Documente online.
Username / Parola inexistente
  Zona de administrare documente. Fisierele tale  
Am uitat parola x Creaza cont nou
  Home Exploreaza
Upload



















































REUMATISMUL ABARTICULAR

medicina


 

 

 

 

 



I.                   REUMATISMUL ABARTICULAR

1.    Periatrita scapulo-humerala

2.    Bursite

3.    Tendinite

4.    Miozite

5.    Epicondilita

6.    Aponevrozita palmara

 

II.                SINDROAME DUREROASE DE CAUZA LOCALA

 

III.             NEVRALGIA SCIATICA

 

IV.           BOLI DIFUZE ALE TESUTULUI CONJUNCTIV

 

1.    Lupusul eritematos diseminat

2.    Polimiozita

3.    Sclerodermia

4.    Periartrita nodoasa

 

V.              MANIFESTARI REUMATICE IN DIVERSE BOLI

 

VI. BOLI METABOLICE ALE TESUTULUI OSOS

1.    Osteoporoza

2.    Boala Paget a osului


Cap. I - REUMATISMUL ABARTICULAR

 

= afectiuni dureroase ale partilor moi ale aparatului locomotor.

- cauze: infectii locale sau generale, traumatisme, efortul, climatul rece si umed, cauze degenerative;

·       Periartrite, bursite, tendinite, miozite, epicondilita

 

1. Periartrita scapulo-humerala

 

Caracterul cel mai important al artic. umarului este mobilitatea maxima. Ea este asigurata, īn primul rīnd,  de cele 3 artic. constitutive: scapulo-humerala, acromio-claviculara si toraco-claviculara. Partea musculara este alcatuita dintr-un plan profund (bicepsul) si unul superficial (deltoidul) īntre care se gaseste bursa subdeltoidiana.

Cele mai frecvente cauze sunt leziunile degenerative ale tendoanelor (īn special ale supraspinosului si bicepsului), caracterizate prin necroza, care duc la rupturi partiale si la calcifieri. Procesele de uzura sunt frecvente la persoanele peste 40 ani, dar sunt īn general latente clinic; īn prezenta anumitor factori (traumatisme, expuneri la frig si umezeala) se adauga si un proces inflamator, urmat de fibroza.

 

Semnele clinice:

·       Durere localizata sau difuza, instalata brusc sau insidios, exacerbata la miscare (abductia este cea mai dureroasa miscare)

·       Limitarea miscarilor

·       Contractura musculara ce poate determina blocarea umarului

·       Evolutia este progresiva, īn 3 stadii: umar dureros simplu, umar blocat acut, umar blocat cronic.

 

a). umarul dureros simplu se caracterizeaza prin dureri vii, dar cu miscari posibile, abductia fiind cea mai dureroasa miscare (m. supraspinos este strivit īntre acromion si humerus, spatiu care reprezinta un adevarat defileu).

b). umar blocat acut = durere vie si imobilizare (blocarea umarului datorita contracturii musculare)

c). umar blocat cronic = blocarea umarului, cu dureri minime

 

Tratament:

·       Analgezice, AINS

·       Repaus

·       Fizioterapie, aplicare de caldura umeda sau gheata

·       Infiltratii cu corticosteroizi (īn cazurile persistente)

 

2-3 Bursie si tendinite

 

Bursele sunt plasate īntre tendoane, muschi, ligamente si oase, īn zonele īn care tendoanele si muschii trec īn dreptul unor proeminente osoase. Ele au rolul de a reduce frecarea īntre aceste structuri anatomice īn timpul miscarilor, usurīnd alunecarea si facilitīnd miscarile.

De fiecare parte a corpului uman se gasesc 80 de burse;

Inflamatia burselor determina bursita.

 

Tendinita si tenosinovita reprezinta o inflamatie tendoanelor, respectiv a tecilor sinoviale care īmbraca tendoanele muschilor.

 

Cauzele ce pot determina aparitia lor sunt multiple:

·       sub actiunea unei suprasolicitari (exercitarea unor forte excesive de frecare)

·       pozitii vicioase ("genunchiul femeii de serviciu", "calcāiul politistului")

·       īn traumatisme directe;

·       unele bursite pot constitui manifestarea unei boli sistemice, cum sunt poliartrita reumatoida si guta (īn guta, cel mai frecvent afectate sunt bursele olecraniana si prerotuliana).

Sindrom de tunel carpian (determinat de tenosinovita tendonului muschiului flexor al degetelor) poate sa apara īn timpul sarcinii, la operatorii de computere sau īn evolutia unei poliartrite reumatoide, hipotiroidism, acromegalie etc.

 

Tenosinovitele pot fi:

·       independente, īn care au fost incriminate microtraumatisme produse de miscari care cer forta si rapiditate, uneori īn cursul unor profesiuni (dactilografe, croitorese, pianisti).

 

·       tenosinovite ce apar īn cursul unor artropatii: poliartrita reumatoida, reumatismul palindromic, artrita gonococica, guta.

 

·       tenosinovite supurate, consecutive inocularii de germeni īn tecile tendoanelor printr-o plaga penetranta;

 

Simptomatologia clinica a bursitei este dominata de durere care are urmatoarele caractere:

·       este spontana sau produsa de miscare sau cīnd se exercita presiune asupra bursei

·       este mai intensa noaptea

·       poate iradia īn membrul respectiv

·       deseori creaza probleme de diagnostic diferential cu suferinte articulare vecine.

 

Īn inflamatia unor burse se observa tumefactia acestora, mai ales īn cazul celor superficiale, cum sunt bursa olecraniana, bursa prerotuliana.

Inflamatia burselor situate īn apropierea unor articulatii determina un grad de redoare, de limitare a miscarilor respectivelor articulatii.

 

Topografic se descriu numeroase forme de bursita. Cele mai frecvente si mai importante localizari sunt la membre.

 

·       Bursita "labei de gāscā" este inflamatia bursei tendonului distal latit al muschilor croitor, semitendinos si semimembranos ("laba de gāsca") situat pe fata interna a regiunii superioare a tibiei; ea este mai des īntālnita la persoane de sex feminin, cu membrele inferioare disproportionat de groase; durerea se accentueaza īn timpul urcatului pe scari.

·       Inflamatia bursei trochanteriene produce durere care se amelioreaza īn flexie si rotatie interna a membrului inferior.

·       Genunchiul are multiple burse. Cea localizata prepatelar se inflameaza mai ales dupa o pozitie prelungita si repetata īn genunchi ("bursita femeilor de serviciu").  si celelalte burse ale genunchiului (suprapatelara, infrapatelara, anserina, a semimembranosului, a semitendinosului) pot fi inflamate. Tumefierea marcata a bursei poplitee produce asa-zisul chist Baker, a carui ruptura permite fuziunea lichidului īntre planurile musculare ale gambei, dānd un aspect clinic foarte asemanator tromboflebitei profunde.

 

Bursitele de la picior sunt localizate mai ales īn contact cu tendonul lui Ahille, infracalcanean sau la locurile de frictiune si presiune ale oaselor metatarsiene si cuneiforme. Inflamatia acestora produce durere la mers.

·       Bursita ahileana este determinata de microtraumatisme repetate, asa cum se īntāmpla īn cazul persoanelor cu īncaltaminte strāmta, mai ales daca au o configuratie particulara a partii posterioare a calcaneului.

·       In bursita calcaneana inflamatia bursei se gaseste situata la zona de insertie a aponevrozei plantare pe calcaneu.

·       Bursita halucelui se gaseste situata pe fata mediala a primei articulatii metatarso-falangiene; ea este īntālnita mai ales la persoanele care prezinta halux valgus.

 

Bursitele membrului superior sunt localizate īn special subdeltoidian si olecranian.

·       Inflamatia cronica a bursei subdeltoidiene poate uneori sa finalizeze cu impregnari calcare. Detasarea unui foarte mic fragment īn cavitatea ei produce o inflamatie acuta de o violenta extrema.

·       Bursita olecraniana poate aparea īn cursul poliartritei reumatoide sau gutei sau dupa unele traumatisme. In primele doua cazuri, īn interiorul bursitei se pot palpa noduli. Durerea este relativ mica, īn mod spontan, dar se exacerbeaza la presiune. Miscarile cotului de regula sunt limitate si sunt nedureroase. Bursita posttraumatica are evolutie favorabila (tumefierea bursei diminueaza treptat) īn cazul īn care sunt evitate traumatismele. Bursita septica a cotului este relativ frecventa.

 

Manifestarile clinice din tendinita constau īn dureri pe traiectul tendonului respectiv, uneori cu iradieri īn vecinatate si accentuate de miscari, tumefieri eventuale si cāteodata aparitia unui nodul palpabil si sensibil.

Localizarile mai frecvente ale tendinitelor sunt la tendoanele de la nivelul articulatiilor pumnului si gleznei.

 

·       Tenosinovita muschilor scurt extensor si lung abductor ai policelui mai poarta si numele de boala De Quervain. Bolnavii au o dificultate īn a tine obiecte īn māna, nu pot ridica greutati.

·       Tenosinovita bicipitala intereseaza trecerea tendonului capului lung al bicepsului prin santul bicipital. Semnul cardinal este durerea spontana, la palpare sau la miscarea bratului (extensie, sau supinatia antebratului īmpotriva unei rezistente)..

·       Mai rar apar tenosinovite la membrele inferioare.

·       forma particulara si des īntīlnita īn practica reumatologica este tenosinovita tendonului muschiului flexor al degetelor, ce determina sindromul de tunel carpian. Tendonul acestui muschi provoaca deseori compresia nervului median la trecerea lui prin canalul carpian limitat de oasele carpului si de ligamentul transvers al carpului.

Simptomatologia se caracterizeaza prin:

·       durere,

·       senzatie de amorteala, furnicatura, īntepatura, īn teritoriul subiacent al nervului median, adica pe fata posterioara a policelui, aratatorului, mediusului si jumatatea radiala a inelarului.

·       flexia degetelor este dureroasa,

·       abductia, opozitia si flexia policelui pot fi deficitare din cauza durerii sau din cauza atrofiei muschilor eminentei tenare, inervati tot de nervul median.

·       percutia ligamentului transvers al carpului (semnul lui Tinel) ca si flexia maximala a māinii pe antebrat pentru 1 minut (semnul lui Phalen) pot reproduce simptomatologia subiectiva.

 

Repausul constituie o masura necesara īn tratamentul bursitelor, indiferent de localizarea lor.  Īn bursitele acute este indicata o imobilizare de 7-10 zile, dupa care vor fi evitate activitatile care agraveaza simptomele, pentru o perioada de īnca 1-2 saptamāni.

Aplicatiile reci (compresele reci sau pungile cu gheata) sunt utile īn bursitele acute, īntrucāt usureaza durerea si determina o reducere a tumefactiilor.

 

Bursitele beneficiaza mai ales de o terapie locala cu lidocaina si cortizonice si mult mai putin de tratament general cu antiinflamatoare nesteroidiene.

 

         Īn tenosinovite se recomanda antiinflamatoare nesteroidiene pe cale generala si administrari locale de corticoizi. Raspunsul terapeutic la antiinflamatoare nesteroidiene pe cale generala este modest, beneficiul maxim producāndu-se prin administrari locale de cortizonice.

 

Īn bursitele superficiale este indicata punctia si aspiratia lichidului bursal. Īntrucāt lichidul se reface, punctia evacuatoare se poate repeta.

 

In cazurile de sindrom de tunel carpian rezistente la tratamentul medicamentos se recomanda interventie chirurgicala pentru degajarea nervului median.

 

4. Miozite

 

Au aceeasi factori etiologici cunoscuti: traumatisme, eforturile, climatul rece si umed, infectiile locale sau generale.

Simptome: durerea difuza musculo-scheletica, redoarea musculara si oboseala fizica continua.

         Cele mai frecvente localizari sunt: m. trapez, epicondilul lateral al cotului, ligamentele intervertebrale ale coloanei cervicale si lombare inferioare.

         Tratamentul este īn principal fizioterapic, dar se completeaza cu sedative, miorelaxante, antiinflamatorii. Evolutia este īndelungata, cu tendinta spre cronicizare.

 

5. Epicondilita

 

= inflamatie tendinoasa sau periostala la nivelul insertiei muschilor epicondilieni.

·       Apare datorita surmenajului articular sau microtraumatismelor cotului.

·       Este mai frecventa la jucatorii de tenis, dactolografe, spalatorese

·       Se manifesta prin durere pe partea externa a cotului, iradiata pe fata externa a antebratului; ea se intensifica prin extensia si supinatia antebratului.

·       De obicei, mobilitatea cotului nu este afectata

·       Trat. consta īn repaus, AINS, infiltratii locale cu hidrocortizon sau xilina.

 

 

6. BOALA DUPUYTREN (aponevrozita palmara)

 

Consta īn īngrosarea si retractia aponevrozei palmare, care determina o fixare īn flexie a unuia sau mai multor degete. Este mai frecventa la barbati cu vārsta peste 50 ani si este bilaterala. Etiologia este necunoscuta, dar sunt incriminati factori precum: traumatisme minore, dar cronice, factorul ereditar, unele boli (ciroza hepatica, diabetul zaharat), alcoolismul cronic.

Are o evolutie lenta, indolora, cu aparitia unor noduli nedurerosi īn regiunea palmara, de-a lungul tendonului flexorului IV. Acestia se alungesc pāna la limitarea extensiei palmei, iar cu timpul apare o flexie fortata, ireductibila a primei si a celei de -a doua falange. Cel mai frecvent sunt afectate degetele IV si V.

Boala Dupuytren are o evolutie lenta si benigna. Printr-un diagnostic precoce si tratament adecvat este posibila o oprire a evolutiei. Gravitatea este īn functie de doi factori: intensitatea retractiei si difuziunea leziunilor īn māna afectata .

Ca tratament se recomanda:

·       Infiltratii locale cu produse cortizonice (numai īn stadiul initial)

·       Cānd apare retractura se face tratament chirurgical ce consta īn fasciotomie

·       Fizioterapie (ultrasunete).

 


Cap. II - SINDROAME DUREROASE DE CAUZA LOCALA

 

Ele sīnt de obicei urmarea unor traumatisme acute sau cronice, a unor anomalii structurale si mai rar a unor defecte congenitale minore. Apar mai des īn timpul muncii sau sportului.

Terapia lor include: evitarea factorilor de agravare, exercitii fizice zilnice pīna la limita durerii, analgetice, injectii intralezionale de corticoizi (hidrocortizon acetat), cu novocaina sau xilina, fizioterapie si rar tratament chirurgical.

 

SUFERINŢELE ARTICULAŢIEI UMĂRULUI

Umarul este cea mai mobila articulatie a corpului. La aceasta contribuie aparatul complex de muschi, tendoane, burse, capsula, structuri osoase. Suferinta oricarei componente provoaca durere si impotenta functionala, iar inflamatia primara a uneia poate afecta si pe celelalte.



 

Tendinita rotatorilor este cea mai des īntīlnita suferinta de cauza locala a articulatiei umarului. Dintre cei 4 muschi care formeaza grupul muschilor rotatori ai umarului si care se insera pe capul humeral (m. supraspinos, infraspinos, teres minor, subscapular), tendonul m. supraspinos este cel mai des afectat. Cauzele tendinitei supraspinosului, ca si ale celorlati muschi rotatori, sīnt mai ales de ordin traumatic. Īn evolutie, dupa edem si hemoragie se pot produce fibrozari si apoi calcificari. De obicei tendinita unuia dintre muschi este īnsotita si de bursita subacromiala. Anatomic aceasta bursa este localizata si sub ligamentul acromio-clavicular si sub m. deltoid. Durerea este produsa de distensia bursei prin acumulare de lichid. Suferinta poate fi acuta sau cronica. Formele acute se caracterizeaza prin durere ce deseori este violenta. Durerea din formele cronice este exacerbata de miscari īn articulatia umarului, dar mai ales cele de rotatie interna si de abductie. Palparea regiunii este foarte dureroasa.

Examenul radiografic poate arata calcificari tendinoase prin depuneri de apatita. Acestea dispar uneori spontan sau dupa radioterapie.

Terapia tendinitei rotatorilor prevede repaus al articulatiei, fizioterapie cu proceduri calde īn formele cronice si reci īn cele acute, exercitii fizice progresive pentru īmpiedicarea atrofiei musculare, cortizonice local, antiinflamatoare

nesteroidiene, radioterapie si chiar interventie chirurgicala pentru īndepartarea depunerilor calcare.

 

Tendinita bicipitala este produsa prin inflamarea tendonului capului lung al bicepsului la trecerea prin santul bicipital humeral. Durerea este spontana, la miscarea activa (supinatia antebratului īmpotriva unei rezistente, flexia antebratului īmpotriva unei rezistente, extensia antebratului) sau la palparea zonei. Deseori tendinita bicipitala este īnsotita de cea a supraspinosului. Tratamentul contine recomandari similare.

 

Capsulita retractila sau umar blocat se caracterizeaza prin durere spontana, la palpare si prin reducerea amplitudinii miscarilor īn articulatie. Capsula adera la gītul humeral ca si cea a pliurilor si recesurilor axilare care adera īntre ele. Artrografia arata o diminuare a volumului cavitatii sinoviale (īn jur de 10 ml fata de un nomal de 30-35 ml), si disparitia pliurilor axilare. Capsulita retractila poate fi urmarea suferintei tuturor componentelor articulatiei umarului, artritelor inflamatoare, diabetului zaharat, imobilizarilor prelungite. Gimnastica terapeutica include miscari de pendulare a bratului, abductia bratului cu degetele ascensionīnd pe perete, iar īn cazuri de rezistenta, antiinflamatoare nesteroidiene, cortizonice locale

 

SUFERINŢELE ARTICULAŢIEI COTULUI

 

Epicondilita laterala apare frecvent la jucatorii de tenis, urmare a modificarilor degenerarive aparute la tendonul extensorului comun al degetelor si al scurtului extensor radial al carpului.

Epicondilita mediala apare la jucatorii de golf si afecteaza flexorul radial al carpului, ceea ce face ca flexia mīinii īmpotriva unei rezistente sa fie dureroasa.

Ambele beneficiaza de cortizonice local si mai ales de repaus al articulatiei cotului.

 

SUFERINŢELE ARTICULAŢIILOR MĪINII

 

Chistele sinoviale apar pe tecile tendoanelor de pe dosul mīinii. Ele beneficiaza de aspiratie locala, de corticoterapie locala sau de excizie chirurugicala.

Tenosinovita du Quervain afecteaza lungul si scurtul extensor al policelui, ceea ce face ca flexia policelui īn palma, cu acoperirea lui prin flexia celorlalte degete, cu deviere ulnara a mīinii sa fie dureroasa (manevra Finkelstein)

Sindromul de tunel carpian = compresiunea nervului median la nivelul canalului carpian, constīnd īn parestezii si dureri la primele 3 degete, accentuate noaptea. Alte semne: tulburari de sensibilitate, diminuarea fortei musculare la abductia si opozitia degetului mare, atrofia eminentei tenare, tumefactie dureroasa.

 

SUFERINŢELE ARTICULAŢIEI sOLDULUI

 

Bursita trohanteriana este foarte deseori subdiagnosticata pentru ca durerea pe care o provoaca poate iradia uneori chiar pe traiecte nervoase, simulīnd alte suferinte. Mersul, ridicatul pe piciorul suferind ca si presiune pe regiunea trohanteriana tinīnd coapsa īn abductie si rotatie externa accentueaza durerea spontana. Uneori la radiografia regiunii se constata calcificari. Cel mai eficace miijloc terapeutic este administrarea locala de cortizonice.

Īn bursita iliopsoasa durerea locala se accentueaza prin extensia coapsei si prin palpare profunda īn conditiile unei coapse īn flexie si rotatie extema.

Meralgia parestezica se caracterizeaza prin parestezii, cu senzatie de arsura, hipo- sau hiperestezie si durere pe suprafata anterolaterala a coapsei. Simptomatologia poate fi exacerbata prin presiune ferma a ligamentului inghinal chiar līnga spina iliaca anterosuperioara. Ea este urmarea compresiunii nervului femurocutanat lateral (L2 - L3). Mai apare la bolnavii cu diabet si uneori posttraumatic. Injectiile locale de cortizonice sub spina iliaca anterosuperioarā pot fi benefice.

 

SUFERINŢELE GENUNCHIULUI, GLEZNEI sI PICIORULUI

 

Īn mare majoritate sīnt de tip bursita sau chiste. Chistul popliteu sau chistul Baker apare īn poliartrita reumatoida, boala artrozica. Se confunda deseori cu tromboflebita profunda a venelor gambei, mai ales atunci cīnd debuteaza brusc prin difuziunea īntre planurile musculare. Diferentierea paraclinica se face prin artrografie si/sau venogragafie. Beneficiaza de tratament corrizonic local ca īn poliartrita reumatoida.

La genunchi se poate īntīlni bursita anserina ce afecteaza bursa dintre grupul de tendoane sartorius, gracilis, semitendinos si ligamentul colateral al tibiei. Bursele prepatelare sīnt afectate mai ales la cei ce stau mult īn genunchi īn timpul lucrului.

Sindromul Pellegrini-Stieda apare posttraumatic, mai ales la barbati. El se manifesta prin reducerea amplitudinii miscarilor īn articulatia genunchiului si este urmarea unei calcificari a ligamentului colateral medial. Durerea apare tardiv.

La glezna, tendinita Achilliana ca si bursita retrocalcaneana se dezvolta mai ales la sporrivi. Pot fi interesante si tecile altor tendoane sau burse. Toate au o simptomatologie identica si se deosebesc īntre ele numai dupa sediu. Tratamentul este de asemenea identic, folosindu-se local preparate cortizonice.

 


Cap. III - NEVRALGIA SCIATICĂ

 

Nevralgia sciatica este o algie radiculara care traduce suferinta unei radacini a nervului sciatic, mult mai rar o atingere a trunchiului nervos propriu-zis. Ea apare, īn majoritatea cazurilor, datorita unei hernii a discului intervertebral L4 -L5 sau L5 - S1.

 

ETIOPATOGENIE:

1.    Alterarea degenerativa a discului intervertebral:

·       Este cauza cea mai frecventa

·       Este favorizata de eforturi fizice, traumatisme, obezitate, tulburari de statica

·       Initial, nucleul pulpos īsi pierde aspectul gelatinos prin pierderea capacitatii de a fixa apa, īsi reduce volumul, devine fibros si se atrofiaza, iar presiunea exercitata asupra lui nu se repartizeaza uniform.

·       Inelul fibros devine fragil, se poate fisura sau rupe

·       La eforturi fizice deosebite, cu flexie importanta, cu ridicare de greutati, eventual cu torsiune, aceste fisuri se largesc si este posibila angajarea (hernierea) unui fragment de nc. pulpos. Hernierea se produce cel mi frecvent īn partea posterioara. Cīteodata factor favorizant poate fi un gest neīnsemnat (stranut, simpla aplecare).

·       Hernia la nivelul discului L4 - L5 determina afectarea radacinii L5 a nv. sciatic, iar la nivelul L5 - S1 pe cea S1.

2.    Cauze vertebrale:

·       Afectiuni inflamatorii (spondilita anchilozanta, tuberculoza, abcese)

·       Tulburari de statica (sacralizarea ultimei vertebre lombare, lombalizarea primei vert. sacrate, asimetria membrelor inf., scolioza, hiperlordoza).

·       Tumori maligne primare sau secundare (metastaze)

·       Afectiuni metabolice (osteoporoza, boala Paget)

·       Traumatisme (fractura de corp vertebral, de apofiza transversa); nevralgia poate apare imediat sau la distanta de traum.

3.    Cauze extravertebrale:

·       Dureri iradiate de la organele abdominale (litiaza renala, ulcer peptic, cancer pancreatic, afectiuni ale colonului)

 

Cunoasterea conditiilor etiologice si a mecanismelor patogenice are o deosebita importanta practica atāt din punct de vedere al tratamentului curativ cāt si al celui profīlactic.

·       Vārsta. Sciatica apare la indivizii adulti īntre 25 - 50 de ani si cu deosebire dupa vārsta de 40 de ani.

La copii si la adolescenti rezistenta discului intervertebral este considerabila, deoarece nu s-au produs īnca alterarile structurale mentionate. Astfel, traumatismele sau surmenajul functional al regiunii lombo - sacrate nu pot produce leziuni discale sau disco - radiculare.

La individul adult se produce un anumit decalaj īntre solicitarile functionale ale sistemului osteo - musculo - ligamentar al coloanei vertebrale si structura acestor tesuturi. Un individ dupa 30 de ani īndeplineste īn general aceleasi munci fizice ca unul de 20 de ani desi se stie ca dupa vārsta de 30 de ani discurile vertebrale prezinta leziuni degenerative de senescenta. Īn acest mod se poate īntelege incidenta crescuta a sciaticii la indivizii de vārsta mijlocie.

·       Sexul. Sciatica apare mai frecvent la barbati decāt la femei ceea ce se poate explica prin faptul ca barbatii sunt mai expusi traumatismelor si surmenajului functional al coloanei. La femei īn afara de traumatisme si surmenaj functional sciatica poate sa apara ca urmare a modificarilor coloanei lombare suprasolicitata de pilda īn obezitatile endocrine dupa sarcini.

·       Conditiile de viata si munca. Sciatica apare mai frecvent la indivizii care sunt supusi prin profesiunea lor, traumatismelor si eforturilor. Astfel, majoritatea sunt muncitori manuali (65%).

·       Sciatica se īntālneste mai mult la partea stānga deoarece, īn cursul miscarilor obisnuite dreptacii fac o flexie spre dreapta a coloanei vertebrale, tractiunile cele mai mari fiind suportate de muschii vertebrali si de segmentul lombar din stānga.

·       Īn producerea sciaticii rolul hotarātor īl au 2 factori: unul mecanic, legat de tulburarile discului intervertebral si unul inflamator, legat de iritatia radacinilor nervului sciatic prin compresiune discala.

 

TABLOU CLINIC:

·       Debutul poate fi brutal (imediat dupa actiunea) sau insidios (durerea accentuīndu-se progresiv)

·       Durerea , situata īn regiunea lombra, iradiaza īn membrul inferior, avīnd un traiect ce depinde de radacina afectata:

·       Īn sciatica L5, durerea intereseaza portiunea posterioara a fesei, fata postero-externa a coapsei, fata externa a gambei si gleznei, regiunea dorsala a piciorului, ajungīnd la haluce (dificultati īn mersul pe calcīie)

·       Īn S1 durerea cuprinde reg. posterioara a coapsei si gambei, tendonul lui Achile, calcīiul si regiunea plantara (apar dificultati īn mersul pe vīrfuri = semnul poantei)

·       Durerea se calmeaza la repaus, si poate fi accentuata de tuse sau stranut

·       Parestezii (amorteli, furnicaturi), tulburari de sensibilitate

 

.  Simptome subiective

Simptomul preponderent uneori exclusiv īl constituie durerea īn regiunea lombara, durerea iradiaza īn membrul inferior avānd un traiect care depinde de radacina afectata astfel īn sciatica L5 durerea intereseaza portiunea posterioara a fesei, fata posterioara a coapsei, fata externa a gambei, partea externa a gleznei, regiunea dorsala a piciorului ajungānd uneori pāna la haluce.

Īn caz de sciatica S1, durerea cuprinde partea posterioara a fesei, partea posterioara a coapsei si gambei, tendonul lui Achile, calcāiul si regiunea plantara.

Aceasta topografie a iradierii durerii nu este totdeauna asa de completa astfel īncāt nu putem sa precizam radacina afectata numai pe baza descierii durerii de catre bolnav.

Bolnavul acuza deseori parestezii (amorteli, furnicaturi) īn membrul inferior avānd o topografie similara cu cea a durerii; rareori prin interogatoriu aflam ca bolnaviil prezinta si tulburari sfincteriene minore.

Durerea se calmeaza prin repaus, īn special repaus la pat astfel īncāt deseori bolnavul se poate odihni īn timpul noptii; eforturile si miscarile din timpul zilei, tusea si stranutul maresc intensitatea durerii.

 

·       Simptome obiective

Examinānd bolnavul care se afla īn picioare constatam o atitudine antalgica mai ales īn cazul sciaticii prin hernia discului L4 - L5, trunchiul fiind īnclinat catre partea opusa celei dureroase; se remarca o stergere a lordozei lombare, o scolioza (consecutiva pozitiei antalgice amintite) si contractura unilaterala a musculaturii vertebrale sacrolombare.

Miscarile coloanei vertebrale sunt extrem de dureroase si mai ales flexia anterioara a trunchiului si īnclinarea laterala catre partea dureroasa.

Mersul obisnuit de regula nu este afectat īn schimb se observa dificultati īn mersul pe vārfuri (semnul "poantei" sugestiv pentra sciatica S1) sau mersul pe calcāi (semnul "talonului" din sciatica L5).

Examinānd bolnavul īn decubit dorsal se constata prezenta semnului Laseque (ridicarea membrului inferior īntins provoaca o durere vie a coapsei si a gambei); prin aceasta manevra se realizeaza o elongatie a nervului sciatic. Pentru a realiza aceasta elongatie prin manevre mai putin cunoscute (īn scopul evitarii unei participari subiective) se practica manevra Laseque inversata; dupa ce am fixat īn rectitudine cele doua membre inferioare pe planul patului se cere bolnavului sa treaca īn pozitie sezānd; īn caz de sciatica reala miscarea este net limitata de durere.

Manevra Brogard si testul Flepping servesc aceluiasi obiectiv.

Īn cazul testului Flepping bolnavul este asezat pe marginea patului cu membrele inferioare atārnānd, iar gamba se extinde fata de coapsa; īn caz de sciatica, aceasta manevra provoaca o durere violenta si rasturnarea coloanei catre spate. Se realizeaza de asemenea studiul sensibilitatii la nivelul membrelor inferioare; se constata o hipoestezie (scaderea sensibilitatii cutanate) superficiala mai ales pe regiunea dorsala a piciorului si pe fata externa a gambei īn sciatica L5; hipoestezia "īn sa" este sugestiva pentru compresia cozii de cal.

Īn sciatica L5 la examenul obiectiv se constata un deficit motor al extensorului halucelui si a muschilor lojii anteroexterne; īn sciatica S1 se observa mai rar un deficit al muschilor lojii posterioare a gambei (flexori plantari). Refexul Achilian poate fi diminuat sau abolit īn sciatica S1.

Examinānd bolnaviil īn decubit ventral se poate evidentia semnul "soneriei": presiunea spatiului paravertebral corespunzator discului patologic (L4 - L5 sau L5 - S1) declanseaza o durere vie, analoga celei de care sufera spontan bolnaviil; se constata uneori hipotrofie musculara succedānd unui deficit motor prelungit.

 

EXAMENE OBIECTIVE:

·       Pozitia antalgica (trunchiul īnclinat de partea opusa durerii)

·       Contractura musculara

·       Dificutati īn mersul pe vīrfuri si calcīie; mersul obisnuit, de regula nu este afectat

·       Mobilitatea coloanei vert. este mult redusa (testul Schober, distanta degete-sol)

·       Manevra Lasegue este (+) cīnd ridicarea mb. inf. fata de planul patului se face la mai putin de 90 grade.

·       Examenul radiologic (fata si profil) poate fi normal sau poate arata: rectitudinea coloanei lombatr, stergerea lordozei, scolioza antalgica, pensarea discului lezat.

 

Evolutie

Folosind mijloacele terapeutice actuale īn cea mai mare parte din cazuri disparitia durerilor apare īntre 2 saptamāni si o luna. De obicei dupa aceasta perioada persista parestezii care pot sa dureze 3-4 luni. Intensitatea durerilor si a contracturilor musculare este legata īn mod obisnuit de formele cu evolutie mai prelungita. Aceeasi mentiune se poate face pentru sciaticile care apar la indivizii mai tineri.

Unele forme dureroase se dovedesc rebele la tratament sau numai īn mod trecator sensibile. Dintre aceste cazuri se remarca formele de sciatica cu nevrita sau sciatica paralizanta.

Prognosticul este pozitiv.

 

Tratamentul profilactic este deosebit de important. Masurile profilactice urmaresc īntarirea aparatului musculo-ligamentar, calirea organismului, marirea rezistentei la eforturi si evitarea factorilor patogeni.

Conditiile de munca sunt deosebit de importante astfel īncāt trebuie evitate traumatismele, eforturile exagerate, solicitarea fara rost a coloanei lombare (ridicarea de jos a unor obiecte grele, cu genuchii īntinsi), expunerea īndelungata la frig etc.

Īn cazurile īn care unii bolnavi de sciatica, prin natura profesiunii lor, articulatia lombo-sacrata este mult solicitata, se recomanda schimbarea profesiunii.

 

TRATAMENT:

·       Repaus la pat pe un plan dur

·       AINS, analgezice

·       Decontracturante, miorelaxante (mydocalm, clorzoxazona, diazepam)

·       Corticoterapie īn formele hiperalgice

·       Trat. chirurgical: extirparea nucleului pulpos herniat. Este indicat īn formele hiperalgice, īn cele prelungite (3 luni de trat. medicamentos), īn formele recidivante si de urgenta (24-48 ore) īn sciatica paralizanta si īn cea īnsotita de tulburari sfincteriene.

·       Fizioterapia este folosita pentru recuperare, dupa terminarea episodului dureros. Sunt indicate exercitii de gimnastica, īnot, ciclism.


 

Cap IV - BOLI DIFUZE ALE ŢESUTULUI CONJUNCTIV ĪNSOŢITE DE MANIFESTĂRI ARTICULARE

 

1.LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC (diseminat)

 

= proces inflamator cronic difuz ce afecteaza numeroase organe (piele, articulatii, sistem nervos, etc)  caracterizata prin productia unei game largi de autoanticorpi.

·       Evolueaza cu perioade de exacerbari si remisiuni

·       Este mai frecventa la femei (80-90%)

·       Incidenta maxima īntre 15 -45 ani.

 

ETIOLOGIE: este necunoscuta, dar sunt implicati factori genetici, hormonali (anticonceptionalele agraveaza boala, nivelul crescut al estrogenilor creste activitatea imuna), imunologici, de mediu (razele ultraviolete, virusuri, medicamente).

 

PATOGENIE: producerea īn exces de autoanticorpi īndreptati īmpotriva tuturor structurilor celulare (nucleu si componente citoplasmatice). Dintre acestia, anticorpii antinucleari sunt de cea mai mare importanta pentru diagnostic. Anticorpii sunt de tip Ig M si Ig G, si sunt sintetizati de limfocitul B (care la bolnavul cu LES are o capacitate de proliferare spontana de 8-9 ori mai mare decīt la o persoana sanatoasa). Ei formeaza complexe imune ce se depun la nivel tuturor tesuturilor, determinīnd o inflamatie cronica.

 

TABLOU CLINIC: este variat datorita interesarii multisistemice.

·       Manif. generale: febra, astenie, scadere ponderala, anorexie.

·       M. osteo-articulare si musculare: apar la 90% dintre bolnavi. Artrita este simetrica, afecteaza artic mici (interfalangiene proximale, metacarpofalangiene),dar si cele mari ( pumni,coate, genunchi), cu redoare matinala, este reversibila si fara deformari. Nu exista eroziuni osoase ca īn PR. Mialgiile sunt frecvente.




·       M. cutanate: caracteristic este eritemul ''īn fluture''(pe piramida nazala si proeminentele malare) ce apare īndeosebi dupa expunerea la soare. Eritemul se poate extinde si pe alte zone expuse la soare (frunte, barbie, decolteu).

·       Afectarea seroaselor: pleurezie, pericardita, mai rar peritonita.

·       M. renale: glomerulii renali sunt prima tinta a depunerii de complexe imune. Se manifesta cu proteinurie, hematurie, azotemie.

·       M. cardiovasculare: īn boala lupica sunt afectate toate cele 3 tunici ale inimii. De asemeni sunt afectate coronarele (ce determina infarct miocardic la o femeie tīnere supusa unei corticoterapii prelungite) si venele (tromboflebitele pot fi prima manifestare a bolii).

·       M. pulmonare: īn special a interstitiului pulmonar, manifestate prin dispnee, cianoza.

·       M. neuropsihice: reprezinta una dintre manif severe ale LES si apare la aprox 50% dintre bolnavi; convulsii, tulburari de personalitate, confuzii, halucinatii, anxietate, reactii paranoide sau schizofrenice. Ele pot fi induse si de corticoterapia prelungita. De asemeni mai pot apare paralizii de nervi cranieni, accidente vasculare cerebrale, meningite aseptice, neuropatii.

·       M. digestive: greata, anorexie, varsaturi, dureri abdominale, hepatomegalie.

 

EXPLORĂRI DE LABORATOR:

·       Anemia datorita hemolizei autoimune

·       Leucopenia (anticorpi antileucocitari) sub 4000/mmc

·       Trombocitopenia (ac. antitrombocitari)

·       Anomalii ale coagularii (ac. anti-factori de coagulare) manifestate prin tromboze, mai rar prin hemoragii.

·       VSH crescut īn fazele acute

·       Anomalii imunologice = autoanticorpi, īn speciali cei antinucleari a caror prezenta este esentiala pentru diagnostic.

 

TRATAMENT:

·       Masuri generale: evitarea expunerii la soare, transfuziilor de sīnge, anumite medicamente. Sarcina este permisa dupa o perioada de acalmie de 3 ani.

·       AINS (aspirina, indometacinul, ibuprofen) sunt indicate īn formele usoare cu febra si manifestari articulare

·       Antimalarice de sinteza (clorochina)au efect favorabil asupra manif. cutanate si articulare. Pacientul trebuie suprevegheat oftalmologic la fiecare 6 luni deoarece pot apare modificari retiniene si corneene ce pot fi ireversibile.

·       Corticoterapia este folosita īn cazul afectarilor viscerale multiple.

·       Imunosupresoarele se folosesc īn cazul rezistentei cortizonice sau īn cazul afectarii renale severe.

 

EVOLUŢIA: eate dependenta de leziunile renale, neurologice si cardiace. 65% din bolnavi supravietuiesc la 10 ani de la diagnostic.

 

LUPUSUL INDUS MEDICAMENTOS

 

O serie de medicamente sunt implicate fie īn aparitia unui sindrom asemanator bolii lupice, fie īn exacerbarea suferintei preexistente, fie numai īn aparitia anticorpilor antinucleari. Medicamentele sunt: hidralazina, procainamida (folosite īn tratamentul tulburarilor de ritm), izoniazida (antituberculos), anticonceptionale orale, saruri de aur, tetracicline, etc.

         Manifestarile clinice sunt asemanatoare cu cele din LES, cu deosebirea ca afectarea renala nervoasa este extrem de rara. Simptomatologia dispare frecvent dupa īntreruperea administrarii medicamentului.

         Tabloul serologic este asemanator cu cel al bolii lupice, dar anticorpii antinucleari apar mai rar. Īn schimb apar anticorpi antihistone.

 

2. POLIMIOZITA (PM)

 

= boala inflamatorie cronica a muschiului scheletic striat, ce afecteaza simetric musculatura centurilor, a extremitatilor, m. posteriori ai gītului si m. faringelui.

·       Frecventa bolii īn populatie este redusa

·       Debuteaza īn 2 perioade: 10-14 ani si 45-55 ani;

·       Cauza este partial cunoscuta; este considerata o boala autoimuna īn care fibra musculara striata nu este recunoscuta ca "self" (proprie), de aceea apar autoanticorpi. PM se asociaza cu alte boli autoimune.

 

TABLOU CLINIC:

1.    Manif. musculare: sunt cele mai frecvente (90%):

·       Slabiciune musculara la nivelul musculaturii centurilor si musculaturii proximale a extremitatilor instalata lent, cu caracter simetric, producīnd dificultati īn urcatul si coborītul scarilor, ridicarea bratelor deasupra capului si pieptanat. Afectarea m. posteriori ai capului face dificila ridicarea capului de pe perna si mentinerea pozitiei ortostatice.

·       Durere musculara spontana si la palpare

·       Tumefiere musculara urmata de atrofie

·       Contractura musculara

 

2.    M. cutanate (40%): edem palpebral superior si eruptie cutanata pe fata, gīt, torace anterior si suprafata de extensie a extremitatilor.

3.    M. viscerale:

·       Gastrointestinale: disfagie, dureri abdominale

·       Pulmonare: insuf. respir. prin afectarea musc. respiratorii extrinseci, disfonie

·       Cardiace: miopericardita

4.    M. generale: febra, artralgii, inapetenta, scadere ponderala

 

PARACLINIC:

·       Cresterea enzimelor de origine musculara: creatin-fosfo-kinaza (indicator al necrozei musculare)

·       Investigatii imunologice (autoanticorpi)

·       Probe biologice de inflamatie: VSH, fibrinogen, leucocite, prot. C rectiva, alfa-2-globuline

·       Electromiografia

·       Biopsia musculara

 

TRATAMENT:

·       Corticoterapia

·       Imunosupresoare (metrotrexat, ciclofosfamida)

 

PROGNOSTIC: relativ bun. Supravietuirea la 10 ani este de 75%. Rata de supravietuire este redusa cīnd PM se asociaza cu alte boli autoimune.

 

 

3.    SCLERODERMIA (SD)

 

= boala a tes. Conjunctiv cu afectare multisistemica, caracterizata prin obliterari ale capilarelor si arterelor mici, precum si o productie exagerata de colagen.

·       Este de 3 ori mai frecventa la femei

·       Debut īntre 25 - 40 ani

·       Frecventa bolii este redusa

·       Desi cauza este necunoscuta, sunt implicati īn producerea sa factori imunologici, genetici, toxici (expunere prelungita la hidrocarburi aromate, policlorura de vinil) si nervosi (emotii, stress).

 

TABLOU CLINIC:

·       Debuteaza printr-un sindrom vasomotor paroxistic, declansat de frig, anxietate sau stres (sdr. Raynaud). El poate precede cu luni sau ani aparitia SD si evoluaza īn 3 faze:

I.                   Sincopala = īntrereperea brusca a circulatiei arteriale la degetele mīinii (foarte rar la picioare) face ca tegumentul sa devina rece, palid, cu aspect cadaveric; dureaza cīteva minute.

II.                Asfixica = reluarea circulatiei iar pielea devine albastrui cianotica;

III.             Hiperemica = īnrosirea pielii

 

·       Ulterior pielea capata aspect ceros, rigid si īntins, cu pierderea elasticitatii, stergerea pliurilor si aderarea la planurile profunde. Cel mai frecvent sunt afectate degetele mīinii carora li se reduce mobilitatea īn articulatiile interfalangiene si ramīn fixate īn semiflexie.

·       Afectarea fetei face ca aceasta sa capete un aspect imobil, cu stergerea pliurilor, subtierea nasului, buzele strīnse, īmpiedicīnd deschiderea larga a gurii.

·       Afectarea articulara se manifesta prin artralgii, fara semne de artrita (datorate colagenizarii sinovialei), cu reducerea mobilitatii.

·       Afectarea organelor:

·       Esofag -ą disfagie (scade motilitatea), dureri epigastrice

·       Stomac, intestine = scaderea peristaltismului, formare de diverticuli, sdr. de malabsorbtie

·       Plamīn = dispnee progresiva, fibroza interstitiala

·       Rinichi = sunt cele mai severe, datorate afectarii arterelor si arteriolelor

·       Cord (miocard si pericard)

 

PARACLINIC:

·       Teste imunologice: crioglobuline, anticorpi antinucleari

·       Teste biologice de inflamatie

·       Examen histologic (biopsia pulpei degetului)

·       Evaluarea afectarii generale

 

TRATAMENT:

·       Vasodilatatoare capilare

·       Antifibrinolitice (D-penicilamina, colchicina): reduc īngrosarea pielii si scade productia de colagen

·       Imunosupresoare

·       Corticoterapie (īn afectarile organice)

 

EVOLUŢIE sI PROGNOSTIC: sunt rezervate, putīnd apare atīt ameliorari cīt si agravari spontane. Coafectarile viscerale (respiratorii, cardiace, renle)reprezinta cauza mortii la multi bolnavi.

 

 

4. Periarterita nodoasa

 

·       este o boala inflamatorie a peretelui vascular (vasculita). Afecteaza arterele medii si mici, in special in zonele de bifurcatie. Leziunile inflamatorii evoluaza catre cicatrizare. Arterele cele mai frecvent afectate sunt ale: rinichiului (85% din cazuri), inimii (75%), tubului digestiv, pancreas, sistem nervos, tegument.

·       Incidenta maxima este dupa 40 ani, afectind mai ales barbatii (M/F = 3/1).

 

Tabloul clinic exprima semne caracteristice inflamatiei si semne de ischemie a organelor afectate.

·       Semne generale: febra, pierdere ponderala, alterarea starii generale.

·       Suferinta musculo-articulara (50% din cazuri) se exprima prin artralgii, artrita, milagii (fara atrofie musculara). Ele se datorea za trecerii complexelor imune circulante din singe in sinoviala.

·       Semne clinice ale organelor afectate: renale, cardiace, digestive.

 

Tratament: cortizon pe termen lung.

Durata de supravietuire a bolnavilor: 50% la 5 ani. Decesul se produce printr-o complicatie renala sau cardiaca.


 

Cap V - Manifestari reumatice in diverse boli

 

SARCOIDOZA: dezvoltarea de granuloame in diverse organe, dar mai ales in plamini si ganglionii mediastinali.

·       Este o boala a adultului tinar.

·       15-20% dintre bolnavi au si manifestari reumatice (osoase, artculare, musculare):

·       leziunile articulare se datoreaza inflamatiei tranzitorie a sinovialei; afecteaza articulatiile mari, iar semnele clinice sunt de tip artritic.

·       Lez osoase sunt rare (sub 5% dintre bolnavi) si apar sub forma de chisturi intraosoase, uneori dureroase, cel mai frecvent la degetele miinii.

·       Lez musculare sunt si mai rare, asimptomatice.

 

LEUCEMII: exista o modificare a raportului os cortical/os trabecular (maduva hematogena) in favoarea acestuia din urma. De aceea, osul cortical se subtiaza iar spatiile intratrabeculare se largesc determinind dureri osoase si articulare. Datorita sindromului hemoragic apare hemartroza.

         In mielomul multiplu (plasmocitoza), datorita leziunilor osteolitice apar fracturi spontane.

 

HEMOFILIE: apare singerare articulara (hemartroza) cu depuneri de hemosiderina la nivelul sinovialei si aparitia artropatiei. In tipul episodului hemoragic bolanavul acuza durere, redoare articulara la nivelul articulatiilor mari. De obicei este afectata aceeasi articulatie care, in final, va fi fibrozata, anchilozata.

         Tratamentul hemartrozei:

·       Imobilizarea articulatiei

·       Punga cu gheata

·       Sinovectomie chirurgicala sau artroscopica

·       Gimnastica medicala si fizioterapie

 

ACROMEGALIA (exces de hormon de crestere): dezvoltarea exagerata a tuturor tesuturilor. Astfel apare:

·       hipertrofia capsulelor (datorita ingrosarii sinovialei) determina hipermobilitate articulara

·       hipertrofia cartilajului determina proeminenta mandibulei, ingrosarea oaselor frontale, a metacarpienelor si falangelor distale, creste diametrul toracic antero-posterior, modificarea vocii (cartilagiile laringelui).

·       Ulterior, cartilajul sufera modificari degenerative precoce ducind la deformare articulara, reducarea mobilitatii, formarea de osteofite, calcificari ale insertiilor tendinoase.

 

PSOARIAZIS: afectiune cutanata cronica ce apare la 1-2% din populatia generala.

Cauze: necunoscute, dar sunt incriminati: stressul, agenti infectiosi, factor genetic (HLA).



o La 75% din cazuri apar primele leziunile cutanate

o 15% au debut simultan al lez. cutanate si artic.

o 10% debuteaza prin lez. artic.

La 20-25% dintre bolnavi (mai frecvent la barbati) apare artroza psoriazica caracterizata anatomo-patologic prin inflamatia sinovialei, eroziunea marginilor articulare, fibroza, osteoliza.

Exista mai multe tipuri de manifestari artic:

- oligoartrita asimetrica, ce afecteaza numai artic. interfalangiene distale ( este cea mai frecventa forma, 47%)

- poliartrita simetrica a artic. mari (25%)

- artrita mutilanta (foarte rar), cu distrugerea totala a ultimei falange

- spondilartropatie (afectarea coloanei vert.) la 23% din cazuri, cu semne clinice sterse.

Tipul de afectare articulara nu este definitiv.

Alte manifestari: cutanate, oculare.

Diagnosticul precoce este dificil.

Tratam.: AINS (mai ales aspirina) au efect favorabil pt. artic., dar pot agrava lez. cutanate. Metotrexatul are efect favorabil pe ambele leziuni.

Pronostic:

- evolueaza cu perioade de acutizare si remisiune.

- 5% dintre bolnavii cu artrita psoriazica dezvolta forma mutilanta

- progn. negativ au: tinerii, cei cu afectarea excesiva a pielii si forma poliartic.

 

 

Cap. VI - Boli metabolice ale tesutului osos

 

1.    OSTEOPOROZA

 

= reducerea masei de os (a matricei osoase de colagen) , urmata de o crestere a riscului fracturilor.

Dupa 50 ani īncepe o rezorbtie osoasa fiziologica, masa scheletica scazīnd la ambele sexe cu 0,3-0,7% pe an, datorita reducerii activitatii osteoblastilor.

 

Organizatia Mondiala a Sanatatii considera osteoporoza  ca fiind una din bolile majore ale epocii moderne, īn ceea ce priveste morbiditatea, mortalitatea si costurile (atīt ale pacientilor, cīt si ale societatii). Se apreciaza ca īn urmatorii 20 de ani se va dubla numarul cazurilor de osteoporoza, crestere proportionala cu marirea sperantei de viata a oamenilor.

Osteoporoza este cea mai importanta cauza de fracturi la populatia vīrstnica, mai ales in tarile dezvoltate.

 

Īn aparitia osteoporozei intervin urmatorii factori de risc:

-   Nivelul maxim de os acumulat pīna īn decadele 3-4 de viata; acest "capital" osos este influentat de: amprenta genetica, sex, alimentatie, rasa, activitate fizica,etc;

-   Modificari endocrine (menopauza);

-   Ereditate (familii de osteoporotici);

-   Perioade lungi de denutritie (prizonierat, saracie)

-   Fumatul

-   Alcool excesiv

-   Sedentarismul

-   Traumatisme (mai frecvente la vīrstnici datorita tulburarilor circulatorii cerebrale, deficitului neuromuscular, folosirii sedativelor īn exces, etc)

 

CLASIFICARE:

 

1.    O. primara:

·       tip I (postmenopauza) : apare la femei dupa īncetarea functiei gonadice; intereseaza īn special osul spongios si predispune la fracturi si tasari vertebrale; se datoreaza cresterii activitatii osteoclastolor si se īnsoteste de valori mari ale calciuriei.

·       tip II (senila): se pierde os cortical, de aceea se produc mai frecvent fracturi de sold. Afecteaza īn egala masura barbati si femei. Se datoreaza scaderii activitatii osteoblastilor.

2.    O. secundara:

·       Boli endocrine (hipertiroidism, hiperparatiroidism, hipercorticism, hipogonadism).

·       Deficiente nutritionale (malnutritie severa, sindrom de malabsorbtie, deficienta de calciu)

·       Medicamente (corticosteroizi, anticonvulsivante)

·       Factori genetici: Osteogenesis imperfecta (sinteza unui colagen anormal)

·       Inactivitate fizica si imobilizare prelungita: exercitiul fizic īn conditii de gravitatie este cel mai important factor īn mentinerea echilibrului procesului de remodelare a osului. . O imobilizare completa de 6 luni produce o pierdere a unei treimi din masa osoasa preexistenta. Reducerea marcata a gravitatii (zboruri cosmice) duce la o pierdere rapida a masei osoase

 

Osteoporoza idiopatica (care nu are o cauza definita) este tipul etiologic cel mai frecvent, reprezentīnd peste 75% din totalitatea cazurilor. Ea afecteaza 70 - 80% dintre femei (O. postmenopauza) si 60% dintre barbati (O. senila). Osteoporoza idiopatica a adultului si cea juvenila sunt rar īntīlnite.

 

Osteoporoza secundara are cel putin 6 forme etiologice, dintre care, cea mai importanta este cea secundara bolilor endocrine, īn special osteoporoza cortizonica din sindromul Cushing si dupa tratamentul cu hormoni glucocorticoizi. Ea este īntīlnita la 20% dintre femeile si 40% dintre barbatii care au avut fracturi.

 

ANATOMIE PATOLOGICĂ

 

Osteoporoza poate fi determinata fie de cresterea resorbtiei de os, fie de scaderea ratei de formare a osului. Aceasta dezechilibrare a activitatii celulelor osteoblastice si osteoclastice se produce īn special prin alterarea mecanismelor de reglare, mai ales prin interventia factorilor hormonali. Dupa modul īn care este afectat osul, osteoporoza este īmpartita īn doua tipuri:

·       osteoporoza de tip I, sau trabeculara, a osului spongios care intereseaza īn special reteaua de travee osoase. Acest tip este legat de activitatea gonadica. Īncetarea acestei functii este īnsotita de o pierdere accelerata de os trabecular care se poate corecta prin administrari hormonale. Osteoporoza trabeculara predispune la fracturi si tasari vertebrale ce apar mai frecvent la femeie dupa menopauza;

·       osteoporoza de tip II īn care pierderea de os cortical si trabecular se face proportional. īn acest tip numarul de osteoclasti este mai mare ca īn tipul I, ceea ce s-ar putea explica printr-o secretie crescuta de parathormon. Īn tipul II se īnscriu mai frecvent fractura de sold ce apar cu frecventa egala la ambele sexe.

 

 

MANIFESTĂRI CLINICE: O. se dezvolta insidios, ceea ce face ca uneori sa fi diagnosticata tardiv, cu ocazia producerii unor fracturi.

·       Durerea se datoreaza microfracturilor, apar predominant pe coloana dorsolombara iar tardiv se poate datora compresiei pe radacinile nervilor spinali.

·       Pierderea progresiva īn īnaltime: la 15-20 ani de la instalarea menopauzei coloana se curbeaza datorita microfracturilor vertebrale (in jumatatea anterioara a vertebrelor) cu aparitia cifozei.

·       Fracturile osoase: spontane sau provocate de traumatisme minime. Cele mai frecvente fracturi se īntīlnesc la nivelul coloanei vertebrale, colului femural, extremitatii distale a radiusului.

 

Semnele clinice apar tardiv, dupa o lunga perioada īn care pacientii sunt asimptomatici sau acuza vagi dureri dorsolombare, care se accentueaza īn ortostatism prelungit sau cu ocazia unor solicitari fizice mai intense, dar ameliorīndu-se īn repaus.

Osteoporoza devine clinic manifesta atunci cīnd se pierde cel putin 30% din masa osoasa totala.

Primele semne reale sunt date de aparitia tasarilor vertebrale, care sunt, de fapt, fracturi de corp vertebral. Astfel, apar doua tipuri de dureri (rahialgii):

·       Acute, īn regiunea dorsala inferioara si lombara, instalate brusc, de obicei dupa un efort de mica intensitate; ele pot fi foarte intense, necesitīnd repaus la pat si se atenueaza progresiv īn cīteva saptamīni; ele nu se accentueaza nocturn (ceea ce le diferentiaza de cele maligne);

·       Cronice, aparute īn intervalul dintre rahialgiile acute. Ele sunt cvasipermanente, inclusiv īn timpul activitatilor casnice si pot fi ameliorate de repaus īn decubit dorsal.

Īn formele avansate de osteoporoza vertebrala pot aparea si dureri cervico-scapulare si ale cutiei toracice (prin fracturi costale).

Cauzele rahialgiei sunt:

·       Tulburarile de statica determinate de microfracturile vertebrale

·       Tulburarile dinamicii vertebrale prin insuficienta anatomico-functionala a tesuturilor de sustinere

·       Alte leziuni degenerative ale coloanei vertebrale

·       Pozitia vicioasa a coloanei

 

De multe ori, semnele clinice sunt reprezentate direct de complicatiile osteoporazei, cum sunt fracturile. Ele pot aparea spontan sau dupa traumatisme minime. Principalele segmente osoase ce pot prezenta fracturi sunt:

·       Colul femural

·       Vertebrele dorsale inferioare si lombare

·       Oasele bazinului

·       Extremitatea distala a radiusului

Bolnavii cu osteoporoza (mai ales vīrstnicii) sunt adesea obositi, astenici, slabiti, irascibili, deprimati.

 

EXPLORĂRI PARACLINICE:

·       Radiografia osoasa este pozitiva tardiv, cind s-a pierdut mai mult de 30% din masa osoasa. Corpii vertebrali devin hipertransparenti, apar tasarile vertebrale frecvente si multiple.

·       Masurarea densitatii masei osoase - este o explorare fidela, ce permite diagnosticul stadiului incipient.

·       Calciuria - este crescuta īn osteoporoza postmenopauza.

 

TRATAMENT:

·       Masuri generale: exercitii fizice pentru cresterea tonusului muscular (mers pe jos 2 km pe zi).

·       Estrogenii (= terapie de substitutie): scad rezorbtia osoasa dar tratamentul trebuie facut cu control ginecologic periodic, deoarece creste riscul neoplaziilor genitale

·       Difosfonatii (Fosamax) cresc densitatea osului si reduc riscul fracturilor, dar dupa tratament īndelungat (mai mult de 2 ani).

·       Aport adecvat de calciu din alimente.

 

TRATAMENTUL osteoporozei are anumite particularitati:

Tratamentul profilactic include prevenirea caderilor respective prevenirea poticnirilor, supravegherea medicamentelor (neuroleptice, miorelaxante, somnifere, tranchilizante), folosirea unui baston pentru sprijin, evitarea unei flexiuni mari a trunchiului si a purtarii de greutati si mai ales prevenirea fragilitatii osoase.

         Cum 97% din substanta osoasa se constituie īnaintea vārstei de douazeci de ani, tinerii au nevoie de suficient calciu. Un grup cu risc potential de osteoporoza īl constituie fetele tinere a caror asigurare cu calciu este deficitara īn toata Europa si al caror calciu este scazut, datorita printre altele si regimurilor pentru slabire; aceste regimuri scad continutul īn estrogeni al corpului, reduc aportul de calciu si pot duce la osteoporoza. O atentie deosebita trebuie deci acordata acestei categorii īn asigurarea cu suficient calciu. Pentru vārsta de 11-18 ani aceasta trebuie sa fie 800-1200 mg\zi.

 

·       este inca o problema disputata, mai ales de catre medicii endocrinologi, cei reumatologi si cei ortopezi;

·       vizeaza atit aspectul curativ cit si cel preventiv

·       se va īncepe dupa efectuarea unui bilant complet ce va stabili tipul de pierdere (os cortical sau trabecular), ritmul pierderii (lent sau accelerat) precum si tipul de osteoporoza si eventualii factori de risc

·       este complex si de lunga durata (3 - 5 ani)

·       trebuie īnceput cīt mai precoce (īnainte de aparitia fracturilor)

 

Tratamentul sau prevenirea factorilor de risc implicati in aparitia osteoporozei: fumat, alcool, sedentarism, medicamente (cortizon), diete restrictive, etc.

         Osteoporoza poate fi destul de usor prevenita, decīt tratata. Printre mijloacele nemedicamentoase recomandate, mai ales pentru femei īn perioada de menopauza, se numara gimnastica medicala specifica. Se mai reconda mersul pe jos pe distante de 2-2,5 km / zi si 3 ore de exercitii fizice pe saptamīna. Aceste programe de exercitii fizice regulate de intensitate medie pot duce la cresterea masei osoase.

         Preventia cea mai activa trebuie sa se adreseze femeilor īn perioada de menopauza, cīnd masa osoasa scade foarte rapid. Unele scheme terapeutice recomanda estrogeni pentru perioade foarte mari de timp, chiar peste 5 ani. Se va face frecvent control genital.

Tratamentul curativ. Se adreseaza osteoporozei constituite, pusa īn evidenta prin investigatii radiologice si densitometrice si se manifesta clinic prin fracturile de vertebra, col femural, radius, coaste etc. Īn tratamentul curativ īsi mentin indicatia o buna parte din mijloacele utilizate īn profilaxia osteoporozei comune, prezente mai sus: exercitiu fixic, expunerea la razele solare, renuntarea la fumat si la consumul excesiv de alcool, aportul adecvat de calciu īn alimentatie, medicamente, fizio-terapie.

 

Evolutia osteoporozei este imprevizibila, īn functie de etiologia sa. Īn tipurile secundare de osteoporoza, evolutia este favorabila daca se va face tratamentul bolii cauzatoare īn paralel cu cel al osteoporozei. Semnele se atenueaza sub tratament, iar invaliditatea este bine tolerata.

Prognosticul este nefavorabil īn urmatoarele situatii:

·       Osteoporoza secundara afectiunilor maligne

·       La persoanele cu vīrsta foarte īnaintata (peste 70 ani)

·       Cīnd au aparut complicatiile (fracturi, mai ales cele de col femural)

·       Osteogenesis imperfecta  (se asociaza cu alte malformatii grave si fracturi multiple)

 

 

2. BOALA PAGET A OSULUI

 

= boala cronica a scheletului caracterizata printr-o structura osoasa anormala, de obicei localizata, constīnd īn rezorbtie osoasa excesiva urmata de formare exagerata de os nou, dezorganizat si slab functional.

·       Afecteaza populatia de vīrsta medie ti avansata, cu o usoara predominenta la barbati

·       Cauze (ipoteze): inflamatorie, ereditara, neoplazica, traumatica, endocrina;

·       Initial are loc rezorbtia excesiva a osului urmata de formarea exagerata de os nou, anormal structurat, dezorganizat, rapid rezorbit de osteoclastele hiperactive. Īntre cele 2 procese de liza si formare osoasa nu exista un echilibru perfect.

 

TABLOU CLINIC:

·       80% din pacienti sunt asimptomatici īn momentul diagnosticului (care se stabileste de obicei īntīmplator la o radiografie de bazin)

·       durerea segmentului afectat, profunda, sfredelitoare, accentuata nocturn si agravata de presiune locala,

·       deformare osoasa, mai ales a oaselor lungi (a membrelor inferioare), bazin, vertebre, craniu. Oasele lungi devin īncurbate (femurul lateral, tibia anterior). Vertebrele cele mai afectate sunt cele lombare, modificīnd lordoza normala. Craniul afectat se mareste si se īngroasa.

·       Astenie, adinamie

 

EXPLORĂRI:

·       Radiografia ne arata localizarea, extensia, momentul de evolutie.

·       Scintigrafia

 

COMPLICAŢII:

·       Fracturi patologice

·       Degenerare sarcomatoasa, mai ales a femurului

·       Litiaza urinara

·       Insuficienta cardiaca cu debit crescut

 

TRATAMENT:

·       Terapie supresoare cu calcitonina (inhiba rezorbtia osoasa), citotoxice (actioneaza atīt pe osteoblaste, cīt si pe osteoclaste) si compusi disfosfonati (īnlocuieste celulele hiperactive cu o populatie celulara normala).

 

 

 

 

 













Document Info


Accesari: 16964
Apreciat:

Comenteaza documentul:

Nu esti inregistrat
Trebuie sa fii utilizator inregistrat pentru a putea comenta


Creaza cont nou

A fost util?

Daca documentul a fost util si crezi ca merita
sa adaugi un link catre el la tine in site

Copiaza codul
in pagina web a site-ului tau.




Coduri - Postale, caen, cor

Politica de confidentialitate

Copyright © Contact (SCRIGROUP Int. 2019 )