Documente online.
Username / Parola inexistente
  Zona de administrare documente. Fisierele tale  
Am uitat parola x Creaza cont nou
  Home Exploreaza
Upload


loading...

















































SEMIOLOGIA APARATULUI CARDIOVASCULAR

medicina












ALTE DOCUMENTE

FUNCŢIILE PIELII
VEDERE SANATOASA
FORMULARUL DE EVALUARE A SATISFACŢIEI CLIENTULUI
DIABETUL ZAHARAT
FACTORI TERATOGENI
BULETIN DE ANLIZE MEDICALE
Vinetele

v Localizare frecvent precordial

v Intensitate atroce, socogena

v Dureaza peste o ora (ore sau zile)

v Apare dupa stress, eforturi mari, nocturn

v Nu dispare la nitroglicerina ci doar la opiacee

v Este īnsotita de paloare, transpiratii, agitatie psihomotorie data de senzatia mortii iminente, anxietate extrema, tulburari de ritm, greturi si varsaturi (mai ales īn cel inferior), stare de colaps cardiogen


                 Derivatiile unipolare ale membrelor, aVR, aVL si aVF sau derivatiile lui Goldberg, īnregistreaza modificarile potentialelor īntre un electrod explorator (pe membru sau torace) si un electrod, zis indiferent, cu potential constant, care corespunde la 0. Acesta este obtinut prin racordarea celor 3 extremitati prin rezistente de cāteva mii de ohmi.Astfel īnregistrate, ar avea o amplitudine foarte redusa si pentru a le creste, dupa Goldberg, se utilizeaza un procedeu care deconecteaza extremitatea explorata de la borna centrala si ramāne doar un racord a celor doua extremitati restante.

(a-augmented, R-right, L- left, F- foot). 

                 Derivatiile precordiale unipolare ale lui Wilson (V) au un loc bine precizat pentru fixarea electrozilor:

Axul este perpendicular pe derivatia periferica, īn care suma algebrica a deflexiunilor negative si pozitive este egala cu 0;

Axul este situat īntre doua derivatii vecine pozitive;

Axul se īndreapta catre derivatia pozitiva.


Interpretarea ECG


                 Electrocardiograma normala reprezinta o īnregistrare a activitatii inimii prin automatismul nodului sinusal, cānd impulsul se transmite pe cai normale, īntr-un timp normal, activānd musculatura atriala si ventriculara, avānd un metabolism si echilibru ionic normal.

                 Ritmul sinusal normal are urmatoarele caracteristici:

voltaj crescut al complexului QRS īn derivatiile standard,

R īn D1+S īn DIII ≥25 mm

cresterea voltajului īn derivatiile precordiale

S īn V1+RV5(V6) ≥35 mm (indicele Sokolow -Lyon)

modificariīn opozitie de faza ale segmsntului ST si undei T

devierea axei QRS la stānga

aparitia frecventa de HAS

Modificari pe ECG īn tulburari electrolitice

a. In hiperpotasemie:

unde T īnalte, ascutite  īn derivatiile precordiale

amplitudinea undei P scade sau chiar dispare

unda R cu amplitudine scazuta, largirea complexului QRS, depresia sau subdenivelarea ST, asociata sau nu cu prelungirea PR

largirea progresiva a QRS cu aparitia ESV

stop cardiac cānd potasemia depaseste 7-8mmol/l

aspectul ECG este de complexe QRS largi (unda sinusoidala regulata ce imita flutterul ventricular)

b. Hipopotasemia:

depresia progresiva a segmentuluiST

aplatizarea undei T

unda U proeminenta care fuzioneaza cu unda T dānd impresia de prelungirea intervalului QT

pot sa apara aritmii ventriculare pāna la torsada vārfurilor

c. Hipomagnezemia: apar modificari asemanatoare cu cele din hipopotasemie

d. Hipercalcemia:

modificarea semnificativa a segmentului ST si intervalului QT cānd se asociaza cu valori mari ale calciului ionizat

frecvent apar blocuri atrioventriculare

pot apare aritmii digitale catastrofale cānd se asociaza cu aceasta

e. Hipocalcemia:

alungeste durata potentialului de actiune

prelungirea intervalului QT, mai ales alungirea segmentului ST

de obicei fara modificari ale undei T sau U

TULBURĂRI DE RITM sI DE CONDUCERE ALE INIMII

A.Anatomia sistemului de conducere: celulele sistemului excitoconductor (aprox.10% din celulele miocardice) au capacitatea de a genera si a condue impulsurile electrice la nivelul cordului. Sistemul excitoconductor este alcatuit din:

1.nodul sinusal: structura cilindrica situata subepicardic la jonctiunea atriului drept cu vena cava superioara; emite stimuli cu frecventa de 60-100batai/min reprezentānd pacemakerul fiziologic al inimii; īn 60% din cazuri este irigat de artera nodului sinusal (ramura din coronara dreapta) si īn 40% din cazuri de artera circumflexa (ramura din coronara stānga)

2. caile internodale atriale reprezinta cai preferentiale prin care se transmite excitatia la nivelul atriilor si permit ca impulsul sinusal sa ajunga īntr-un anumit timp la nivelul nodulului AV, facilitānd astfel sincronismul optim atrio-ventricular. Caile internodale (anterioara, medie si posterioara) nu sunt separate de fibre de colagen de restul miocardului atrial.

3. nodul atrio-ventricular este o structura de dimensiuni mici situata subendocardic, la nivelul planseului AV īn apropierea valvei tricuspide; are o frecventa de descarcare de 40-60 batai/min si reprezinta singura legatura electrica īntre atrii si ventriculi; este irigat īn 90% din cazuri de artera nodului AV (ram din coronara dreapta) si īn 10% din cazuri de artera circumflexa. Mai nou īn locul termenului de nodul AV se prefera termenul de jonctiune atrio-ventriculara pentru a descrie portiunea sistemului excitoconductor ce se īntinde de la baza septului interatrial pāna la nivel ventricular. Aceasta jonctiune este formatī din: NAV, zona de tranzitie ce apare īntre miocardul atrial si nodul AV; ramura comuna a fasciculului Hiss. Toate structurile sistemului excitoconductor situate deasupra NAV sunt inervate vagal.

4. sistemul de conducere ventricular (fasciculul His si reteaua Purkinje):

Ramura comuna a fasciculului His porneste de la nivelul NAV, patrunde īn septul fibros, continua la nivelul septului interventricular membranos, divizāndu-se īn doua ramuri: dreapta si stānga

ramura dreapta a fasciculului His coboara pe suprafata endocardica a VD pāna la peretele anterior si apexul sau

ramura stānga se divide īn apropierea nivelului aortic īntr-un fascicul stāng anterior (ce se distribuie peretelui anterior al VS si muschiului papilar anterior) si fascicul stāng posterior (care merge la muschiul papilar posterior si la restul peretelui VS)

Reteaua Purkinje ia nastere din diviziunea ramurilor fasciculului His, se distribuie subendocardic la nivelul īntregii suprafete ventriculare.

Irigatia sistemului de conducere se face prin artera coronara stānga si artera circumflexa.

Mecanismele aritmiilor

Aritmiile reprezinta anomalii ale frecventei cardiace, ale ritmului cardiac si ale sediului de origine a formarii impulsurilor precum si anomalii de conducere. Din punct de vedere al modificarilor frecventei aritmiile pot fi: cu ritm lent - bradicardie; cu ritm rapid - tahiaritmie sau cu frecventa normala.

Dupa mecanismul de producere aritmiile se clasifica īn trei clase:

anomalii ale formarii impulsului:

prin alterarea auztomatismului normal: sunt cauzate de variatiile tonusului simpatic si parasimpatic prin ischemie si hipoxie miocardica, hiper si hipopotasemie; de exemplu tahicardie sinusala, tahicardii atriale

prin automatism anormal: sunt cauzate cel mai frecvent de ischemia miocardica prin interesarea sistemului excito-conductor; de exemplu tahicardii ectopice atriale sau ventriculare, ritmuri idioventriculare accelerate

prin automatism declansat: se datoreaza oscilatiilor patologice ale potentialului transmembranar care pot declansa potentiale de actiune spontane; au ca si cauza supraīncarcarea celulara cu calciu; de exemplu tahiaritmii dependente de bradicardie, torsada vārfurilor, aritmii din intoxicatia digitalica.

anomalii ale conducerii impulsului apar prin anomalii de propagare a impulsului si este cel mai frecvent mod de sustinere a tahiaritmiilor paroxistice. In cadrul acestor tulburari pot fi īncadrate:

conducerea decrementiala este determinata de īncetinirea propagarii unui potential de actiune la trecerea printr-o zona miocardica cu proprietati locale modificate (ischemie miocardica, fibroza) ceea ce poate duce la tulburari de conducere sino-atriale, AV sau blocuri intraventriculare

reintrarea este determinata de aparitia unor zone neomogene din punct de vedere electrofiziologic īn doua sau mai multe regiuni ale corpului care conectate antre ele formeaza o ansa; producerea reintrarii poate avea loc la orice nivel al miocardului atrial si ventricular dar si la nivelul tesutului excitoconductor. Prin acest mecanism se explica aritmiile extrasistolice atriale, ventriculare, TPA sau TPV, FA, FV, dar si aritmiile jonctionale. O forma particulara de reintrare o reprezinta tahicardiile reintrante din sindromul WPW.

Parasistolia reprezinta o tulburare de ritm si de conducere īn care activitatea electrica este condusa concomitent si pe lunga durata de doi centri diferiti. Primul centru este reprezentat de pacemakerul sinusal iar al doilea este reprezentat de cel parasistolic cu ritm propriu, mai lent. Activitatea inimii este data aleator de centru sinusal sau de cel parasistolic īn functie de stimulii ce gasesc miocardul excitabil. Prin acest mecanism apar extrasistole cu cuplaj variabil.

tulburari asociate de generare si conducere ale impulsului

Clasificarea clinica a aritmiilor

Tahiaritmiile: tulburari de ritm īn care frecventa cardiaca este peste valoarea frecventei normale peste 100 batai/min. Din punct de vedere clinic se manifesta prin:

semne de insuficienta cardiaca hipodiastolica (prin scurtarea diastolei)

semne de insuficienta ventriculara stānga

semne de debit mic pāna la soc cardiogen

ischemie acuta de organ

uneori apar fenomene tromboembolice datorate prezentei trombozelor intracardiace

Bradiaritmiile: tulburari de ritm īn care frecventa cardiaca escte scazuta (sub 50 batai/min). Din punct de vedere clinic apar episoade de ischemie cerebrala acuta (ameteli, sincopa Adams-Stockes), fenomene ischemice coronariene sau de alte organe. Semnele clinice sunt accentuate de efort.

Semiologia generala a aritmiilor

Istoricul bolnavului cu aritmie

Unele aritmii pot fi asimptomatice īn timp ce altele pot fi cu rasunet clinic important. Anamneza trebuie sa obtina urmatoarele date: simptomatologia din momentul aparitiei aritmiei, detectarea unor factori declansatori:fumat, consum de cafea, alcool, unele medicatii (diuretice, digitalice), crize anginoase; detectarea tulburarilor functionale, hemodinamice sau de alta natura corelate cu aritmia: sincopa, dispnee, criza anginoasa; modul de debut al aritmiei brusc sau treptat si modul de terminare (criza poliurica la terminarea unei TPSV); detectarea unui substrat patologic cardiac ( CIC, cardiomiopatie) sau necardiac (hipertiroidism)

Simptomatologia depinde de consecintele hemodinamice pe care le provoaca asupra pacientului, care sunt dependente la rāndul lor de: frecventa cardiaca, durata aritmiei, efectul aritmiei asupra fluxului coronar si asupra circulatiei cerebrale, prezensa sau absenta sincronismului atri-ventricular, prezenta sau absenta unor asocieri morbide.

Palpitatiile:sunt cele mai frecvente acuze īn aritmii si sunt percepute de pacient ca batai cardiace anormale sau pauze īn activitatea cardiaca. Ele depind de caracterul paroxistic sau permanent al aritmiei, de ritmul cardiac rapid sau lent, de conditiile de aparitie si de cedare a lor. Palpitatiile pot fi īnsotite de dispnee, ameteli, dureri precordiale.

Ametelile, presincopa si sincopa sunt simptome datorate ritmurilor bradicardice accentuate sub 40 batai/min, dar pot fi date si de alte tulburari de ritm. Apar datorita scaderii debitului cardiac si mai ales ischemiei cerebrale si la nivelul miocardului (ametelile). Sincopa defineste o pierdere de cunostinta de scurta durata de 3-4 min, īn timpul careia se constata lipsa tonusului postural, lipsa pulsului, scaderea tensiunii arteriale si chiar a respiratiei spontane; īn forme severe pot apare ti crize convulsive localizate sau generalizate. Cauzele cele mai frecvente ale sincopelor sunt: BAV complet, tahicardia ventriculara, boala de nod sinusal, bradicardia extrema (sub 44/min), tahicardii extreme (peste 160-180 batai/min), asistola (peste 3sec īn ortostatism, peste 8 sec īn clinostatism)

Durerea precordiala, dispneea, fatigabilitatea apar de obicei cānd aritmia apare pe fondul unei afectari cardiace preexistente (cardiopatia ischemica, cardiomiopatii)

Moartea subita poate fi primul si unicul simptom al unei aritmii (tahicardie sau fibrilatie ventriculara)

Examenul clinic al bolnavului va īncerca sa puna īn evidenta prezenta acestor tulburari de ritm. El consta īn:

                - extracardiace: anemii, soc hipovolemic, hipertiroidii,   hipovolemie, intxicatie cu cafea sau tutun, etc


Simptomatologie: depinde de cauza declansatoare, unii bolnavi putānd fi asimptomatici.

Acuze frecvente: cefalee, ameteli, palpitatii, anxietate, uneori crize anginoase, etc.

Uneori tahicardia se instaleaza si se termina progresiv, alteori paroxistic.

Examenul clinic: pune īn evidenta la luarea pulsului, o frecventa de peste 100 batai pe minut, cu zgomote cardiace regulate, bine batute, concordante cu pulsul.

Pe ECG:

- complexele QRS au aspect normal, sunt precedate de unde P sinusale

intervalul PQ (PR) este īn limite normale

frecventa cardiaca este īntre 100-200 batai pe minut

Se face dg. diferential cu tahicardia paroxistica sau flutterul atrial cu BAV constant, care pot fi infirmate prin anumite probe: compresia sinusului carotidian (īn TS nu se modifica)

Daca frecventa este mare si se mentine mai mult timp poate produce efecte hemodinamice cu scaderea debitului cardiac.


2.Bradicardia sinusala

Se caracterizeaza prin scaderea frecventei cardiace sinusale sub 50 batai pe minut (īntre 35-50)

Etiologie:

a. cauze vagale sau scaderea tonusului simpatic:

reflex: manevre vagale, sindrom vaso-vagal

boli endocrine: hipotiroidism, b. Addison,

sindrom de hipertensiune intracraniana: hemoragii, edem cerebral, tromboze

hipotermie

icter mecanic obstructiv

hipoxie severa

b. cauze medicamentoase: digitalice, anti-aritmice, clonidina, morfina, beta.blocante, etc

c. cauze cardiace: ischemia acuta sau infarctul miocardic care cuprinde nodul sinusal, boala de nod sinusal, fibroza de nod sinusal, etc.

Simptomatologie:

Uneori poate fi asimptomatica.

Cel mai fecvent apar: cefalee, ameteli, oboseala, lipotimii, sincope, tulburari de vedere, crize anginoase la cardiaci; simptomele se pot accentua la efort.

Examenul clinic:

puls si alura ventriculara sub 50 batai pe minut, regulata, care sunt crescute de efort sau ortostatism, nitrit de amil.

bradicardia persistenta, a carei frecventa nu creste la administrarea de atropina (1-2 mg. i.v.) poate fi sugestiva pentru o boala de nod sinusal.

Pe ECG

ritm sinusal regulat

complexe QRS cu durata si morfologie normale, precedate de unde P sinusale

frecventa sub 50 bat pe minut

Diagnostic diferential

- se face cu blocul sino-atrial, dar la care, la luarea pulsului apare din cānd īn cānd o pauza;

- cu blocul AV incomplet , care la efort creste rapid apoi se reduce rapid, dupa care se īnjumatateste

- cu ritmul nodal, care la efort revine rapid la valorile initiale (īn BS revine lent)


Oprirea sinusala sau pauza sinusala

Reprezinta o īncetare a emiterii de impulsuri sinusale pe o prioada de timp.

Etiologie:

a. cauze organice cardiace: boala nodului sinusal, pericardite acute, cardiomiopatii, etc

b. cauze organice extracardiace: hiperpotasemia, stimulare vagala prelungita de diverse cauze, tumori compresive pe sinusul carotidian, sindrom de hipersensibilitate a sinusului carotidian,etc

c. cauze iatrogene:

d. blocante de calciu, supradozaj de beta blocante, chinidina, amiodarona, procainamida,etc.

Simptomatologie

Daca pauzele sunt scurte pot fi asimptomatici.

In caz de pauze mai lungi, cānd nu exista ritm de īnlocuire jonctional sau ventricular poate aparea sincopa sau chiar moartea subita.

Examenul clinic: la ascultatia cordului se deceleaza pauze cu durata variabila

Pe ECG:

absenta undelor P cu durata variabila

pauzele sinusale nu reprezinta un multiplu al intervalului P-P (dg dif cu blocul sino-atrial complet)


Boala de nod sinusal (Sick Sinus Syndrom)


Definitie: variate afectari ale functiei nodului sinusal, caracterizate prin blocuri sinoatriale, pauze sinusale sau oprire sinusala, asociate cu aritmii atriale de diferite tipuri si chiar cu tulburari de conducere AV si chiar intraventriculare. In cadrul lui se descrie o entitate: sindromul tahicardie-bradicardie, caracterizat prin episoade de tahicardie supraventriculara alternānd cu bradicardie sinusala.

Etiologie: boala poate sa apara la orice vārsta dar frecventa este mai mare dupa 60 ani.










Blocurile intraventriculare

Blocul de ramura stānga (BRS)

BRS, poate fi, īn functie de gradul alterarii conducerii prin ramura stānga a fasciculului His complet (durataQRS peste 0,12 secunde pāna la 0,18 secunde) sau incomplet (durata complexululQRS sub 0,12 secunde). In derivatiile precordiale pot sa apara urmatoarele modificari: absenta undei r īn V1, absenta undeiqīn V5-V6, unda R larga (sub forma de M) īn precordialele stāngi, modificari secundare ale segmentului ST si undei T īn precordialele stāngi.

Cauze: cardiopatia ischemica, infarct miocardic, cardiomiopatii, HTA, miocardite.

Blocul de ramura dreapta (BRD)

Activarea septala normala initiala īnscrie o unda R urmata de o unda S (datorita activarii ventriculare stāngi) si o unda R' determinata de depolarizarea ventriculului drept de la stānga la dreapta si anterior. Durata QRS poate fi peste 0,12 secunde īn BRD complet sau poate fi sub 0,12 secunde īn BRD incomplet. In plus pot sa apara modificari secundare ale segmentului ST si undei T, iar īn V5-V6 poate sa apara o unda S larga.

Cauze: similare cu BRS.

Blocurile bifasciculare (hemibloc stāng anterior- HBSA; hemibloc stāng posterior - HBSP)

Aceste blocuri apar destul de frecvent la indivizi sanatosi cu incidenta de 0,5-2% sub 40 ani, 10% īntre 40-60 ani si 15-20% dupa 60 ani; sunt tulburari de conducere benigne neasociate cu morbilitate sau mortalitate; HBSA apare mai frecvent la coronarieni putānd evolua spre BRS; HBSP apare izolat ca leziune singulara si nu are potential evolutiv.

Diagnostic pe ECG:

In HBSA: 

- activitatea ventriculara are loc cu īntārziere īn portiunea antero-superioara a VS

axul QRS se deplaseaza īn sus si spre stānga la -45˚ sau mai mult

pe ECG durata QRS īntre 0,08-0,10 s; qR īn AVL si rS īn DI, DII si AVF

In HBSP:

activitatea ventriculara este īntārziata īn portiunea posteroinferioara a VS

axul QRS se deplaseaza īn jos si la dreapta la +110˚ sau mai mult

pe ECG durata QRS īntre 0,08-0,10 s; aspect de rS īn DI si aVL si qR cu unde R īnalte īn DI,DIII,aVF

Blocul trifascicular presupune mai mult decāt BRD + bloc fascicular cu semne de īntārziere īn fasciculul restant evidentiat pe ECG prin alungirea intervalului PR.

Blocul intraventricular nespecific reprezinta o tulburare de conducere localizata la nivelul ventriculilor care apare frecvent secundar infarctului miocardic, denumirea veche fiind cea de bloc periinfarct sau de arborizatie.

Blocul de ramura bilateral se considera cānd alterneaza BDR cu BRS. Bloc simultan īn ambele ramuri se īntālneste īn blocul A-V complet.

Sindroamele de preexcitatie





















loading...










Document Info


Accesari: 54154
Apreciat:

Comenteaza documentul:

Nu esti inregistrat
Trebuie sa fii utilizator inregistrat pentru a putea comenta


Creaza cont nou

A fost util?

Daca documentul a fost util si crezi ca merita
sa adaugi un link catre el la tine in site

Copiaza codul
in pagina web a site-ului tau.




Coduri - Postale, caen, cor

Politica de confidentialitate

Copyright © Contact (SCRIGROUP Int. 2020 )