PRINCIPII GENERALE DE TEHNICA IN ECOGRAFIE

medicina

- Abcesul amoebian. Leziunea este voluminoasa, localizata predominant în lobul drept hepatic cu aspect variabil. Clasic se descrie o imagine hipoecogena, omogena.

- Hematomul intraparenchimatos. Apare de regula, ca urmare a unui traumatism si poate fi descoperit imediat sau se formeaza treptat. Leziunea initiala este net transonica pentru ca în timp sa devina din ce în ce mai hiperecogena (hematom vechi organizat sau suprainfectat). Pot apare asociat: colectie intraperitoneala, colectii transonice subfrenice, subcapsulare sau subhepatice

- Bilioamele. Sunt colectii de bila intra sau extra hepatice si apar dupa lezarea (traumatica sau iatrogena) a cailor biliare. Imaginea ecografica este de colectie transonica, semanând foarte bine cu hematomul, dar localizarea lor este în imediata vecinatate a cailor biliare.

3. Leziuni focale solide

Acestea pot fi unice sau multiple, hipo sau hiperecogene.

Leziuni focale solide unice, hiperecogene apar în:

- hemangiomul hepatic - omogen, rotund, foarte bine delimitat cu dimensiuni varabile (de obicei sub 3 cm, uneori cu dimensiuni pâna la 10 cm în angioamele cavernoase), prezentând uneori amplificare posterioara.

- adenomul hepatic si hiperplazia nodulara focala (mai frecvente la femei), sunt formatiuni hiperecogene cu dimensiuni de pâna la 5 cm ce apar mai ales dupa administrare de anticonceptionale;

- chistul hidatic (mai ales gr V);

- lipomul (rar);

- hematomul vechi intraparenchimatos (suprainfectat);

- carcinomul hepatocelular (forma nodulara) cu dimensiuni variabile, ce comprima, deformeaza sau invadeaza vasele intrahepatice sau din vecinatate.

Leziuni focale solide multiple, hiperecogene sunt prezente în:

- polihemangiomatoza;

- carcinomul hepatocelular (forma multinodulara);

- unele metastaze (provenite mai ales din neoplasmele de rect, colon).

Leziuni focale solide unice, hipoecogene apar în:

- abcese;

- carcinom hepatocelular;

- determinari secundare ale limfoamelor;

- metastaze.

Leziuni focale solide multiple hipoecogene apar în:

- metastaze (cel mai des) mai ales ale unor cancere de sân, tiroida, gastric;

- ganglioni limfatici hilari invadati;

- mai rar chistele hidatice (în stadiul IV Gharbi);

- nodulii de regenerare pe ficatul cirotic.

ECOGRAFIA CĂILOR BILIARE INTRA sI EXTRAHEPATICE

Ecoanatomie

Vezicula biliara este un organ rezervor biliar cu aspect piriform, cilindric situat în foseta veziculei biliare pe fata postero-inferioara a ficatului, asezat într-un plan oblic dinspre medial spre lateral, de sus în jos si dinapoi - înainte. Pentru acest motiv sectiuni intracolecistice în axul lung vor fi oblice si vor vizualiza anterior spre sonda segmentul fundic neaderent hepatic, cu pozitie variabila si posterior corpul, apoi colul sau coletul si infundibulul vezicular, fixate hepatic. Fiind un organ cilindric intersectat de planul ultrasonor colecistul va prezenta doua dimensiuni identificabile ecografic: un ax lung - diametrul longitudinal si un ax scurt - diametrul antero-posterior superpozabil cu cel transversal.

Anatomic între colul vezicular si infundibul se afla un sant regasit ecoanatomic sub forma unui pseudosept (sept incomplet) cu prezenta si vizualizare dependente pozitional.

Peretele colecistului format anatomic din 4 straturi: seros periferic, apoi subseros, muscular si mucos intern cu o ecogenitate continua uniforma atât transparietal cât si circumferential are o grosime de pâna la 3 mm, variabila postprandial.

Dupa ingestia alimentara în afara reducerii volumului vezicular si a modificarii configuratiei piriforme într-una ovoida turtita, lenticulara, peretele vezicular se îngroasa si îsi modifica bistratificat ecogenitatea parietala.

Dimensiunile normale ale colecistului identificate ecografic sunt: ax lung 5-7 cm, ax scurt în medie 2,5-3 cm, cu un volum mediu preprandial de aproximativ 17-20 cm³ si postprandial de aproximativ 7-10 cm³.

Variatiile dimensionale fiziologice si patologice sunt:

·     13513h723n   Nondependente de pozitie:

- mâlul biliar fixat, dens, aderent de peretele vezicular (urmarit ecografic în timp sub tratament antibiotic, antiinflamator sau colecistokinetic îsi modifica aparenta);

- polipii veziculari sub forma unor imagini parietale, cu ecogenitate medie, usor inferioara peretelui, asemanatoare parenchimului hepatic, cu dimensiuni în general mici 5-10 mm diametru, unici sau multipli, sesili sau pediculati; pot fi colesterolici, adenomatosi, inflamatori.

- calculii veziculari cu conuri de umbra acustica, de regula fixati în coletul vezicular, inclavati în cistic sau în compartimentele colecistului malformat;

- tumorile veziculei biliare - mase intraluminale mai mari, cu diametrul peste 1 cm, cu ecogenitate medie, de tip tisular, în general cu baza de insertie mai mare de 1 cm, aspect vegetant, contururi neregulate, policiclice, nemobilizabile la schimbarea pozitiei; sunt evolutive în dimensiuni si structura, cu invazivitate progresiva la nivelul peretelui vezicular si stergerea treptata a conturului ecogen al acestuia.

c) Modificarile pericolecistice pot fi locale, în patul veziculei biliare si la distanta. Modificarile locale constau în edem, lichid în patul colecistic, invazie în parenchimul adiacent, adenopatii.

Edemul si prezenta lichidului în patul colecistic sunt caracteristice colecistitelor acute si se prezinta ca un halou hipoecogen sau anecogen ce înconjoara colecistul în întregime sau îl margineste numai în anumite portiuni. Edemul este sugerat de haloul hipoecogen difuz delimitat, în timp ce lichidul este o banda transsonica cu contururi clare, nete.

Invazia în parenchimul hepatic pericolecistic este exprimata în prezenta unei formatiuni intra sau extraveziculare, cu aspect tisular cu ecogenitate medie, ce sterge sau întrerupe conturul peretelui vezicular, prelungindu-se difuz, fara contur, în parenchimul hepatic.

Adenopatiile sunt prezente în context neoplazic hepato-biliar, pancreatic sau tub digestiv superior prin prezenta unor imagini rotund-ovalare, relativ bine delimitate, hipoecogene cu dimensiuni cuprinse între 1-5 cm, cu caracter de confluenta si constituire în bloc ganglionar (în evolutie). Sunt vizualizate înapoia patului colecistic în raport cu hilul hepatic sau subhepatic - retroperitoneal în raport cu capul pancreatic sau bifurcatia celiaca. Modificarile pericolecistice la distanta constau în adenopatii (peripancreatice, celiace dar si lomboaortice), procese localizate hepatice - metastaze, modificarea capului pancreatic de exemplu prin prezenta unui pseudochist, ce pune de asemenea problema diagnosticului diferential cu un proces proliferativ hipoecogen.

ECOGRAFIA SPLINEI

Ecografia este o metoda imagistica importanta de diagnostic în patologia splinei, cu o buna sensibilitate în special în patologia localizata splenica, comparabila de altfel patologiei localizate hepatice si cu o specificitate limitata mai ales în privinta evaluarii patologiei difuze.

Principalele indicatii ale ecografiei în patologia splinei sunt:

1. Evaluarea splenomegaliilor, clinic manifeste cu relatii morfologice complete, evolutive prin repetabilitatea metodei si de integrare într-o patologie complexa: boli de sistem, suferinte hepatice cronice, hemopatii maligne.

2. Diagnostic de urgenta în traumatismele hipocondrului stâng pentru diagnosticul pozitiv sau negativ al rupturilor splenice (rupturi în doi timpi - hematoame subcapsular, hemoperitoneu)

3. Sindromul febril în suferintele prelungite, etiologic neprecizat, pentru cercetarea unor colectii intra sau perisplenice si confirmarea splenomegaliei de cauza infectioasa.

4. Evaluarea formatiunilor tumorale în hipocondrul stâng pentru diagnostic topografic, evolutiv si precizarea diagnosticului în cazul asocierii altor elemente patologice: alte localizari tumorale, adenopatii, ascita.

5. Examenul screening al tabloului general astenic, infectios sau/si dureros - dispeptic al abdomenului superior, când examenul ecografic îsi rezerva posibilitatea constatarii unor probleme concrete de patologie difuza si localizata splenica.

6. Examenul screening, în evolutie, al hepatosplenomegaliilor diagnosticate anterior si încadrate într-un context patologic cert, în special în diagnosticul complicatiilor (tromboze ax spleno-portal, progresiunea hiper-tensiunii portale cu elemente de circulatie colaterala, procese localizate splenice).

PATOLOGIA TUBULUI DIGESTIV

Primele indicatii si valori ale ultrasonografiei în patologia viscerala au fost multi ani în studiul viscerelor de tip parenchimatos, metoda fiind numita parenchimografie.

Posibilitatea analizei modificarilor de contur ale unor organe cavitare, fiziologic cu repletie lichidiana, ce constituiau un bun mediu de contrast: colecistul si vezica urinara, au condus la extensia practicii examenului cu contrast lichidian si la nivelul tubului digestiv. Metoda este denumita astazi hidrosonografie si se adreseaza segmentelor tubului digestiv ce pot fi pregatite pentru examenul ecografic prin evacuare alimentara si umplere cu lichid, bun mediu de contrast pentru peretele tubului digestiv. La aceste tehnici se adauga afectiunile care prin etiopatogenia si manifestarea lor clinica realizeaza acelasi mediu de contrast patologic: stenoza pilorica, ocluziile intestinelor, apendicitele acute, tumori infiltraterovegetante, stenozante, cu dilatatii supratumorale.

Ecoanatomie

Volumul normal gastric este cuprins între 1000-1500 ml. Lipsit de continut alimentar, complet evacuat, stomacul se prezinta ca un organ tubular cu pereti cu aspect stratificat alipiti. Stratificarea se datoreaza dispozitiei alternante a straturilor peretilor gastrici cu predominenta tesutului glandular sau conjunctiv (cu aspect ecogen) sau a tesutului muscular (hipoecogen). Astfel seroasa, cu suport conjunctiv, va fi redata prin stratul extern ecogen, urmat de tunica musculara hipoecogena, apoi submucoasa, care datorita structurilor glandulare va avea un aspect hiperecogen, muscularis mucosae cu aspect hipoecogen si mucoasa hiperecogena, datorita glandelor mucoasei. Mucoasa prezinta în general contururi neregulate anfractuoase, cu planuri care se destind în momentul umplerii.

În repletie moderata, dimensiunile gastrice sunt: lungime 20-25 cm, în functie de tipul constitutional, latime 10-12 cm, grosime 8-10 cm. Evacuat stomacul prezinta în lungime 15-18 cm, latime 7-8 cm.

Jonctiunea esotuberozitara se evidentiaza usor pe sectiunea longitudinala prin aorta, în segmentul posterocranial al lobului stâng hepatic. Aparenta sa este de imagine de "cocarda", cu un contur hipo/hiperecogen stratificat si un lumen ecogen.

Antrul gastric, pilorul si primele segmente duodenale se examineaza deplasând încet spre dreapta transductorul, pastrându-se structura tubulara si aspectul laminar al peretilor.

Stomacul, fara continut alimentar sau lichidian, este un organ tubular cu pereti hipoecogeni stratificati, iar sectionat longitudinal la nivelul jonctiunii esotuberozitare sau antrului, prezinta aspecte de cocarda. Secretia gastrica apare ca o lama transonica la nivelul cavitatii modificata în timp de miscarile peristaltice. Grosimea normala a peretilor este de 3-4 mm.

Sfincterul piloric, mai greu de evidentiat în conditii normale, este bine vizualizat în prezenta unui pilor spastic cu miscari peristaltice, ample, periodice.

Duodenul, în forma de potcoava, cu concavitatea orientata cranial si medial, este situat retroperitoneal (cu exceptia bulbului), prezentând trei flexuri: superioara - în contact cu colul veziculei biliare, inferioara - în contact cu polul inferior al rinichiului drept si duodenojejunala pe flancul stâng al vertebrei 2 lombare. Duodenul prezinta patru portiuni departajate de cele trei flexuri: superioara (bulbul duodenal), descendenta, orizontala si ascendenta.

Principalele raporturi anatomice ale duodenului sunt extrem de importante în ecografie:

- bulbul duodenal: superior prezinta raport cu ficatul si colecistul, posteior cu coledocul si vena poarta si inferior cu capul pancreatic; în perspectiva acestor raporturi este important diagnosticul diferential între un eventual megabulb stazic si colecist sau între bulbul destins si un eventual chist al capului pancreatic; principala diferentiere se realizeaza prin observarea peristalticii sau a modificarilor de forma si volum ale bulbului pe sectiune;

- portiunea descendenta: medial prezinta raport cu capul pancreatic si ampula Vater;

- portiunea transversa este cuprinsa în pensa aortomezenterica si poate ridica probleme de diagnostic diferential între duodenul sectionat transversal si adenopatiile din grupurile aortomezenterice.

Duodenul continua sfincterul piloric fiind caracterizat prin continutul mixt hidroaeric, bulele de gaz fiind exprimate prin imagini hiperecogene cu postura antigravitationala, aderente peretelui anterior, prezentând conuri de umbra si putând determina astfel false imagini de calculi veziculari (dat fiind raportul direct între duoden si patul veziculei biliare).

Jejunul si ileonul reprezinta portiunea intestinului subtire cu o lungime de 5-6 m si un calibru de 2,5-3 cm cuprins între duoden si valvula ileocecala. Ocupa etajul submezocolic si pelvisul, prezentând ansele jejunale orientate în plan orizontal si ansele ileale în plan vertical. Intestinul subtire este legat de peretele posterior al abdomenului prin mezenter, prezentând o topografie si un calibru în continua schimbare în prezenta peristalticii.

Intestinul gros, cu o lungime medie de 1,5 m si cu un calibru în scadere de la 7 cm, la nivelul cecului, la 3,5 cm în zona rectala, prezinta un cadru în jurul intestinului subtire pe care îl continua cu o portiune ascendenta si una descendenta, acolate la peretele abdominal posterior prin peritoneu. Fiecare portiune a colonului se învecineaza anterior cu peretele abdominal si posterior cu musculatura posterioara si rinichiul omolateral. Colonul transvers care uneste cele doua segmente este mobil datorita mezocolonului.

Rectul continua portiunea colonica terminala, sigmoidul, prezentând raport anterior cu organele genitale interne si vezica urinara si posterior cu sacrul. Sigmoidul, cu o lungime de 25-40 cm, este mobil datorita mezoului sau.

Intestinul subtire si gros sunt segmente greu de evidentiat în mod normal, în special datorita continutului aeric, care determina multiple imagini ecogene cu conuri de umbra, dinamice, fugace, periodic substituite de lichid în cadrul peristalticii. Grosimea normala a peretilor este de 5 mm. Ansele intestinului subtire si gros se vizualizeaza mult mai bine în conditii patologice de distensie sau îngrosare a peretilor.

În ecografia abdominala sunt doua situatii de examinare a tubului digestiv ultrasonografic:

- examenul tubului digestiv pe cale transabdominala, în contextul depistarii unor anomalii de forma, dimensiuni sau grosime a peretilor gastrici sau intestinali, constatate în cadrul unui examen standard abdominal; în acest context ecografia semnaleaza modificarile patologice la nivelul tubului digestiv si poate sa le analizeze structural pâna la o limita de la care este completata cu celelalte tehnici imagistice endoscopice;

- examenul tubului digestiv pe cale endosonografica (ecoendoscopica), cu detalii suplimentare privind patologia parietala a tubului digestiv si în special gradul de extensie.

Examinarea endocavitara ecografica se poate practica pe cale transesofagiana pentru patologia esofagului, cardiei, stomacului, duodenului, ampulei Vater, sau pe cale transrectala la nivelul colonului si rectului.

Straturile tubului digestiv se vizualizeaza transabdominal cu traductori în gama de frecventa 5-7,5 MHz sau endosonografic cu frecvente de 7-12 MHz. Structura peretelui digestiv se diferentiaza în cele cinci straturi cu ecogenitati alternative - trei straturi hiperecogene (seroasa, submucoasa si mucoasa) si doua straturi musculare hipoecogene.

Metodologia de examinare

Examinarea externa transabdominala se practica dupa golirea tubului digestiv de continut alimentar si pe cât posibil gazos (medicatie prokinetica, post, clisme) si dupa umplerea acestuia cu un mediu transonic lichidian (apa sau metilceluloza) realizând conditiile pentru efectuarea hidrosongrafiei. Gastric se administreaza 500-1000 ml apa sau lichid negazos, iar colonic se administreaza clisma lenta cu 2 litri apa sau ceai, examinarile efectuîndu-se la 15-20 de minute dupa ingestie sau dupa mentinerea clismei. Pentru ecografia colonica se administreaza un regim alimentar de pregatire cu reducerea aportului pentru flatulente, tratament laxativ cu 12 ore înaintea examenului si regim hidric în preziua examenului. Se mai practica administrarea înaintea examinarii a unei solutii de Sorbitol cu apa.

Pozitiile de examinare ale pacientului sunt decubitul dorsal sau, uneori, decubit lateral drept sau stâng, calea uzuala de abord fiind cea epigastrica. În prima faza se recunoaste corpul gastric, antrul, prin angularea craniala a traductorului se exploreaza regiunea esocardiotuberozitara, iar prin angulare caudala, regiunea antrului. Marea curbura a stomacului se evidentiaza transsplenic prin spatiile intercostale.

Principalii parametri evaluati în examenul ecografic gastric sunt: grosimea peretilor si structura lor stratificata sau hipoecogena, cantitatea secretiei si peristaltica ei cu aprecierea ritmicitatii.

Evacuarea gastrica se poate aprecia ecografic dupa administrarea unui prânz mixt lichid solid cu masurarea în axe ortogonale a antrului si introducerea acestora într-o formula de volum.

Examenul ecografic al intestinului subtire apreciaza: existenta aeroenteriei, secretia intestinala, grosimea peretilor, peristaltica. Ecografic este evaluat retroperitoneul pentru determinarea eventualelor comprimari, dislocuiri.

Explorarea ecografica a colonului va urmari evaluarea calibrului, a grosimii peretilor si a continutului hidroaeric normal.

Examinarea transperineala este o tehnica utila pentru examenul regiunii anorectale cu traductoare cu frecventa de 3,5-5 MHz de tip sectorial. Pozitia pacientului este de dcubit lateral stâng cu aplicarea sondei pe perineu. Se evalueaza grosimea peretilor rectului, aspectul prostatei sau uterului, evaluarea unor colectii perirectale sau adenopatii.

Examinarea endocavitara cu traductoare dedicate cu emisie axiala, transversala sau mixta, se practica dupa evidentierea endoscopica a unei leziuni suspect maligne. Traductorul este inclus într-o baie de apa. Se urmaresc extinderea leziunii în profunzime, cu analiza straturilor interesate, imvazia viscerelor vecine cu aparitia unor fistule si prezenta adenopatiilor perilezionale.

Indicatiile ecografiei în patologia tubului digestiv

1. Confruntarea unui tablou clinic sugestiv pentru o patologie gastrica, abdomen acut cu evaluarea colectiilor peritoneale, cercetarea prezentei unor ulceratii sau tumori gastrice : stenoza pilorica, boala Menetrier.

2. Diagnosticul pozitiv si diferential al unor suferinte intestinale: ocluzia intestinala, apendicita acuta, boala Crohn, perforatii, colectii paracolice, tumori colonice.

3. Stadializarea preoperatorie a neoplasmelor digestive pentru stabilirea indicatiei chirurgicale (ficat, grupe ganglionare, ascita).

4. Urmarirea recidivelor neoplazice dupa interventii chirurgicale si a semnelor de extensie.

Patologie

peretilor gastrici pacientul ingereaza înaintea examinarii aproximativ 500-1000 ml apa degazata sau ceai neîndulcit. Lichidul va umple corpul gastric care devine fereastra ultrasonica epigastrica atât pentru peretii stomacului cât si pentru spatiul retroperitoneal. Examenul se realizeaza la 15-20 de minute dupa ingesta pentru a astepta acumularea lichidului gastric si debarbotarea produsa de înghitire. Examenul se poate începe cu un traductor cu frecventa de 3,5 MHz pentru imaginea de ansamblu a stomacului, iar pentru studiul peretelui gastric se continua cu o sonda de 5-7 MHz.

Peretele gastric masoara în mod normal 4-6 mm, iar în prezenta distensiei gastrice poate atinge 2-4 mm.

Examenul ecografic distinge la nivelul antrului procesele tumorale vegetant infiltrative extinse sau chiar circumferentiale care determina îngrosarea marcata a peretelui la valori de 10-20 mm.

Neoplasmul gastric este evidentiat de obicei în stadii avansate cu localizare antrala sau la nivelul portiunii verticale. Principalele semne ecografice sunt:

- îngrosarea localizata a peretelui gastric, regulata sau neregulata, cu dimensiuni de peste 8-10 mm;

- stergerea stratificarii obisnuite a peretelui gastric;

- aspectul hipoecogen al segmentului parietal îngrosat;

- aspectul protruziv, anfractuos sau vegetant înspre cavitate la nivelul segmentului îngrosat;

- antrul infiltrat tumoral este vizualizat pe sectiune transversala ca o "cocarda" cu dimensiuni deosebit de mari prin îngrosarea segmentului periferic hipoecogen;

- prezenta unei distensii gastrice importante cu staza mixta solido-lichido-aerica, mobilizabila la schimbarea pozitiei pacientului, aspect sugestiv pentru o stenoza pilorica maligna ce poate fi generata de un neoplasm antropiloric.

Ecografia poate tenta stadializarea TNM a unor tumori maligne gastrice prin:

- precizarea invaziei straturilor peretelui gastric de catre procesul tumoral (situatie în care ecografia endoscopica este deosebit de utila);

- evaluarea adenopatiilor locoregionale sub forma unor imagini rotund ovalare, hipoecogene, cu dimensiuni minime de 5 mm (sunt decelati ecografic numai ganglionii patologici);

- evidentierea metastazelor hepatice, de obicei cu dimensiuni mici medii, decelabile de la 5 mm diametru, cu aspect hipoecogen sau în cocarda; este acceptata o sensibilitate a ecografiei în decelarea metastazelor hepatice de aproximativ 90 %, cu o specificitate însa mai redusa.

Ecografia nu poate diferentia leziunile maligne gastrice în plan histopatologic întrucât aspectul ecografic descris este similar pentru adenocarcinom, care este tumora cea mai frecventa, ca si pentru tumorile rare: leiomio, fibro sau liposarcomul, carcinoidul, sarcomul Kaposi.

Ulcerul gastric poate fi decelat ecografic în anumite situatii extrem de dependente de multe variabile: dimensiunea ulcerului, localizarea, experienta ecografistului, respectarea metodologiei de examinare (frecventa adecvata, tip de sonda adecvat, ingesta de apa, pozitie corecta a pacientului). Când este vizualizat prezinta unele semne ecografice sugestive:

- îngrosare localizata a peretelui prin proces inflamator periulceros;

- deprimarea mucoasei hiperecogene prin aerul din interiorul nisei;

- modificarea stratificarii peretelui gastric cu vizualizarea ulceratiei în profunzimea peretelui;

- diferentierea dintre ulcerul gastric benign si malign nu se poate face ecografic, leziunea ulceroasa depistata necesitând verificare endoscopica.

Polipii gastrici - formatiuni protrozive în lumenul gastric, pot fi decelati ecografic de la dimensiuni de 10 mm, mai ales dupa administrarea de apa.

Leziunile benigne ale submucoasei gastrice - lipomul, fibromul, leiomiomul, neurinomul, pot fi evaluate prin ecografie transabdominala la dimensiuni suficient de mari, în general de peste 1 cm. Sunt formatiuni hipoecogene, omogene, bine delimitate în grosimea peretelui gastric. Ecografia endoscopica precizeaza mult mai bine extensia intraparietala a leziunilor.

Fitobezoarul gastric, un conglomerat solid format din resturi vegetale, peri, mucus, prezinta ecografic un aspect hiperecogen cu umbra posterioara, situat în plina atmosfera transsonica gastrica, mobilizabil cu pozitia pacientului.

Diagnosticul diferential ecografic al leziunilor gastrice se face cu formatiunile tumorale apartinând viscerelor sau structurilor vecine: tumori sau chiste pancreatice, tumori ale lobului stâng hepatic, adenopatii epigastrice, tumori retroperitoneale, anevrism trombozat al aortei abdominale. Elementele de certitudine privind apartenenta gastrica a proceselor localizate sunt prezenta aerului în lumenul gastric, implicit intra sau intertumoral sau vizualizarea lichidului transonic dupa ingestia de apa. Diagnosticul este optimizat de examinari repetate în momente digestive diferite, cu realizarea mai multor sectiuni, cu sonde cu frecvente variate în plaja 3,5-7,5 MHz.

Patologia duodenala (ulcerul si stenozele duodenale), este vizualizata inconstant în ecografie, putând fi sugerata în special prin prezeta unor semne indirecte (îngrosarea peretelui prin edem cu aspect hipoecogen, modificarea peristalticii si, mai rar, vizualizarea nisei) sau poate fi vizualizata datorita dilatarii duodenului în amonte fata de eventuala obstructie.

Patologia intestinului subtire este sugerata în general prin dilatarea anselor, vizualizarea valvulelor conivente, peristaltica vie, continutul semilichidian al ansei (obstructia intestinala, ileusul, invaginarea intestinala) sau vizualizarea îngrosarilor localizate ale peretelui intestinal, la nivelul unor hematoame posttraumatice sau tumori.

Boala Crohn este evaluata complet în ecografia abdominala, utilitatea diagnosticului ecografic fiind de prima marime pentru întreaga patologie intestinala inflamatorie. Examenul ecografic ofera informatii discriminatorii între colita ulceroasa si boala Crohn, elementele ecografice fiind de fiecare data coroborate cu anamneza examenului obiectiv si celelalte examene imagistice.

Principalele modificari patologice în boala inflamatorie intestinala sunt:

a) Modificarile peretelui intestinal - grosime, ecogenitate, stratificare. Inflamatia peretelui intestinal determina prin cresterea permeabilitatii vasculare un edem parietal, instalat în principal în mucoasa si submucoasa, realizând pe sectiune transversala la nivelul ansei aspectul în cocarda. Lumenul ansei este hiperecogen prin continut, fiind înconjurat de o periferie hipoecogena, compusa din straturi cu ecogenitati usor diferite.

b) Afectarea mezenterica în boala Crohn. La nivelul mezenterului se produce o crestere a infiltratiei grase cu aparitia unor zone rigide cu ecogenitate scazuta care înconjoara ansa afectata. Aspectul îmbraca imaginea de halou hipoecogen.

c) Anse intestinale dilatate si pline cu lichid. Obstructia intestinului subtire este caracteristica bolii inflamatorii si este determinata de stenoza fibrotica a ileonului terminal. Ansele au o peristaltica redusa si contin ecouri intraluminale produse de particulele alimentare mobilizabile la compresiunea cu sonda.

d) Abcesele si ansele aglutinate. Un abces este vizualizat ecografic ca o leziune localizata transonica sau hiperecogena, tangenta peretelui ansei.

În apendicita acuta apendicul îmbraca un aspect de cocarda în sectiune transversala, cu centrul hipoecogen datorat continutului lichidian, înconjurat de un inel hiperecogen format de mucoasa si submucoasa, care la rândul sau prezinta în periferie al doilea inel hipoecogen al muscularei. Peretele apendicular este îngrosat peste 7 mm, cu stergerea stratificarii normale. În lumen, se evidentiaza zone hiperreflectogene, cu umbra posterioara, produse de apendicoliti.

Examenul ultrasonografic al colonului a fost extins si perfectionat odata cu practicarea hidrosonografiei, care implica instilarea unei cantitati de lichid în colon dupa pregatirea corespunzatoare de evacuare a continutului colic.

Examinarea se face cu traductor de 3,5 si 5 MHz, eventual 6-7 MHz, la persoanele slabe, dupa administrarea unor antispastice pentru relaxarea colonului.

Se identifica ecografic lumenul transonic, peretele stratificat în cinci straturi cu o grosime de 3-4 mm, cu decelarea haustratiilor anatomice, iar în patologie cu vizualizarea îngrosarii peretelui sau a proceselor protruzive în lumen - polipii si tumorile colonice.

Examenul ecografic al colonului implica doua circumstante si grupuri de indicatii:

- sindromul ocluziv sau subocluziv, unde ecografia, ca indicatie de urgenta, cerceteaza prezenta unui colon dilatat deasupra unei zone de stenoza sau a unei formatiuni tumorale;

- observatia pentru tumora a colonului, când ecografia cerceteaza la nivelul colonului aparitia aspectului de "pseudorinichi", generat de un neoplasm colonic.

Neoplasmul colonic poate fi evidentiat sub forma unor mase hipoecogene cu caracter anfractuos, contururi neregulate policiclice. În vecinatate sunt decelate adenopatii. Diagnosticul poate fi sugerat si de îngrosarea localizata hipoecogena a peretelui.

Neoplasmul sigmoidian poate apare sub forma descrisa în general sau sub forma particulara de "kidney like" - o masa ovoida cu structura mixta - hiperecogena central, datorata continutului colonic si hipoecogena periferic datorata peretelui infiltrat tumoral.

Polipoza colonica poate fi evidentiata prin hidrosonografie, pentru dimensiuni ale polipilor ce depasesc 7 mm, sub forma unor mase tisulare protruzive în lumen, cu pozitie fixa la nivelul peretilor.

Diverticulii apar cu aspectul unui "deget de manusa", care depaseste lumenul în exterior, prezentând în hidrosonografie un aspect transonic clar sau neomogen, în prezenta aerului în diverticul.

În boala inflamatorie a colonului se poate vizualiza dilatarea sau îngustarea lumenului colonic, pierderea haustratiilor, prezenta pseudopolipilor, îngrosarea hipoecogena a peretilor, caracteristica bolii Crohn si inconstant si discret prezenta în rectocolita hemoragica.

Hidrosonografia, ca tehnica suportabila, neinvaziva, poate fi pentru pacientii vârstnici prima metoda de screening folosita, care, la o buna pregatire a pacientului, aduce rezultate comparabile cu colonoscopia.