TEZA DE DOCTORAT CORELATII ANATOMO-FUNCTIONALE SI PROFILAXIA SECHELELOR IN HERNIA DE DISC LOMBARA

medicina

Diagnosticul imagistic si stadializarea herniei de disc lombare

Scopul acestui studiu a fost evidentierea herniei de disc lombare la pacientii cu acuze clinice ce pledeaza pentru acest diagnostic si stadializarea lor īn raport cu clasificarea Modic.

Īn urma examinarilor IRM efectuate celor 103 bolnavi, am identificat cele trei tipuri majore de modificari de la nivelul discului intervertebral si platourilor vertebrale, preluate din literatura de specialitate.

Tabelul nr. 8 . Repartitia cazurilor lotului de studiu dupa tipul modificarilor IRM

Mentionam ca o data confirmat diagnosticul de leziune discala prin IRM bolnavii au fost īndrumati catre serviciul de neurochirurgie al Spitalului Clinic Judetean Oradea īn cazul celor care au apartinut teritorial de aceasta zona unde a fost stabilita indicatia de tratament.

Doar 59 de cazuri au acceptat sanctiunea terapeutica chirurgicala, 47 din subiecti (LOT II) revenind pentru internare īn clinica noastra cu sindroame clinico-functionale restante dupa laminectomie. Nu este īntāmplator ca pacientii care au suferit interventie chirurgicala au prezentat sechele postlaminectomie, deoarece imaginea RM era, īn majoritatea cazurilor (72,34%), a unei hernii de disc neglijate, interventia terapeutica fiind facuta tardiv fata de debutul real al afectiunii.

CONCLUZII

MATERIAL sI METODĂ

Au fost studiate 47 de discuri intervertebrale obtinute postoperator de la bolnavii operati īn sectia de Neurochirurgie a Spitalului Clinic Judetean Oradea īn perioada decembrie 2004-ianuarie 2006. Studiul histopatologic a fost efectuat īn Laboratorul de Anatomic Patologica al spitalului mai sus mentionat, cāt si la nivelul Catedrei de Biologie Celulara si Histologie a Facultatii de Medicina si Farmacie a Universitatii din Oradea . De asemenea, s-au efectuat determinari ale colagenului īn discul intervertebral (DIV) prin microscopie electronica īn cadrul Centrului de Microscopie Electronica al Universitatii " Babes Boliay " din Cluj Napoca .

Discurile intervertebrale au fost obtinute prin discectomie īn cadrul interventiilor chirurgicale efectuate īn Clinica de Neurochirurgie a Spitalului Clinic Judetean Oradea

Prelevarea si prelucrarea materialului discal

Am recoltat fragmente discale intervertebrale de la 47 pacienti operati pentru hernie de disc lombara īn perioada decembrie 2004-ianuarie 2006, cu vārste cuprinse īntre 22 si 54 ani, cu o medie de 42,2 ani.

Structura pe sexe a pacientilor studiati a fost urmatoarea:

.31 barbati (65%) cu o medie de vārsta de 45,3 ani;

.16 femei (35%) cu o medie de vārsta de 39,6 ani.

Ca localizare a herniei:

Studiul de microscopie electronica a dorit sa analizeze tipurile de colagen de la nivelul discului intervertebral obtinut prin discectomie. Aceste determinari au cautat eventuale modificari cantitative si calitative ale celor 6 tipuri de colagen (1, II, III, V, VI, IX) īn nucleul pulpos, inelul fibros si placile vertebrale de la nivelul discului intervertebral. Au fost examinate fragmente din cele 47 discuri studiate.

Determinarea diferitelor tipuri de colagen efectuata la microscopul electronic s-a realizat prin masurarea lanturilor distincte cāt si a masei lanturilor fibrelor de colagen.

Tabelul nr. 9. Tipuri de colagen evidentiate prin microscopie electronica

7.5.2. Studiul biochimic al discului intervertebral

Acest studiu a avut obiectiv:

Rezultate

Modificarile histopatologice identificate au fost urmatoarele:

• La 4 pacienti (8,5%) forme incipiente de degenerescenta a discului intervertebral decelāndu-se la examinare aspecte de degenerescenta mixoida, central condroplaste cu condrocite (fig nr);
• La 5 pacienti (10,63%) īn formele medii de degenerescenta a discului intervertebral s-a depistat: tesut discal fibrozat, cu zone de edem interfibrilar; tesut cartilaginos discal cu condrocite īn condroplaste, aspect papilar si zone hemoragice; tesut cartilaginos discal cu zone de hialinizare
• La 38 de pacienti (80,85%) īn formele avansate de degenerescenta a discului intervertebral s-a descoperit: Cartilaj discal hialinizat +/- calcifieri intradiscale sau zone de osificare; infiltrat inflamator cronic la nivelul cartilajului discal

Dupa analiza celor 47 de piese obtinute din discurile intervertebrale au fost evidentiate urmatoarele modificari cantitative si calitative la nivelul celor trei structuri anatomice.

Īn urma cercetarilor efectuate rezulta ca īmbatrānirea "simpla" a discului intervertebral degenerat se īnsoteste de o scadere usoara a mucopolizaharidelor, de la 6,5 % greutate uscata la 20 ani, la 5,5 % la 60 ani, dupa ce au prezentat un maximum de 9 % la 40ani si de cresterea continutului īn colagen cu o treime pāna la stadiul III de degenerescenta. S-a depistat de asemenea cresterea continutului īn colagen cu o treime pāna la stadiul III de degenerescenta.

Constatarea ca raportul keratosulfat / condroitinsulfat creste odata cu īmbatrānirea nucleului corespunde cu datele din literatura de specialitate().

METODA DE LUCRU

La pacientii lotului studiat (n=103) s-au urmarit parametri: durere, impact functional.

activitatea de īngrijire personala -39,3%

viata sexuala -39,6%.

somnul - 40%

ortostatism - 45,1%

mersul - 45,5%

viata profesionala - 46,8%

viata sociala - 51,1%

pozitia sezānd - 51,9 %

starea de bine fizic - 59,1%

ridicarea de greutati - 66%

Limitari datorate starii de sanatate fizica - 72,92%

Limitari datorita problemelor emotionale - 51,51%

Functia fizica - 48,08%

Functia sociala

Durerea corporala - 37,88%

Starea generala de sanatate - 29,28%

Sanatatea mentala - 9,24%

Vitalitate -7,71%

Femeile cu hernie de disc lombara neoperata (LOT I) au restrictie mai mare de activitate la parametri investigati(cu exceptia functiei fizice), ce afecteza calitatea vietii, decāt barbatii.

Pacientii de sex masculin cu durere lombara cu sciatalgie de etiologie discala care au fost tratati neurochirurgical (LOT II) au deficite mai mari decāt femeile, īn domeniile : durere corporala, stare generala de sanatate, functie sociala, limitare datorata problemelor de sanatate, starea de bine mental.

Cazurile peste 50 de ani care au prezentat hernie de disc lombara tratata medicamentos si fiziokinetic au prezentat, dupa cum era de asteptat, deficiente mai severe decāt cei sub aceasta vārsta.

CORELAŢII SF-36

Am raportat scorul Oswestry la activitatea autoevaluata cu ajutorul itemurilor din chestionarul de autoevaluare SF36, corelatia obtinuta fiind puternica si semnificativa Corelatia disabilitatii, investigate cu ajutorul scorului Oswestry, cu calitatea vietii, īnregistrata cu MOS- SF36 este puternica (r=0,311) si semnificativa statistic (p<0,0005). Acest aspect demonstreaza ca cele doua chestionare pot fi folosite cu īncredere, ele fiind complementare, foarte utile pentru aprecierea impactului herniei de disc lombare.

CONCLUZII

• Media scorului SF-36 MOS - SF36 Health Survey reprezinta o afectare severa a calitatii vietii, prezenta la ambele loturi.
• Domeniile investigate cu chestionarul MOS - SF36 Health Survey au prezentat restrictii cu impact mai mare asupra calitatii vietii la cazurile de hernie de disc operata, cu exceptia itemului starea de bine mental, decāt cele tratate conservator.
• Activitatile care solicita efort fizic de intensitate mare, moderata, pāna la activitatile de autoīngrijire prezinta o limitare moderata, pierzānd 1∕ 5 la cazurile cu hernie de disc tratata conservator, spre deosebire de cei a caror leziune a fost tratata chirurgical care sufera o limitare marcata, deficitul fiind de 1∕ 2.
• Starea cazurilor cu hernie de disc lombara operata determina pierderi majore, de 2/3 īn efectuarea muncii sau a altor activitati īn ceea ce priveste perioada de timp spre deosebire de cazurile neoperate la care deficitul creat este mediu, putin peste 1 ∕ 2.
• Munca obisnuita a fost influentata moderat, de hernia de disc operata sau nu , de durerea corporala resimtita īn ultimele 4 saptamāni īn medie cu 1/3 .
• Starea generala de sanatate este apreciata ca fiind buna la cazurile cu hernie de disc, restrictia este de aproape 1/3 la cei operati si putin peste 1/5 la cei tratati medicamentos si balneofiziokinetic.
• Hernia de disc lombara indiferent daca este sau nu sanctionata chirurgical determina o pierdere minima de energie, sub 1/10, prezentānd oboseala.
• Functia sociala este restrictionata la cazurile diagnosticate clinic, imagistic si biochimic cu hernie de disc, aproape cu 2/5, dublu fata de subiectii neoperati, aspect ce concorda cu datele īnregistrate cu chestionarul Oswestry
• Starea generala de sanatate este apreciata ca fiind putin influentata de patologia luata īn studiu
• Hernia de disc lombara indiferent daca este sau nu sanctionata chirurgical determina o atingere minima a vitalitatii.
• Starea de sanatate fizicć sau problemele emotionale au afectat activitatile sociale obisnuite legate de familie, prieteni, vecini sau alte grupuri de persoane mai intens si īn cea mai mare parte din timp la cei cu hernie de disc operata.
• Starea emotionala a restrictionat sever calitatea vietii pacientilor cu hernie de disc operata, pierderea fiind de peste 1/2.
• O afectiune organica precum hernia de disc nu influenteaza decāt īn foarte mica masura starea de bine mental.
• Femeile cu hernie de disc lombara neoperata au restrictie mai mare de activitate la parametri investigati cu scorul MOS- SF 36 Health Survey (cu exceptia functiei fizice), ce afecteza calitatea vietii, decāt barbatii.
• Barbatii cu hernie de disc lombara care au fost tratati neurochirurgical (LOT II) au deficite mai mari decāt femeile, īn domeniile : durere corporala, stare generala de sanatate, functie sociala, limitare datorata problemelor de sanatate, starea de bine mental.
• La grupa de vārsta peste 50 de ani deficitul total al calitatii vietii este de peste 1/ 2 la primul lot si 3/5 la cel de al doilea.
• Cazurile peste 50 de ani care au prezentat hernie de disc lombara tratata medicamentos si fiziokinetic au prezentat, dupa cum era de asteptat, deficiente mai severe decāt cei sub aceasta vārsta.
• Corelatia disabilitatii, investigate cu ajutorul scorului Oswestry, cu calitatea vietii, īnregistrata cu MOS- SF36 este (r=0,311) si semnificativa statistic (p<0,0005).

. Caracteristicile clinice ale lotului studiat folosind

criteriile AMA Guides

Utilizānd Criteriile Ghidului Asociatiei Medicale Americane (AMA Guides-American Medical Association Guides) am stabilit gradul de afectare (impairmentul) determinat de hernia de disc- masurānd mobilitatea coloanei toracolombosacrate. Modificarea gradelor de mobilitate a coloanei toracolombosacrate are impact functional asupra īntregului organism. Impairmentul (īn engleza īn original) desemneaza rata de afectare a functionalitatii ce creeaza infirmitati ocupationale.

Principiul de evaluare al tulburarilor de mobilitate - Traseul de miscare ("range of motion" - īn engleza īn original) trebuie sa fie īnregistrat dupa principiul ca pozitia neutra este 0°. Prin aceasta metoda toate articulatiile sunt masurate de la 0°, ca pozitie de start, mobilizānd īn directia dorita, dupa care notam amplitudinea obtinuta.

Indexul de calitatea vietii SF36 serveste ca variabila de monitorizare, predictor, variabila de stratificare, sau ca standard de validare a altor instrumente (34,56,78,90). Studiul de fata foloseste scala de evaluare SF36 pentru rolul predictor al statusului functional al pacientilor si stratificarea acestora īn functie de valorile obtinute.

Disabilitatea legata de incapacitatea functionala generata de hernia de disc lombara afecteaza negativ capacitatea pacientului, mai ales īn sfera autoīngrijirii (78).

Cāt priveste terapia herniei de disc lombare prin mijloace nemedicamentoase, cum ar fi interventia neurochirurgicala sau aplicarea unor programe educationale privind protectia articulara, exista recomandarea ferma de a utiliza instrumente de evaluare standardizate (122). Ca urmare, se poate constata folosirea tot mai frecventa a instrumentelor de autoevaluare standardizate pentru masurarea disfunctiei(56,90,125). Folosirea acestor chestionare nu permite aprecierea fidela a efectului unor modalitati terapeutice ca si cele mentionate mai sus. Evaluarea concomitenta a disfunctiei cu ajutorul mai multor teste diferite, autoadministrate, dar si observationale, care evalueaza practic aceleasi domenii de activitate, furnizeaza informatii mai degraba complementate decāt duplicative (125).

Sarcinile continute īn testul de autoevaluare ce deriva din chestionarul SF36 se suprapun peste cele de la scala traditionala, prin selectarea de catre pacienti a acelor activitati considerate a avea importanta pentru viata lor cotidiana (90, 97, 110,227). Īntrebarile care se refera la abilitatea de a performa activitati din sfera ADL nu ne dau nici o informatie despre schema exacta de miscare utilizata. Folosirea unor mijloace de asistenta sau a unor scheme "alterate" de miscare, despre care chestionarele de autoevaluare nu dau nici un fel de relatii, poate mari īn mod artificial scorul. Īntrebarile continute de chestionar sunt strāns corelate una cu alta (≥0,9), de aceea permit eliminarea unor īntrebari, iar altele se pot elimina pe baza corelatiei joase (<0,5), care indica faptul ca aceste itemuri nu masoara aceleasi aspecte ca si celelalte itemuri din sectiune (125).

Criteriile AMA Guides sunt mult mai obiective, depinzānd de masuratori exacte (42). Ele arata ca orice pierdere de mobilitate pe o directie de miscare, oricāt de mica ar fi ea (2°), determina disfunctie a extremitatii inferioare, a īntregului organism si afectarea consecutiva a ADL-urilor.

Indexul de disabilitate AMA GUIDESsi scala durerii masurate cu Oswestry pot fi folosite īn conjunctie cu alte metode traditionale de evaluare a impactului bolii reumatice, pe termen scurt sau lung. Tocmai din acest motiv am raportat scorul Oswestry la activitatea autoevaluata cu ajutorul itemurilor din chestionarul de autoevaluare SF36, corelatia obtinuta fiind puternica si semnificativa.

Evaluarea clinica cu ajutorul scorului Oswestry este utila īn masura īn care ADL-urilor li se acorda 8 din cele 10 īntrebari acestea fiind afectate īn proportie de 50% la majoritatea pacientilor.

Utilitatea metodelor conventionale de evaluare dovedita de cercetatori (78,235) a fost demonstrata īn lucrarea de fata, ele prind īntr-un singur scor mai multe variabile clinice: durere, functionalitate, somn, viata sexuala si demografice viata sociala si profesionala. Īn lucrarea de fata scorul Oswestry ne-a ajutat īn definirea statusului functional si aprecierea eficacitatii tratamentului chirurgical.

Rezultatele obtinute sunt concordante, īn mare masura, cu cele raportate de alti autori. Astfel, Guccione (77) īn 1988 subliniaza ca niste masuratori generale, cum sunt chestionarele autoadministrate mentionate sunt insuficiente pentru a furniza informatii consistente despre capacitatea reala a pacientilor de a performa ADL, mai ales datorita importantului aport al factorilor psihologici (78,113,235 ). Alti autori īnsa continua sa accentueze valoarea chestionarelor de autoevaluare, punānd accent pe importanta evaluarii subiective.

Se constata, īn ultimii ani, un interes tot mai mare pentru evaluarea diferitelor aspecte ale starii de sanatate. Daca prioritatea trialurilor clinice este aceea de a stabili eficacitatea unei interventii terapeutice specifice din perspectiva pacientului, atunci va trebuie sa acordam o importanta mai mare acelor instrumente de evaluare care exploreaza activitatile ce prezinta importanta pentru viata de zi cu zi a pacientului (55).

Īn cadrul conceptului de evaluare a evolutiei pacientului se remarca tendinta actuala de translare a interesului de la aspectele medicale la elemente relevante pentru pacient. Aceste domenii de interes au fost identificate prin numeroase studii (78,134,227,235) Pacientul īsi doreste sa traiasca cāt mai mult posibil, sa duca o viata cāt mai aproape de normal, sa nu sufere de dureri sau de alte simptome fizice, psihologice sau sociale, sa nu prezinte probleme legate de iatrogenie si sa fie solvabil din punct de vedere economic . Iata deci ca evolutia pacientului este caracterizata de aceste 5 domenii de interes: moartea, disabilitatea, disconfortul, efectele secundare ale medicamentelor si costurile bolii (68,224).

Aceste subdimensiuni pot fi la rāndul lor subdivizate īn variabile specifice fiecarui individ īn parte. Īn acest mod se poate dezvolta o ierarhie conceptuala completa care permite localizarea īn acest cadru de referinta a oricarei masuratori posibile, care este relevanta pentru evolutia si prognosticul acestor pacienti (42,78).

Corelatia obtinuta īntre disfunctia observata si calitatea vietii este medie comparabila cu datele din literatura (23,43,49,62). Diferenta este explicabila nu numai prin aspectele datorate lipsei de validitate de care sufera autoevaluarea, dar si prin faptul ca domeniile ADL investigate de SF36 cuprind deopotriva si activitati dependente de mobilitatea trenului inferior, dar si articulatiilor proximale ale membrului superior (78).

Lipsa de corelatie īntālnita la variabilele scorului Oswestry arata inconstanta acestei scale, motiv pentru care nu a fost validat īn mai multe tari.

De ce trebuie acordata importanta impactului herniei de disc lombare asupra vietii cotidiene?

Care a fost impactul tratamentului conservator si chirurgical asupra lotului de studiu?

Nu este scopul cercetarii noastre de a aprecia oportunitatea vreunei metode terapeutice. Trebuie precizat ca neurochirurgia este tratamentul obligatoriu al oricarei hernii de disc care se īncadreaza īn criteriile, de altfel foarte clare, ale interventiei terapeutice. Mentionam ca prin profilul terapeutic al clinicii noastre pacientii cu hernie de disc operata internati sunt pacientii cu deficite functionale sau sindroame dureroase restante. Astfel se explica deficitul īnregistrat la acesti pacienti, la unele domenii afectarea fiind mai severa comparativ cu cazurile fara interventie terapeutica.

Īn esenta un diagnostic precoce, un pacient compliant si un medic competent pot influenta substantial rezultanta bolii ("disease outcome") si calitatea vietii acestuia (61, 77, 78, 79) Tratamentul ramāne la limita dintre medicina interna si chirurgie si necesita cunoasterea patogeniei si a dezvoltarii naturale a osteonecrozei, iar optiunea terapeutica este īn functie de stadiu de boala, ce poate fi evaluat cel mai bine cu investigatii suplimentare (110, 112).

De obicei, pacientii cu hernie de disc lombara sunt tratati conservator (114). Totusi, tratamentul medical singur ajuta doar cātiva pacienti pentru cātiva ani.

Tratamentul recuperator trebuie gāndit īn contestul terapiei chirurgicale, precedānd-o si continuānd-o, adaptat ca amploare si intensitate gradului de evolutivitate/severitate a suferintei, respectiv stadiului evolutiv si contextului conjunctural, psihologic, socio-familial, educational, profesional sau patologiei asociate fiecarui caz īn parte (119, 227).

Ideea fundamentala pe care ne bazam īn asistenta specializata de recuperare a pacientilor cu osteonecroza operata sau nu este ca, pentru ei, la ora actuala si tot mai mult īn viitor, va fi posibila o "viata normala", īmplinita si independenta.

Kinetoterapia, alaturi de metodele terapiei ortopedico-chirurgicale, continua sa aiba o pozitie fundamentala īn a preveni sau minimaliza disabilitatile care se pot instala devreme, īn evolutia acestor pacienti (137).

Analiza datelor de mai sus va permite stabilirea unui plan de tratament care va cuprinde:

Obiectivele terapiei vizeaza calmarea durerii,normalizarea mobilitatii articulare si flexibilitatii tesuturilor moi, stabilirea unui regim de exercitii eficiente pentru a obtine un grad de functionalitate maxim pentru pacient. Se pot realiza prin:

La terapia fizical kinetica am asociat medicatia antialgica-antiinflamatorie si decontracturanta. Terapia medicamentoasa simptomatica antialgica-antiinflamatorie a constat īn administrarea de diclofenac (comprimate de 25 mg, supozitoare 100 mg), meloxicam (movalis comprimate 15 mg) sau indometacin (comprimate, supozitoare). Ritmul de administrare si dozele au depins de particularitatea cazului, dar īn general s-a administrat doza minima pentru efectul antialgic. S-au asociat, īn functie de toleranta gastrica, medicatie antisecretorie de tipul blocanti ai receptorilor de H2 (famotidina, ranitidina), sau inhibitori ai pompei de protoni (omeprazol), īn doza de īntretinere.

Modalitati diagnostice curente

Nemoto O., Yamagishi M., Yamada H., Kikuchi T., Takaishi H. - Matrix metalloprotei-nase-3 production by human degenerated intervertebral disc. J Spinal Disord 1997 Dec; 10 (6): 493-8.