductia prin nodul AV vor prelungi de asemenea intervalul PR.

Blocajul Atrioventricular de Gradul Doi

Blocajul AV de gradul doi este prezent atunci când nu fiecare unda P este urmata de un complex QRS si apar batai scazute. Exista doua tipuri:

Blocajul Mobitz de Tip I sau Wenckebach

Intervalul PR indica o prelungire progresiva cu fiecare bataie succesiva pâna când apare o bataie scazuta (dropped beat) (ritmul din banda 16). Orice conditie care întârzie conductia AV poate produce un blocaj Wenckebach. Acest tip de blocaj AV este destul de comun în urma unui infarct miocardic inferior atunci când ischemia afecteaza tesutul conducator. Daca este asimptomatic, blocajul Wenckebach nu necesita un tratament imediat în majoritatea cazurilor, însa aparitia unui blocaj Wenckenbach poate indica potentiala aparitie a unui blocaj AV mult mai extensiv.

Blocajul Mobitz de Tip II

Exista un interval PR constant al batailor conduse dar unele unde P nu sunt urmate de complexe QRS. Aceasta se poate întâmpla aleatoriu, fara a urma un model anume, sau poate exista o relationare regulara între undele P si complexele QRS conduse (ritmul din banda 17). De exemplu blocajul AV 2:1 este prezent daca fiecare a doua unda P nu este urmata de un complex QRS. Daca fiecare a treia bataie lipseste, blocajul AV este de 3:1 (ritmul din banda 18).

Blocajul Atrioventricular de Gradul Trei

În cazul blocajului atrioventricular de gradul trei (complet) nu exista o relationare între undele P si complexele QRS; depolarizarea atriala si ventriculara apare independent de "stabilizatorii' (,pacemakers") separati (ritmul din banda 19). Pozitia stabilizatorului care stimuleaza ventriculele va determina rata ventriculara. O plasare a stabilizatorului în nodul AV sau în proximitatea unui grup de His poate avea o rata intrinseca de 40 - 50 / minut sau uneori chiar mmai mare. Un stabilizator plasat în fibrele distale His - Purkinje sau pe miocardul ventricular

va avea foarte adesea o rata de 30 - 40 per minut sau mai mica si este mult mai probabil sa se opreasca abrupt

dând nastere unei asistole.

RITMUL DE REZERVĂ

Daca stabilizatorul (pacemaker) cardiac normal (din nodul sino atrial) cedeaza sau opereaza anormal de încet, depolarizarea cardiaca ar putea fi initiata de un stabilizator "secundar" localizat în miocardul atrial, nodul AV, fibrele conductive sau miocardul ventricular. Ritmul de rezerva ce va rezulta va fi de obicei mai lent decât rata sinusoidala normala. Dupa cum s-a indicat mai sus, stabilizatorii secundari pozitionati periferic în sistemul conducator tind sa produca o rata mai lenta a batailor inimii decât stabilizatorii situati în proximitatea acestuia. De aceea un ritm de rezerva va fi de obicei mai lent decât ritmul "jonctional" ce provine din nodul AV sau din grupul de His.

Termenul de ritm idioventricular este folosit adesea pentru a descrie un ritm ritm de rezerva care provine din miocardul ventricular. Termenul de ritm idioventricular accelerat este folosit pentru a descrie un ritm idioventricular cu o rata normala a batailor inimii. Acest tip de ritm este observat foarte des dupa o tromboliza de succes pentru un infarct miocardic acut (o "aritmie de re perfuzie") . Ritmurile idioventriculare accelerate nu influenteaza prognozele cu exceptia situatiei când se transforma rapid în TV sau FV, lucru relativ rar de altfel. Complexul QRS al unui ritm idioventricular va fi extins (de exemplu va avea 0,12 secunde sau mai mult), pe când un ritm jonctional poate fi îngust sau extins, depinzând de modul în care decurge conductia catre ventricule, normal sau cu un blocaj al ramificatiilor grupului.

RITMUL AGONAL

Ritmul agonal este caracterizat de prezenta unor complexe ventriculare lente, neregulate si extinse cu o morfologie variata (ritmul din banda 20). Acest ritm este vazut de obicei în timpul ultimelor stadii ale unei încercari nereusite de resuscitare. Complexele vor încetini în mod inexorabil si deseori vor deveni mai largi înainte ca întreaga activitate ce poate fi recunoscuta sa fie pierduta.

TAHIARITMIILE

O tahicardie patologica poate proveni din miocardul atrial, din jonctiunea AV sau din miocardul ventricular.

Tahicardiile cu Complexe Înguste

Atunci când tahicardia provine din tesutul situat deasupra bifurcatiei grupului de His, aceasta este descrisa drept "supraventriculara" (ritmul din banda 21). Complexele QRS vor fi înguste daca depolarizarea ventriculara va decurge normal, dar vor fi extinse daca apare o întârziere (de exemplu blocaj al ramificatiilor grupului - bundle brach block).

Complexele QRS pot fi regulate daca sunt initiate de catre un singur stabilizator sau pot fi neregulate în

prezenta fluxurilor de unde neregulate conduse atrial sau în prezenta fibrilatiei atriale. În general, tahicardia cu complexe QRS înguste are o prognoza relativ optimista. Totusi, aceasta poate cauza o decompensare acuta a pacientilor cu boli cronice de inima sau pot cauza o angina severa la pacientii cu boli de inima coronariene.

Fibrilatia Atriala

Fibrilatia atriala este cea mai des întâlnita forma de aritmie în practica clinica si este caracterizata de o activitate electrica total dezorganizata a atriului. La nici un pas al EKG nu pot fi observate si recunoscute nici un fel de unde P sau alte forme de activitate atriala coordonata (ritmul din banda 6). Linia de baza este neregulata iar activitatea atriala haotica poate fi observata cel mai bine la pasii V1 si V2, acolo unde se înregistreaza o forma neregulata a undelor, atât din punct de vedere al amplitudinii cât si al frecventei. Complexele QRS sunt neregulate iar intervalele R - R sunt imprevizibile. Nu exista si nu poate fi recunoscuta o relationare între complexele QRS si activitatea atriala. Rata ventriculara va depinde de perioada refractara a tesuturilor din interiorul si din jurul jonctiunii AV. În lipsa tratamentului sau în prezenta unor boli preexistente ale nodului AV, rata ventriculara ce va rezulta va fi rapida, deoarece multe dintre impulsurile atriale care vor sosi la nodul AV vor fi conduse. Va rezulta deseori o rata ventriculara situata între 120 - 160 per minut. Fibrilatia atriala este asociata cu existenta unei boli cardiace.

Tulburarile Atriale (Atrial Flutter)

În cazul tulburarilor atriale, activitatea atriala este reprezentata de o serie de tulburari rapide ale undelor W la o rata de 200 - 300 pe minut (ritmul din banda 22). Acestea pot fi observate cel mai bine la pasii inferiori II, III si aFV acolo unde au o aparitie tip "dinti de ferastrau" . rata ventriculara depinde de conductia AV dar exista de obicei un blocaj 2:1 , (ritmul din banda 9), 3:1 sau 4:1. Daca blocajul (block) va fi constant, ritmul ventricular va fi regulat, iar un blocaj neregulat va avea drept consecinta aparitia unui ritm ventricular neregulat. Initial aritmia poate apare sub forma unor atacuri discrete dar mai târziu acestea pot avea o durata mai mare si pot precede declansarea unei fibrilatii atriale permanente. La fel ca si în cazul fibrilatiei atriale, tulburarile atriale sunt asociate cu existenta unei boli cardiace.

Tahicardiile cu Complexe Extinse

Tahicardiile cu complexe extinse sunt rezultatul:

al ramificatiei stângi sau drepte a grupului) catre ventricule.

Consecintele clinice depind în primul rând de rata si în al doilea rând de durata tahicardiei. Tahicardia ventriculara poate degenera într-o fibrilatie ventriculara, mai ales când are o rata de 200 / minut sau chiar mai mare.

Toate tahicardiile cu complexe extinse ar trebui sa fie tratate ca tahicardiile ventriculare cu exceptia cazului când exista un motiv foarte bun pentru a crede ca acestea sunt supra ventriculare

La unii pacienti exista cai suplimentare între atriu si ventricule, alaturi de grupul His al nodului AV, care de asemenea poate conduce depolarizarea atriala catre ventricule. Caile anormale pot conduce uneori la complexe QRS anormal de extinse. Acesti pacienti mai sunt de asemenea predispusi la atacuri de tahicardie proxismala (proxysmal tachycardia). În prezenta unei cai anormale conductive care ocoleste nodul AV, fibrilatia atriala poate determina o rata ventriculara atât de rapida Încât rezultatele cardiace scad dramatic(cardiac output). Aparentele electrocardiografice indica o tahicardie foarte rapida, extinsa si complexa ce poate prezenta o variatie a complexelor QRS. Cea mai des întâlnita varietate de pre excitare ventriculara este observata la sindromul Wolf - Parkinson - White, unde complexele QRS prezinta un start întârziat, ce da nastere unui acces rapid de unde R (unde delta). Per total ritmul este mult mai organizat decât în cazul fibrilatiei ventriculare si nu prezinta activitatea aleatorie haotica cu amplitudine variabila.

REZUMAT

• O abordare sistematica a analizei ritmului EKG permite o evaluare corecta a oricarei anomalii a ritmului, suficienta pentru permite administrarea unui tratament sigur si eficient.
• Înregistrarile oricaror anomalii ale ritmului si ritmului sinusoidal al EKG ofera subsecvent informatii pentru diagnosticare si ajuta la administrarea unui tratament adecvat pe termen lung.
• Monitorizarea adecvata a ritmului cardiac este esentiala pentru orice pacient supus unui risc ridicat de a dezvolta o aritmie ce-i poate pune viata în pericol (de exemplu în prezenta unui sindrom coronarian acut).
• Monitorizarea adecvata a ritmului cardiac este esentiala pentru managementul stopului cardiac.