Documente online.
Username / Parola inexistente
  Zona de administrare documente. Fisierele tale  
Am uitat parola x Creaza cont nou
  Home Exploreaza

PROIECT BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVA CRONICA ACUTIZATA

medicina











ALTE DOCUMENTE

Victoria plantelor in lupta cu cancerul: VASCUL si SPANZUL
Inima - motorul organismului
Sindromul Reiter
Medicina grile
APARATUL URINAR
EXPRESII CARE TREBUIE EVITATE IN LUCRUL CU HIV
Injectia intradermica
INTOXICATIA CU METALE GRELE
OSUL MAXILAR
SARCOIDOZA


BRONHOPNEUMOPATIA  OBSTRUCTIVA  CRONICA  ACUTIZATA

                                                                                   

1. ANATOMIA  SI FIZIOLOGIA  PLAMANULUI               STRUCTURA MUCOASEI  BRONSICE

                                                                                                               Aparatul respirator este alcatuit din caile respiratorii extrapulmonare si plamani. Caile respiratorii extrapulmonare sunt: caile nazale, faringe, laringe, trahee, bronhiile primare.

Plamanul reprezinta organul unde au loc schimburile gazoase din structura aparatului respirator. 

Plamanul drept  ocupa  cea mai mare parte din torace. Acesta este mai mare decat  cel stang, avand o greutate de 700 grame, deoarece inima ocupa  mai mult loc in partea stanga a toracelui.     

Plamanii sunt asezati in cavitatea toracica, avand fiecare o cavitate ple-                               urala proprie. Ei ocupa aproape  intreaga cavitate toracica, cu exceptia partii   mijlocii numita mediastin  (aflata intre fetele mediale ale celor doi plamani stern si coloana vertebrala).    

In acest spatiu  se gasesc inima si marile vase de la baza ei, traheea, nervii vagi si frenici, ganglionii si timusul (o glanda endocrina activa  in perioada copilariei cu rol in cresterea organismului).       

In jos plamanii se intind pana la diafragm. In sus depasesc prima pereche de coaste, iar spre planul median se afla  de o parte si de alta  a mediastinului. Plamanii au o culoare roz la copil si cenusie la adult, cu pete negre datorita depunerilor particulelor de fum, praf, etc.     

                                                                                                                                                            CONFIGURATIA  EXTERNA A PLAMANULUI

Un plaman prezinta : un varf, o baza , trei fete si trei muschi.                                Varful se gaseste la limita superioara a cavitatii toracice, depasind cu 5cm coasta 1 si cu 2,5 cm clavicula .          

Baza este largita si concava, sprijinita pe bolta diafragmului pe care se muleaza  si prin intermediul careia vine in contact indirect cu organele abdomenului: ficatul in dreapta, stomacul si splina in stanga, rinichiul bilateral posterior     .                                               Fata costala este in raport cu coastele, fata mediala (mediastinala) priveste spre celalalt plaman.                                 

Fata diafragmatica corespunde bazei, vine in raport cu diafragmul.                        Marginea superioara este mai ascutita si cuprinde la plamanul stang incizura cardiaca, sub care se gaseste o prelungire linguala (ca o lingura ). La plamanul drept aceasta margine este convexa, iar incizura cardiaca este mai redusa.                                              Marginea posterioara este rotunjita si vine in             raport cu lantul toracal.                    Marginea inferioara reprezinta circumferinta plamanului.  Pe fetele costale sunt niste santuri profunde numite scizuri  care impart plamanul in lobi.                                               Plamanul drept are doua scizuri: una oblica, iar cealalta orizontala care determina   trei   lobi : superior , mijlociu  si  inferior iar plamanul stang are  numai  o

scizura, cea oblica, care imparte plamanul stang in doi lobi , unul superior  si unul  inferior.           

Segmentul pulmonar reprezinta unitatea anatomica si functionala  a plamanului in cadrul unui lob pulmonar. Limitele dintre segmente se gasesc in profunzimea plamanilor  numite scizuri intersegmentare.                                                                                                                                                                                                                    SEGMENTELE   PULMONARE                       

Fiecare segment pulmonar are un pedicul segmentar propriu alcatuit din bronhie segmentara si nervii segmentari respectivi.

Plamanul drept reprezinta urmatoarele segmente:   

                         Lobul superior:  -  segmentul apical                                                                                                         -  segmentul anterior                                                                                                              -  segmentul  posterior                                                                           Lobul  mijlociu:  -  segmentul medial                                                                                                                            -  segmentul  lateral (axial)                                                                                 Lobul  inferior :  -  segmentul  apical  inferior                                                                                                      -  segmentul mediobazal                                                                                                                  -  segmentul  laterobazal                                                              Plamanul  stang  reprezinta urmatoarele segmente :           

                     Lobul superior : -  segmentul apical superior                                                                                          -  segmentul  anterior                                                                                                                          -  segmentul posterior                                                                                                              -  segmentul lingual posterior                                                                                                -  segmentul lingual inferior                                                                        Lobul  inferior :  -  segmentul apical inferior                                                                                                      -  segmentul  mediobazal                                                                                                       -  segmentul  posterobazal                                                                                                                 -  segmentul  anterobazal                                                                                                        -  segmentul  laterobazal                                                                   Plamanul stang este mai lung si mai ingust decat plamanul drept datorita pozitiei inimii si a cupolei diafragmatice care in stanga este mai joasa decat in dreapta.

           

            CAILE  RESPIRATORII  PULMONARE  

            Dupa ce patrund prin hilul pulmonar, bronhiile principale, care sunt bronhii de gradul 1 se numesc bronhii intrapulmonare, care se ramifica dand na&# 636d31g 351;tere arborelui bronsic.                                                                                               

            Bronhiile principale drepte se impart in doua bronhii ( bronhii de gradul doi). Bronhia superioara - care  patrunde in lobul superior si  se distribuie celor  trei segmente pulmonare  alcatuind trei bronhii segmentare  (bronhii de gradul trei).                  A  doua ramura se numeste  trunchiul  bronsic intermediar care da nastere la doua bronhii  lobare, fibre  musculare netede. Sub aceasta este un strat  subtire –BRONHIA LOBARA MIJLOCIE- care se imparte in  doua  bronhii segmentare repartizate segmentului lobului mijlociu.                                                                    

BRONHIA LOBARA INFERIOARA– se  imparte in  cinci bronhii segmentare repartizate segmentului pulmonar  a  lobului inferior.                                                                                                                                       

ARBORELE  BRONSIC STANG

            Dupa  ce patrunde prin hilul pulmonar, bronhia principala  stanga  ( bronhie de gradul 1) se  imparte  in doua ramuri lobare ( bronhii de gradul 2).

            I.  Bronhia lobara mijlocie, care se   imparte in doua  trunchiuri:   

                        a) trunchiul  superior  se termina in trei bronhii segmentare: apical, posterior, inferior.     

                        b)trunchiul inferior se termina in doua bronhii segmentare: inferior si superior.                                                                                                                                 

            II. Bronhia lobara inferioara care are aceeasi impartire ca la plamanul drept.                    Fiecare bronhie segmentara de gradul trei da  ramificatii din ce in ce mai subtiri  ajungand la dimensiuni foarte reduse cu un lumen de circa 0,1 mm. In final se formeaza bronhii inferioare lobulare, bronhii terminale si bronhii respiratorii care se termina cu acinii pulmonari. Ramurile terminale ale arborelui bronsic au peretii alcatuiti de la exterior catre interior astfel:               

            -o teaca fibroconjunctiva care acopera o patura de fibre conjunctive, iar la interior se afla tunica mucoasa formata din celule cubice ciliate. La  acest nivel nu se mai  intalnesc glande mucosecretorii bronsice.                                                                                                                                             

         BRONHIILE                                                                        

         Sunt doua bronhii principale considerate ultimele segmente ale cailor respiratorii superioare. Sunt doua ramuri ce provin din  bifurcatia traheei si se intind de la pintenul traheal pana la hilul plamanului unde intra in componenta pediculului pulmonar. Bronhia dreapta are o lungime de 2-3 cm este formata din 4-7 inele cartilaginoase si are un calibru mai mare, se indreapta spre  plamanul drept.           

Bronhia stanga are o lungime de 4-5 cm un numar de 7-13 inele cartilaginoase, calibrul fiind mai mic fata de bronhia dreapta.                    

     DEFINTIA  BOLII:                                                                                 

Notiunea de bronhopneumopatie obstructiva cronica (BPOC) cuprinde:      bronsita cronica, emfizemul si unele forme de astm bronsic. In aceste boli apar      semne comune: wheezing diurn sau nocturn, dispnee de efort, sindrom obstructiv, cu reducerea VEMS-ului sub 6o%.                    

Este o boala caracterizata clinic prin tuse si sau expectoratie intermitenta sau permanenta, determinata de hipersecretia mucoasei bronsice, avand ca substrat anatomopatologic o inflamatie cronica nespecifica a peretelui bronsic si alterarea structurii mucosecretante si evoluand de obicei spre o afectare progresiva a bronhiolelor si a tesutului pulmonar.     

Definitia trebuie completata cu urmatoarele precizari; caracterul cronic al    semnelor (tuse, expectoratie), trebuie constatat cel putin trei luni, doi ani consecutiv .                          Simptomele nu trebuie determinate de o boala bronhopulmonara, cardiaca, renala, neoplazica sau psihonevrotica.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           

 INCIDENTA SI PREVALENTA PE SEXE, GRUPE DE VARSTE, REGIUNI GEOGRAFICE:

Boala este frecventa si grava,  apare in special la barbatii de peste 40 de ani.                    Incidenta bronsitei cronice este variabila in functie de conditiile de microclimat, ajungand la niveluri ridicate in unele tari, exemplu:  Anglia, unde este considerata boala nationala.

Incidenta ei a crescut in ultimul timp din cauza industrializarii si a poluarii atmosferice. In  Europa  20-30% din barbati sufera de bronsite.     

La noi in tara s-a constatat o morbiditate generala de 0,5-0,7% cu preponderenta in mediul urban, 10-11% din barbatii adulti fac bronsite.       

In ceea ce priveste morbiditatea, aceasta vizeaza a patra cauza in Anglia si un loc mai indepartat in alte regiuni, in functie de poluare si clima.         

                                                                                                                                                                                                                        2.   ETIOPATOGENIE     

FACTORII DE RISC

Funcția respiratorie presizinta o tendința naturala de scadere, in decursul vieții. Valoarea scaderii anuale a VEMS nu este in mod normal prea mare, ci de ordinul 15-30 ml/an. Factorii de risc sunt acei factori suspectabili de a crește rata de degradare a VEMS. Factorii de risc pot acționa in orice perioada a vieții: inainte de naștere (influențand dezvoltarea aparatului respirator), in copilarie in orice perioada de creștere (nivel maximal atins mai scazut), in faza de platou a VEMS (debut precoce al declinului VEMS) și in faza de declin (ritm accelerat de scadere a VEMS).

Valoarea VEMS la un anumit moment al vieții depinde astfel de trei factori: valoarea de start (parametrii la naștere ai funcției respiratorii), factorii de risc externi și factorii de risc individuali.

Valoarea de start  este data de parametrii la naștere ai funcției respiratorii. Indivizii cu parametrii mai mici respiratorii la naștere iși vor incepe degradarea din cursul vieții de la valori mai mici, ceea ce va determina o scadere a varstei de atingere a pragului de boala.

Funcția respiratorie a nou-nascutului este condiționata de parametrii genetici; in plus, ea poate fi alterata printr-o naștere prematura, care determina un deficit de dezvoltare a aparatului respirator , care nu va fi niciodata recuperat convenabil. Fumatul matern are ca rezultat nașterea unor copii, a caror CV poate fi cu pana la 10 % mai scazuta decat la copii din mame nefumatoare, avand in plus un risc crescut de infecții repiratorii, in cursul primilor ani de viața; pneumoniile grave din perioada vieții de sugar pot include la randul lor sechele indelebile, in ceea ce privește dezvoltarea ulterioara a aparatului respirator.

FACTORII DE RISC EXTERNI

Fumatul  reprezinta cel mai important factor de risc cunoscut, in ceea ce privește BPOC. Fumatorul comun va avea o scadere de cca. 50-60 ml/an, iar dupa instalarea bolii propriu-zise, rata de declin poate ajunge la 90-100 ml/an. BPOC a devenit o problema de sanatate publica odata cu introducerea fumatului de țigarete ca principal mod de consum al tabacului, in timpul primului razboi mondial. In țarile cu cultura de tip european, se considera ca peste 90% din cazurile de BPOC sunt detrminate de fumat. Durata fumatului care determina instalarea bolii este in medie de 20 de ani (la un cuantum de cel puțin 20 pachete/an), iar evoluția este lenta insidioasa, neforțand pacientul sa abandoneze fumatul decat tardiv.

Poluanții atmosferici pot reprezenta o etiologie unica (mai ales in mediile industriale poluante) sau factori etiologici accesorii in combinație cu fumatul. Mediile industriale cele mai expuse sunt cele din industria siderurgica (turnatorii, cuptoare de producție), extractiva (mine de carbuni, metale feroase sau neferoase), chimica (producție sau prelucrare de SO2 , NO2, CLOR, amoniac etc), mediile de sudura, vopsitorie/boiangerie (solvenți volatili), industria cauciucului sintetic (negru de fum, producție de anvelope) etc. Studiile de prevalența a BPOC in aceste medii pot face cu greu distincția intre poluarea atmosferica (factori de risc intrinsec) și efectul ei la fel de important de potențare a fumatului. Prevalența BPOC este mai mare printre muncitorii nefumatori expuși la noxe respiratorii, decat printre muncitorii fumatori neexpuși. Apariția unui BPOC la minerii nordamericani, chiar daca sunt fumatori, este considerata drept o afecțiune condiționata drept afecțiune condiționata profesional.

Agricultura expune la poluarea atmosferica semnificativa favorizand instalarea BPOC. Se considera ca gazele emanate de procesele de degradare organica din sol, ca și procesele de degradare a unor compuși folosiți ca ingrașaminte chimice, laolalta cu pulberile vegetale sau minerale reprezinta factorii contribuitivi la apariția  BPOC la muncitorul agricol. Mediul de grajd, ca și cel din crescatoriile avicole, reprezinta de asemenea medii cu poluare ridicata. Cel mai adesea, fumatul este elementul etiologic de baza asociat cu poluanții agricoli.

In țarile Lumii a Treia, s-au descris poluari cauzatoare de BPOC prin mediu de fum de lemn utilizat pentru gatit și incalzirea locuințelor.

FACTORII DE RISC INDIVIDUALI

            Deficitul genetic de alfa – 1 – antitripsina (ATT). Sistemul antiproteazelor serice si tisulare reprezinta un instrument de protecție fața de autoagresiunea enzimelor proteolitice eliberate in mediu tisular de catre celulele imune stimulate (mai ales macrofage și polimorfonucleare neutrofile). In cursul vieții, se produc la nivelul mucoasei bronșice frecvente microagresiuni locale (infecțioase sau prin factorii de poluare atmosferica), care duc la activarea sistemelor locale de aparare, cu producție locala de molecule de adeziune, mediatori și citokine și recrutare/-activare locala a celulelor susmenționate. Cele mai active proteaze sunt catepsina, elastaza si hidrolazele, emise in cuante, atat in mediul de activare a macrofagelor și ale PMN, cat și prin distrugerea acestor celule. Deficiența genetica a sistemului antiproteazic va uce la degradarea enzimatica a structurilor microinterstițiului alveolar, cu inducerea de leziuni emfizematoase similare cu cele produse experimental la animal prin instilarea intratraheala de enzime proteolitice (papaina). Indivizii cu alele heterozigote sau homozigote, asociate cu deficit de sinteza de  ATT (PiMZ sau Pizz), vor prezenta valori serice scazute ale ATT protectoare (sub 10% din normal), ceea ce va determina o accelerare a evoluției leziunilor de tip emfizermatos. Scaderea VEMS va fi de ordinul 100 ml/an, iar daca se asociaza și fumatul se poate ajunge la cifre record de 150 ml/an, cu apariția emfizemului juvenil și a unor forme precoce de BPOC extrem de grave. Acest model de risc genetic este extrem de clar, dar el nu se regasește in populația de bolnavi cu BPOC, decat intr-o proporție de 1%.

            Polimorfismele genice in locusurile altor gene (regiunea de control a genei TNF-alfa și epoxid hidrolaza micro-somiala) sunt asociate cu creșteri de 10 – 15 ori a riscului de BPOC, dar prevalența in populațieși deci ponderea reala a unor asemenea anomalii genice nu sunt evidente. Faptul ca exista familii cu concentrații mari de BPOC sugereaza importanța unor factori genetici in etiologia bolii, ca și observația ca nu toți fumatorii dezvolta BPOC.

            Hiperreactivitatea bronșica (HRB) la metacolina este asociata cu o scadere accelerata a VEMS. Studiile de genetica experimentala pe șoarece tind sa demonstreze ca exista gene distincte responsabile de HRB. La om, acest fapt nu a fost inca demonstrat.

            Atopia și nivelul inalt de IgE nu au fost demostrate a fi factori de risc pentru scaderea VEMS.

            Statusul socio-economic influiențeaza, de asemenea, prevalența BPOC, printr-o relație invers proporționala. Studiile ale ultimilor 20 de ani arata ca un nivel scazut socio-economic favorizeaza prevalența bolii. Precaritatea nivelului de educație, venitul scazut, ca și profil profesional, condițiile proaste meteriale la naștere, prematuritatea, deficitul  cantitativ și calitativ nutrițional (alimente sarace in vitamina C, A și E, ca agenți antioxidanți), calitatea deficitara a locuinței pot favoriza o degradare mai rapida a funcției respiratorii, conducand la BPOC la un cuantum de tabagism comparabil.

            II.CAUZE EXOGENE                                                                                                            Aceste cauze se impart in trei grupe mari:

            -iritatiile bronsice                                                                                                                              -infectiile bronsice

            -alergia brosica                                                                                                                       Iritatiile bronsice cuprind iritatii profesionale si iritatii neprofesionale.    

            IRITATIILE NEPROFESIONALE                                                                             Fumul de tutun este unul dintre iritantii cei mai nocivi pentru bronhii si provoaca frecvent prin inhalare prelungita bronsita cronica tabacica prelungita a carei evolutie este agravata pe parcurs de actiunea altor factori supraadaugati (infectiosi, alergici). Riscul de a face o bronsita cronica  cu evolutie grava este la fumatori  de 6 ori mai mare fata de nefumatori.

            Un rol  favorizant  important il joaca si clima, impuritatile aerului si anotimpul.            Incidenta bronsitei este mai mare in general in mediul urban, datorita industrializarii.                                                                                                                                   Atmosfera poluata prin produsi industriali sau toxici are un rol important mai ales atunci cand contine un procent mai mare de CO2. In ultimul timp, din cauza marii industrializari, care determina o poluare din ce in ce mai intensa  rolul acestui factor devine tot mai important. Atunci cand aerul poluat se combina cu o clima umeda  si rece sau in cursul anotimpului cu umezeala crescuta si temperatura scazuta, efectul devine mai nociv, iar importanta lui etiogenica creste.                                                                                                                         

IRITATII PROFESIONALE

Acestea se inmultesc paralel cu cresterea industrializarii unei tari, datorita inhalatiilor sub forma de fum, praf, vapori, ce au actiune patogena asupra mucosei bronsice.                                

            Acesti factori nocivi fiind legati de locul de munca constituie noxe profesionale si astazi se poate vorbi de o bronsita  cronica profesionala. Dintre produsele inhalate  mentionam pe cele mai nocive :

 carbunele, pulberi - animale: peri-lana       

 - vegetale: bumbac, canepa, lemn.

-  minerale: ciment, siliciu, vata de sticla.                - de metale: crom, arama, fier, platina.       

                                                                       - diversi acizi: amoniacul, sulful, clorul, etc.             Actiunii iritative a substantelor inhalate i se mai adauga  frecvent o suprainfectie bacteriana si uneori o componenta alergica.

INFECTIILE BRONSICE POT FI :

           

 a) primitive: determina aparitia hipersecretiei                   

 b) secundare: induse de iritantii atmosferici si modificari locale.                                      Agentii patogeni infectiosi sunt in general ca in bronsitele acute:                           -haemophilus influenzae                     

            - pneumococul si mai rar Klebsiella pneumoniae,

            -stafilococul auriu.                                                                                                     Patogenitatea lui Haemophilus influenzae este sustinuta si de constatarea in  serul unor bolnavi de bronsita cronica de anticorpi pentru acest germen .

            Unele virusuri lezeaza epiteliul bronsic si alternand mecanismele de aparare ale tractului respirator, prepara calea pentru o invazie bacteriana.       

              Unele adenovirusuri si virusul sincitial respirator, au fost implicate in initierea unor exacerbari din cursul unor bronsite cronice. Aceste virusuri pot fi singure raspunzatoare  de primele manifestari ale bolii.

             Printre infectiile profesionale se citeaza :   

            -diverse micoze si parazitoze:ambiaza , anchilostomiaza, leptospiroza;    

            -melitocociile;                                                           

            -unele infectii virotice  urmate de leziuni cronice.              

                                                                                                                                                                                    FACTORI ALERGICI

           

            Prezenta lor este sustinuta de:          

            -antecedente  familiale si personale alergice;                      

            -teste cutanate de sensibilitate;         

            -eozinofilia  sanguina si a  expectoratiei;     

            -teste  farmacologice si de provocare.                                                                                   Dezvoltarea unei bronsite cronice este favorizata si de diverse afectiuni toracopulmonare preexistente ca: deformari toracice congenitale sau dobandite: 

-cifoscolioza;                                                             

            -rahitismul;                                                                

            -sechelele paraliziei infantile care altereza miscarile respiratorii; 

            -tuberculoza pulmonara ;                              

            -sarcoidoza ;                                      

            -astmul.          

            2.2 MECANISMUL  DE PRODUCERE

         Sub actiunea factorilor iritanti sau a agentilor bacterieni patrunsi in epiteliu pe poarta deschisa de virusi colaborata si cu cea a diversilor factori favorizanti, mucoasa bronsica raspunde printr-o hipersecretie mucoasa. Datorita  efectului favorizant pe care il poseda mucusul asupra inmultirii bacteriilor, creste susceptibilitatea la infectie, astfel luand nastere un cerc vicios: iritatie-hipersecretie-infectie-mai multa hipersecretie.

            Treptat, se produce  inflamatia bronsica si se constituie leziunile deschise.            Dupa cum sediul principal al inflamatiei este traheobronsic, va predomina hipersecretia sau obstructia respiratorie sau ambele.                                                           Obstructia bronsiolara incompleta conduce cu timpul la emfizemul pulmonar si la dilatari bronsice, iar obstructia completa la atelectazie. Infectiile ulterioare vor provoca bronsiolite, bronhopneumonii, abcese, fibroza obliteranta.

            Istoria aparitiei si evolutiei bronsice cronice este dominata de trei componente patogenice principale:           

                        -hipersecretia bronsica,         

                        -infectia bronsica,                                                                                                                              -obstructia cailor respiratorii.                                                                                                Modificarile fiziopatologice din bronsita cronica, sunt diferite in functie  de  localizarea procesului morbid, bronsita cronica a bronhiilor mari, bronsita cronica a bronhiilor mici.                                                     

            In fazele initiale ale bronhobronsiolitei exista teritorii cu bronhii indemne (procesul nu este inca difuz).    

            Apare o tulburare de distributie ( manifestata prin normo sau hipoxie, insotita de normo sau hipocapnie ) , explicata prin ventilarea inegala a alveolelor. Cu timpul  obstructia bronsica partiala, (localizata) devine difuza, ceea ce determina o hipoventilatie alveolara care conduce implicit la hipoxie, initial cu normocapnie si ulterior cu hipercapnie .          

            Prima tulburare in bronsita cronica este una de distributie cu repercusiuni asupra raportului ventilatie-perfuzie, iar tulburarea principala in momentul in care procesul devine difuz este hipoventilatia alveolara cu hipoxie.

            Ca urmare a hipoventilatiei alveolare apare compensator, prin marirea frecventei respiratorii, o hiperventilatie globala, care determina cresterea travaliului muscular, care poate depasi uneori de 3 pana la 10 ori normalul.

            Sporirea travaliului este necesara, din cauza inegalitatii ventilatiei pentru invingerea rezistentei opuse fluxului aerian de bronhiile  si bronhiolele  stenozate-si producerii fenomenului de turbulenta a aerului.

            Cresterea travaliului muscular mareste costul ventilatiei si desi hiperventilatia creste la 40-50 litri/min., devine ineficienta. Consecinta hiperventilatiei globale consta paradoxal, in accentuarea hipoxiei si clinic, a dispneiei.                                                      Hipoxia este o tulburare centrala determinata de obstructia bronsica difuza. Determina un flux alveocapilar de vasoconstrictie, care duce la hipertensiune pulmonara functionala reversibila (oxigenoterapia inlatura hipertensiunea)     .                       Concomitent  insa cu aparitia primelor tulburari  de distributie (unele cai aeriene sunt ingreunate), aerul este indreptat pe caile aeriene libere, spre alveolele corespunzatoare pe care le destinde mult, comprimand alveolele din jur. Cu timpul, odata cu generalizarea obstructiei, aerul patrunde prin bronhiolele stenozate care isi maresc calibrul in timpul inspiratiei, insa iese cu greutate, (creste mult rezistenta la flux) in timpul expiratiei (cind bronhiolele se ingusteaza si fiziologic).                                            In acest caz se produce o retentie intrapulmonara de aer, cu hiperinflatie alveolara, care cu timpul, determina rupturi ale septurilor alveolare, cu aparitia emfizemului. Rupturile alveolare si aparitia emfizemului determina o reducere a patului vascular, care accentueaza hipertensiunea in mica circulatie.                                   Hipertensiunea pulmonara anatomica conduce cu timpul la fortarea ventriculului drept si la  instalarea cordului pulmonar cronic.  

            Episoadele repetate de acutizare infectioasa si extinderea in suprafata si in profunzime a procesului inflamator explica intinderea si diversitatea leziunilor. Modificarea fundamentala prezentata inca din stadiul initial este hipertrofia glandelor mucoase bronsice. Ea nu este asociata obligatoriu cu infectia, chiar in cazuri avansate. Epiteliul ciliat bronsic care  este alterat, prezinta descuamari si ulceratii si poate fi inlocuit cu epiteliul de tip pavimentos sau pluristratificat sau poate suferi chiar o metaplazie malpingiana.              

            Corionul este edematiat cu infiltratii celulare, uneori constatandu-se hiperplazie limfoida si scleroza progresiva.                    

            Extinderea in profunzime provoaca necroze parietale, cu inlocuirea fibroasa a muschilor, a fibrelor elastice si a cartilajelor care transforma peretele  bronsic intr-un tub rigid.              

Drenajul  limfatic  este si el in aceste cazuri ingreunat sau impiedicat. Adesea se observa si distructii de artere mici si capilare, datorate unei endotelite obliterante.    In cazurile avansate invazia infectioasa bronsiolara provoaca bronsiolite purulente, constrictii  bronsiolare cu dilatatii in amonte, focare bronhopneumonice sau microabcese. La  50% din cazuri se constata emfize care intereseaza mai ales tesutul central al lobului pulmonar (emfizem centro lobular).     

3. TABLOUL CLINIC

         De cele mai multe ori tabloul clinic al BPOC debuteaza dupa 40 ani la fumatori, cu toate ca este probabil ca bronsita cronica simpla si sindromul obstructiv latent in caile aeriene mici sa se instaleze mai devreme.

            De obicei debutul bolii este insidios, exista insa si forme la care acesta poate fi bine precizat in timp, cum ar fi spre exemplu, abcesul pulmonar.                                              

            3.1.SEMNE SUBIECTIVE                 

            Trepiedul simptomatic al bolii este constituit din:                                                               -dureri toracice;         

            -tuse;  

            -expectoratie;

            -dispnee.                    

            Tusea si expectoratia pot fi agravate de infectii respiratorii superioare; expunere la iritantii atmosferici sau conditii poluante.

            Dispneea, initial minima sau numai la efort, tinde sa creasca progresiv. Pot sa apara si perioade  bronhospatice.                                                                                        VEMS-ul urmarit pe spirometrii seriate se constituie progresiv in cursul unei evolutii de ani,  rareori  aparand dintr-o data in complexitatea sa.

            TUSEA este provocata de excitantii ce pleaca de la nivelul epiteliului alterat, unul din excitantii obisnuti fiind chiar secretiile bronsice. In perioada initiala este mai intensa dimineata, la scularea din somn (tusea fumatorilor), ulterior devine permanenta fiind insotita si de expectoratie mucopurulenta.

            EXPECTORATIA este  un semn constant si important al bolii, poate prezenta variatii cantitative si calitative, cel mai frecvent mucopurulente.  

            Ea poate fi uneori:                 

            -mai mult mucoasa (bronsita mucoasa;

            -purulenta (bronsita  purulenta);                   

            -fetida, datorita prezentei in bronhiile inflamate a unor agenti patogeni anaerobi. Cantitatea de expectoratie este si ea variabila  si poate deveni  uneori abundenta. Prezenta unei cantitati mari de sputa impune investigatii clinice si de laborator (bronhografie), pentru a elimina sau pentru a confirma existenta  unei bronsiectazii.

           DISPNEEA apare uneori la distanta de ani fata de debutul bolii. La inceput este manifestata  dupa efort, iar mai tarziu este prezenta si in repaus. Ea este expresia obstructiei inflamatorii bronsiolare, care scoate din functie teritoriile alveolare tributare.                                                           

            Gradarea dispneii se face in trei trepte care corespunde la o anumita scadere a VEMS-ului si la o speranta de viata din ce in ce  mai mica.           

            a)Dispneea de gradul I-apare la eforturi mari, valoarea VEMS-ului este in jur de 2 L.                                

            b) Dispneea de gradul II-apare in cursul activitatii curente, VEMS-ul este aproximativ 1,2-1,5 l., iar speranta de viata este in medie de 10 ani.         

            c) Dispneea de gradul III-este perceputa la eforturi mici (spalat, imbracat, in timpul mesei) VEMS-uleste de aproximativ un litru, iar speranta de  viata este de 2 ani.                                                                                                                                                

            3.2.SEMNE OBIECTIVE                                                 

         a)INSPECTIA –torace cu diametru marit (emfizematos) in forme cu evolutie indelungata;                                                               

            b)PALPAREA –accentuarea vibratiilor vocale la bazele plamanilor cand bolnavul pronunta  „33”;                                                                                                                       c)PERCUTIA –sonoritatea pulmonara crescuta predominant la bazele plamanilor;           

d)AUSCULTATIA-murmur vezicular diminuat si zgomote pulmonare supraadaugate.                       

                        -raluri bronsice;                                                                                                                                  -raluri alveolar- crepitante                                                                                                     - subcrepitante                                                                                                Principalele semne obtinute prin auscultatie sunt reprezentate de raluri bronsice:

              - uscate:-romflante,                                                                                                                      -sibilante,               

                - umede:-buloase-subcrepitante de diverse marimi.                                             Tipul de raluri intalnit este in functie de consistenta secretiilor bronsice:

            -sibilante si romflante, cand mucusul este mai vascos;       

            -subcrepitante, cand secrtiile sunt mai fluide.                                                         

In fazele tardive, cand se instaleaza adesea un emfizem de tip obstructiv, apar si semnele acestuia:                              

                        -hipersonoritate percutorie,

                        -hiperluminozitate pulmonara,         

                        - coborarea diafragmului,     

-modificarile functionale respiratorii.                                                          

Aceste semne sunt constatate la examenul radiologic .                                           

            Starea generala este in fazele initiale ale bolii putin modificata. In fazele mai inaintate, infectia si resorbtia cronica de toxine pot constitui cauza diferitelor tulburari: inapetenta, tulburari dispeptice, constipatie, cefalee, insomnie.

                                                                                   

4.FORME CLINICE

Se descriu clasic doua forme clinice de BPOC in functie de predominanta sindromului bronsitic sau dispneei ( emfizemului si de particularitatile si complicatiile asociate ( tipul de IR si prezenta cordului pulmonar sau IC dreapta). Aceste forme clinice au fost denumite astfel:         

A) Bronhopneumopatie cronica obstructiva cu predominanta bronsitei: bolnavii- BLUE BLOCTERS-, cianozati, buhaiti,- a fost descrisa de DOMMHORST in ANGLIA-1955.

B)  Bronhopneumopatia cronica obstructiva cu predominanta emfizemului: bolnavii- PINK PUFFERS-, dispneicii roz; a fost descrisa de RICHARDS in 1960 in SUA.                                                                                               

In functie de aspectul expectoratiei se descriu:

                        -bronsite mucoase;                                        

                        -bronsite purulente;   

                        -bronsite putrede; 

                        -bronsite pseudomembranoase;                    

                        -bronsite pituitoare ( cu secretie abundenta, fluida si nepurulenta).                        In  raport cu localizarea procesului inflamator pe langa forma difuza, comuna , se poate intalni uneori o bronsita cronica circumscrisa, segmentara.  

5.INVESTIGATII  PARACLINICE  

                                                                            

5.1.EXAMENE  DE LABORATOR  

            a)Hemoleucograma evidentiaza :-poliglobulie cu cresterea Hb si Ht;                                   -leucocitoza in formele infectioase;

              -eozinofilie in formele asmatiforme;         

            b)VSH crescut  cu valori 10-20 mm/h;

c)Examenul  gazelor sanguine arata o hipoxemie specifica bronsitei cronice.                    d) glicemia, ureea sanguina, creatinina sanguina, testele hepatice au valori normale.

                                                                                                                                                                        5.2.EXAMENUL  RADIOLOGIC

            Radiografia toracica descrie  modificarile specifice celor doua tipuri clinice prezentate anterior.                                                                                       

            Emfizemul pulmonar:

            -hipertransparenta pulmonara, predominant in periferie.    

-diafragme aplatizate si largirea spatiilor intercostale,       

-largirea spatiului retrosternal mai mare de 3 cm.   

- aspectul de leziuni buloase la nivelul bazelor pulmonare.                        

Bronsita     cronica             

-aspect radiologic normal in 60-80- %                     

-modificarea cea mai frecventa este accentuarea desenului bronhovascular in campurile pulmonare inferioare.      

-cand apare insuficienta cardiaca dreapta, se observa marirea hilurilor, de tip vascular.                                                                                                                                             Radioscopia sau radiografia pulmonara evidentiaza cresterea transparentei pulmonare si uneori mici opacitati reprezentand bronhii de calibru mediu sau mic obstruate de secretii.                                                                                                                                                                                                                                                                  5.3.EXAMENUL BRONHOGRAFIC

           

Examenul bronhografic cu Lipiedol poate evidentia diverse modificari :

-terminatii saculare ale unor bronhiole, consecutive unor abcese care  au alterat peretele bronsic.        

            -terminatii rectilinii ale unor bronhii obliterante, pierderea paralelismului peretelui bronsic.                                                                                                                                   Bronhografia este utila pentru diferentierea unei bronhoree bronsitica de una bronsiectazica.                                                                                                                                    Examenul bronhoscopic permite observarea directa a leziunilor bronsice si diferentierea  unei  bronsite cronice  segmentare primitive de una secundara, de insotire a unei alte afectiuni bronsice ( neoplasm ,  tuberculoza).                                                                                                                  

            5.4.EXPLORAREA  FUNCTIONALA  RESPIRATORIE                             

Arata ca in bronsitele cronice ale bronhiilor mari, ventilatia alveolara se mentine de obicei normala. Tulburari ale functiei respiratorii apar in circa 30% cazuri din bronsitele cronice complicate cu emfizem pulmonar.

Disfunctia respiratorie este de tip obstructiv (cu modificari reduse ale capacitatii vitale si modificari importante ale VEMS) si devine mai grava la bolnavii in varsta, in special la barbati        .                                                                                                           Volumul rezidual (VR.) este crescut  ca si capacitatea pulmonara  totala (CPT) cel mai des intalnita este tulburarea timpului de amestec (tulburare de distributie). In momentul aparitiei hipoventilatiei alveolare se constata scaderea saturatiei hemoglobinei cu O2(SUB 92%).      

                                                                                                                                                            5.5.ALTE  INVESTIGATII                   

-EXAMENUL  SPUTEI                                                                                                         Examenul sputei este util  pentru  diagnosticarea tuberculozei TBC, prin evidentierea bacilului Koch. 

-EXAMENUL SECRETIILOR BRONSICE                                                               Examenul secretiilor bronsice si al  sputei se           recolteaza prin bronhoscopie sau prin aspiratie  bronsica si permit evidentierea la microscop a celulelor din  mucoasa bronsica, anticorpi, microbi, celule canceroase.                                                                                                                                                      

5.6.ELECTROCARDIOGRAMA

Electrocardiograma este normala in stadiile initiale ale bolii, ulterior reflectand aparitia decompensarii cardiace drepte.

           

Diagnosticul pozitiv BPOC presupune 3 etape : suspiciunea, confirmarea si diagnosticul diferențial.

Suspiciunea de diagnostic se emite la pacienții care relateaza asocierea clinica de tuse, expectorație dispnee cronica intr-un context etiologic sugestiv: cel mai adesea tabagism de nimin 20 de pachete/an sau expunere profesionala cu noxe respiratorii de minimum 10-15 ani. Tusea intermitenta sau zilnica, rareori nocturna, dispneea este persistenta și progresiva, cu agravare la aefort și la infecții respiratorii.

Confirmarea se face prin efectuarea spirometriei/pneumotahogramei, care evidențiaza o disfuncție ventilatorie obstructiva sau mixta nonreversibila.

Diagnosticul diferențial se face cu alte boli cronice industoare de tuse, expectorație și dispnee.

Aceste boli sunt:

·       astmul bronșic (exista un fon de atopie, dispnee prezinta exacerbari paroxistice cu reversibilitate mai rapida, crizele sunt deseori nocturne, exista reversibilitate la betamimetice sau la corticosteroizi);

·       bronșiectaziile (pe primil plan al tabloului clinic se afla bronhoreea cronica preominent purulenta);

·       sindromul posttuberculos;

·       bisinoza (specific legata de expunerea de scame de bumbac);

·       mucoviscidoza (in variante clinice imcomplete in care predomina manifestarile respiratorii).

INVESTIGAȚII PARACLINICE ȘI EVALUAREA SEVERITAȚII

Pacienții suspecți de a suferii e BPOC  trebuie explorați paraclinic, pentru a confirma diagnosticul și pentru a evalua gradul severitații, implicit prognosticul și rata de progresie a bolii. Investigațiile sunt ncesare atat in evaluarea bolnavilor din perioada de stabilitate clinica, cat și in perioadele de exacerbare a BPOC.

Mijloacele de explatere sunt: explorarile funcționale respiratorii (EFR), radiologia, gazele sanguine. Alte explorari paraclinice sunt necesare doar in condiții speciale.

1.                         Explorarile funcționale respiatorii  sunt reprezentate de spirometrie, la care se poate adauga pletismografia corporeala și/sau factorul de transfer al monoxidului de carbon.

Spirometria se practica actualmente de cele mai multe ori sub forma de pneumotahograma (curba Flux/Volum). VESM reprezinta cel mai utilizat parametru de identificare a sindromului obstructiv. De remarcat faptul ca reproductibilitatea și sensibilitatea acestui indice nu sunt perfecte și ca el este un indice integrativ, depinzand de intelegerea și cooperarea pacientului, de starea mușchilor sai respiratorii și de elasticitatea parenhimului pulmonar și a peretelui sau toracic. Alte modificari ale curbei F/V sunt scaderea CV și a raportului VESM/CV (indicele Tiffeneau). Daca se constata o disfunție obstructiva este obligatorie evaluarea reversibilitații la un beta-2-mimetic cu efect rapid; BPOC manifesta ireversibilitatea, adica VESM nu crește cu cel puțin 12% din valoarea teoretica sau cu 15% din valoarea de baza (in volum absolut – minim 200 mil).

In stadiile incipiente ale bolii, disfuncția obstructiva este prezenta doar la valori mici ale debitului pulmonar: sunt alterate debitele instantanee MEF25-75, MEF50. Aceasta reprezinta disfuncția obstructiva de 'cai mici', VESM fiind normala.

Pletismografia corporeala sau metoda de diluție a heliului pot masura volumul rezidual (VR) și capacitatea pulmonara totala (CPT), obiectivand sindromul de hiperinflație pulmonara.

Difuziunea monoxidului de carbon (CO) evalueaza atingerea interstițiala funcționala determinata de emfizem. TLco, precum și constanta de transfer Kco, pot fi scazute.

Diagnosticul BPOC necesita evaluare spiromerica, deoarece definiția bolii implica prezența disfuncției obstructive.

Astfel, diagnosticul este precizat prin punera in evidența a unui VESM postbronhodilatație mai mic de 80% din prezis, cu un raport VESM/CV mai mic de 70% din prezis, deci a unei obstrucții la flux care nu este reversibila. Gradul acestei disfuncții definește și severitatea bolii. Urmarirea in timp a valorii VESM indica viteza de deteriorarea funcționala a bolnavului, ceea ce reprezinta ipso facto un element de prognostic.

2.                         Gazele sanguine indica prezența sau absența insuficienței respiratorii obstructive (IRC). O hipoxemie arteriala de repaus indica prezența IRC, care intr-o prima faza secunda sau in cursul exacerbarilor este hipercapnica. Evaluarea echilibrului acido-bazic poate evidenția acidoza respiratorie compensata sau decompensata. Gazometria etse obligatorie cand se pune problema unei oxigenoterapii la domiciliu.

3.                         Radiografia toracica  este in general saraca in modificari. Se poate decala aspectul de hiperinflație cu: diafragme jos situate si aplatizate, spațiu retrosternal crescut, desen pulmonar accentuat (prezența lui in treimea periferica a campului pulmonar), o hipertransparența pulmonara difuza. Uneori, hilurile pulmonare sunt marite prin componenta vasculara sau parenchimul pulmonar are aspect 'murdar'. La unii bolnavi, se pot detecta bule de amfizem. Amploarea bulelor poate fi obiectivata prin tomografie computerizata, ceea ce reprezinta singura indicație speciala a CT in BPOC. CT permite și obiectivarea și cuantificarea modificarilor emfizematoase. Emfizemul centrolobular determina un aspect neomogen de zone hiperclare, avasculare care, spre deosebire de bule, nu au o delimitare evidenta (data de un perete); emfizemul panlobular este caracterizat printr-o distrucție omogena a parenhimului pulomonar . Exista la ora actuala programe speciale de prelucrare a imaginii CT pentru cuatificarea amplorii lezionale a emfizemului și deci a gradului de modificare morfopatologica a parenhimului pulmonar din BPOC. Se cauta o corelare cat mai buna cu funcția respiratorie.

Este de recomandat a se efectua intotdeauna la diagnosticarea unui BPOC o radiografie pulmonara standard,  deoarece acești bolnavi prezintaun risc crescut de cancer bronhopulmonar, iar radiografia poate contribui la un diagnostic precoce al tumorii la acești bolnavi. Radigrafia permite și diagnosticarea unor alte afecțiuni care se pot ascunde in spatele unor pacienți cu tablou clinic de BPOC stabil sau exacerbat: pneumonii, pneumotorax, insuficiențe cardiace, infarte pulmonare etc.

Strategia explorarii paraclinice impune drept invetsigații de rutina: pneumotahograma pentru identificarea valorii VESM, CV, MEF25-75, MEF50, raspuns la bronhodilatatoare, radiografia toracica și eventual Tlco. In forme moderate/severe trebuie adaugate: gazometria arteriala ECG, hemograma (eventuala poliglobulie), pletismografia corporeala sau tehnica de dilutie a heliului pentru determinarea volumelor pulmonare. La pacienti tineri cu emfizem sever se poate determina valoarea alfa-1-antitripsinei serice (AAT valori normale 150-350 mg/dl). Pacientii care prezinta suspiciune de astm bronsic pot fi evaluati cu test de evaluare nespecifica (histamina sau metacolina) pentru obiectivarea hiperreactivitatii bronsice sau cu monitorizarea PEF. Daca pacientul este obez  si sfiraie noaptea sau are alte elemente clinice, sugerand sindrom de apnee in somn (SAS), se poate indica o polisomnografie.

Investigatiile hemodianamice pulmonare sunt necesare, daca se suspecteaza hipertensiune pulmonara si cord pulmonar cronic. Ecocardiografia a devenit o investigatie rutiniera. Cateterismul cardiac poate fi o explorare de exceptie la pacientii cu HTP severa la care se planifica o interventie toracica importanta: chirurgie de rezectie a bulelor de emfizem sau transplant pulmonar.

Clasificarea clinica (dupa criteriile ATS) identifica urmatoarele forme, in functie de VEMS: usoara (>50%), moderata (35-50%), severa (<35). Urmarirea anuala a VEMS poate identifica bolnavii cu scadere accelerata a functiei respiratorii (>65-70 ml/an), ceea ce reprezinta un factor de alerta.

Prognosticul poate fi evaluat in  functie de severiatea difunctiei obstructive a bolnavului BPOC:

-varsta sub 60 de ani si VEMS >50% - supravietuire la 5 ani 90%:

-varsta peste 60 de ani si VEMS <50% - supravietuire la 5 ani 75%;

-declin accelerat al VEMS – supravietuire la 10 ani 30%;

- VEMS<750 ml -  mortalitate la 1 an 30% si la 10 ai 95%

 

                                                                                                                                                                                    8.EVOLUTIE , PROGNOSTIC , TRATAMENT

           EVOLUTIE: Bronsita cronica are o evolutie indelungata, intermitenta,cu  episoade de activare, in legatura cu exacerbari sau acutizari ale procesului  bazal , mai frecvent in anotimpul rece si adesea corelate cu infectii ale cailor aeriene superioare. Bronsita cronica duce intr-un timp variabil  la insuficienta respiratorie datorita atat scaderii elasticitatii si mobilitatii  pulmonare (prin scleroza peribronsica si interstitiala si emfizem  pulmonar), cat si reducerii permeabilitatii  bronsiolare (prin modificari anatomice ale peretelui, prezenta exudatului si bronsiolospasm).  Procesul  bronsiolitic intereseaza de obicei, mai intai bronhiile mari, pe parcursul evolutiei  extinzandu-se  la bronhiile mijlocii, mici si la bronhiole.                                                      

                                                                                   

          STADIUL I AL BRONSITEI CRONICE SIMPLE                                                                                                                                                                              

            Este caracterizat prin  tuse cu expectoratie  mucoasa . Tipul cel mai frecvent al acestui stadiu este bronsita cronica tabacica, iar substratul morfopatologic ar fi reprezentat de hipertrofia predominanta a glandelor secretoare de mucus.                                                                                                                                           

            STADIUL II AL BRONSITEI CU INFECTIE RECURENTA  SAU PERSISTENTA           

                                                                                                                                                                                    In forma recurenta expectoratia mucoasa devine intermitent mucopurulenta sau purulenta , indeosebi  in timpul iernii , in legatura cu raceli sau cataruri  ale cailor aeriene superioare , care precede episodul purulent. In absenta unui tratament , sputa se mentine permanent purulenta.  

            STADIUL III AL BRONSITEI CRONICE CU OBSTRUCTIA  CAILOR AERIENE                                                                                                                                                           

            Are ca rezultat tulburarea ventilatiei alveolare si ca expresie, clinic , dispneea. In aceasta perioada  se pot asocia  mai frecvent  accese asmatiforme si apare emfizemul , desi acestea pot complica orice stadiu evolutiv al bolii. 

                                                                                                                                                            PROGNOSTIC                                                                                                                                                                                                                                                                        Prognosticul este in general bun in bronsita cronica simpla, dar sever in cea  evoluata in care au aparut fenomene obstructive.                                                                 Elementele de gravitate ale prognosticului sunt:     

            -intensitatea dispneei,                       

            -prezenta unui sindrom functional (spirografic de tip obstructiv)   ,          

            -o hipoxie importanta.                                                                                                           

            Dupa primul  episod de insuficienta respiratorie severa mor 60% din bolnavi, in  urmatorii  2ani.                                  

Asocierea cordului pulmonar cronic duce  la o mortalitate de 50%in 5ani.                                                                                                                                                     COMPLICATII                                                                                                                                                                                                          

Complicatia cea mai frecventa si deosebit  de  importanta este emfizemul pulmonar – consecinta  a obstructiei  bronsiolare. Constituindu-se in timp el este si cel care  contribuie  in mare masura la  aparitia insuficientei respiratorii si in final   la constiturea cordului pulmonar cronic.     

Aceste complicatii apar de obicei dupa varsta de 55-60 ani si se asociaza cu dispnee de gradul III-IV si VEMS de 0,5-1l pe an .   

                                                           

9.TRATAMENTUL  BPOC                    

                                                                                   

9.1.TRATAMENTUL PROFILACTICAL BPOC

-se adreseaza  factorilor de risc al BPOC:

            -abandonarea  fumatului ,                 

            -controlul  poluarii atmosferice si al calitatii mediului profesional ,         

            -ameliorarea  mediului de habitatie ,

            -profilaxia infectiilor bronhopulmonare  .                                                                Referitor la profilaxia  infectiilor bronhopulmonare, desi beneficiile pe care le realizeaza  vaccinarea  antipneumococica  sunt inca in discutie, aceasta vaccinare este recomandata bolnavilor cu BPOC, cu revaccinare la fiecare 6 luni, in caz  de imunodeficienta .                  

Vaccinarea antigripala anuala este de asemenea  recomandata . In timpul epidemiilor sau la cei cu gripa , amantadina este de luat in  consideratie  la pacientii nevaccinati antigripal daca administrarea se face  in primele 48 ore . Sunt utile si vaccinarile care contin tulpini atenuate din germeni  microbieni  mai frecvent intalniti la bolnavii cu BPOC; in practica s-au introdus preparate precum: BRONCHOWAXON , LANTIGEN , BRONHICUM , cu rezultate bune pe termen lung si mediu .

Intreruperea fumatului este un mijloc important care diminueaza rata de scadere  a VEMS-ului .                                                                                                                                                                                                                                                                           9.2.TRATAMENTUL  CURATIV

           

OBIECTIVELE  SI MIJLOACELE TRATAMENTULUI CURATIV  IN  BPOC                                                    

Pentru cooperarea adecvata la tratamentul BPOC  se tine cont de urmatoarele:                                                                                                    

            -programarea educationala  individuala  sau de grup;         

            -materiale informative educationale,           

            -intreruperea fumatului,                                            

            -eliminarea factorilor iritanti din mediul profesional si de locuit , 

            -reducerea producerii secretiilor : tratamentul precoce al exacerbarilor infectioase acute,                                           

            -cresterea eliminarilor secretiilor: medicamente pe baza de gel (mucosecretolitice, mucoreglatoare)            

            -medicamente pe baza de solutii (apa, secretii, salin secretostimulante)    ,

            -drenaj postural si percutie toracica (tapotaj),                                               

            -Bronhodilatatie prin:

            -anticolinergice;        

            -beta-2adrenomimetice,                    

            -derivati xantinici ,                

            -Scaderea hiperactivitatii bronsice demonstrate:     

            -corticoizi,                             

            -tratamentul afectiunilor din sfera ORL :     

            -amigdalectomie,                              

            -analeptice respiratorii,         

            -Hipertensiunea  pulmonara si cordul pulmonar :    

            -oxigenoterapie ,                   

            -vasodilatatoare pulmonare ,            

            -diuretice ,                             

            -flebotomie .  

                                                                                                                                                                                                                                                                        9.3.TRATAMENTUL ACUTIZARILOR IN BPOC          

                                                                                                                                                            9.3.1.TRATAMENTUL ANTIMICROBIAN AL EXACERBARILOR ACUTE DIN BRONSITA CRONICA

Exacerbarile acute din bronsita cronica  contribuie la deteriorarea functiei pulmonare, care este cel mai important factor de prognostic .        

Nu este clar stabilit rolul infectiilor virale si cu mioplasme , in schimb este stabilit ca Streptococcus Pneumoniae , Haemophilus influenzae , Branhamella Cattarrhalis au semnificatie patogenica certa .                                 

Alegerea unui antibiotic pentru tratamentul exacerbarilor din BPOC implica satisfacerea urmatoarelor conditii:                           

- sa fie active pe  Streptococcus Pneumoniae , Haemophilus Influenzae , Branhamella Catarrhalis ,    

-sa realizeze concentratii optime in secretiile bronsice  ,                

-sa prezinte o frecventa scazuta de producere a rezistentei bacteriene  , si a reactiilor adverse alergice ,                   

- sa fie preferabil bactericid ,

-sa aiba toxicitate scazuta .   

           

Antimicrobiene recomandate in tratamentul  exacerbarilor din BPOC

           

PRIMA ALEGERE

ALTERNATIVE

CLASA

MEDICAMENRUL

PREFERAT

MEDICAMENT

AMINOPENICILINE

AMOXICILINA

250-500mg x 3 /zi

AMOXICILINA +ACID  CLAVULANIC

375-625mg x 3/zi     

TETRACICLINE

DOXICILINA                        200mg in prima zi apoi         100mg/zi       

ERITROMICINA                 250-500mg x 4/zi

CEFALOSPORINE

CEFACLOR                         250-500 mg x3/zi

COTRIMAZOL                    960 mg x 2/zi

  

 

Avantajele / dezavantajele medicamentelor antimicrobiene utilizate in tratamentul exacerbarilor din BPOC (dupa  Schlickw )

MEDICAMENT

AVANTAJE

 DEZAVANTAJE

AMINOPENICILINA

Activitate antibacteriana  buna,

Concentratie buna in mucoasa bronsica,

Efecte adverse  gastro intes- tinale .                                                                              Exantem alergic  .                 Haemophilus Influenzae are rezistenta in crestere                                                                                                                                                                

TETRACICLINA

Spectru bacterian larg.        Buna penetrare in mucoasa.

Efecte adverse rare

Bacteriostatic .                      Streptococcus Pneumoniae are rezistenta in crestere.

CEFALOSPORINE

Absorbtie buna .                    Efecte adverse rare.              Spectru antimicrobian larg        

Eficacitate nu foarte satisfacatoare pentru Haemophilus Influenzae       exceptie -CEFACLORUL

ERITROMICINA

Eficacitate buna pe Streptococcus  sp,                 Mycoplasma  sp                    Chlamydia sp  , Legionella    pneumoniale.                        Bine tolerata

Activitate nu foarte satisfacatoare pe Haemophilus Influenzae.

COTRIMOXAZOL

 Pret scazut

Efect adverse  hematologice Streptococi insuficient  inhibati.    

Durata tratamentul antimicrobian este de 5-7 zile pana la 7-10 zile . Profilaxia cu antibiotice  in bronsita  cronica nu prezinta avantaje . Avand in vedere rezultatele controversate  ale diferitelor  studii comparative intre bronsiticii cronici, carora  li s-a facut profilaxie cu antibiotice , si cei fara un astfel de tratament antimicrobian, pericolele determinate de efectele  adverse si de aparitia tulpinilor bacteriene rezistente la antibiotice , si nu  in ultimul rand avind in vedere costurile , in bronsita cronica profilaxia de lunga durata cu antibiotice nu este recomandata .

 9.3.2.TRATAMENTUL   BRONHODILATATOR

Utiliazrea judicioasa  a bronhodilatatoarelor creste  debitele ventilatorii si reduce dispneea la bolnavii cu BPOC. Muscarincolinoliticele , Bromura de Ipatropium sau Oxitropium, administrate inhalator  cu spacer, sunt  bronhodilatatoare  de prima alegere in tratamentul BPOC cu componenta obstructiva reversibila , eficacitatea lor fiind  mai mare decat cea a beta+2 adrenomimeticelor (exceptie face tratamentul initial al episoadelor acute de bronhospasm, cand este necesar un raspuns rapid .                                 

In afara efectului bronhodilatator , anticolinergicele reduc volumul sputei , fara a-i  afecta vascozitatea .                                                                                                               Beta-2 adrenomimeticelor cu durata scurta de actiune , administrate inhalator , (Salbutamol , Terbutalina , etc.) sunt indicate cand anticolinergicul amelioreaza  suboptimal parametrii functionali PEF  SI VEMS sau in cazul episoadelor acute de bronhospasm este necesar un raspuns rapid .                                                                                                Din cauza incidentei crescute a efectelor secundare , beta-2 adrenomimeticele administrate oral nu trebuie utilizate decat in cazul  in care bolnavul nu poate folosi calea de administrare  inhalatorie .                                                                                                       Derivatii xantinici bronhodilatatori  au inca un rol controversat in tratamentul BPOC .                                                                                                                                                    Preparatele orale de TEOFILINA  au efect bronhodilatator mai slab decat celelalte  tipuri de bronhodilatatoare cu administrare  inhalatorie .Totusi si preparatele  cu eliberare prelungita administrate seara  oral, reduc scaderea  nocturna a VEMS  si simptomele respiratorii matinale.                                                                                                 In tratamentul  bronhopneumopatiilor cronice, derivatii xantinici cu eliberare prelungita se adauga tratamentul cu muscarincolinolitice administrate inhalator , atunci cand raspunsul terapeutic este suboptimal, si cand asocierea  beta-2agonistilor este contraindicate sau ineficienta. In afara  efectului bronhodilatator , metilxantinelor produc si stimularea centrului respirator bulbar , cresterea fortei de contractie si scaderea  sensibilitatii la oboseala a diafragmului, cresterea clerancelui mucociliar si scaderea presiunii  din artera pulmonara .                                                                                            TRATAMENTUL BRONHODILATATOR  UTILIZEAZA :                                    SIMPATICO MIMETICELE : Miofilin , Salbutamol sau Fenterol si anticolinergice: Atrovent;                                                                                                                    Miofilinul da rezultate bune , el poate fi administrat per os 300-400 mg /zi.                Corticoterapia este folosita doar la bolnavii cu bronsita  obstructiva cronica  sau BPOC .                                                                                                                                                 In general se foloseste PREDNISON  in doze mari si perioade scurte . Daca doza de intretinere depaseste 10-15 mg/zi trebuie incercata inlocuirea lui cu Cortizon in aerosoli BECOTIDE.                                                                                                                          TRATAMENT ANTIINFLAMATOR-Hemisuccinatul de hidrocortizon se administreaza in episoade de insuficienta respiratorie  folosindu-se doze mari de  100-500 mg/zi .                                                                    

Administrarea  cu O2 se  va face  prelungit 18 ore /zi  continuu cu concentratie mica si cu debit redus este deosebit de eficienta .                                                                                                                                                                                                                                                    10.EDUCATIE PENRU SANATATE                                                                                                                                                                                                                    Pentru cooperarea adecvata la tratamentul  BPOC se tine cont de urmatoarele :                                                                                                                                                  -programe educationale individuale sau de grup ;                                                                -materiale informative educationale;                                                                                                -intreruperea fumatului ;                                                                                                                    -eliminarea factorilor iritanti din mediul professional si de locuit;                         -mentinerea unei bune pozitii a corpului-pozitia incovoiata impiedica ventilatia pulmonara ;                                                                                                                                                -practicarea exercitiilor fizice ,a sportului : inotul este un mijloc eficient de reglare a respiratie ;                                                                                                                                             -tratamentul deformarilor musculare –scheletice din regiunea toracica(scolioza);                                                                                                                                                      -evitarea mediului poluat :alergenii , fumul. Substante toxice , care sunt iritante pentru mucoasa cailor respiratorii .                                                                                                      -evitarea respiratului pe gura in anotimpului rece , umed ;                                                  -evitarea aglomerarilor  in epidemiile virale ;                                                                                  -tratamentul precoce al afectiunilor cailor respiratorii superioare.                  Traramentul afetiunilor care au rasunet asupra aparatului respirator- anemie , insuficienta cardiaca,  infectii .                                                                                                                   Combaterea    obezitatii, boala care duce la reducerea expansiunii cutiei toracice, obezii sunt receptivi la infectii respiratorii deoarece plamanii nu se dilata in intregime si secretiile nu sunt mobilizate. In caz de imobilizare  la pat , prezinta risc crescut de pneumonie hipostatica .                                                                                       

Se recomanda hidratarea pacientilor cu afectiuni bronsice . Bolnavul trebuie sa consume multe lichide pentru a preveni uscarea secretiei bronsice in timpul noptii.Hidratarea ajuta la fluidificarea  secretiilor bronsice . Se pot folosi infuzii de plante medicinale .                                                                                                                                        Kineziterapia are largi intrebuintari , care urmareste dezvoltarea respiratiei  abdominale  sau diafragmatice . Bolnavul trebuie sa expire foarte prelungit cu ajutorul presei abdominale pusa in  miscare constient sau controlat .                                               Terapia  ocupationala : obtinerea unor efecte terapeutice de baza prin executarea  unor ocupatii cat mai adecvate capacitatii functionale si dorintei bolnavului.            Recomandarea curelor balneare in statiunea GOVORA, SLANIC; sau  climato terapia la munte /mare , pentru ca au efecte favorabile datorita numarului redus de alergeni din atmosfera .                                                                                                                                                                                                                                   

                                                CAZUL   I

PLAN DE INGRIJIRE

                                       

                                             

                           I.   CULEGEREA DATELOR

SURSE DE INFORMATIE : pacientul,

                                                      echipa de ingrijire,

                                                       foaia de observatie,

                                                       familia .

                                    1.DATE RELATIV STABILE

NUME:           VOICA

PRENUME:CONSTANTIN

SEX:           masculin

VARSTA :  63 ani

RELIGIE :   ortodoxa

ALERGII:       nu prezinta alergii alimentare sau medicamentoase .

PROTEZE : nu prezinta

STARE CIVILA :casatorit

OCUPATIE :fara ocupatie

ASPECTUL CAVITATII BUCALE :-buze normal colorate ,

                                                                        -dantura incompleta ,

                                                                        -gingii roz aderente dintilor ,

                                                                        -limba cu depozite ,

                                                                        -reflex de deglutitie prezent ,

ASPECTUL FACIESULUI      - cianoza perionazala ,

ACUITATE VIZUALA          -in limite fiziologice,

ACUITATE AUDITIVA                     -in limite fiziologice,

ACUITATE OLFACTIVA       - percepe gustul si mirosul foarte bine ,

ACUITATE DUREROASA      - prezinta sensibilitate dureroasa  spontana  la palpare in epigastru, cefalee occipitala .

MOBILITATE ARTICULARA  - normala

SISTEM OSOS                                     -integru ,

ROT                                                       -prezente.

GRUP SANGUIN                      - AII,

Rh                                                          -(+) .

DATE ANTOPOMETRICE     :Greutate -66kg

                                                            Inaltime  -1,70m.

2.DATE VARIABILE

DOMICILIUL-Localitatea Cochirleanca ,jud. Buzau .

CONDITII DE LOCUIT : -locuieste intr-o casa de chirpici , incalzita cu sobe de teracota , racordata la reteaua electrica , nu prezinta sursa de apa potabila .

Ambianta familiala este afectuoasa , sotia si copiii il viziteaza si il incurajeaza .

CONDITII  PSIHO-SOCIALE:

-anxietate moderata ,

-stare de disconfort ,

-comunicare nealterata ,

-lipsa cunostintelor despre starea actuala a sanatatii si prognosticul bolii,

-grad de autonomie prezent

DATA INTERNARII :11-01-2009

DATA EXTERNARII:18-01-2009

ANAMNEZA  ASISTENTEI MEDICALE

AHC - neaga boli infecto-contagioase , dermato – venerice ,

APP  - BPOC din 2002 ,

APCH – ulcer duodenal operat 1985.

MOTIVELE INTERNARII

-dispnee de efort,

-astenie fizica ,

-cianoza perionazala ,

-tuse cu expectoratie mucopurulenta ,

-cefalee occipitala ,

-ameteli, greata ,

-transpiratii profuze,

-dureri in epigastru,arsuri in epigastru

-anxietate moderata ,

-insomnie ,

-dureri lombare cu iradiere la nivelul coapsei .

ISTORICUL BOLII

Pacientul VOICA CONSTANTIN in varsta de 63 ani , se prezinta la Camera de garda cu dispnee de efort , dureri in epigastru , arsuri, ameteli, greata , dureri lombare, poliurie , simptomatologie ce s-a accentuat in urma cu o saptamana . Se interneaza pentru stabilirea conduitei terapeutice .

3.EXAMEN CLINIC GENERAL

-pacient afebril ,

-tegumente si mucoase usor cianotice ,

-sistem osteo-articular : integru, morfo-functional,

-sistem ganglionar –limfatic: ganglioni nepalpabili .

-tesut-conjunctiv adipos : fara edeme,

-stare de constienta  : sanatos,

-stare de nutritie :    normo -ponderal .

APARAT RESPIRATOR :

-torace normal conformat,

-dispnee de efort, fara zgomote adaugate

-frecventa respiratiei -28 r/min.,

-respiratie de tip costal inferior.

APARAT CARDIO- VASCULAR:

-zgomote cardiace ritmice TA-190/110mmHg ,P-80p/min

APARAT DIGESTIV:

-apetit diminuat ,

-abdomen suplu cu dureri si arsuri in epigastru ,

-splina nepalpabila ,

-tranzit intestinal normal.

APARAT URO –GENITAL

-loje renale libere,

-dureri lombare cu iradiere in coapsa ,

-mictiuni fiziologice 5-6/24 h.

SISTEM NERVOS CENTRAL :

-orientat temporo-spatial,

-pacientul nu prezinta semne de iritatie meningiana .

4.ELEMENTE  DE  IGIENA

OBICEIURI ALIMENTARE :

Din relatarile pacientului:

-Inaintea aparitiei episodului dureros pacientul servea trei mese principale pe zi,  cea mai consistenta fiind pranzul.

-Mancaruri preferate :fripturi , sarmale .

-Lichide preferate :ceai , sucuri fructe , vin alb , tuica .

-fructe preferate :de sezon

-cantitatea de lichide ingerate: pacientul consuma zilnic 1000-1500 ml /24h,

-fumeaza 5-6 tigari /zi,

-masticatie:prezenta,  usoara , eficace cu gura inchisa .

-prezinta apetit diminuat ,

-reflux de deglutitie –prezent

-digestie –lenta , nestingherita .

                                              ELIMINARI

URINA:

-Cantitatea  :1200-1500-ml/24h ,

-Frecventa  : 5-6 mictiuni /zi ,

-Ritmul mictiunilor :de trei ori mai mic noaptea,

              -Aspectul   :clar , transparent,

-Culoare :   galben deschis .

SCAUNUL:

-Frecventa  :-un scaun /zi ,

-Cantitatea  :150-200g materii fecale ,

-Consistenta : pastoasa , omogena ,

-Forma         :cilindrica , diametru ~3-5 cm.

-Lungime     :variabila ,

-Culoare       :bruna ,

-Miros          : fecaloid .

TRANSPIRATII:

-profuze,

-cantitate :  500ml/zi

-miros :  modificat .

EXPECTORATIE

-mucopurulenta,

-cantitate -50ml/zi

             

 VARSATURI  :absente .

FUMATOR      :5-6 tigari/zi,

CONSUMATOR ALCOOL  :250 ml /zi .

OBISNUINTE IGIENICE

-Pacientul este independent in efectuarea ingrijirilor igienice zilnice:

-se spala pe dinti dupa fiecare masa , se imbraca singur

-lenjeria de corp este curata , bine intretinuta ,

-face baie generala de doua ori pe saptamana.

ACTIVITATI RECREATIVE

-pacientul urmareste programele Tv.

-citeste presa.              

DIAGNOSTIC MEDICAL

-BPOC acutizat ,

-ulcer duodenal .

                      ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

1.PROBLEME ACTUALE

-dispnee de efort ,

-cefalee occipitala,

-cianoza perionazala ,

-tuse cu expectoratie mucopurulenta,

-transpiratii profuze,

-inapetenta,

-durere epigastrica.

2.PROBLEME POTENTIALE

-risc de complicatii.

NEVOI   FUNDAMENTALE   PERTURBATE 

1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie.

2.Nevoia de a se alimenta si hidrata .

3.Nevoia de a elimina .

4.Nevoia de a se odihni si a dormi .

5.Nevoia de a evita pericolele .

6.Nevoia de a practica religia .

7.Nevoia de a se recrea.

8. Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea .

         

          DIAGNOSTIC NURSING LA INTERNARE

1.NEVOIA DE A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE .

Dispnee , cauzata de obstructia cailor respiratorii superioare , tabagism, manifestata prin modificarea amplitudinii respiratiei, tahipnee, cianoza perionazala .

Obstructia cailor respiratorii superioare, cauzata de prezenta secretiilor mucopurulente , manifestata prin sete de aer (dificultate de a respira), cefalee occipitala , vertij.

2.NEVOIA DE A SE ALIMENTA SI HIDRATA  .

Alimentatie inadecvata prin deficit, cauzata de obstructia cailor aeriene superioare, anxietate, oboseala, manifestata prin inapetenta .

3.NEVOIA DE A ELIMINA .

Expectoratie , cauzata de obstructia cailor aeriene superioare, manifestata prin sputa mucopurulenta.

Diaforeza , din cauza anxietatii , dificultate de a respira, situatie de criza , manifrestata prin transpiratii abundente pe frunte , axile, abdomen, cu miros modificat

 4.NEVOIA DE A DORMI , A SE ODIHNI .

Insomnie , cauzata de dispnee, anxietate,  manifestata prin ore insuficiente de somn cantitativ si calitativ cu treziri frecvente , somn agitat .

5.NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE .

Alterarea starii de confort cauzata de tuse , anxietate , manifestate prin oboseala , hepatomegalie.

Anxietate moderata cauzata de necunoasterea prognosticului bolii, manifestata prin agitatie, neliniste, facies crispat .

Vulnerabilitate fata de pericolele din cauza predispozitiei fata de infectii nosocomiale, manifestata prin sistem imunitar deficitar .

6.NEVOIA DE A PRACTICA RELIGIA .

Dificultatea de a actiona conform propriilor credinte , de a practica religia, cauzata de schimbarea modului de viata , manifestata prin dificultatea de a urma credintele  religioase , de a desfasura practici religioase in spital .

7.NEVOIA DE A SE RECREA

Lipsa activitatilor recreative , cauzata de intoleranta la efort fizic , dispnee, manifestata prin diminuarea mijloacelor recreative .

8.NEVOIA DE A INVATA CUM SA-TI PASTREZI SANATATEA .

Deficit de cunostinte din cauza inaccesibilitatii la informatii , manifestata prin cunostinte insuficiente despre boala si prevenirea reacutizarilor bolii, diagnosticul medical si despre tratament .

Urmeaza    tabele: plan de ingrijire, interventii paraclinice, examen de laborator, medicatie.

                                              EVALUARE  FINALA

1.De comun acord cu pacientul si familia acestuia , medicul a hotarat externarea acestuia pe data se 18-01-2009.

2. BILANT

Pacientul VOICA CONSTANTIN  in varsta de 63 ani se prezinta la data de 11-01-2009 la Camera de garda interne, cu urmatoarele simptome:

-dispnee cu polipnee,

-astenie fizica,

-cianoza perionazala,

-tuse cu expectoratie mucopurulenta,

-cefalee frontala,

-inapetenta,

-anxietate moderata,

-vertij,

-dureri epigastrice .

3.INTERVENTII.

-Pregatesc pacientul pentru efectuarea explorarilor clinice si paraclinice:

-Examene hematologice: hemoleucograma, VSH

-Examene biochimice: glicemie, uree sanguina, creatinina , colesterol, TGO, TGP,bilirubinemie.

-Examenul bacteriologic al sputei,

-Examen sumar de urina,

-Radiografie pulmonara,

-Examenul gastroduodenal,

-Ecografie, examen oftalmologic, probe ventilatorii

-Explic pacientului norme  igienico-dietetice pe care trebuie sa le respecte si dupa externare .

4.GRAD DE AUTONOMIE.

-Pacientul isi indeplineste singur nevoile fundamentale

-se poate integra socio-profesional.

5.Pacientului i se recomanda urmatoarele norme de igiena:

-sa se reintegreze in familie si comunitate,

-sa evite factorii de risc:alcool , tutun, mediu poluat,

 sa respecte regimul igieno-dietetic.

                                               

FOAIA DE TEMPERATURA

CAZUL I  I

                                  PLAN DE INGRIJIRE                                        

                I . CULEGEREA DATELOR                                                                                                            SURSE DEINFORMATIE: pacientul ,                                                                                                                                       echipa  de ingrijire ,                                                                                                               foaia de observatie  ,                                                                                                                          familia .

            1 .DATE RELATIV STABILE                                                              NUME :          PASCU                                                                                                           PRENUME :           ION

    SEX :            masculin                                                                                                           VARSTA  :       58 ani                                                                                                                        RELIGIE  :        ortodoxa                                                                                                       ALERGII :        nu prezinta alergii alimentare sau  medicamentoase                                                            PROTEZE :      nu prezinta                                                                                                    STARE CIVILA: casatorit                                                                                                      OCUPATIE  :     pensionar                                                                                                    ASPECTUL CAVITATII BUCALE :buze normal colorate ,                                                                                                                          dantura incompleta cu carii,  gingii,

                                                                       roz aderente dintilor, limba roz ,                                                                                             reflex de deglutie prezent                               ASPECTUL FACIESULUI  : cianoza perionazala ,                                                  ACUITATE  VIZUALA :   in limite fiziologice ,                                                          ACUITATE OLFACTIVA : percepe gustul si mirosul foarte bine .                             ACUITATE TACTILA  : integra ,                                                                                             ACUITATE DUREROASA : moderata ,                                                                                   MOBILITATE ARTICULARA : in limite fiziologice ,                                                            SISTEM OSOS : integru                                                                                                            R.O.T.             : prezente                                                                                                            GRUP SANGUIN : 01                                                                                                                            Rh    :( +)                                                                                                                                                                                                                                                   

                DATE  ANTROPOMETRICE                                                                               

                 GREUTATE  - 86 Kg                                                                                                                         INALTIME    -1,80 M                                                                                                      

             2. DATE  VARIABILE                                                                                                                           DOMICILIUL –Localitatea  Buzau ,jud. Buzau                                                                   CONDITII DE LOCUIT – locuieste intr-o casa de caramida ,  incalzita cu sobe de teracota, racordata la reteaua electrica si la reteaua de apa potabila .

        Ambianta in familie este afectuoasa , sotia si copiii il viziteaza  inspirandu-i incredere in fortele proprii .  

                 CONDITII PSIHO – SOCIALE                                                                                                     - anxietate moderata                                                                                                               - stare de disconfort                                                                                                               - stres                                                                                                                                      -stare de constienta                                                                                                                - neaceptarea  rolului de bolnav                                                                                             - grad de autonomie –prezent                                                                                               

                 DATA INTERNARII  - 29-I -2009                                                                                                     DATA EXTERNARII -O9-II-2009                                                                                                

                 ANAMNEZA  ASISTENTEI  MEDICALE                                                                                 

                  Antecedente – heredo – colaterale : fara importanta                                                            Antecedente  personale fiziologice  si patologice :                                                               astm  bronsic , hernie ombilicala, fisura de perineu.                                                                 

                   MOTIVELE INTERNARII :                                                                                                        -dispnee cu polipnee ,                                                                                                                       -astenie fizica ,                                                                                                                                  -cianoza perionazala ,                                                                                                                        -tuse cu expectoratie mucoasa ,                                                                                                        -cefalee frontala ,                                                                                                                              - inapetenta ,                                                                                                                          - anxietate ,                                                                                                                                        - vertij ,                                                                                                                                               -insomnie .                                                                                                                                        

                     ISTORICUL  BOLII                                                                  

            Pacientul in varsta de 58 ani , vechi asmatic , se prezinta la Camera de Garda  cu urmatoarele probleme : dispnee mixta cu polipnee , astenie fizica , cianoza perionazala,            tuse cu expectoratie mucoasa , cefalee frontala , inapetenta , anxietate moderata , vertij. Se interneaza pentru investigatii clinico biologice si pentru stabilirea conduitei terapeutice .                                         

                       

                EXAMEN CLINIC  GENERAL                                                                                               - pacient afebril ,                                                                                                                    -tegumente si mucoase :hipopigmentatie , cianoza, hiperemie faciala,                                      - sistem osteo-articular :integru , normo functional ,                                                           - sistem ganglionar, limfatic : ganglioni  nepalpabili                                                           - tesut  adipos : normal reprezentat .

               APARAT  RESPIRATOR                                                                                                   

                            - torace normal,                                                                                                                                  - dispnee cu polipnee,                                                                                                                        -  tuse cu expectoratie mucoasa ,                                                                                           -  raluri bronsice  pe ambele campuri pulmonare ,                                                               -  frecventa respiratorie 27 r/min. ,                                                                                        -  respiratie de tip costal inferior .

                  APARAT  CARDIO – RESPIRATOR

                                                                                                                                                                   - zgomote  cardiace ritmice ,                                                                                                   - artere pulmonare pulsatile ,                                                                                                   - pulsul- 82 p/min ,                                                                                                       -T.A.   – 150/100 mm/Hg ,

                   APARAT  DIGESTIV       

                             - abdomen meteorizat , usor dureros in hipocondrul drept ,                                       - tranzit intestinal prezent ,                                                                                          - inapetenta ,                                                                                                                             - ficat, splina, cai biliare : ficat la 2-3 cm. sub rebordul costal, spilna nepalpabila .      

                                                                                                 

                   APARAT  RENAL

                              - loje renale libere , nedureroase ,                                                                                         - mictiuni fiziologice :5-6 / zi ,                                                                                             - rinichi nepalpabili .                                                                                                                          

                   SISTEM     NERVOS CENTRAL                                                                                                

                               - parestezii si furnicaturi la nivelul  membrelor inferioare,                                                 - pacientul nu prezinta semne de iritatie meningeana ,                                                               

                            ELEMENTE  DE IGIENA                                                                                                        

                   Obiceiuri alimentare  din relatarile pacientului                                                      - Inainte de aparitia episodului dureros pacientul servea 2 mese                          pe zi , cea mai consistenta fiind pranzul .                                        

             - Mancaruri preferate :supa cu taitei, friptura                                                        - Fructele preferate : citrice ,                                                                                     - Consuma alcool , fumeaza ,                                                                                - Pacientul consuma zilnic cca 1500-1800 ml.,                                                                  - Masticatie prezenta , usoara , eficace cu gura inchisa ,                                     - In prezent inapetent , apetit absent ,                                                                          - Reflex de deglutitie                                                                                                - Digestie lenta , nestigherita .                                                                        

            ELIMINARI

                URINA-                                                                                                                         frecventa - 5-6 mictiuni /zi                                                                                        cantitate  - 1500-16—ml. /zi

                 culoare    - galben deschis                                                                                                                aspectul   - clar transparent                                                                                                    miros       -amoniac                                                                                                                            SCAUN                                                                                                                                              frecventa  - un scaun /zi                                                                                                         cantitate   - 150-200 gr. /zi                                                                                                     consistenta - pastoasa , omogena                                                                                           forma         - cilindrica , diametru de cca 3-5 cm.                                                                  lungime    - variabila                                                                                                                            culoare     - bruna                                                                                                                   miros        - fecaloid                                                                                                       

              TRANSPIRATII  - in limite normale , cu miros nemodificat

               EXPECTORATIE - mucoasa , cantitate cca.25ml./zi

               VARSATURI        - absente                                                                                   

               OBISNUINTE  IGIENICE

                                           - pacientul este independent in efectuarea ingrijirilor igienice                                  zilnice,                                                                                                                                   - isi face singur toaleta individuala ,                                                                                     - isi schimba lenjeria de corp regulat ,                                                                                  - face baie generala de 2 ori pe saptamana .                                                                 

               ACTIVITATI RECREATIVE

pacientul urmareste programele TV ,                                              citeste presa .                                                                                                                                                 

                                                                       

                             DIAGNOSTIC MEDICAL :                                                                                                               - BPOC REACUTIZAT

                              II. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR                                                                  1. PROBLEME ACTUALE                                                                                                         - dispnee cu polipnee R-27R. / min.                                                                                    - astenie fizica                                                                                                                        - cianoza perionazala                                                                                                             - tuse cu expectoratie mucoasa                                                                                                    - cefalee frontala                                                                                                                    - inapetenta                                                                                                                                         - anxietate moderata                                                                                                                - vertij                                                                                                                                            - insomnie .                                                                                                                          2. PROBLEME POTENTIALE                                                                                                 - Cord pulmonar cronic                                                                                                               - Insuficienta respiratorie                                                                                                              - Hipertensiunea pulmonara                                                                                                    

                                    NEVOI FUNDAMENTALE PERTURBATE                                                                   1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie .                                                                      2.Nevoia de a elimina .                                                                                                               3.Nevoia de a  evita pericolele .                                                                                       4.Nevoia de a se alimenta si a se hidrata.                                                                              5.Nevoia de a dormi si a se odihni .                                                                                      6.Nevoia de a se  recrea.                                                                                                             7.Nevoia de a practica religia .                                                                                                    8.Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea .                                                                                                                                                 

                                               

             

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          III. DIAGNOSTIC DE NURSING LA INTERNARE

        1. NEVOIA DE A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE

  Dispnee cu polipnee , cauzata de obstructia cailor respiratorii superioare , manifestata prin modificarea amplitudinii si frecventei respiratiei , raluri subcrepitante.

  Obstructia cailor respiratorii superioare , cauzata de prezenta secretiilor mucoase in caile respiratorii superioare , dispnee de tip polipneic manifestata prin tuse cu expectoratie mucoasa .

         2.NEVOIA    DE A ELIMINA                

   Expectoratie cauzata de obstructia cailor aeriene , manifestata prin sputa mucoasa.

     3.NEVOIA DE A EVITA  PERICOLELE                                                  

Alterartea starii de confort cauzata de tuse , anxietate , stres, manifestata prin cefalee  frontala, vertij , astenie fizica .                               

Anxietate moderata cauzata de necunoasterea prognosticului bolii , manifestata prin agitatie , neliniste .

    4.NEVOIA DE A SE ALIMENTA SI A SE HIDRATA

Alimentatie inadecvata prin deficit , cauzata de procesul inflamator obstructiv , vertij, anxietate manifestata prin inapetenta .

    5.NEVOIA DE DORMI SI A SE ODIHNI

Insomnie cauzata de dispnee, tuse nocturna, cefalee frontala , manifestata prin ore insuficiente de somn cantitativ si calitativ , cu treziri frecvente , somn agitat.

    6.NEVOIA DE A SE RECREA 

Lipsa activitatilor recreative, cauzata de intoleranta la efort fizic , dispnee, cefalee manifestata prin diminuarea mijloacelor recreative.

    7.NEVOIA DE A PRACTICA RELIGIA

Dificultatea de a actiona conform convingerilor religioase , cauzata de climatul spitalicesc , manifestata prin dificultatea de a desfasura practici religioase .

    8.NEVOIA DE A INVATA CUM SA-SI PASTREZE SANATATEA

Deficit de cunostinte din cauza inaccesibilitatii la informatii manifestat prin cunostinte insuficiente despre boala, masurile de prevenire , despre diagnostic si tratament .      

Tabel-interventii, medicatie, examen laborator

                                                EVALUAREA FINALA

 

1.De comun acord cu pacientul si familia , medicul a hotarat  externarea acestuia  in data de 09-02-2009.

  2.BILANT.

     Pacientul PASCU ION se prezinta in data de 29-01-2009 la Camera de garda  interne cu urmatoarele probleme: dispnee cu polipnee, cianoza perionazala, vertij, astenie fizica , tuse cu expectoratie mucoasa , cefalee frontala , anxietate moderata ,  insomnie .

   3.INTERVENTII.

    -Pregatesc pacientul pentru efectuare explorarilor clinice si paraclinice;

    -Examenul hematologic-hemoleucograma,

                                                -VSH,

    -Examene biochimice- fibrinogen,

                                 -glicemie ,

                                             -uree sanguina ,

                                             -creatinina ,

                                             -TGO,

                                             -TGP,

                                             -bilirubinemie directa,

                                                -Examen bacteriologic al sputei,

                                                -Examen sumar de urina ,

                                                -Radiografie pulmonara ,

                                                -Examen gastroduodenal , 

                                              -Explic pacientului norme de igienico –dietetice pe care trebuie sa le respecte dupa externare .

4.Grad de autonomie

-Pacientul isi indeplineste singur nevoile fundamentale ,

- pacientul se poate integra socio-profesional .

5.Pacientului i se recomanda urmatoarele norme de igiena:

-sa se integreze in familie si in societate,

-sa evite factorii de risc (mediu poluant , alcoolul, tutunul )

-sa respecte regimul igieno-dietetic .

FOAIA DE TEMPERATURA

                                  CAZUL   III

         

                            PLAN DE INGRIJIRE

I.CULEGEREA DATELOR

 SURSE DE INFORMATIE : pacientul,

                                                       echipa de ingrijire,

                                                        foaia de observatie,

                                                        familia .

              1.DATE RELATIV STABILE

NUME              -  TUDOROIU 

PRENUME   -   ELENA

SEX:             -    FEMININ

VARSTA      -   70 ani

RELIGIE      -   ORTODOXA

ALERGII      - nu prezinta alergii alimentare sau medicamentoase

PROTEZE     -nu prezinta,

STARE CIVILA –vaduva

OCUPATIE    -pensionara

ASPECTUL CAVITATII BUCALE:buze normal colorate, dantura incompleta,

cu multe carii, gingii aderente dintilor, limba  roz, reflex de deglutitie prezent.

ASPECTUL FACIESULUI  : cianoza perionazala

ACUITATE  VIZUALA      : diminuata,

ACUITATE  OLFACTIVA  : percepe gustul si mirosul  foarte bine

ACUITATE  AUDITIVA  : in limite fiziologice.

ACUITATE   TACTILA    :integra

ACUITATE DUREROASA :prezinta mialgii, artralgii, dureri retrosternale.

         MOBILITATE ARTICULARA : diminuata

 SISTEM OSOS       : integru ,

 ROT      :   prezente ,

 GRUP SANGUIN  : AII , Rh (+)

 DATE ANTROPOMETRICE :GREUTATE 63Kg

                                                           INALTIME   1,65 M

2.DATE VARIABILE

 DOMICILIUL: Mun.: Buzau ,Str. SPIRU HARET NR. 42. Locuieste intr-o casa de caramida racordata la reteaua de electricitate,  apa potabila, canal, gaze .

Ambianta in familie este afectuoasa este calda, copii impreuna cu nepotii o sustin  atat fizic cat si psihic , o viziteaza regulat .

                         

                         

  CONDITII PSIHO SOCIALE

-anxietate moderata,

-stare de disconfort,

-stres,

-stare de constienta

-neacceptarea rolului de bolnav,

-grad de autonomie prezent.

DATA INTERNARII  :  22-04-2009

DATA EXTERNARII :  30 -042009

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

A.H.C.-neaga boli infecto-contagioase si dermato-venerice,

A.P.F.-menarha la 14 ani, ciclu regulat flux normal, menopauza fiziologica,

A.P.O.- 2  nasteri la termen,

A.P.P. – hepatita tip B.

A.P.CH.- nu prezinta.

MOTIVELE  INTERNARII

-tuse cu expectoratie  galbuie,

-tegumente palide,

-artralgii, mialgii,

-dureri retrosternale,

-febra 39 C,

-frison solemn .

ISTORICUL  BOLII

-Bolnava in varsta de 70 ani , se prezinta la Camera de garda pentru mialgii, artralgii, dureri retrosternale , febra 39  C , frison solemn , tuse cu expectoratie galbuie, dispnee cu polipnee, astenie fizica , cianoza perionazala , simptomatologie care s-a ameliorat dupa administrarea de Paracetamol, Aspirina.

Se interneaza pentru investigatii clinice si stabilirea conduitei terapeutice.

EXAMEN  CLINIC GENERAL

-Pacienta prezinta febra ridicata 39 C,

-Tegumente si mucoase –palide icterice,

-Tesut conjunctiv -adipos : fara edeme, normoponderal,

- Sistem ganglionar -superficial , nepalpabil,

-Sistem muscular   -  mialgii,

-Sistem osteo-articular –artralgii .

 

  APARAT RESPIRATOR

Torace normal conformat , dureri retrosternale, tuse cu expectoratie galbuie, raluri bronsice pe ambele campuri pulmonare .

APARAT CARDIO VASCULAR

-T.A.=100/50mm/Hg,

-zgomote cardiace ritmice , vene permeabile,  artere periferice pulsatile.

APARAT DIGESTIV

-        inapetenta, abdomen suplu, mobil , dureros in hipocondrul drept .

-        Ficat, cai biliare, splina :  ficat la 2cm sub rebordul costal, splenomegalie .

       

         APARAT URO-GENITAL

         - loje renale libere ,

         - mictiuni fiziologice.

        

          SISTEM NERVOS CENTRAL :

-orientata temporo –spatial,

-pacienta nu prezinta semne de iritatie meningiana.

 

4.ELEMENTE   DE   IGIENA

Din relatarile pacientei:

Inaintea aparitiei episodului dureros , pacienta servea trei mese pe zi , cea mai consistenta fiind pranzul; alimentatie nedietetica.

Pacienta serveste  supe , ciorbe, friptura la cuptor,

Fructe preferate:toate fructele,

Lichide preferate:ceai , suc de fructe,

Cantitate de lichide ingerate: pacienta consuma cca. 1700-2000ml/24h

Nu fumeaza, nu consuma alcool, cafea.

In prezent inapetenta  -apetit absent,

Reflex de deglutitie prezent,

Digestia este lenta , nestingherita .

ELIMINARI

URINA:

Frecventa : 5-6 mictiuni/zi,

Cantitate  :  1500-1600ml/zi

Ritmul mictiunilor :trei pe zi mai mic noaptea,

Culoare     :  galben deschis,

Aspectul   :clar, transparent

Miros        :amoniac.

SCAUNUL:

          Frecventa  : un scaun pe zi,

Cantitatea  : 150-200-gr, materii fecale,

Forma        : pastoasa, omogena,

Lungime    : variabila,

Culoare      : bruna,

Miros         : fecaloid.

TRNSPIRATII :  in cantitate  abundenta .

EXPECTORATIE :mucopurulenta aspect galbui, cantitate 50ml/zi

VARSATURI : absente

OBISNUINTE  IGIENICE

Pacienta este independenta in efectuarea ingrijirilor igienice zilnice

Pacienta isi face singura toaleta individuala,

Isi schimba lenjeria in mod regulat.

Face baie generala de trei ori pe saptamana.

Activitati recreative :

-pacienta urmareste programele TV, citeste, croseteaza .

                        DIAGNOSTIC  MEDICAL

-        BPOC ACUTIZAT,

-        ANEMIE.

II .ANALIZA  SI  INTERPRETAREA  DATELOR

Probleme actuale:

- Dispnee cu polipnee,

- Tuse cu expectoratie  galbuie,

- Dureri retrosternale,

- Febra 39 C ,

- Cianoza perionazala,

- Mialgii, artralgii.

- Inapetenta,

Probleme potentiale:

-Cord pulmonar cronic.

              NEVOI FUNDAMENTALE PERTURBATE

1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie.

2.Nevoia  de a mentine temperatura in limite normale .

3.Nevoia de a se alimenta si hidrata.

4.Nevoia de a elimina.

5.Nevoia  de a evita pericolele.

6.Nevoia de  a dormi, a se odihni .

7.Nevoia de a se recrea.

8.Nevoia  de a practica religia .

9.Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea .

III.             DIAGNOSTIC NURSING LA INTERNARE

       1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie.

 Dispnee cu polipnee, cauzata de obstructia cailor respiratorii superioare, manifestata prin modificarea amplitudinii si frecventei respiratiei, raluri subcrepitante.

Obstructia cailor respiratorii superioare cauzata de secretiile mucoase in caile respiratorii superioare, dispnee de tip polipnee, manifestata prin tuse cu expectoratie mucopurulenta .

2.Nevoia de a mentine temperatura in limite normale.

Febra ridicata , manifestata prin frison solemn.

3.Nevoia de a se alimenta si hidrata .

Alimentatie inadecvata prin deficit , cauzata de procesul inflamator obstructiv, dureri retrosternale , mialgii, artralgii, manifestata prin inapetenta.

4.Nevoia de a elimina .

Expectoratie , cauzata de obstructia cailor respiratorii superioare, manifestata prin sputa mucopurulenta .

5.Nevoia de a evita pericolele .

Mialgii si artralgii , manifestata prin dureri musculare.

6.Nevoia de a dormi a se odihni.

Insomnie cauzata de dispnee, tuse nocturna, artralgii, mialgii, manifestata prin ore insuficiente de somn, cu treziri frecvente, somn agitat.

7,Nevoia de a se recrea .

Lipsa activitatilor recreative cauzata de tuse , dureri musculare, intoleranta la efort, manifestata prin diminuarea mijloacelor recreative.

          8.Nevoia de a practica religia .

          Dificultatea de a actiona conform propriilor credinte, manifestata prin dificultatea de a practica religia pe prioada spitalizarii.

           9.Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea . Deficit de cunostinte din cauza inaccesibilitatii la informatii manifestate prin deficit de cunostinte despre diagnostic si tratament .

                                

TABELE

EVALUARE FINALA

1.De comun acord cu pacienta si familia acesteia medicul a hotarat externarea acesteia pe data de 30-04-2009

2 .BILANT

Pacienta  Tudoroiu Elena se prezinta la Camera de garda in data de 22-04-2009

cu urmatoarele simptome : tuse cu expectoratie galbuie, febra, artralgii, mialgii, hipertermie, frison, tegumente palide .

3.Interventii

Pacienta este pregatita pentru explorari clinice si paraclinice:

-Examene hematologice:hemoleucograma,

                                        VSH,

-Examene biochimice   - glicemie,

                                     -uree sanguina,

                                     -creatinina ,

                                                 -colesterol,

                                                 - bilirubinemie,

                                                 -transaminaze .

-Examenul bacteriologic al sputei ,

-Examenul sumar de urina,

-Explic pacientei normele  igienico-dietetice pe care trebuie sa le respecte dupa externare .

4.Grad  de autonomie:

-pacienta isi indeplineste singura nevoile fundamentale,

-pacienta se poate integra social.

5.Pacientei i se recomanda urmatoarele norme de igiena :

-sa se integreze in familie si comunitate,

-sa evite factorii de risc : frigul , umezeala , fumul

-sa respecte regimul igieno –dietetic .

Tabel temperatura

EVALUARE  GLOBALA

NUME SI PRENUME

NUME SI PRENUME

NUME SI PRENUME

VOICA  CONSTANTIN

PASCU   ION

TUDOROIU    ELENA

63 ani

58 ani

70 ani

DIAGNOSTIC MEDICAL:

BPOC ACUTIZAT

ULCER DUODENAL

EXAMEN DE LABORATOR :

EXAMENE HEMATOLOGICE:

L = 6700/MM

Hb = 13,4 %

HT= 41,5 %

VSH =24mm/h

FIBRINOGEN =375 mg%

GLICEMIE  =93 mg %

UREE SANGUINA =92mg%

CREATININA        =0,9mg%

BILIRUBINEMIE TOTALA=0,7mg%

BILIRUBINEMIE DIRECTA =0,1mh

TRANSAMINAZE  TGO=22UI

TGP=19UI

COLESTEROL =311mg %

EXAMEN BACTERIOLOGIC AL SPUTEI:absenta florei patogene

EXAMENE PARACLINICE

RADIOGRAFIE PULMONARA:

Mici osteofite marginale anterior si lateral.

PROBE VENTILATORII:

Disfunctie ventilatorie mixta medie cu reducerea V maxime cu 60,7%

EXAMEN GASTRO DUODENAL

Esofag normal,stomac normokinetic cu pliuri, fete si curburi normale bulb duodenal mic cu pliuri mult ingrosate si edematiate,fara nisa, cadru duodenal normal, tranzit intestinal rapid .

ECOGRAFIE ABDOMINALA

Ficat, colecist, pancreas, splina si rinichiul drept  cu dimensiuni normale.

Rinichiul stang 11,2x5,7 cm cu diametrul transvers marit cu moderata

dilatatie pielo caliciata si cu mici grupuri

reflectogene, probabil litiaza .

EXAMEN SUMAR DE URINA :

GLUCOZA-absent

UROBILIROGEN-absent

BILIRUBINA-absent

PROTEINE-absent

LEUCOCITE-absent

ERITROCITE-absent

CORPI CETONICI-absent

PROBLEME ACTUALE :

-dispnee de effort,

-astenie fizica,

-cianoza perionazala,

-tuse cu expectoratie mucoasa,

-cefalee occipitala,

-anxietate moderata,

-ameteli, greata,

-insomnie,

-dureri lombare cu iradiere la nivelul coapsei,

-transpiratii profuze.

TRATAMENT:

Pe perioada spitaliz[rii a urmat tratament cu:

AMPICILINA 1g/6h (6-12-18-24)

GENTAMICINA 1f=80mg la 12h

HSH  4f   ( 1f=25mg)

MIOFILIN 1f /12h (1f=10ml)

BRONHEXIN   3 tb /zi

VIT B1   1f/zi 1f=2ml

VIT B6   1f/zi  1f=2ml

VIT B12  1f/zi  1f=1ml

VIT C      1f/zi  1f=5ml

SER GLUCOZAT5% 1fl/zi   1fl=500ml

DIAZEPAM 1cp  ora 20

       In urma investigatiilor si a conduitei terapeutice simptomele dispar .

       Prognostic la externare  ameliorat.

DIAGNOSTIC MEDICAL:

  BPOC REACUTIZAT

EXAMEN DE LABORATOR :

EXAMENE HEMATOLOGICE:

HEMOLEUCOGRAMA

L   = 7300 /mm.

Hb = 17,4 %

HT =  55,5%

VSH =2mm/h

EXAMENE BIOCHIMIOCE :

FIBRINOGEN =113 mg%

GLICEMIE      = 90 mg %

CREATININA = 1,4mg mg%

BILIRUBINA  TOTALA  =0,7mg%

BILIRUBINA DIRECTA  =0,1mg%

TRANSAMINAZE  TGO=20 UI

 TGP=3UI

EXAMEN BACTERIOLOGIC AL SPUTEI : absenta florei patogene

EXAMENE PARACLINICE :

RADIOGRAFIE PULMONARA :

In campul pulmonar mediu se evidentiaza  opacitate neomogen[ cu zone de hipertrofie si cu mici nivele hidroaerice .

EXAMEN SUMAR DE URINA :

GLUCOZA = absent

UROBILIROGEN =absent

BILIRUBINA =absent

PROTEINE =absent

LEUCOCITE =absent

ERITROCITE =absent

CORPI CETONICE=absent

PROBLEME  ACTUALE

-dispnee cu polpnee

-astenie fizica,

-cianoz[ perionazala

-tuse cu expectoratie mucopurulenta,

-cefalee frontala,

-inapetenta,anxietate moderata,vertij,

-insomnie .

TRATAMENT :

Pe perioada spitalizarii pacientul a urmat tratament cu :

CEFORT    1fl =1g - la 8h

MIOFILIN 1f =10ml   1fl-la 12 h

HSH 1F=25mg    4f

Vit B1 1f=2ml 1f/zi

VIT B6 1f2ml  1f/zi

SER GLUCOZAT 1fl=500ml 1fl/12h

+10 unitati insulina

DORMICUM 1cp=7,5mg ora 20

 In urma tratamentului efectuat simptomatologia dispare.

Prognostic la externare ameliorat .

DIAGNOSTIC MEDICAL:

BPOC ACUTIZAT

ANEMIE

EXAMEN DE LABORATOR :

EXAMENE HEMATOLOGICE:

L =  9000/mm

Hb=15,9%

HT= 50%

VSH 24 mm/h = 24 mm/h

FIBRINOGEN = 489 mg/dL

GLICEMIE =89mg %

CREATININA =0,9 mg%

BILIRUBINEMIE TOTALA= 1,9mg/dL

BILIRUBINEMIE DIRECTA=0,4mg/dL

TRANSAMINAZE

TGO =26 UI

TGP =15 UI

COLESTEROL =147mg/Dl

EXAMENUL BACTERIOLOGIC AL SPUTEI :absenta florei patogene

EXAMENUL PARACLINIC :

RADIOGRAFIE  PULMONARA:

Cord si aorta in limite normale .

Hiluri marite .Desen pulmonar peribronho

vascular accentuat si difuz conturat in ambele regiuni ,in rest hipertransparenta pulmonara .

EXAMEN SUMAR DE URINA

GLUCOZA   -absent

UROBILIROGEN-absent

BILIRUBINA -absent

PROTEINA -absent

LEUCOCITE -absent

ERITROCITE -absent

CORPI CETONICI –absent

PROBLEME ACTUALE :

-tuse cu expectoratie galbuie,

-tegumente palide,

-artralgii,

-mialgii,

-dureri retrosternale,

-febraa39 C ,

-frison solemn .

TRATAMENT

Pe perioada spitalizarii pacienta a urmat tratament cu:

AMPICILINA 1f/6h  6-12-18-24

AMBROXOL  1cp/12 h 1cp=30mg

ALGOCALMIN 1f/12h

MIOFILIN 1f/12h    1f=10ml

VIT C     1f/zi   1f=5ml

DIAZEPAM  1cp/zi ora 20

Sub tratament cu bronhodilatatoare antibiotice, antialgice, simptomele se amelioreaza .

 Prognostic la externare ameliorat .

                                  TEHNICI APLICATE

1.Asigurarea conditiilor de igiena si protectie in unitatea sanitara

SCOP:

-prin respectarea normelor de protectie si igiena se evita posibilitatea aparitiei accidentelor de munca si imbolnaviri profesionale, infectiile si infestarile cu microorganisme provenite de la bolnavi, transmiterea lor de la un bolnav la altul , creste rezintenta si capacitatea de munca .

1.1.Aplicarea regulamentului privind circuitele functionale in unitatile sanitare, respectarea asepsiei si antisepsiei .

2.Asigurarea conditiilor de igiena bolnavului internat

SCOP :

-confortul , odihna si ingrijirea bolnavilor , mentinerea tegumentelor in stare perfect curata, pentru prevenirea infectiilor cu poarta de intrare cutanata ; pastrarea igienei personale a bolnavilor .

2.1.Pregatirea patului si a accesoriilor lui.

2.2.Schimbarea lenjeriei de pat si protejarea acesteia cu musama si aleza.

2.3.Asigurarea igienei personale si a vestimentatiei pacientului.

2.4.Dezbracarea si imbracarea pacientului .

3.Planificarea la examenul medical

SCOP:

-crearea unui climat favorabil intre bolnav si echipa medicala pentru obtinerea cooperarii lui active, stabilirea medicatiei, dupa diagnosticul existent, reusita si operativitatea.

3.1.Pregatirea salonului pentru examene clinice si vizita medicului.

3.2.Pregatirea bolnavului in vederea vizitei medicale

3.3.Participarea la examenul clinic general si notarea in foia de observatie a indicatiilor medicului .

4.Recoltarea produselor biologice:

SCOP:

-cercetarea in laborator a unor constante biologice ale organismului aflat in stare patologica .

4.1.Efectuarea punctiei venoase.

4.2.Recoltarea sangelui pentru examene biochimice si hematologice.

4.3.Recoltarea urinii pentru examene sumar de urina

4.4.Recoltarea sputei pentru examen bacteriologic .

5.Administrarea medicamentelor

SCOP:

-        evolutia starii bolnavului spre vindecare partiala sau totala .

5.1.Observarea modului in care bolnavul tolereaza medicamentele prescrise.

5.2.Asigurarea circulatiei medicamentelor.

5.3.Administrarea medicamentelor pe cale orala ,parenterala.

5.4.Efectuarea injectiei intramusculare .

6.Hidratarea organismului

SCOP

-restabilirea echilibrului hidroelectrolitic si acidobazic al organismului.

6.1.Hidratarea prin perfuzie .

7.Alimentatia bolnavului

SCOP:

-asigurarea aportului caloric si energetic (calitativ si cantitativ) necesar intretinerii organismului si inlesnirea procesului de vindecare .

7.1.Observarea apetitului bolnavului.

7.2.Calcularea ratiei alimentare

7.3.Intocmirea fisei de alimentare zilnica.

7.4.,Alimentatia activa a bolnavului.

8.Sterilizarea instrumentelor si materialelor folosite in activitatea  medico-sanitara.

 SCOP:

-realizarea procesului de asepsie prin care se previne patrunderea agentului patogen in organism prin solutii de continuitate.

8.1.Pregatirea materialelor  textile pentru sterilizare .

8.2.Pregatirea instrumentarului pentru sterilizare .

9.Supravegherea bolnavului .

SCOP:

-aprecierea evolutiei bolii si implicit starea bolnavului, sesizarea eventualelor complicatii.

9.1.Observarea faciesului , a starii psihice,si a starii de constienta a bolnavului .

9..2.Monitorizarea si notarea functiilor vitale si vegetative in foaia de temperatura .

9.3.Observarea tegumentelor si mucoaselor bolnavilor .

9.4.Supravegherea comportamentului bolnavului .

10.Prevenirea complicatiilor .

10.1.Schimbarea pozitiei bolnavului .

10.2.Asigurarea igienei personale  a bolnavilor.

10.3.Ingrijiri igienice .

10.4.Respectarea medicatiei si a regimului alimentar .

11.Efectuarea transportului bolnavului .

SCOP:

-deplasarea bolnavului la diferite servicii de investigatii,diagnostic si tratament .

12. Educatia pentru sanatate .

                          TEHNICA DETERMINARII VEMS

DEFINITIE: VEMS  reprezinta  volumul  expirat maxim pe secunda .

SCOP : -determinarea volumului expirat maxim in prima secunda ,

              -depistarea unei functii obstructive .

MATERIALE NECESARE :

-expirograf GODARD in stare de functionare,

-pensa de pensat nasul

-pense de servit ,sterile ,

-piese bucale sterile ,

-recipient pentru piesele folosite ,

-scaun ,

-hartie pentru inregistrarea spirogramei .

                        PREGATIREA PACIENTULUI

Cu o zi inainte bolnavul este informat ca examenul se efectueaza dimineata pe nemancate sau la 3-4 ore dupa masa , bolnavul nu va mai folosi medicatie excitanta  sau depresiva a centrilor respiratori  cu cel putin 24 ore inainte .

Bolnavii din ambulator vor fi intrebati daca nu au consumat alimente si daca nu au  luat medicamente in ziua examenului .

Asistenta asigura repaus fizic si psihic circa 30 minute inainte de proba .

Bolnavul este asezat pe un scaun comod si i se explica proba pentru a se obtine cooperarea lui.

 

   EFECTUAREA TEHNICII

Se racordeaza bolnavul la aparat  prin intermediul piesei bucale .

Se solicita  bolnavului sa respire linistit cateva secunde pentru acomodare .

I se penseaza nasul cu clema .

Bolnavul respira obisnuit , 30-40-secunde cu supapa aparatului deschisa. Se inchide circuitul si se pune aparatul in pozitie de inregistrare .

    INREGISTRAREA VOLUMULUI CURENT   (VC)

Se inregistreaza 2-3-minute volumul curent prin respiratie linistita , normala .

Inregistrarea volumului curent : - se solicita  bolnavului sa faca o inspiratie maxima urmata  imediat de o expiratie maxima . Se repeta  proba pana se obtin 2-3 curbe egale , sau cvasiegale .

Curba inscrisa arata CV reala =Spirograma CV=3000-5000ml.

Bolnavul este lasat sa se odihneasca prin deschiderea supapei .

DETERMINAREA VEMS:

Se reia proba pentru determinarea VEMS

Se solicita bolnavului sa faca o inspiratie maxima urmata de o expiratie maxima .

VEMS-ul se inregistreaza fixand aparatul la viteza de 1200ml/secunda.

Se repeta operatia pana se obtin trei curbe egale sau cvasiegale.

Bolnavul se decupleaza de la aparat , efectuarea probei fiind determinata .

Se masoara cantitatea de aer expirat in prima secunda , aceasta reprezentand VEMS-ul.

 

  CONSEMNAREA  DATELOR NECESARE CALCULARII

                                    PARAMETRILOR

Se solicita datele necesare :numele , prenumele  bolnavului , sex , greutate , varsta , se noteaza  temperatura camerei , presiunea atmosferica , umiditatea aerului atmosferic .

    INTERPRETAREA  DATELOR

Valorile obtinute pe diagrama  care se exprima in milimetri  de aer se corecteaza cu B.T.P.S. factor de corectie teoretic care tine seama de temperatura  corpului , presiunea si saturarea  cu vapori de apa  in atmosfera si se raporteaza la valorile teoretice CECA .

Analizand  curbele se pot calcula parametrii necesari diafragmei .

Se calculeaza cel putin   patru  parametri:

-1.C.V.

- 2.VEMS .

- 3.I.T.

  I.T. –indicile Tiffeneau este un indiciu de permeabilitate bronsica, se afla prin calculul:

I.T.=VEMS real /Cvreal x 100

VEMS –ul fiind 70% din capacitatea vitala (CV)  scaderea  sub aceasta limita exprima o disfunctie obstructiva .

-        4.Ventilatia maxima indirecta –volumul de aer care poate fi ventilat pe minut

                  Se calculeaza teoretic:

                   VEMS real /100x30

 Valorile normale ale acestor parametri  in raport cu tabelele  CECA se inscriu intre 70-80-% din valorile normale .

Valori scazute apar in :

 A) afectiuni care micsoreaza mobilitatea cutiei toracice :

  - traumatisme ale cutiei toracice,

  - dureri toracice ,

  - anchiloza costovertebrala ,

B) reducerea directa a parenchimului pulmonar:

  - lobectomii,

  - pleurezii,

  - pneumonii ,

  - astm,

  - emfizem ,

  - silicoza.

 C) In cazurile cand permeabilitatea sau elasticitatea este alterata fie prin leziune organica definitiva , fie modificarea functionala (spasm) .

   

          

                     CONCLUZII

                                                                                                                               

    Respiratia este un fenomen vital ,omul poate rezista 30 zile fara hrana ,3-4 zile fara apa ,dar fara oxigen nu poate trai decat 3 minute .

             BPOC – ul este o afectiune pulmonara acuta cu o incidenta foarte crescuta in ultimii ani ;aceasta se datoreaza  in cea mai mare parte industriali-zarii zonelor urbane .

              BPOC –ul are o evolutie variabila, indelungata, cu prognostic rezervat  in special in cazul persoanelor in varsta .

               Pe langa tratamentul si ingrijirile acordate pacientilor in spital  se impune  dupa externare  un regim de viata igieno-dietetic , completat cu gimnastica respiratorie ce urmareste dezvoltarea respiratiei abdominale sau diafragmatica ,terapie ocupationala ,cure balneare  in statiunile Govora, Slanic , speleoterapia , practicata in saline ce actioneaza spasmolitic si expectorant, climatoterapia , la mare sau la munte ,ce are efecte  favorabile datorita numarului mic de alergeni din atmosfera.

BIBLIOGRAFIE

1.                            dr. Roxana Maria Albu, dr. Valeriu Bistriceanu, dr. Mioara Mincu - “ Anatomia si fiziologia omului “ , ed. Universul, 2001

2.                            Stefan Dutu - “ Sindromul de obstructie al cailor aeriene “, ed. Medicala, Buc. ,1997

3.                            prof.dr.Popper, dr. A.Wolf-“Supuratiile bronhopulmonare”, ed. Medicala, Buc. ,1980

4.                            Stefan Dutu, I.Teodorescu Exarcu-“ Fiziologia si fiziopatogenia respiratiei “

5.                            Pr. Dr. Dan Georgescu- “ Boli interne, vol I . Aparatul respirator si cardiovascular “, ed. National , Buc. 1998

6.                            Lucretia Titirca- “ Ghid de nursing “ ed. Viata Medicala Romaneasca, Buc. 1998

7.                            Lucretia Titirca- “ Urgente medico chirurgicale - sinteze“ , ed. Medicala , Buc.,1999

8.                            A. Moga, L. Bruckner- “ Medicina interna “- vol I, ed. Medicala si Pedagogica, Buc. , 1967


Document Info


Accesari: 1332
Apreciat:

Comenteaza documentul:

Nu esti inregistrat
Trebuie sa fii utilizator inregistrat pentru a putea comenta


Creaza cont nou

A fost util?

Daca documentul a fost util si crezi ca merita
sa adaugi un link catre el la tine in site

Copiaza codul
in pagina web a site-ului tau.

 


Copyright © Contact (SCRIGROUP Int. 2014 )