Documente online.
Username / Parola inexistente
  Zona de administrare documente. Fisierele tale  
Am uitat parola x Creaza cont nou
  Home Exploreaza
Upload



















































TULBURARILE HEMOSTAZEI

medicina












ALTE DOCUMENTE

Gripa Aviara - Informatii si Recomandari - Gripa aviara: origine, riscuri, protectie...
ANTIOXIDANŢI
Alcoolismul o boala
Respiratia
Fisa pacient
MANIFESTǍRI SISTEMICE ALE PROCESULUI INFLAMATOR ACUT
ROLUL PRESIUNII INTRACRANIENE SI A PRESIUNII DE PERFUZIE
IMPLANTELE LAMA LA MAXILAR
AVORTUL
Tulburari de circulatie

TULBURĂRILE HEMOSTAZEI

tulburarile hemostazei

Hemostaza este rapunsul organismului la agresiuni vasculare. Ea implica participarea vasului, a placutelor si a sistemului coagulare-fibrinoliza īn echilibru fin reglat.



Factorul declansator al activarii hemostazei este pierderea functiei de bariera a endoteliului vascular (separa fluxul sanguin de spatiul subendotelial). Īn mod arbitrar raspunsul plachetar poate fi īmpartit īn trei etape: adeziune, activare si agregare. Rezultatul este formarea cheagului plachetar.

Figura 1

Factorii tisulari (TF) de la nivelul leziunii vasculare activeaza simultan si sistemul coagularii, ceea ce duce la formarea fibrinei la nivelul leziunii.

Tot acest proces este fin controlat de modulatorii placutelor, reactivitatii vasculare (NO, prostaciclina) si ai coagularii (antitrombina III, sistemul proteinei C, inhibitori ai factorilor tisulari), pentru a limita tromboza. Astfel, procoagulantii sunt diluati si īndepartati de la nivelul leziunii de fluxul sanguin, factorii coagularii activati sunt degradati la nivelul sistemului reticuloendotelial, iar fibrinoliza īndeparteaza cheagul de fibrina.

Tulburarile hemostazei pot fi grupate īn sindroame hemoragice si sindroame trombotice.

SINDROAMELE HEMORAGICE

Principalele caracteristici ale sindroamelor hemoragice

 

Localizarea hemoragiei

 

 

Tip de tulburare

General

Tegument

Mucoase

Alte

Debut 

Exemple

Tulburari p 11511r171l lachetare si vasculare

Superficial

Petesii, echimoze

Frecvent: oral, nazal, gastrointestinal, genitourinar

Rare

Spontane sau imediat dupa traume

Trombocitopenia, trombocitopatii, fragilitate vasculara, CID, boli vasculare

Deficit de factori ai coagularii

Profound

Hematoame

Rare

Frecvent : articulatii, muschi,   retroperitoneal

Cu īntārziere dupa traume

Deficite ereditare ale factorilor coagularii, inhibitori dobānditi, anticoagulanti, CID, boli hepatice

ANOMALIILE PLĂCUŢELOR

Sindroamele hemoragice determinate de placute pot fi cauzate de scaderea numarului de placute (trombocitopenie) sau de tulburari functionale plachetare (trombocitopatii). Ambele tipuri pot avea cauze ereditare sau dobāndite.

TROMBOCITOPENIA

Trombocitopenia poate fi determinata de:

-       Cresterea distructiei sau utilizarii placutelor

-       Distributie anormala a placutelor

-       Reducerea producerii placutelor.

Presupunānd ca functia este normala, clinic exista o corelatie īntre reducerea numarului de placute si sindromul hemoragic :

-       peste 50,000/μL, fara semne si simptome, pot apare sāngerari prelungite dupa traume majore;

-       25,000 - 50,000/μL, petesii sau echimoze la traumatisme minore;

-       10,000 - 25,000/μL, petesii si echimoze spontane īn special pe membrele inferioare, menoragii

-       less than 10,000/μL, prominent bruising, mucosal bleeding (epistaxis, gum bleeding, gastrointestinal or genitourinary bleeding), and a risk for central nervous system bleeding.

-       sub 10,000/μL, echimoze mari, hemoragii la nivelul mucoaselor (epistaxis, sāngerari gingivale, gastrointestinale sau genitourinare), si risc de hemoragii la nivelul SNC


CAUZE DE TROMBOCITOPENIE

CREsTEREA DISTRUCŢIEI SAU UTILIZĂRII PLĂCUŢELOR

Distructie imuna

 

-       Autoanticorpi: trombocitopenia autoimuna cronica, trombocitopenia autoimuna asociata unor boli(boli de colagen, limfoproliferative)

-       Aloanticorpi: purpura post-transfusionala, purpura neonatala

-       Trombocitopenia imuna indusa de medicamente: chinidina, chinina, sulfonamide, aur, etc.



-       Trombocitopenia  autoimuna acuta: Infectii virale-HIV, hepatitic, citomegalovirus, Epstein-Barr

Distructie nonimuna sau pierderi

 

-       Infectii (bacteriene, virale, malarie)

-       purpura trombocitopenica trombotica /sindrom hemolitic uremic

-       CID

-       Hemangiom

-       Pierderi plachetare (hemoragii masive)

DISTRIBUŢIE ANORMALĂ A PLĂCUŢELOR

 

-       Splenomegalie congestiva

-       Alte cauze (limfom non-Hodgkin, boala Gaucher, etc.)

REDUCEREA PRODUCERII PLĂCUŢELOR

-       Tulburari mieloproliferative (leucemii acute or cronice, mielom multiplu)

-       Tulburari limfoproliferative (limfom non-Hodgkin, LL cronica)

-       Aplazie sau hipoplazie (idiopatic, indusa de medicamente, radiatii)

-       Hematopoeza ineficienta (mielodisplazie, deficit de vitamina B12 sau folat)

-       mieloftizie (cancere de prostata, pulmonar, mamar, gastrointestinal)

-       medicamente (chemoterapie, tiazide, alcool, etc.)

TAI cronica este o afectiune autoimuna. Nu se cunoaste factorul ce declanseaza reactia autoimuna, dar au fost identificati autoanticorpi antiplachetari. Placutele acoperite de autoanticorpi sunt distruse prin fagocitoza sau de complement. Acuzele sunt de cel putin 6 luni.

Purpura trombocitopenica autoimuna acuta

TAI acuta este tranzitorie, autolimitanta, cel mai frecvent postinfectioasa (viroze), si apare aproape exclusiv la copilul mic (2-5ani). Ea se datoreaza unui raspuns autoimun comparabil cu cel din PTIC.

Purpura trombocitopenica autoimuna acuta asociata unor alte boli primare

Cel mai frecvent a fost constatata asocierea cu bolile de colagen (LED) si bolile limfoproliferative leucemia limfocitica cronica, limfom non-Hodgkin).

Trombocitopenia aloimuna

Cel mai frecvent apare post-transfuzional la femei cu transfuzii īn antecedente sau la multipare la prima transfuzie. Placutele pacientelor nu au aloantigenele, dar aloanticorpii reactioneaza cu glicoproteine de membrana. Exista trei ipoteze de mecanism:

  1. Aloantigenele placutelor transfuzate formeaza complexe imune cu aloanticorpii si se fixeaza pe autoantigenele plachetare ale gazdei
  2. Aloantigenele eliberate de placutele lizate se fixeaza pe placutele autoloage
  3. Pe lānga aloanticorpi se produc si autoanticorpi antiplachetari.

Purpura trombocitopenica imuna indusa de medicamente

Datorita greutatii moleculare mici, medicamentele ce se fixeaza pe placute actionaza ca haptene ( chinidina, chinina, sulfonamidele, sarurile de aur, antagonisti ai GPIIb-IIIa plachetare) si pot determina distructia placutelor prin producerea de autoanticorpi fata de neoantigenele astfel formate.

Figura 2

Trombocitopenia indusa de heparina (TIH)

TIH se datoreaza sintezei de autoanticorpi īmpotriva neoantigenelor formate prin legarea heparinei de proteina cationica alfa2-globulina.

Distructia nonimuna a placutelor

Purpura trombotica trombocitopenica Moskovitz (PTT)

Este o boala foarte rara, care apare la tineri. Debuteaza acut. Mecanismul este o agregare diseminata reversibila a placutelor si tromboze īn mica circulatie, datorita unui defect ereditar, congenital sau dobāndit de clivaza (ADAMTS-13) a multimerilor de vWF. Rezultatul este trombocitopenie prin consum, ischemie tisulara prin tromboze (insuficienta renala, hipoxie cerebrala) si hemoliza. Mortalitatea este foarte crescuta.

Sindromul hemolitic uremic Gasser

Clinic este similar PTT, afecteaza īn special copiii si se manifesta predominant īn insuficienta renala. Mecanismul este diferit. Nu au deficit de ADAMTS-13, ci apar leziuni endoteliale, la copii determinate de toxinele din infectiile gastrointestinale cu Escherichia coli, la adult dupa anumite medicamente, postpartum, dupa tratament imunosupresor, transplant de maduva sau de organe. Formele familiale sunt rare.

Coagularea intravasculara diseminata

Numeroase afectiuni (infectii, arsuri, traumatisme, neoplasme) se īnsotesc de eliberare masiva de procoagulanti īn circulatia sistemica, astfel ca mecanismele de control sunt depasite si formarea de trombina duce la coagularea intravasculara diseminata. Rezultatul final este aparitia multiplelor disfunctii de organ. Īn acest proces trombocitopenia apare prin consum crescut.

Trombocitopenia dupa transfuziile masive   se datoreaza pierderii de placute prin hemoragie si īnlocuirea lor cu placute nefunctionale din produsul transfuzat (prin pastrare la temperaturi scazute functia placutelor se pierde).

 

Distributia anormala a placutelor

Īn splenomegalie creste depozitarea placutelor la nivel splenic, si īn consecinta scade nivelul lor la nivelul circulatiei sistemice.

 

Reducerea producerii de placute

Principalele mecanisme de reducere aproducerii de placute sunt:

-       Infiltrarea maduvei hematogene (leucemii, mielom multiplu, tumori solide)

-       Functie anormala a maduvei hematogene (mielodisplazie, anemie megaloblastica)

-       Anomalii ereditare sau congenitale (sindrom Wiskott-Aldrich)

-       Supresie medulara (medicamente, radioterapie, alcoolism)

TROMBOCITOPATII

Ereditare

Sindrom Bernard-Soulier




plīcutele au deficit de aderare la endoteliu datorita lipsei sau expresiei disfunctionale a complexului GPIb-IX-V. (fig.2) Aceasta afectiune autosomala recesiva se manifesta timpuriu prin purpura si hemoragii.

Trombastenia Glanzmann

Este tot o afectiune autosomala recesiva ereditara, manifestata prin purpura severa si hemoragii mucoase īnca din copilarie. Cauza este lipsa/reducerea/disfunctia complexului plachetar de suprafata GPIIb-III.(fig.2)

Sindromul placutelor gri

Pacientii au sindrom hemoragic usor sau moderat, manifestat prin purpura si hemoragii mucoase, dar unii pot fi asimptomatici. Cauza este lipsa proteinelor alfa-granulare (vWF, fibronectina, trombospondina), cee ce reduce agregarea placutelor.

Deficitul rezervorului de stocare

Este o afectiune autosomala dominanta erediata, caracterizata prin deficitul de corpi densi (depozitele de ADP, ATP, serotonina, calciu, pirofosfati) īn megakariocite si placute circulante. Aceasta duce la reducerea secretiei de ADP si scaderea agregarii dependente de GPIIb-IIIa. (fig.2)   Clinic apare purpura si hemoragii mucoase. 

TROMBOCITOPATII

Dobāndite

Boli renale

Apar frecvent īn insuficienta renala si se manifesta prin anomalii de hemostaza primara (purpura, epistaxis, hemoragii gastro-intestinale). Toxinele implicate nu au fost clar identificate.

Boli hepatice

Pacientii cu boli hepatice au un risc crescut de hemoragie datorita mai multor mecanisme:

-       hipersplenism asociat cu trombocitopenie

-       anomalii anatomice (varice esofagiene)

-       anomalii de coagulare prin sinteza deficitara de factori ai coagularii, fibrinogen anormal, CID.

Induse de medicamente: aspirina, anti-inflammatoare nonsteroidiene, agenti antiplachetari (diclopidine and clopidogrel), antibiotice.

PURPURE VASCULARE

Purpura Senila (Purpura Simplex)

Apare datorita lipsei suportului capilar prin alterarea tesutului conjuctiv la persoanele īn vārsta sau dupa corticoterapie.

Purpura scorbutica

Pacientii cu scorbut au deficit de sinteza a colagenului din cauza deficitului de vitamina C.

Purpura Infectioasa

Numeroase infectii bacteriene (Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, etc.), virale (coxsackievirus, rubeola, rujeola, hepatita A si B, etc.), fungice sau cu rickettii se pot asocia cu purpura. Mechanismul include invazia vasculara, emboli septici, vasculita prin complexe immune, sau mai rar trombocitopenia.

Purpura din disproteinemii (Waldenström's macroglobulinemia, amyloidoze, hipergammaglobulinemia policlonala benigna, crioglobulinemii, and criofibrinogenemie).

Telangiectasia ereditara hemoragica (Sindrom Osler-Weber-Rendu)

Este o anomalie autosomala dominanta determinata de mutatii la nivelul endoglinei sau kinazei   activin receptor-like, necesare transductiei semnalului TGF-beta, factor angionenetic putermic. Rezultatul este aparitia telagiectaziilor = dilatatii vasculare (pete rosii, ce palizesc la vitropresiune) la nivelul tegumentelor (fig.3), mucoaselor si a unor malformatii largi arterio-venoase la nivel pulmonar, hepatic, cerebral. Cel mai frecvent simptom este epistaxisul.  

figura 3

DEFICITE DE COAGULARE

Deficitele de coagulare severe, sau coagulopatiile, se caracterizeaza prin hemoragii masive sau echimoze neprovocate, sau precipitate de traume, interventii chirurgicale. Tipurile usoare sau moderate sunt asimptomatice. Cele de cauza dobāndita determina hemoragii mai severe decīt cele congenitale.

Coagulopatiile pot fi determinate de:

-       biosinteza deficitara de factori ai coagularii

-       inhibarea directa sau indirecta a factilor coagularii activati (anticorpi, anticoagulante);

-       defecte calitative.

Hemofiliile

Formele ereditare includ hemofilia A, determinata de defictul de factor VIII si hemofilia B, determinata de deficitul de factor IX. Ambele sunt sex-lincate recesive. De aceea barbatii cu alelele defecte nu transmit fiilor, dar ficele vor fi purtatori. Femeile purtator transmit tulburarea la jumatate din fii, iar jumatate din fice vor fi purtatori. Femeile purtator pot prezenta manifestari tip hemofilie daca alele sunt inactivate neuniform si se exprima alela patologica īn locul celei sanatoase. Exista femei hemofilice, cānd se īntālneste un barbat hemofilic cu o femeie purtatoare, sau femeia purtatoare are cariotipul 45 XO (sindrom Turner).

Īn hemofilii nu exista o singura mutatie, ci multe mutatii, deletii, inversiuni ce duc la sinteza unui factor VIII/IX nefunctional.

Formele dobāndite de hemofilie se datoreaza formarii unor autoanticorpi inhibitori.

Formele severe se caracterizeaza clinic prin:

-       hemartroze (tumefieri articulare dureroase) cu progresia spre artropatie hemofilica

-       hematoame musculare

-       hematurie

-       hemoragii dupa interventii

-       hemoragii ale mucoaselor

-       hemoragii profunde

-       rar hemoragii viscerale.

Boala vonWillebrand

Boala vonWillebrand (vWD) ereditara este cea mai frecventa boala hemoragica. Are determinism autosomal dominant. Clasificarea fenotipica recunoaste mai multe variante:

-       tipul 1 vWD = deficit cantitativ determinat de reducerea sintezei/secretiei, cresterii clearacelui intravascular/plasmatic, cresterea retentiei intracelulare

-       tipul 2 vWD = deficite cantitative si calitative

-       tipul 2A vWD = deficit de multimeri mari si intermediari

-       tipul 2B vWD = defict de multimeri mari

-       tipul plachetar de pseudo- vWD = defect al receptorului plachetar Ib pentru vWF

-       tipul 2N vWD (Normandia) = lipsa unui loc de legare intact pentru FVIII

-       tipul 3 vWD = lipsa aproape completa a vWF din circulatie

Boala vonWillebrand (vWD) dobāndita este rara si apare ca o complicatie īn boli autoimune, mieloproliferative sau limfoproliferative.

Deficitul de factor XI (Hemophilia C) este mai putin severa decāt hemofiliile A si B.

Defictul de activare a Factorilor de Contact (factor XII, prekallikreina, kininogen cu greutate moleculara mare) produce doar alterarea testelor de laborator in vitro, fara sindrom hemoragic clinic.

Deficitul de Factor XIII (Factor de stabilizare a fibrinei)

Factorul XIII este o transglutaminaza care se leaga de fibrina si īmpiedeca actiunea plasminei. Este implivat si īn procesul de vindecare si reparare tisulara, este crucial pentru sarcina normala. Deficitul determina hemoragii ce apar tardiv dupa traume, interventii chirurgicale, avort spontan, defecte de vindecare a plagilor, dehiscente, hemartroze.

Disfibrinogenemia si Afibrinogenemia

50% din disfibrinogenemii sunt asimptomatice, 25% se manifesta ca sindrom hemoragic usor, si 20% prezinta predispozitie la trombofilie.



Deficitul de Factor V (Proaccelerina, Factorul Labil) poate fi:

-       Congenital

-       Dobāndit

-       Deficit combinat de Factori V si VIII.

Deficit de factori dependenti de Vitamina K (Factorii II, VII, X)

Deficitele congenitale de factori II, VII, si X rare. Cele dobāndite de asociaza cu disfunctii hepatice severe. Īn amiloidoze apare defict izolat de factor X, deoarece acesta se leaga de fibrele de amiloid.

Coagularea intravasculara diseminata

CID se numeste si coagulopatie de consum sau de definrinare. Cauzele majore de CID sunt:

-       Infectii: sepsis cu gram-negativi, malarie, viroze...

-       Reactii imune posttransfuzional, posttransplant

-       Complicatii obstetrice: embolie cu lichid amniotic, repentie de fat mort, preeclampsie, avort septic

-       Afectiuni maligne: carcinom pancreatic, adenocarcinoame...

-       Insuficienta hepatica

-       Pancreatita acuta

-       Veninuri

-       Detresa respiratorie

-       Traumatisme

-       soc

-       Afectiuni vasculare: anevrism aortic, tumori vasculare...

Indiferent de cauza, initial are loc o patrundere masiva de substante procoagulante (cel mai frecvent factori tisulari - TF eliberati prin leziuni celulare, secretati de celule maligne, sau exprimati pe monocite si celule epiteliale dupa stimulare cu mediatori inflamatori) īn circulatia sistemica, ceea ce activeaza coagularea si placutele, duce la formarea diseminata de trombi.

Figura 4

n CID acuta decompensata factorii coagularii se consuma la un ritm ce depaseste capacitate hepatica de sinteza, iar placutele se consuma la un ritm ce depaseste capacitatea maduvei hematogene de eliberare. Formarea excesiva de fibrina se asociaza cu fibrinoliza secundara si formare excesiva de FDP, care au efect anticoagulant si agraveaza sindromul hemoragic. Depozitele intravasculare de fibrina traumatizeaza hematiile si determina aparitia schistocitelor īn circulatie. Tromboza din vasele mici determina ischemie si duce la insuficienta multor organe.

DISFUNCŢII TROMBOTICE (hipercoagulabilitate)

Starile de hipercoagulabilitate se numesc trombofilii. Acestea cuprind afectiuni ereditare sau dobīndite ce cresc riscul de tromboza. Trombozele pot fi arteriale sau venoase. Īn tromboza arteriala TF provine din placile ateromatoase rupte, iar īn tromboza venoasa actioneaza microparticulele cu TF circulante.

Figura 5

TROMBOFILII PRIMARE

Formele primare sunt determinate de anomalii cantitative sau calitative, care determina:

-       Deficit de factori fiziologici antitrombotici (antitrombina III, proteina C, proteina S)

-       Cresterea factorilor protrombotici (fibrinogen, vWF, protrombina, factorii VII, XI, IX, VIII, Va)

Deficitul de Antitrombina III determina acumularea de fibrina si predispozitie la tromboze toata viata.

Deficitul de Proteina C creste formarea de fibrina prin reducerea inactivarii factorilor VIIIa si Va.

Deficitul de Proteina S, cofactor al proteinei C activate,   mimeaza deficitul de proteina C.

figura 6

Acute skin necrosis in a patient with protein C deficiency who was treated with heparin and warfarin for deep vein thrombosis that occurred after elective hip surgery. Warfarin treatment was withdrawn and anticoagulation continued with heparin. Skin grafting of the affected area was required.

TROMBOFILII SECUNDARE

Formele secundare au mecanisme dobāndite multifactoriale. Sunt implicate trei mecanisme (triada Virchow):

-       tulburari de flux sanguin

-       tulburari ale compozitiei sīngelui

-       tulburarila nivelul peretelui vascular.

Trombozele Postoperorii sunt determinate de o combinatie de factori mecanici locali (scaderea fluxului venos) si factori sistemici ce modifica coagularea.

Afectiunile maligne initiaza mai multe mecanisme ce determina hipercoagulabilitate:

Cele mai frecvente manifestari la pacientii cu neoplasme sunt tromboza venoasa profunda, embolia pulmonara, sindromul Trousseau (tromboflebita superficiala migratorie a membrelor superioare sau inferioare).

Sindromul antifosfolipidic

Se caracterizeaza prin tromboze venoase si arteriale, avort spontan recurent, trombocitopenie, si diferite manifestari neuropsihiatrice. Mecanismul implica formarea unui grup heterogen de  autoanticorpi care se leaga de complexe fosfolipid-proteina amniotice.














Document Info


Accesari: 15223
Apreciat:

Comenteaza documentul:

Nu esti inregistrat
Trebuie sa fii utilizator inregistrat pentru a putea comenta


Creaza cont nou

A fost util?

Daca documentul a fost util si crezi ca merita
sa adaugi un link catre el la tine in site

Copiaza codul
in pagina web a site-ului tau.




Coduri - Postale, caen, cor

Politica de confidentialitate

Copyright © Contact (SCRIGROUP Int. 2019 )