Documente online.
Username / Parola inexistente
  Zona de administrare documente. Fisierele tale  
Am uitat parola x Creaza cont nou
  Home Exploreaza
Upload

loading...



















































Patologia stomacului

medicina












ALTE DOCUMENTE

CONDIŢIILE PE CARE TREBUIE SĂ LE ÎNDEPLINEASCĂ INTERVENŢIA PSIHOTERAPEUTICĂ PRIN PARADOX
ACAJU (Anacardium occidentale)
Plagile
Test Obstetrica-Ginecologie
Indicatii igieno-dietetice pentru bolnavii cu hepatopatii cornice
Preventia raspandirii infectiei HIV/SIDA
CORELATII INTRE TULBURARILE DE RITM PREZENTE LA PACIENTII CU INFARCT MIOCARDIC ACUT SI SCADEREA AUTOMATISMULUI CARDIAC
TERMINOLOGIA UTILIZATA DE ANALIZA DE RISC
Fiziologia sistemului cardiovascular
Evaluarea cresterii si dezvoltaii fizice prin metode subiective si obiective


Patologia stomacului


Rapel - anatomie, fiziologie

Explorari

Gastrite




Ulcer gastric si duodenal, complicatii

Stomacul operat pentru ulcer peptic

Tumori

Patologia neulceroasa a duodenului

STOMACUL


Rapel de anatomie

Structura anatomica a peretelui stomacului

- mucoasa

- musculara mucoasei

- submucoasa

- musculara propria

- seroasa

Regiuni anatomice - repere anatomice

- cardia

- marea tuberozitate gastrica

- corpul gastric

- unghiul gastric

- antrul

- pilorul

- mica curbura

- marea curbura

Structura functionala a stomacului


Regiuni Glande Histo-celule Functie


Cardiala cardiale parietale HCl

Fundica fundice principale pepsinogen

Corp gastric gastrice mucoase    mucus

Antru    antrale endocrine FI

*G gastrina

*argentafine serotonina

* argirofile histamina

dopamina

kinine

polipeptide


Explorari utilizate in patologia stomacului

1. morfologice

2. explorarea bacteriologica

3. explorarea functiei secretorii

4. explorarea functiei motorii

Morfologice


- Rx. abd. simpla

- Rx. cu substanta de contrast , Ba lichid, dublu contrast, lipiodol

- Endoscopie - diagnostica (biopsie +- citologie)

- terapeutica (hemostaza,polipectomie)

- TC

- ecografie, endosonografie

2. Explorarea bacteriologica - Helicobacter pylori (HP)


Identificarea HP


Teste ' 818f52i invazive'

*bazate pe identificarea HP dintr-un esantion bioptic recoltat din antru, la 2cm de pilor prin - metoda histologica

- testul cu ureaza

- PCR

- cultura


Teste non-invazive - test respirator cu uree - C13

- test serologic

- identificarea HP din saliva, scaun

HP-histo . HP-test ureaza HP-test respirator cu uree HP-test serologic

.Patologia stomacului. Explorari

3. Functia secretorie


- BAO - 2-4mEq/h

- MAO - 20-40 mEq/l

HIS (Kay) (MCP)

- Penta (gastrina)

- Insulina (Hollander) (vag)

- Teste speciale - HIS-Ca

- Secretina

- Altele     - sondaj nocturn

- pepsinogen I, II, FI, gastrina, electroliti, mucoproteine

Indicatii: gastrinom? Aclorhidrie histamino-refractara?

4. Functia motorie


- teste Rx. cu Ba, capsule radio-opace

manometrie

scintigrafie

EGG


C2.pp SRP.Patologia stomacului. Gastrite



GASTRITELE

Definitie: afectiuni gastrice caracterizate prin inflamatia mucoasei gastrice


*evolutie acuta sau cronica

*localizare difuza sau focala

C2.pp SRP.Patologia stomacului. Gastrite

Terminologie


Gastrita acuta à infiltrat inflamator cu PMN

Gastrita cronica à infiltrat inflamator limfo-plasmocitar +- A, MI

Gastrita cronica activa à infiltrat limfoplasmocitar + PMN +- A, MI

Gastropatii- anomalia dominanta este epiteliala

*gastropatie Ménétrier - hiperplazie foveolara

*gastropatia din Zollinger Ellisson - hiperplazia celulelor parietale

*vasculara (congestiva - gastropatia din HTP sau ischemica)

- infiltratul inflamator minim/absent

Gastrite

Terminologie

Alti termeni


eroziva à aspectul endo-

Hemoragica à manifestarea clinica si endo-

atrofica à histologia si severitatea gastritei cronice

HP, post AINS, de stress, de reflux d-g, autoimuna à etiologia sau asocierile patogenetice:

- tip A àcorp gastric, tip B àantrul gastric, pangastrita

à localizarea


Etiologia generala a gastritelor


1. Factori infectiosi

Factori chimici

3. Factori fizici

4. Factori mecanici

5. Factori alergici

6. Factori nutritionali

7. Factori autoimuni

8. Factori circulatori

9. Factori psiho-nervosi

10. Factori endocrini

11. Factori genetici

12. Gastropatia de prolaps

13. Vaculite

14. Gastrita eroziva/hemoragica post efort

15. Gastrita eroziva/ulcer post tratament endo

16. Gastrita eroziva/ulcer post chimioterapie arteriala hepatica

C2.pp SRP.Patologia stomacului. Gastrite. Etiologie

Factori infectiosi

- virusuri - viroze resp, HAV, *herpes, *CMV

- bacterii - HP, toxiinfectii alimentare, TBC, sifilis

- fungi - *candida à post AB-terapie

- *alti fungi - cryptococcus, aspergillus

- paraziti

*frecventa crescuta la imunodeprimati - SIDA, postchimioterapie

2. Factori chimici


a) Exogeni - medicamente - aspirina si AINS, Fe

- cocaine - alcool, fumat, condimente

- toxice - agenti corozivi, toxice profesionale

b) Endogeni- refluxul duodeno-gastric

- uremia, acido-cetoza diabetica


C2.pp SRP.Patologia stomacului. Gastrite. Etiologie

3. Factori fizici - iradiere - temperatura alimentelor

4. Factori mecanici - masticatie incomplete - corpi straini

retentie gastrica - insuficienta evacuatorie

- malfomatii - stomac cu volvulus, in cascada

5. Factori alergici - sensibilitatea la alimente, medicamente

6. Factori nutritionali - carente proteice, Fe, vitamine ( PP-pelagra, C-scorbut, B-beri-beri)

7. Factori autoimuni - Ac.anti-CP, Ac.anti-FI

8. Factori circulatori - staza venoasa, ischemia

9. Factori psiho-nervosi - stress, depresie, suprasolicitare

10. Factori endocrini - hiper-hipotiroidism, tiroidita autoimuna, insuf.CSR, DZ, insuf, hipofizara

11. Factori genetici - predispozitia familiala

12. Gastropatia de prolaps - la jeg sau la coletul unei HH

13. Vaculite à boli sistemice, CMV, prupura Sch nlein-Henoch, amiloidoza à ischemie

Gastrita eroziva/hemoragica post efort 'ischemie fiziologica«

Gastrita eroziva/ulcer post tratament endo -hemostaza laser, termica, electrocoagulare, chimica; dupa sondaj naso-gastric

Gastrita eroziva/ulcer post chimioterapie arteriala hepatica


Factori favorizanti pentru gastrita


varsta avansata

alte boli concomitenet - uremie, DZ, ciroza hep, afectiuni biliare, pancreatite acute si cronice

medicamente *aspirina si AINS

*plurimedicatia

*administrarea à jeun

C2.pp SRP.Patologia stomacului. Gastrite. Etiologie

Rolul Helicobacter pylori (HP) in patologia gastro- duodenala


gastrita acuta

gastrita cronica à 60-80% din cazuri

ulcerul gastric à

ulcerul duodenal à peste 90% din cazuri (leziune actuala + predispozitie la recidive)

-factor de risc pentru carcinomul gastric, (grupa I a factorilor de risc - OMS)

limfomul gastric MALT à 90% din cazuri

Dispepsia non-ulceroasa

Habitat - stomacul


In mod obisnuit colonizeaza antrul gastric.

Tinde sa migreze spre corpul gastric o data cu progresia gastritei cronice si la pacientii aflati sub tratament antisecretor.

Poate coloniza insulele de metaplazie gastrica de la nivelul bulbului duodenal


Diagnosticul infectiei cu HP


Metodele de diagnostic se bazeaza pe:

identificarea bacteriei

identificarea anticorpilor anti-HP (anticorpii anti -HP = markeri ai infectiei actuale)

- proprietatea bacteriei de a produce ureaza

Tratamentul infectiei cu HP


Principii *asociere antisecretorii + antibiotice +- preparate de Bi

*standardizat


Preparate

- Antibiotice depinde de sensibilitatea bacteriei/

*2 preparate

Amoxicilina 2g/zi +- Claritromicina 1g/zi +- Metronidazole 1g/zi

(Antibiotice de rezerva: tetraciclina 2g/zi, Rifambutin600mg/zi)

- PPI de electie (Ome , Lanso , Panto , Esomeprazole) 40mg/zi

mecanism - cresterea pH inhiba multiplicarea bacteriei)

+- Preparate de Bi coloidal - DE NOL - 120mgx4/zi

(mecanism Bi - efect bacteriostatic fata de HP


Durata tratamentului - 7 zile /alta durata ?


Eficacitatea tratamentului


clearance bacterian = disparitia bacteriei la sfarsitul trat


-eradicarea infectiei - lipsa bacteriei la 1 luna dupa tratament (test histologic, ureaza) sau la > 6 luni dupa trat (test serologic)


Clasificarea gastritelor (cea mai generala)

1. Acute 2. Cronice 3. Forme speciale de gastrita


Gastritele acute


Definitie - afectiuni gastrice caracterizate prin inflamatia acuta a mucoasei gastrice (PMN) +- eroziuni, care apar in urma expunerii la un injuriu, de regula identificabil si cu potential reversibil, spontan sau post-medicamentos


Sinonime:

gastrita acuta eroziva (de regula asociaza eroziuni ale mucoasei)

gastrita acuta hemoragica ( se manifesta adesea cu HDS)

Cele mai frecvente cauze ale gastritelor acute


- aspirina, AINS - alcool - infectii - virale, stafilococice, toxiinfectii alimentare

- caustice - stress - politraumatisme, arsuri extinse

- ischemie acuta - soc - medicamente citotoxice - iradiere gastrica


Anatomia patologica a gastritelor acute 4 forme, care exprima gravitatea +- etiologia


1. Catarala - edem + congestie vasculara + infiltrat inflamator cu PMN

2. Hemoragica +- eroziva - sufuziuni hemoragice in mucoasa +- eroziuni

3. Coroziva - edem + necroze profunde, urmate de fibroza cicatriceala

4. Infectioase - infectii bacteriene

a. flegmonoasa - exudat purulent, care diseca peretele gastric, putand provoca perforatii

b. emfizematoasa - cand germenii produc gaz, care formeaza bule in peretele gastric


* eroziune = lipsa de substanta care nu depaseste in profunzime musculara mucoasei

Manifestari clinice


HDS

- cel mai important simptom, cel mai sever

- Clinic: hematemeza +-melena

- severitate usoara/medie/severa +-soc

- debut brusc

- precedata/nu de greturi, varsaturi dureri

. Sindrom dispeptic de tip gastritic

- durere, varsaturi incoercibile, intoleranta gastrica completa

+- sindrom enterocolitic (in cele infectioase)

. Simptomatologie usoara - discomfort abdominal, inapetenta


Examen obiectiv

sensibilitate epigastrica spontana / la palpare,

hematemeza+/melena


Diagnostic pozitiv

- clinic

EDS -congestie, eroziuni, hemoragii subepiteliale

- Alte investigatii - nu se fac de regula

*Rx.Ba - la distanta de episod, daca nu s-a facut EDS, pentru a exclude alt substrat;

*ex. Bacteriologicà gastro-enterocolite)


Diagnostic diferential in cele induse alimentar - PA, CB, UGD


Evolutie favorabila - autolimitata - post-terapeutic


Complicatii

- dezechilibre h-e, a-b

- hemoragie masiva cu soc

- sindrom Mallory-Weiss

Tratament 1. Suprimarea cauzei    2. Repaus digestiv 3. Medicatie


Tratament

Suprimarea cauzei


Repaus digestiv complet - pana la incetarea varsaturilor, durerilor

*Reechilibrare h-e, a-b, sustinere nutritiva parenterala


Reluarea alimentatiei p.o. treptat, mese mici, repetate

- se incepe cu lichide caldute - ceaiuri menta, musetel,neindulcite

- se adauga treptat - sare, zahar,- supe - orez, cereale, zarzavat, carne, apa minerala/simpla - alim. Bine fierte - carne, legume, cartofi, paine, branza

- excluse, pana la restabilirea completa - laptele, alim.greu digerabil - fasole, varza, celulozice, sosuri, prajeli, alcool

*Revenirea la alim. normala - 1-3 sapt.


Tratament

1. Suprimarea cauzei

2. Repaus digestiv


. Medicatie

a. Simptomatice

- antialgice - sol. Novocaina

- antispastice - papaverina, scobutil

- antiemeteice - torecan, metoclopramid

b. Mucoprotectoare

- antiacide: Sucralfate, Almagel, 3-6 prize, intre mese

c. In HDS     - antisecretorii BRH2H sau PPI, i.v. sau p.o.

- alcalinizare, Noratrinal p.o.


Prognostic - bun

Profilaxie - igiena alimentatiei + evitarea AINS


Forme particulare de gastrita acuta

-Gastrita post AINS -Gastrita alcolica Gastrita coroziva Gastrita flegmonoasa


1. Gastrita post AINS - gastropatia post AINS

Potentialul gastro-toxic AINS - mecanisme:

- scaderea secretiei locale de PG

- scaderea capacitatii de aparare a mucoasei prin scaderea secretiei de mucus, bicarbonat, vasoconstrictie

- contact direct

Etiologie - aspirina, AINS- de orice tip, orice doza/durata

Factori favorizanti

- varsta > 60 ani

- APP ulceroase sau reactii anteriore la AINS

- plurimedicatia AINS +- altele

- pluriorganopatii

Clinic : HDS +- orice sindrom dispeptic

C2.pp SRP.Patologia stomacului. Gastrite acute. Forme clinice. Gastrita post AINS

Tratamentul gastritei post AINS


a. Gastropatia post AINS clinic manifesta

- antisecretorii, antiacide

- trat HDS

b. Prevenirea gastropatiei post AINS la bolnavii cu risc

- PGE2 (misoprostol) ?

sau antisecretorii + AINS

- alte antiinflamatoare

*inhibitori selectivi ai ciclo-oxigenazei 2 (COX2) (coxibi))

(*CELEBREX, *CELECOXIB, *AULIN

(proprietati antiinflamatorii +/ toxicitate g-i -/+ )

2. Gastrita alcoolica


Etiologie - consum 'acut' de alcool, in cantitate relativ mare, concentratie relativ mare

Clinic orice tablou

Endoscopie - hiperemie, edem, friabilitate, hemoragii submucoase +- ulceratii

Histologie - hemoragie subepiteliala, vasodilatatie,edem, infiltrat inflamator redus

Tratament

1. Indepartarea cauzei

2. Medicatie - antisecretorii, antiacide, trat HDS, simptomatice

Profilaxie


GASTRITA CRONICA


Definitie - afectiune inflamatorie a stomacului,

localizata sau difuza,

caracterizata prin prezenta infiltratului inflamator de tip cronic, limfo-plasmocitar,

la care se poate adauga atrofia celulelor parietale si alte consecinte ale inflamatiei asupra altor celule epiteliale, a functiei motorii si secretorii a stomacului

C2.pp SRP.Patologia stomacului. Gastrita cronica

Etiologie

Oricare dintre factorii etiologici mentionati la etiologia generala a gastritelor poate avea ca si consecinta gastrita cronica, in raport cu gradul si durata expunerii


Cele mai frecvente cauze sunt

- infectia cu Helicobacter pylori

- refluxul duodeno-gastric

Diagnosticul pozitiv este acceptat numai pe baza criteriului histologic


Tipul modificarilor histopatologice sta la baza:

clasificarilor utilizate in gastritele cronice,

ofera date asupra potentialului evolutiv

se coreleaza cu tabloul clinic

C2.pp SRP.Patologia stomacului. Gastrita cronica

Histologia gastritelor cronice


Infiltrat inflamator tip cronic, limfo-plasmocitar


2. Consecintele inflamatiei asupra celulelor parietale si a altor celule epiteliale

A. morfologice

B. functionale - secretorii

C. asupra functiei motorii

Infiltrat inflamator limfo-plasmocitar (+- PMN)


2. Consecintele inflamatiei


2.A. Morfologice

2.A.1. Atrofia celulelor parietale / principale

2.A.2. Metaplazia epiteliala

- metaplazia intestinala - tip intestin subtire sau tip colon

2.A.3. Displazia - dismorfism glandular / celular

2.A..4. Hiperplazia celulelor endocrine - G antrale/ECL-like corp gastric

2.B.Functia secretorie

- scadere secretie HCl, pepsinogen, FI

- crestere secretie de gastrina, HIS, serotonina (tumori carcinoide)

2.C. Functia motorie

- tonomotorie - disfunctii sfincteriene ( reflux d-g, g-e, pilorospasm)

- evacuatorie - intarziere/precipitare

C2.pp SRP.Patologia stomacului. Gastrite cronice. Histologia

C2.pp SRP.Patologia stomacului. Gastrita cronica. Clasificari

Clasificari utilizate in gastritele cronice


Obiectivele clasificarii gastritelor

1. tipul histologic si endoscopic - includ severitatea

2. patogeneza / asocierile clinice

C2.pp SRP.Patologia stomacului. Gastrita cronica. Clasificari

Clasificari utilizate in gastritele cronice

Clasificarea histologica

Clasificarea topografica

Sistemul Sydney

C2.pp SRP.Patologia stomacului. Gastrita cronica. Clasificari

Clasificarea histologica (Whitehead 1985)

I.a. Gastrita cronica superficiala (infiltrat inflamator)

I.b. Gastrita atrofica si atrofia gastrica +- MI, D

I.c. Gastropatii hiperplazice * glandulara - Zollinger-Elison

* foveolara - M n trier

* limfatica

II. Clasificarea topografica (Strickland & McKay 1973)



1. Gastrita de tip A - a corpului gastric

2. Gastrita de tip B - a antrului

3. Gastrita de tip AB - pangastrita

III. Sistemul SYDNEY de clasificare a gastritelor ,1990

Manifestari clinice in gastritele cronice

Sindrom dispeptic nespecific

Sindrom dispeptic de tip gastritic

Alte simptome

Sindrom dispeptic nespecific


- dispepsie de dismotilitate - de staza

satietate precoce, prelungita, plenitudine postprandiala, balonare postprandiala, greata, eructatii sau varsaturi à agravate de alimentatie


- dispepsie de tip ulceros - durere in epigastru, care tinde sa apara pe foame, se amelioreaza dupa alimentatie, dupa antiacide si antisecretorii

C2.pp SRP.Patologia stomacului. Gastrita cronica. Manifestari clinice

1. Sindrom dispeptic nespecific

2. Sindrom dispeptic de tip gastritic

3. Alte simptome

- fenomene generale, cu slabire prin lipsa de aport indispozitie, depresie, neurastenie

- pirozis, dispepsie de tip reflux

- varsaturi matinale à in gastrita alcoolica

- anemie feripriva (malabsorbtie de Fe secundara hipo/aclorhidriei)

- accidente alergice, diaree (digestie incompleta     secundara hipo/aclorhidriei)

Examenul obiectiv

- sensibilitate epigastrica difuza, mai ales postprandial

- clapotaj tranzitoriu


Diagnostic

1. Endoscopie + biopsie

2. Explorarea bacteriologica - HP

3. Rx.Ba - orientativa/de excludere

4. Teste functionale ? (HCl, pepsinogen I/II, gastrina, B12,)

Endoscopie + biopsie

Valoarea EDS + biopsii

*diagnostica

*tip histologic de gastrita - superficiala - atrofica

*severitate - atrofie usoara, medie, severa

- inflamatie - infiltrat limfo- difuz, foliculi

*activitate - asocierea PMN

*identificarea HP

*diagnostic diferential

Diagnostic diferential


Clinic in functie de simptomul dominant

* dispepsie àtulburari functionale g-d cu staza - dispepsie de dismotilitate, de reflux

* durere à UGD, PC, colecistopatii, neoplasm gastric


Histologic - diferite tipuri de gastrita/alt substrat

Evolutie - cronica, recurentiala

- perioade asimptomatice, spontan sau post-medicamentos

- perioade de activitate, initiate spontan sau induse alimentar

Tratamentul gastritelor cronice

Masuri igieno-dietetice -Tratament etiologic -Tratament patogenetic


Masuri igieno-dietetice

- Nr.mese - 5-6/zi, orar regulat, masticatie suficienta

- Evitarea agresiunilor alimentare

- mecanice (celulozice dure, coji, peri vegetali)

- termice (reci, fierbinti)

- chimice (condimente iritante, afumaturi, conserve)

- osmolare (dulciuri concentrate)

- alcool, fumat

- stress, medicamente (AINS, plurimedicatie)

- preparare alimente - fara rantasuri, grasimi prajite

DA: *produse usor digerabile - uleiuri vegetale, carne de animal tanar

*mod de preparare adecvat - fierbere, conservare adecvata

2. Tratament etiologic

* HP: Omeprazole 40mg/zi + Amoxicilina 2g/zi +- Claritromicina 1g/zi ( 7 zile)

C2.pp SRP.Patologia stomacului. Gastrita cronica. Tratament

3. Tratament patogenetic

Antispastice

Prokinetce

c. Antiacide si mucoprotectoare

d. Gastrita asociata cu ulcer - Antisecretorii - BRH2H, PPI

e. Gastrita cu aclorhidrie - substitutie HCl, pepsina, vit. C

f. Dispepsie gazoasa asociata - Dimeticon, Simeticon

g. Novocaina 1% - (hiperexcitabilitatea gastrica) - inainte de mese

h. Simptomatice - greturi - Emetiral, Torecan

i. Sindrom carential - supliment caloric, Fe, B12, proteine

j. Balneofizioterapie/ape minerale - Olanesti, Sangeorz, Slanic Moldova

k. Ceaiuri carminative - menta, musetel

3. Tratament patogenetic

a. Antispastice in formele dureroase) à inainte de mese

Papaverina, Scopolamina (*Scobutil, *Scobutil compus) , Otilonium bromide(*Spasmomen), Pinaverina (*Colospasmine)

b. Prokinetice (combat staza, refluxul d-g) àinainte de mese

Metoclopramid,

Domperidona (Motilium),

Trimebutine (Debridat,Colobutine)


c. Antiacide si mucoprotectoare - la distanta de mese si alte medicamente

Sucralfate 2-4g/zi,

DE-NOL (Bi) 120mgx4/zi,

Antiacide cu Al si Mg, alginate 3-6 prize/zi

Prognostic - bun. Tendinta la recidive

Profilaxie - igiena alimentatiei - frecventa, tip

Dispensarizare - gastrita atrofica cu MI si Dà conditie preneoplazica stomacului

Relatia gastritei cronice cu alte boli

*Gastrita - UD * gastrita antrala la 25% din cazuri, de tip superficial, HP+

* progresia gastritei spre atrofie si extinderea la corpul gastric à 'vindecarea' UD à riscul dezvoltarii UG

*Gastrita - UG

*Gastrita - stomac operat

*Gastrita - anemie Biermer

*Gastrita-cancer gastric

*Gastrita atrofica - polipi gastrici


Forme clinice de gastrita cronica

Gastrita cronica bacteriana cu HP

Gastrita atrofica, metaplastica

Gastropatia congestiva portala

Gastropatia Ménétrier

Gastrite graulomatoase

Gastrita cronica bacteriana cu Helicobacter pylori


Istoria naturala a infectiei cronice cu HP


- la majoritatea indivizilor afectati infectia ramane asimptomatica toata viata

- ulcerul peptic se dezvolta la 1 din 6 indivizi infectati

- gastrita atrofica, adenocarcinomul si limfomul gastric apar mult mai rar

C2.pp SRP.Patologia stomacului. Gastrita cronica. Forme clinice. Gastrita cronica HP+.

Localizarea gastritei

antru - 45%     -corp gastric 31% - pangastrita 24%

Tipuri histologice de gastrita cronica HP+

- gastrita cronica superficiala

- gastrita atrofica - severitate usoara/medie/severa + MI +- D

Manifestari clinice - orice tip


Diagnostic - Endoscopie - Histologie - HP

C2.pp SRP.Patologia stomacului. Gastrita cronica. Forme clinice. Gastrita cronica HP+.

Tratamentul gastritei cronice HP-pozitive


Etiologic

tripla terapie:

*Omeprazole 40mg/zi + Amoxi 2g/zi + Claritro 1g/zi

cvadrupla terapie :

*O + Amoxi + Claritro + DE NOL 120mgx4/zi

Durata trat - 7 zile

Alte tratamente - simptomatice- patogenetice

Evolutia gastritei cronice Hp-pozitive

Debut - antru

Extindere antru à corp

Progresiune histo à superficiala à atrofie +MI à

Regresie histologica eradicarea HP

C2.pp SRP.Patologia stomacului. Gastrita cronica. Forme clinice. 2. Gastrita atrofica.


2. Gastrita atrofica (metaplastica)

Histologie - atrofie glandulara + MI +- infiltrat inflamator

Localizare - antru/corp/difuza


Etiologie gastrita atrofica (metaplastica)

a. autoimuna (Anemia pernicioasa, Biermer)

b. determinata de factori de mediu

(Gastrita atrofica metaplastica fara anemie pernicioasa)

Manifestari clinico-patologice in

*gastrita atrofica metaplastica autoimuna din anemia pernicioasa fata de

*gastrita atrofica metaplastica secundara factorilor de mediu

C2.pp SRP.Patologia stomacului. Gastrita cronica. Forme clinice. 2. Gastrita atroficai. Manifestari clinico-patologice

Manifestarea GA autoimuna GA de mediu


Distributie    corp gastric; difuza antru>corp, multifocala> difuza

Etiologie genetica,autoimunitate dieta,

factori de mediu,

HP

Grupuri afectate Europa de N toata lumea, rasele

mari diferente regionale

Secretia gastrica de H+ absenta/redusa    redusa/normala

Anticorpi serici

*Anti-celula parietala da nu

*Anti-FI da nu

Anemie pernicioasa da (tardiv) nu

Conditii asociate

*Ulcer gastric rar da

*Cancer gastric probabil da, relatie definita

*Polipi hiperplastici da da

*Hiperplazie endocrina celule G - antru nu

celule ECL - corp nu

Tumori carcinoide    da da



Tratamentul gastritei atrofice

1. Igiena alimentatiei

2. Tratament - etiologic (HP) (- patogenetic, - simptomatic (

3. GA autoimuna - vit. B12 1000 g la 3 luni àtoata viata

Dispensarizare pentru diagnosticul precoce al cancerului gastric

C2.pp SRP.Patologia stomacului. Gastrita cronica. Forme clinice. Gastropatia congestiva portala

3. Gastropatia congestiva portala

Cauza - hipertensiunea portala

Substrat - dilatare precapilare, capilare, veneà toate straturile mucoasei gastrice

Histologie - capilare semnificativ dilatate in toate straturile mucoasei gastrice

C2.pp SRP.Patologia stomacului. Gastrita cronica. Forme clinice. Gastropatia congestiva portala

Endoscopie - edem

- congestie cu aspect de 'mozaic'

+- hemoragii subepiteliale, eroziuni

- distributie corp +- antru

Clinic: HDS +- alte simptome

Tratament

1. - HTP à beta blocante 2. +- antisecretorii, antiacide, mucoprotectoare à eroziuni si/sau HDS


Evolutie

- nu se coreleaza cu severitatea hepatopatiei si gradul varicelor esofagiene

- se accentueaza dupa scleroterapia VE

- se poate ameliora dupa decomprimare chirurgicala à sunt porto-sistemic si beta-blocante

4. Gastropatia Ménétrier - gastrita cu pliuri gigante


Definitie

- Histologie - hiperplazie foveolara a glandelor secretante de mucus, cu formare de chiste care pot penetra in submucoasa; infiltrat inflamator redus/absent

- evolueaza cu pierdere de proteine


Etiologie - HP ?

Clinic - orice sindrom dispeptic + edeme


Rx,Ba - pliuri gigante, aspect cerebriform, predominant in portiunea verticala a stomacului

Endo - pliuri hipertrofice +- congestie, eroziuni

Laborator - proteine totale <5g/l (sange)

Diagnostic - numai histologic

Diagnostic diferential cu gastropatii hipertrofice


1. Sinromul Zollinger-Ellison *Endoscopie - hipertrofia pliurilor fundice

*Histologie - hiperplazie glandulara, intretinuta de hipergastrinemie

2. Unele forme de gastrita superficiala sau chiar atrofica, care prin edemul inf determina ingrosarea pliurilor

3. Limfomul gastric, linita plastica

Evolutie - regresiune spontana/cancer gastric à

Tratament - specific - nu exista

- in formele grave, persitente - gastrectomie totala, cu rezultate satisfacatoare

5. Gastrite granulomatose


Definitie - Grup heterogen de suferinte din punct de vedere etiologic, care au ca numitor comun un proces inflamator de tip granulomatos la nivelul mucoasei gastrice

C2.pp SRP.Patologia stomacului. Gastrita cronica. Forme clinice. Gastrite granulomatoase

Semnificatia granuloamelor - diversa


Infectii - infectii specifice, TBC, sifilis

- parazitoze

- histoplasmoza

- boala Whipple

Non-infectioase

- localizare gastrica a bolii Crohn (40-60%)

- sarcoidoza

- granulomatoza alergica

Ne-explicata (25%)

- reactie de corp strain

- vasculita ( exotica)

- reactie la un ulcer/eroziune ?


ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL


Terminologie

*ulcer gastric si duodenal, ulcer gastro-duodenal

*ulcer peptic, boala peptica

Definitie: distructie localizata a mucoasei provocata de HCl si pepsina

C3.pp.SRP. Ulcerul gastric si duodenal. Etiopatogeneza

Etiopatogeneza


Aparitia ulcerului este asociata cu

ruperea echilibrului dintre factorii de

aparare si cei de agresiune ai mucoasei,

fie prin cresterea factorilor de agresiune, fie prin scaderea capacitatii de aparare =ecuatie ulceroasa

Termenii ecuatiei ulceroase :

Factori de agresiune: - HCl si pepsina

- Helicobacter pylori- aspirina, AINS

- hormonii steroizi- acizii biliari- fumatul

- stressul- dieta- tulburarile de motilitate

Factori de aparare: - integritatea anatomica a epiteliului

- restitutia si reinnoirea epiteliala

- fluxul sanguin al mucoasei

- secretia de mucus

- secretia de HCO3

- secretia de prostaglandine

- EGF, NO

Factorii de agresiune principali

Dictonul lui Schwarz 'no acid - no ulcer"

Dictonul lui Tytgat 'no HP - no ulcer'

Termenii ecuatiei ulceroase:

Factori de agresiune - HCl si pepsina

- HP - aspirina, AINS

- acizii biliari - hormonii steroizi

- fumatul- stressul- dieta- tulburarile de motilitate

Factori de aparare: - integritatea anatomica a epiteliului

- restitutia si reinnoirea epiteliala - fluxul sanguin al mucoasei

- secretia de mucus    - secretia de HCO3

- secretia de prostaglandine - EGF, NO

Factorii de protectie = complex anatomic si functional la nivelul mucoasei

In termeni anatomici, mecanismele de protectie ale mucoasei gastrice sunt reprezentate de integritatea stratului epitelial, de capacitatea de restitutie si de reinnoire a mucoasei gastrice.

In termeni functionali, mecanismele de protectie ale mucoasei gastrice sunt reprezenate de fluxul sanguin, secretia de mucus, HCO3, PG, EGF, NO

Rolul factorilor de protectie à

doua concepte :

bariera mucoasei si citoprotectia

Barierea mucoasei gastrice (Davenport 1960) à capacitatea mucoasei gastrice de a rezista retrodifuziunii ionilor de H+ si de a mentine o mare concentratie de HCl in lumenul gastric si, astfel, o mare diferenta de pH intre lumenul gastric (pH=2) si mucoasa (pH=7).


Citoprotectia (Robert) defineste capacitatea de aparare a straturilor profunde ale mucoasei impotriva leziunii si este mediata esential de PG.

<Citoprotectia presupune amorsarea mecanismelor de protectie endogena prin expunerea repetata la un injuriu minimal>


Cascada mecanismelor de aparare (A) si de reparare (B) de la nivelul mucoasei gastrice


Factori exogeni Acid + pepsina Factori endogeni

AINS, alcool bila, lisolecitina

A. 3 linii de aparare

. Prima linie de aparare: bariera mucus / bicarbonat

. A doua linie de aparare: mecanisme legate de celula epiteliala, functia de bariera a membranei plasmatice apicale, apararea celulara intrinseca; expulzarea H+ retrodifuzati

. A treia linie de aparare: mediata de fluxul sanguinà Indepartarea H+ retrodifuzati si supliment energetic Leziune epiteliala

B. 3 linii de reparare

. Prima linie de reparatie : restitutia

. A doua linie de reparare: replicarea celulara

Lezarea membranei bazale cu formarea de ulcer acut

. A treia linie de reparare: vindecarea ulcerului acut à Remodelarea membranei bazale + Formarea tesutului de granulatie + Angiogeneza


Ulcer cronic

Fig. 2. Modelul propus pentru fiziopatologia ulcerului peptic

Acid + pepsina    AINS HP Stress

ZE Fumat


Mecanismele de aparare/reparare/vindecare ale mucoasei ineficiente

ULCER

Factori de risc pentru ulcerele induse de AINS

AINS


anticoagulate +- ereditate de UGD +- varsta +- coterapie cu steroizi


ULCER

Tipuri etiopatogenetice de ulcer peptic

1. Ulcerul peptic Hp pozitiv

2. Ulcerele post AINS

3. Ulcerul din sindromul Zollinger Ellisson

4. Ulcer de stress

5. Ulcerul peptic cu hipersecretie acida, inafara sindromului Zollinger-Ellisson si non-HP

(idiopatic, rolul antecedentelor familiale, grupa sanguina O(I).

Alte elemente etiopatogenetice in ulcerogeneza gastro-duodenala

*Predispozitia genetica à tipul 5 de boala

*Scaderea capacitatii de aparare a mucoasei a fost asociata cu:

- alergia si eozinofilia locala

- scaderea IgA din mucoasa gastrica

- absenta unor antigene de grup sanguin in mucusul gastric

*Factorul meteorologic

Ulcere gastro-duodenale cu etiopatogeneza particulara

Alte boli

MEA tip I = tu pancreatica + gastrica + paratiroidiana + hipofizara

Hiperparatiroidismul à hiper Ca

Pancreatita cronica à scaderea HCO3

Ciroza hepatica à gastrina crescuta + PG scazute + bariera mucoasei alterata

Boli pulmonare cronice cu insuficienta respiratorie cronica - fumat +- def. alfa1 -AT +- fibroza chistica

Insuficienta renala cronica - stress prelungit det. de suferinta multisistemica; transplantati - virusuri

Deficitul de alfa-1-AT - scaderea inhibitorilor proteazici à UD

Boala Crohn cu localizare inalta

Mastocitoza sistemica, leucemia cu bazofile à histamina crescuta



Policitemia vera à microtromboze

Cardiopatia ischemica àateroscleroza sistemica, cu insuficienta circulatorie in teritoriul mezenteric

Alte infectii: Helicobacter heilmannii, CMV, TBC, sifilis

Alte medicamente :KCl, bifosfonati, amfetamine

Anatomie patologica

Definitii leziuni exulcerate

Eroziuni - defecte superficiale ale mucoasei, care nu depasesc in profunzime musculara mucoasei


Ulcer - lipsa de substanta localizata, care se extinde in profunzime, prin musculara mucoasei, la submucoasa si musculara propria

Histologie

Leziuni acute (eroziuni, ulcere) - multiple, cu minim infiltrat inflamator si fibroza

Leziuni cronice - ulcerul cronic

- 4 zone histologice:

1. fibrina si exudat - superficial

2. necroza fibrinoida

tesut de granulatie

4. fibroza

*Unic de regula; multiplu in 5-20% din cazuri

Tipuri de ulcer peptic in raport cu localizarea (A.Soll 1998)

1. ulcer duodenal

2. UG distal (antru distal si ulcer prepiloric)

3. UG proximal : ulcer care apare oriunde la nivelul stomacului, de regula pe mica curbura, la unghiul gastric, la nivelul zonei de tranzitie dintre mucoasa oxintica si antrala

4. Ulcer la nivelul cardiei sau la nivelul unei pungi herniare

Observatii :

*ulcerul cronic este de regula o leziune unica, desi mucoasa este difuz alterata à factor vascular?

*localizarea UG este modulata de extinderea gastritei atrofice; cu cat gastrita atrofica este mai extinsa, localizarea este mai inalta

Clasificarea Johnson etiopatogenetica a UG


I. UG corp gastric à HCl scazut

II. UG antru à HCl orice tip, +- reflux biliar +- HP

III. Ulcer prepiloric à HCl asemanator cu UD +- postmedicamentos

Ciclul UGD: A 1,2 - activ

H 1,2 - vindecare

S 1,2 - cicatrice - rosie/alba

Observatii:

*Cicatrizarea UGD à din profunzime à suprafata

*Epitelizarea à epiteliu metaplaziat - cu MI in UG, cu MI atrofica in UD

'epitelizare cu defect morfologic', care poate reprezenta veriga ce predispune la redeschiderea ciclului morfologic ulceros

*Redeschiderea UGD - pe acelasi loc / sus

Manifestari clinice in ulcerul peptic

Simptome - durere - pirozis - regurgitari acide

- varsaturi acide si alimentare    - HDS


Comportamentul durerii in UD si UG

Caracteristici UD UG


caracter visceral visceral

intensitate mare mare/variabila

localizare epigastru inf. epigastru mediu

iradiere    spre dr. spre stg.

aparitie    pe'foame', nocturn postalimentar la 1h

disparitie postalimentar/alcaline +-

mica periodicitate pastrata +-

marea periodicitate pastrata    +-

perioada dureroasa ~ 2 sapt. 2-4 sapt.

simptome asociate    pirozis, regurgitari

varsaturi acide,

constipatie +-

apetit    pastrat capricios

scadere din G nu da

recurente frecvente mai rare


Manifestari clinice

Caractere particulare ale durerii ulceroase

ulcer cu localizare inalta, fornix - disfagie, arsuri retrosternale, sughit, durere pseudo-anginoasa


ulcer piloric - durere intensa in epigastru, +varsaturi la 2-3h postalim (spasm piloric, cu insuficienta evacuatorie functionala)

ulcer postbulbar - durere intensa, localizata periombilical, greu de influentat terapeutic

ulcere endocrine - ZE - multiple, localizari atipice, postbulbar, jejun, rezistente la trat, recidive frecvente

*ulcer + gastrita asociata - durere aproape continua, varsaturi precoce postalimentar

ulcer calos, vechi - durere permanenta in epigastru, rezistent la trat.

* ulcer penetrant - durere intensa, caracter lancinant, iradiere posterioara vertebre T10-12, calmate partial de tratamentul uzual


Caractere particulare ale durerii ulceroase

*ulcer la batrani - forme silentioase clinic, tind sa fie mari, caloase, se vindeca greu

*UGD silentoase = 1-3%, se intalnesc la varstnici si post AINS (50%)

*ulcer la copii - forme hiperalgice, dureri periombilicale, crize frecvente

*ulcere la adolescenti - forme hiperalgice

* ulcere la femei - forme capricioase, durere intensa, iradieri bizare - fosa iliaca dr., flanc stg

*ulcer + coafectare biliara - simptomatologie intricata, durerea din hipocondrul dr. poate masca ulcerul

*Simptome atipice - indigestie, anorexie, slabire, balonare, greturi, varsaturi - mec. - dispepsie functionala de dismotilitate

*Refluxul g-e simptomatic poate coincide cu un ulcer si sa dea manifestarea clinica dominanta

* Sindromul de intestin iritabil poate coincide cu un ulcer si sa dea manifestarea clinica dominanta


Observatii:

*duodenita poate fi unica manifestare a unei dureri de tip ulceros

*asincronism durere / leziune

- disparitia durerii nu = vindecarea leziunii

- inchiderea UGD nu = disparitia durerii (40%)

(hipersensibilitate viscerala, dismotilitate?)

Diagnosticul ulcerului peptic

1. RxBa cu Ba lichid sau dublu contrast

2. Endoscopie + biopsie

3. Testarea pentru HP

4. Studii de secretie gastrica

5. Gastrinemie

6. Laborator (complicatii)

C3.pp.SRP. Ulcerul gastric si duodenal. Diagnostic

RxBa cu Ba lichid sau dublu contrast

Valoare dg: UG peste 90% , UD pana la 90%

Scop 1. - identificare - semne directe de ulcer - 'nisa ulceroasa'

2. - semne de ulcer cicatriceal - deformare stomac, bulb duodenal

3. - elemente de diagnostic diferential b/m in UG

2. Endoscopie + biopsie

Scop 1. evidentiere ulcer, alte modificari ale mucoasei

2. diagnostic diferential b/m prin biopsie + histo-

3. dg. HP

Strategie aplicare

- UG - obligatorie, toate UG si la fiecare manifestare a bolii

- UD - daca nu s-a vazut cu alte metode,- daca exista discordante clinico-terapeutice


Diagnostic diferential - durere

a) alte afectiuni eso-gastro-duodenale: HH, ER, gastrita cronica, tumori

b) alte afectiuni abdominale - biliare, pancreatitice, ischemia mezenterica

c) tulburari dispeptice functionale, dispepsia post-medicamentoasa

c) afectiuni toracice - angina pectorala, pericardita acuta,pleurezia diafragmatica dr.

d) afectiuni parietale abdominale - hernii pe linia alba, nevralgii i.c.

e) diagnosticul diferential al durerii acute din complicatiile UGD - colica biliara, PA, ocluzia intestinala, IMA, disectia de Ao, infarctul intestino-mezenteric

C3.pp.SRP. Ulcerul gastric si duodenal. Evolutie

Evolutia ulcerului peptic

UGD HP+ *recidive, 1-2/an, pana la eradicarea HP; *dupa eradicarea HP nu mai recidiveaza teoretic, daca aceasta a fost singura etiologie.

* 'boala infectioasa" !


2. UGD post - AINS *recidive in context de utilizare AINS

3. UGD din Zollinger Ellison *recidive frecvente,complicatii, pana la controlul eficace al hpergastrinemiei

4. UGD de stress *nu recidiveaza inafara contextului

5. UGD din stari hipersecretorii, inafara Z-E si HP-negative *evolutie cronica, recidivanta


Sindromul Zollinger-Ellison


Cauza: gastrinom = tumora neuroendocrina secretanta de gastrina

Context: tumora unica/multipla/ /+- alte tu (MEN tip I - tu pancreatica +gastrica +paratiroidiana+ hipofizara)

Localizare - submucoasa duoden, pancreas - altele

Natura: benigna/maligna

Mainfestari clinice

- ulcere duodenale multiple, localizari atipice (postbulbare), complicatii si recidive frecvente, pre- si postoperator

- diaree

Diagnostic

Clinic + gastrinemie, BAO = MAO, test secretina

Scintigrafie cu Somatostatina marcata(Octreoscan), eco-endo, RMN pancreas, angiografie selectiva

Tratament - chirurgical: rezectie tumora/gastrectomie totala

- medical: somatostatina/IPP à la longue

Tratamentul ulcerului gastric si duodenal

Scopul tratamentului:

*disparitia simptomelor

*cicatrizarea ulcerului

*prevenirea recidivelor


Principii: ANTISECRETORII - ANTIACIDE - PROTECOARE - HP

Mijloace de tratament


I. Regimul igieno-dietetic

II.Tratamentul medicamentos:

A. Antisecretorii

1. Inhibitori ai ATP-azei H+/K+ dependente (IPP)

2. Antagonisti ai receptorilor H2 ai histaminei (ARH2H)

3. Antigastrinice -Somatostatina

4. Anticolinergice selective- Pirenzepine

5. Antidepresive triciclice

B. Antiacide

C. Protectoare ale mucoasei gastrice

D. Tratamentul infectiei cu Hp

III.     Tratamentul chirurgical


Regimul igieno-dietetic


Ulcer necomplicat

Nu se recomanda diete restrictive

Dieta este in principal liberala, pacientii mananca mese regulate, nu mai frecvente decat in mod obisnuit. Se recomanda sa isi faca singuri meniul, dar sa evite intolerantele individuale

Evitare stress, fumat

Evitare agresiuni alimentare: alcool, cafea, condimente, conservate

Evitare medicamente cu potential gastrotoxic, in particular AINS


Ulcer complicat si pacienti cu varsaturi - reapus digestiv care dureaza pana la rezolvarea complicatiei

II. Tratamentul medicamentos


A. Antisecretorii

Scop: Controlul secretiei acide


1. Inhibitoare ale pompei de protoni, ATP-aza H+/K+ dependenta (IPP)

2. Antagonistii receptorilor H2 ai histaminei (ARH2H)

3. Antigastrinice - Somatostatina

4. Anticolinergice selective - Pirenzepina

5. Antidepresive triciclice

Inhibitoare ale pompei de protoni, ATP-aza H+/K+ dependenta (IPP)


Preparate si doze

Omeprazole (Omeran,Losec)20-40mg/zi (tb a 20mg; fiole a 50mg)

Lansoprazole 15-30mg/zi (tb a 30 mg)

Pantoprazole (Controloc) 40-80mg/zi (tb a 20,40 mg)(po si iv)

Esomeprazole (Nexium) 20-80mg/zi (tb a 40mg, po)

Rabeprazole 20-40mg/zi (tb a 20mg, po)


Indicatii: ulcer gastric, duodenal; sindromul Zollinger-Ellisson; de electie in terapia de eradicare a Hp; de electie in tratamentul esofagitelor de reflux


Contraindicatii: sarcina si alaptare

Reactii adverse: diaree /constipatie, greata, meteorism, cefalee, eruptii cutanate, fotosensibilizare

l. Tratament. Antisecretorii. ARH2H

2. Antagonistii receptorilor H2 ai histaminei (ARH2H)


Preparate si doze

Cimetidina (Tagamet) 800mg/zi (tb a 200 si 400mg) (po/iv)

Ranitidina 150-300mg/zi (tb a 150mg; fiole a 50mg) (po/iv)

Famotidina 40mg/zi (tb a 20mg)

Nizatidina 300mg/zi (tb a 150 si 300mg; fiole a 100mg)

Indicatii: ulcer gastric si duodenal, gastrita eroziva, esofagita de reflux

. Tratament. Antisecretorii. ARH2H

Reactii adverse ARH2H


*digestive: constipatie/diaree, fenomene dispeptice, cresterea transaminazelor serice, pancreatita

*neuropsihice: cefalee, astenie, somnolenta, stari confuzive, *mialgii

*endocrine: ginecomastie, hiperprolactinemie, pierderea libidoului

*cutanate: eruptii diverse, angioedem

*cardio-vasculare: bradicardie, bloc a-v, hipotensiune;

*hematologie: leucopenie

*interferente medicamentoase cu: teofilina, fenitoina, lidocaina, anticoagulante orale, beta-blocante, blocante ale canalelor de Ca, clonidina

Consideratii asupra tratamentului antisecretor

Durata / Doze / Mod administrare / Ritm / Alegere


Durata tratamentului cu antisecretorii


in medie de 4 sapt. à UD; 8 sapt.àUG scop inchiderea ulcerului

*tratament prelungit: - ulcere rezistente la tratament

- situatii particulare de boala ulceroasa:

*Z-E

*ulcere pe teren particular (hemofilia)

*tratament mai scurt: ulcerele HP pozitive -7 zile ?


Dozele utilizate

* Doze uzuale

* X 2-3 - ulcer peptic complicat

*1/2 din doza terapeutica - scheme de prevenire a recidivelor



Modul de administrare

*calea orala, obisnuita

*calea parenterala -i.v: - ulcere complicate - pacienti cu varsaturi

Ritmul de administrare/zi

*ulcer necomplicat

- cimetidina - 2-3 doze

- altele 1 doza seara

*ulcere complicate si forme hiperalgice de boala, 2 sau chiar 3 prize/continuu (HDS)

Alegerea preparatului à problema de disponibilitate si eficacitate in raport cu tipul de boala si de activitate a bolii

UG: PPI > ARH2H

UD: PPI = ARH2H

Alte antisecretorii

Somatostatina (Octreotide,Sandostatine) 100µg i.v./zi

- indicatie de electe: tratamentul sindromului Zollinger-Ellisson àcand nu se poate face tratamentul chirurgical al tumorii secretante de gastrina sau gastrectomia totala

(Anticolinergicele neselective (atropina, foladonul, beladona) à NU

(efecte secundare: staza gastrica, reflux duodeno-gastric si gastro-esofagian; efect tahicardizant , produc retentie de urina, tulburari de vedere, uscaciunea mucoasei bucale)


Anticolinergicele selective de tipul Pirenzepinei,

*blocheaza selectiv receptorii muscarinici M1

*nu au efectele secundare ale clasei la doze de 100mg/zi

*pot fi utilizate optional in tratamentul ulcerelor gastro-duodenale, mai ales in terapii de prevenire a recidivelor


Inhibitorii enzimatici, de tipul acetazolamidei (preparatul Ulcosilvanil), au un efect puternic antisecretor, dar nu s-au impus ca terapie antiulceroasa

C3.pp.SRP. Ulcerul gastric si duodenal. Tratament. Antiacide

B. Antiacidele = saruri de Mg, Al, Bi, Ca, Na, in combinatii

Mecanism de actiune

*neutralizarea HCl in lumen

*stimulare secretie de PG (Al, Bi)

*cele care contin Bi: - efect antibacterian anti Hp

- realizeaza o bariera mecanica de protectie deasupra stratului mucos, oferind astfel un strat protector fata de actiunea HCl

in unele combinatii a fost inclus si un agent adsorbant (dimeticon, simeticon)

Preparate comprimate, unele masticabile, suspensii, geluri

Administrare intre mese, la distanta de mese si de alte medicamente

Indicatii: - primele 3-5 zile de la debutul tratamentului antisecretor

- ulterior se pot folosi la nevoie, pentru tratamentul arsurilor epigastrice

Cel mai puternic efect neutralizant il au antiacidele care contin Mg !


Preparate si doze


Antiacide care contin Mg

Almagel (Mg hidroxid si Al hidroxid) - suspensie, 4-6 ling/zi

Dicarbocalm (Mg carbonat, Mg trisilicat, Ca carbonat) 4-6tb/zi

Maalox (Mg hidroxid, Al hidroxid) , compr masticabile, suspensie, gel. 4-6 /zi

Malucol ( Mg hidroxid, Al hidroxid) compr masticabile, 4-6/zi

Gelusil (silicat hidratat de Al si Mg) compr, suspensie, gel. 4-6adm/zi


Antiacide cu adsorbante

Epicogel (Mg hidroxid, Al hidroxid, Dimeticonn) suspensie, 4-6 adm /zi

Gastralgine (Mg trisilicat, Al oxid, Dimeticon) compr masticabile 3-4/zi


Antiacide cu antispastice

Calmogastrin (Al hidroxid, extr belladonna)


Alte combinatii antiacide cu Bi, bentonite (silicati de Al naturali), acid alginic(extract de alge)

Ulcerotrat (Mg,Na,Bi)

Gastrobent (bentonita, Mg, Xilina) suspensie

Gelusil lac (Al, mG, pulbere de lapte degresat) compr mast

Nicolen (Mg,Al, Alginat) granule

C3.pp.SRP. Ulcerul gastric si duodenal. Tratament. Protectoare ale mucoasi gastrice

C. Medicamente protectoare ale mucoasei gastrice


Preparate si doze

Sucralfate (sare de Al cu sucroza) 2-4g/zi (pulbere in plicuri de 1g)

DE-NOL (subcitrat de Bi coloidal) 480mg/zi (tb a 120mg)

Prostaglandine - Misoprostol (Cytotec), Enprostil, Rioprostil, Arbaprostil - 40-800mg/zi

C3.pp.SRP. Ulcerul gastric si duodenal. Tratament. Protectoare ale mucoasi gastrice

Mecanism de actiune


Sucralfate

*Nu are efect neutralizant, nici antisecretor

*Actiune citoprotectoare - adera la proteinele tisulare à acopera leziunea à strat protector à bariera mecanica

*Adsoarbe pepsina si sarurile biliare

*Stimuleaza secretia de PG endogene, de mucus, HCO3, fluxul sanguin al mucoasei.

*Stimuleaza secretia de EGF

*Nu este absorbit si nu are efecte secundare sistemice

*Poate produce constipatie

*Poate interfera cu absorbtia altor medicamente

*Efectul se produce numai la pH acid, fapt ce presupune utilizarea lui ca monoterapie


DE-NOL

*are in plus efect antibacterian anti Hp 

*de electie à terapii de asociere pentru eradicarea Hp


Prostaglandinele - mecanism de citoprotectie

*utilizarea lor este limitata in terapia ulcerelor gastro-duodenale de efectele secundare

*de electie à prevenirea ulcerelor post AINS

(la pacientii care au prezentat reactii adverse la AINS, dar care trebuie sa continue aceasta terapie)


D. Tratamentul infectiei cu Hp


Principiu: antisecretor + 2 antibiotice +- Bi

Preparate si doze

Antisecretorii : IPP: Omeprazole 40mg/zi

Antibiotice: Amoxicilina 2g/ Claritromicina 1g/zi +- De-NOL 480mg/zi

Durata tratamentului de eradicare a HP = 7 zile


III. Tratamentul chirurgical al ulcerului gastric si duodenal


Tipuri de interventie chirurgicala

Interventii chirurgicale cu viza patogenetica

*vagotomie cu piloroplastie

*vagotomie cu rezectie antrala

*vagotomie cu rezectie inalta

Interventii chirurgicale destinate complicatilor la pacienti non-chirurgicali:

*perforatie à sutura ulcerului

*stenoza àpiloroplastie/gastro-enteroanastomoza


Anastomoza de electie este cea

termino-terminala, gastro-duodenala

Indicatii: UGD complicate


*ulcer complicat cu perforatie

*ulcer complicat cu insuficienta evacuatorie gastrica

*ulcer complicat cu HDS:

* care nu poate fi stapanita prin mijloace medicale si hemostaza endoscopica

*ulcer cu HDS care dureaza peste 3 zile

*ulcer cu HDS care recidiveaza in primele zile de la stabilizare

*ulcer care evolueaza cu hemoragii frecvente, dupa a 3-a HDS

*ulcere rezistente la tratament, care nu se inchid dupa 3 luni de terapie corect efectuata

*alte indicatii pot sa derive din forma de boala: ulcere cu recidive frecvente, mai ales la pacientii tineri


Tratamentul ulcerelor gastrice si duodenale cu etiologie particulara


Sindromul Zollinger-Ellison

Chirurgical - tumora/gastrectomie totala

Medicamentos - antisecretorii/somatostatina pe viata


Ulcerele post AINS

Inducerea remisiunii - antisecretorii +- antiacide

Prevenirea recidivelor - excluderea AINS

- AINS + prostaglandine/antisecretorii

- AINS noi - inhibitori specifici COX2

Ulcerele de stress

Prevenire - sucralfate/antiacide/antisecretorii

Tratamentul leziunilor constituite - antisecretorii/antiacide

Tratamentul HDS


Ulcere din boli asociate - antisecretorii + trat. bolii de baza

Cauze de rezistenta la tratament

- persistenta HP

- consum AINS



- hiperclorhidrie

- inhibitie insuficienta a HCl, mai ales nocturna

- particularitati ale ulcerului - gigant, linear, piloric

- UGD la B, in varsta, cu istoric lung de boala

- fumat, stress

- complianta scazuta la tratament


Tratamentul UGD rezistente

crestere doze / schimbare antisecretor / asociere citoprotectoare / chirurgical

Prevenirea recidivelor

Antisecretorii - 1/2 din doza terapeutica, administrare continua/discontinua/à demand

Strategii de tratament de prevenire a recidivei ulceroase in raport cu tipul etiopatogenetic al ulcerului gastro-duodenal

Urmarirea pacientilor cu UGD : - status ulcer - status HP


Complicatiile UGD

HDS -Insuficienta evacuatorie gastrica

Penetratia -Perforatia

HDS


UGD - cauza a 40-50% dintre HDS


HDS

- cea mai frecventa complicatie a UGD - 15-25%

- UD > UG

- UD post > UD ant, UD postbulbare > UD bulbare

- UG antrale > UG corp

- severitatea HDS - UG > UD

HDS

- apare in evolutia durerii /

- singura manifestare a UGD, durerea dispare la aparitia HDS

Sursa hemoragiei

- vas mare, arterial, erodat de ulcer

vase mici, din aria de granulatie/margini

Evolutie spontana - 90% - autolimitata

Manifestari clinice ale HDS

Semne de exteriorizare

- hematemeza

- melena

- hematemeza + melena

- hematochezie

- oculta

*depind de amploarea HDS/viteza de exteriorizare

2. Sindrom anemic - acut - cronic

3. Manifestari cardio-vasculare - tahicardie, hipoTA +- soc

Diagnosticul HDS


HDS - hematemeza/melena

*recunoastere/diagnostic diferential


2. Severitatea HDS - usoara/medie/severa

*clinic/hemodinamic/hematologic

3. Topografia hemoragiei - superioara/inferioara

4. Etiologia

*APP/simptome premergatoare/consum medicamente/statistica

Explorari in HDS


EDS

Laborator - hematologice, functie renala, status coagulare, altele

RxBa - la distanta de HDS


EDS

In urgenta/ urgenta intarziata/la distanta de HDS

Scop - evidentierea leziunii

- activitatea hemoragiei

- sursa hemoragiei

- hemostaza


Clasificarea FORREST a activitatii HDS ulceroase

I. HDS in curs

II. Stigmate de hemoragie recenta

a. vas in crater

b. chiag

III.    Ulcer cu HDS anamnestica in antecedentele apropiate

C3.pp.SRP. Ulcerul gastric si duodenal. Complicatii. HDS. Tratament

Tratamentul HDS

Obiective - I. Socul - II. HDS

Mijloace

I. Soc - Transfuzie

II. HDS 1. Antisecretorii

2. Hemostaza endoscopica

3. Acid tranexamic

4. Aspiratie

5. Chirurgie

II.1. Antisecretorii

- rol - stabilitate chiag + vindecarea leziunii

- scop - pH = 7

- administrare àimediat dupa formularea dg. clinic

- forma de administrare i.v. continuu/discontinuu

(Omeprazole 80mg in bolus i.v./ apoi 40mg i.v. la 8 ore /continuu-3zile/ apoi 40mg p.o. x2/zi )

(Pantoprazole 80mg in bolus i.v/ apoi 40mg i.v. la 8 ore /continuu-3zile/ apoi 40mg p.o. x2/zi )


II. 2. Hemostaza endo

- Scop: hemostaza temporara/definitiva

- Indicatii *hemoragie activa

*vas vizibil in crater (la pacientii cu risc de recidiva

- Mijloace:

*chimice - injectare ser fiziologic / ser hiperton / adrenalina 1:10.000 / dextroza 50% / sclerozante / alcool absolut / fibrina

*termice - electrocoagulare/laser /plasma Argon

*mecanice - hemoclip

Recidiva HDS dupa tratament endoscopic -

II. 3. Acidul tranexamic = antifibrinolitic (1gx3/zi,i.v., 3 zile)

- rol - stabilitatea cheagului

II. 4. Sonda de aspiratie

+- alcalinizare

+- adrenalina p.o / pe sonda

II. 5. Chirurgie ~ 10% HDS

Indicatii: - HDS severa, continua

- resuscitarea pentru mentinerea vol.sanguin ineficace

- HDS continua > 48 ore

- HDS care recidiveaza dupa cateva zile

Scop - oprirea HDS +- tratamentul bolii de fond

Tip interventie: sutura/chirurgia bolii ulceroase (vagotomie + piloroplastie +- rezectie)

C3.pp.SRP. Ulcerul gastric si duodenal. Complicatii. HDS

Factori predictivi pentru recidiva HDS

- instabilitatea hemodinamica

- UD fata posterioara

- boli coincidente

Prevenirea HDS

- precoce -'second look' endo / trat endo/

- continuarea trat medicamentos + general

- pe timp indelungat = prevenirea UGD

- trat. HP

- trat antisecretor de prevenire a recidivelor

*la pacientii cu risc

*postoperator (sutura ulcerului)

C3.pp.SRP. Ulcerul gastric si duodenal. Complicatii. HDS


Mortalitate prin HDS ~ 10%

Factori de risc pentru mortalitate prin HDS - varsta inaintata - boli concomitente



Insuficienta evacuatorie gastrica

C3.pp.SRP. Ulcerul gastric si duodenal. Complicatii. Insuficienta evacuatorie gastrica

Insuficienta evacuatorie gastrica


Localizare

- regiunea pilorica/bulbara/post-bulbara

- stomac 'bilocular' (rar)


Tipuri de IEG - functionala/organica

C3.pp.SRP. Ulcerul gastric si duodenal. Complicatii. Insuficienta evacuatorie gastrica

Clinic


- varsaturi la 3-5 ore postalimentar / tardive / hipertardive +- alte simptome


- sindrom Darow - deshidratare + hipoK + hipoCl + alcaloza metabolica + IRA

Diagnostic


RxBa intarzierea evacuarii gastrice peste 3 ore

- faza stenica - peristaltica accentuata

- faza de atonie - stomac 'in farfurie'

Laborator - azot, creatinina, bilant hidro-electrolitic, acido-bazic, status nutritional

Endo + biopsii (cand exista suspiciunea de malignitate)

C3.pp.SRP. Ulcerul gastric si duodenal. Complicatii. Insuficienta evacuatorie gastrica. Rx.Ba

C3.pp.SRP. Ulcerul gastric si duodenal. Complicatii. Insuficienta evacuatorie gastrica

Tratament

- IEG organica

- chirurgical

- dupa reechilibrare h-e, a-b, nutritionala

IEG funtionala - medicamentos +- chirurgical

Tip interventie: piloroplastie/gastro-enteroanastomoza/chirurgia bolii ulceroase

Tratament postoperator - antisecretorii ?!


Perforatia

Frecventa

7% dintre UD

UD > UG

90% = UD fata anterioara

C3.pp.SRP. Ulcerul gastric si duodenal. Perforatia

Clinic

- durere cu debut brusc, intensitate violenta

- debutul durerii in epigastru, iradiaza rapid in umarul dr si fosele iliace

- sindrom peritoneal - greturi, varsaturi, ileus reflex

- peritonita bacteriana àla 3-5 ore de la debut

- TA initial pastrata àscade la instalarea peritonitei bacteriene

tablou clinic mascat - varstnici, pluriorganopatii, terapie cortizonica


Ex. Obiectiv

- pneumoperitoneu (abdomen hipersonor, disparitia matitatii hepatice), ileus dinamic (disparitia zgomotelor abdominale), sensibilitate vie

-'abdomen de lemn' la instalarea peritonitei bacteriene

C3.pp.SRP. Ulcerul gastric si duodenal. Perforatia

Diagnostic diferential clinic


- daca TA scade de la inceput

*patologie vasculara

# ruptura de anevrism Ao# infarct intestino-mezenteric

*PA

- alte cauze de abdomen acut

C3.pp.SRP. Ulcerul gastric si duodenal. Perforatia

Examinari

- Rx abdominal 'pe gol' à aer sub cupola diafragmatica

- Rx +- gastrografin

- Laborator

- Ecografie


Tratament

chirurgical de urgenta

Tip interventie: sutura ulcer /chirurgia bolii

Tratament postoperator - antisecretorii?!

non-operator

*aspiratie + antisecretorii + antibiotice *la pacientii cu:

- risc operator

- cu stare generala buna

- testul cu gastrografin negativ

4. Penetratia

Frecventa


> UD posterioare (favorizata de evolutia lenta in profunzime)

Poate fi

- intramurala

- depaseste seroasa + autolimitare prin fibroza

- 40% - intereseaza organele din jur - pancreas, cai biliare, ligamnet gastro-colic, colon transvers

Clinic

schimbarea caracterului durerii: *mai intensa *permanen *nu mai raspunde la trat. antisecretor

*iradiaza posterior - coloana L1 si interscapulo-vertebral

Diagnostic

- clinic - esential !!!

- examinari - pentru a exclude perforatia sau o alta patologie

Tratament - medical +- chirurgical

PATOLOGIA STOMACULUI OPERAT


Sindroame post-gastrectomie

1. Secundare vagotomiei tronculare: hernia hiatala, esofagita de reflux, gastropareza, litiaza biliara, insuficienta pancreatica

2. Gastrita de bont

3. Ulcerul peptic postoperator

4. Sindromul dumping - postprandial precoce

5. Sindromul postprandial tardiv

6. Sindromul de ansa aferenta

7. Invaginatia retrograda jejuno-gastrica

8. Sechele nutritionale si metabolice

9. Cancerul gastric

Sindroame post-gastrectomie secundare vagotomiei tronculare

1.a. Hernia hiatala

1.b. Esofagita de reflux

1.c. Gastropareza

1.d. Litiaza biliara

1.e. Insuficienta pancreatica


1.a. Hernia hiatala si esofagita de reflux

Factori favorizati: desfiintarea unghiului lui His

Clinic - simptome de reflux gastroesofagian

Diagnostic

Rx. Ba + Trendelemburg + gastroscopia


Tratament: - prokinetice

- antiacide/ mucoprotectoare

- antisecretorii, daca exista restant acid

1.b. Gastroplegia post-vagotomie


Factori favorizati: vagotomia tronculara, neprotejata de o tehnica de drenaj gastric, piloroplastie sau gastro-entero-anastomoza

Consecinta: sindrom de insuficienta evacuatorie dinamica

Clinic: balonare, satietate precoce, varsaturi postalimentare

Diagnostic: - Rx.Ba: prelungirea timpului de evacuare gastrica - Endoscopia

Evolutia: spontan favorabila/nu

Tratament: - regim alimentar, cu mese in cantitati mici si frecvente - prokinetice

- reinterventie chirurgicala de corectie ( rezectie gastrica anastomoza gastro-jejunala)

Prevenire: tehnica de drenaj gastric eficace si/sau vagotomie selectiva sau supraselectiva

Alte consecinte:


Litiaza biliara

Insufucienta pancreasului exocrin

Intestin subtire - diaree/ staza

2. Gastrita de bont


Factori favorizati: desfiintarea pilorului + reflux duodeno-gastric+- Hp +-AINS

Extindere: anastomoza ( stomita) +- bontul gastric

Histologie: gastrita de tip supreficial àatrofie àMI, D


Clinic - sindrom de tip gastritic/ de tip hiposten

Examinarea de electie - gastroscopia cu biopsie


Tratament

Regim alimentar, cu excluderea agresiunilor alimentare

Evitarea AINS

Medicamente: prokinetice/antiacide/mucoprotectoare

Antisecretoriile justificate cand exista leziuni erozive

3. Ulcerul peptic postoperator (UPP)

Cauze: vagotomia incompleta; rezectia incompleta a antrului; rezectia incompleta a corpului gastric; fir de sutura neresorbit; sindrom Zollinger-Ellisson ne-diagnosticat anterior

Localizre: de electie in regiunea gurii de anastomoza, mai adesea pe versantul intestinal


Clinic: reaparitia simptomelor, centrate pe durere

Examinarea de electie - gastroscopia

Tratament: antisecretorii, antiacide +- reinterventiechirurgicala

4. Sindromul postprandial precoce - dumping

Cauza: evacuare gastrica precipitata, lipsa 'franei pilorice'


Mecanisme

- iritatia jejunala prin continutul hiperosmolar evacuat din stomac in ansa intestinala

- consecinta: adsorbtia de apa in intestin

àdistensia ansei, hipermotilitate + eliberarea locala de peptide vasoactive (serotonina, bradikinina

àdrenajul de lichide din compartimeltul vascular in intestin à hipotensiune arteriala

Factori favorizanti

pranz bogat in HC si lichide in cantitate mare

dupa oricare dintre interventiile care desfiinteaza pilorul

mai frecvent in cazul anastomozei termino-laterale gastro-jejunale

Clinic

la 10-20 min postalimentar à distensie abdominala, crampe abdominale, diaree

manifestari de hipersimpaticotonie, paloare, tahicardie, hipotensiune arteriala, senzatie de 'cap vid'

Examinarea de electie: Ba pasaj

Tratament

Igieno-dietetic: repaus decliv postalimentar, pranzuri in cantitate mica, cu continut redus in HC, ingestia alimentelor solide inaintea celor lichide

Medicamentos: solutie de novocaina

Reinterventia chirurgicala?

Evolutie: Stomacul se poate adapta in timp la interventie

5. Sindromul postprandial tardiv - hipoglicemic


Mecanism: faza tardiva a sindromului dumping à hipoglicemie indusa de secretia mare de insulina, amorsata de cantitatea mare de glucide absorbite postalimentar.

Clinic: pacientul prezinta, la 1-3 ore postalimentar, manifestari clinice de hipoglicemie: foame imperioasa, sete, senzatie de 'cap vid', tahicardie, transpiratii

Diagnostic: sugerat de prezenta fenomenelor clinice de hipoglicemie la un pacient cu stomac operat


Examinari

- Ba-pasaj à tranzit rapid al Ba prin stomac

- glicemie à hipoglicemie coincidenta cu aceste simptome

C3.pp.SRP. Patologia stomacului operat. Sindromul postprandial tardiv

Tratamentul


Igieno-dietetic: administratrea de mese mici, 6-8/zi, scaderea cantitatii de HC din alimentatie


Medicamentos:

* preparate care scad motilitatea - anticolinergice (extract belladonna, propantelina), loperamid (imodium)

* preparate care reduc sensibilitatea receptorilor (solutie de novocaina 1%) inainte de mese

Reinterventie chirurgicala à interpunerea unui segment de ansa jejunala antiperistaltica intre stomac si jejun

6. Sindromul de ansa aferenta


Factori favorizanti: anastomoza termino-laterala + ansa aferenta prea lunga, volvulata sau stenozata

Mecanism

- patrunderea continutului gastric in ansa aferenta + evacuarea dificila a ansei

- sindrom de populare bacteriana patologica a ansei aferente


Clinic: tabloul evolueaza in doi timpi:

*Primul timp, duodenal - distensia progresiva a ansei, insotita de o durere vie in abdomenul superior

*Timpul al doilea, gastric - continutul ansei aferente se revarsa in stomac à varsaturi, care calemaza simptomatologia

. Sindromul de ansa aferenta

Diagnostic: sugerat clinic, la un pacient cu stomac operat cu anastomoza termino-laterala

Exminari

*Ba-pasaj - confirma drenajul stomacului in ansa aferenta + date despre lungimea ansei sau existenta unei stenoze

*Endoscopia - excluderea unei alte cauze a acestui sindrom clinic, dominat de durere si varsaturi, in particular a UPP


Tratament

Igieno-dieteic: mese mici, mai frecvente

Medicamente: prokinetice (metoclopramid, domperidona, cisaprid), antibiotice (populare bacteriana patologica

Reinterventie chirurgicala: scurtarea ansei / refacerea anastomozei termino-terminale, cu reintroducerea duodenului in circuit

Evolutie: favorabila posibila, cu timpul


7. Invaginatia retrograda jejuno-gastrica

Cauza: anastomoza termino-laterala cu gura de anastomoza larga

Mecanism: protruzia ansei jejunale, retrograd, in stomac


Evolutie: accident mecanic, de tip acut; intermitent

Clinic: durere vie si varsaturi paroxistice, care remit in minute sau ore

Diagnosticul esential - Ba pasaj

* In criza, imagine hidro-aerica la nivelul stomacului , lacunara, pseudotumorala

*In remisiune, imaginea dispare

*Reducerea invaginatiei se poate face spontan/presiune

Evolutie: favorabila/nu

Tratament: reinterventie chirurgicala - schimbarea tipului de anastomoza si/sau chirurgia gurii de anastomoza (mai stramta


8. Sechele nutritionale si metabolice

- slabire +- carente selective


Cauze:

- 'stomac mic'

- sindrom dumping postoperator

- maldigestie * P (pepsina)

* L (pop.bacteriana patologica

* insuficienta pancreatica

malabsorbtii selective - Fe, Ca, folati, B12

9. Cancerul gastric

- histogeneza Ccg: (GAàMIàDàAdenocc)

- la > 20 ani de la intervnetia chirurgicala




loading...











Document Info


Accesari: 6923
Apreciat:

Comenteaza documentul:

Nu esti inregistrat
Trebuie sa fii utilizator inregistrat pentru a putea comenta


Creaza cont nou

A fost util?

Daca documentul a fost util si crezi ca merita
sa adaugi un link catre el la tine in site

Copiaza codul
in pagina web a site-ului tau.




Coduri - Postale, caen, cor

Politica de confidentialitate

Copyright © Contact (SCRIGROUP Int. 2020 )