Documente online.
Username / Parola inexistente
  Zona de administrare documente. Fisierele tale  
Am uitat parola x Creaza cont nou
  Home Exploreaza
Upload



















































TUMORILE VEZICALE

medicina












ALTE DOCUMENTE

Bazele fizice si tehnice ale computertomografiei. Principii de constructie ale unui aparat CT. Tipuri de aparate. Achizitia de date de masura. Reconst
TRUNCHIUL CEREBRAL
BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Nr...LIPIDOGRAMĂ
Sindromul Reiter
ĪNTĀRZIERI ĪN DEZVOLTAREA LIMBAJULUI
11 alimente sanatoase
TEHNICI DE INVESTIGARE
IMPORTANTA CUNOASTERII STADIILOR DE DEZVOLTARE PSIHO-NEURO-MOTORIE PENTRU DIAGNOSTICAREA PRECOCE A HANDICAPURILOR NEUROMOTORII (0 - 5 ANI)
Absorbtie,distributie si excretie
Interventie bioenergetica de grup - marirea rezistentei fata de gripa

TUMORILE VEZICALE

Carcinoame cu celule tranzitionale (TCC)



- o afectiune de cāmp urotelial -

Activare protoncogene ® oncogene - dominante ras, c-myc intervin īn mecanismele normale de control al cresterii celulare ® proliferare crescuta

A drawing of a cell showing the normal growth-control pathway.
A drawing of a normal cell and a cancer cell.
A drawing of a cell showing a hyperactive growth-control pathway.


Inactivare (deletie) gene supresoare tumorale - recesive

- p53, Rb, p15, p16

- regleaza cresterea celulara, repararea ADN, apoptoza;

- Ex: - deletii 9p (p15, p16) - tumori superficiale, grad scazut

- deletii 17p (p53) - tumori invazive grad īnalt

A drawing of a cell showing how tumor suppressor gene proteins help to prevent cancer.,Drawings of a normal cell and a cancer cell.,Drawings of a normal cell and a cell with excessive DNA damage.


 

Chart of a progression from a normal cell to cancer cells.Amplificarea unor gene normale - care codifica factori de crestere sau receptorii lor (EGFR)
Inactivarea genelor care repara AND

Diagrams of DNA strands.


Expunerea profesionala - amine aromatice - piele, respiratie., alimente

  aprox. 20% din tumorile vezicale īn SUA, latenta lunga  (30-50 ani)

coloranti cu anilina - Rehn 1895 

2-naftilamina, 4-aminodifenil, 4-nitrodifenil, 4-4-diaminodifenil (benzidina)

gaze de combustie, funinginea, nitriti/nitrati alimentari

Fumatul (4x) - nitrozamine, 2-naftilamina, 4-aminodifenil

§         N-acetiltransferaza 2 - detox. 4-aminodifenil - acetilatori lenti/rapizi

§         glutation S-transferaza M1- detox. carcinogeni

citocrom P-450 1A2 (CYP1A2) - demetilare amine aromatice

Abuz de analgezice - fenacetina, 5-15 kg īn 10 ani, latenta mare

Consum de cafea/ceai/īndulcitori artificiali
Cistita cronica si alte infectii  calculi, catetere - 2-10% , paraplegici - 80% carcinom epidermoid

bilharzioza (Schistosoma haematobium)

human papillomavirus (HPV)

Iradierea pelvisului (2-4x)

Ciclofosfamida (9x) - 6-13 ani, acroleina, uroprotector Mesna

Anatomie patologica

Uroteliul normal - epiteliu tranzitional, 3-7 straturi, polaritate

    - lamina proprie cu rol de membrana bazala

Hiperplazia  // Metaplazia  epidermoida/glandulara

Displazia uroteliala:  

Hiperplazia atipica - anomalii nucleare, strat superficial dezorganizat

Displazia - īntre normal si carcinom in situ, usoara/moderata/severa,

  - displazia usoara si moderata - monitorizare atenta

Papilomul inversat - asociat frecvent cu carcinoame tranzitionale

Adenomul nefrogen

Comparison of normal cells vs. cancerous cellsLeucoplazia vezicala: metaplazie epidermoida cu keratinizare marcata, atipie celulara si displazie


Carcinomul in situ - anatomie patologica

- carcinom tranzitional slab diferentiat limitat la uroteliu

- asimptomatic/LUTS

- citologie urinara pozitiva īn 80-90%

- invizibil/zona eritematoasa, catifelata, cu luciu pierdut

- asociere - rar  tumori superficiale bine diferentiate

- 25% tumori superficiale de grad īnalt - prognostic grav

- 20-75% tumori invazive de grad īnalt

- evolutie lenta/rapida spre cancer invaziv (LUTS, multifocal)

- deletii sau mutatii de p53 (similar cancerului invaziv)

- BCG intravezical - remisie completa 50-65%

- cistectomie radicala

Anatomie patologica

Carcinomul cu celule tranzitionale - 90%

- numar crescut de straturi celulare, absenta polaritatii celulare, maturare anormala a celulelor, celule gigante, raport N/C mare, nucleoli mari, cromatina granulara, numar crescut de mitoze;

- potential metaplazic mare: fuziforme, epidermoide, adenocarcinoame (1/3)

- aspect macroscopic: papilar 70%, nodular/solid 10%, mixt 20%

- localizare - 75% trigon, 15% peretii laterali

- grading tumoral:  3 grade de diferentiere G1-bine / G2-moderat / G3- slab

papilom (grad 0)- leziune papilara cu uroteliu normal

- corelatii puternice grad-stadiu, grad-prognostic

Anatomie patologica

.      Origine multicentrica

.      Extensia locala īn suprafata / īn profunzime (invazia)

  - Liotta, 3 etape, procese biologice complexe

- angiogeneza (factorul de motilitate autocrin, FGFs)

- proteoliza (colagenaza de tip IV)

- adeziune scazuta si motilitate crescuta (E caderina, integrine, AMF)

- proliferare crescuta (expresia sau functia anormala a EGFR)

  - corelatie strānsa invazie musculara - metastaze la distanta

  - invazia prostatei (40% īn stroma - 80% metastaze), alte organe

.      Extensia limfatica - stadiu, grad - obturatori, iliaci externi, presacrati

.      Extensia vasculara - ficat, plamān, os, suprarenale, intestin;

.      Implantarea- grad īnalt, plagi, uroteliu distrus ( prostata , traumatisme)

Anatomie patologica

Carcinom epidermoid (scuamos)

  - iritatia cronica (vezica bilharziana, calculi, catetere, diverticuli)

- plaje sau cordoane de celule poligonale 'cu spini', mase de cheratina dispuse  lamelar, concentric 'perle epiteliale'



  - leziuni nodulare sau exofitice fungiforme

- dg. īn stadiu avansat, prognostic rezervat, chirurgie

  Adenocarcinom < 2%  primitiv - baza si dom, iritatia cronica, vezica extrofica

    - simplu/mucoid/schiros  // papilar / solid

    - diagnostic tardiv, prognostic rezervat, chirurgie

de uraca -  uroteliu normal

metastatic - digestiv, endometrial, ovarian, mamar, prostatic

Istoria naturala

55-60% carcinoame G1-G2, papilare, superficiale

- recidive/noi aparitii cu grad mai mare 16-25%

- carcinom invaziv sau metastatic 10%

40-45% carcinoame G3

- superficiale- prognostic mult mai grav decāt G1-G2

- > 1/2 invazive īn muschi sau mai extinse

25% carcinoame invazive muscular - G3

- 85-90% sunt invazive īn momentul dg. initial

- aproape 50% au metastaze oculte la distanta

- marea majoritate - metastaze dg. clinic īntr-un an

- aproape toti pacientii cu metastaze mor īn 2 ani

Tablou clinic: Hematuria - 85% din pacienti

Simptome de tract urinar inferior - nespecifice, iritative

Semne de infectie - piurie, semne iritative

Durere pelvina

.          Examenul local    palpare bimanuala sub anestezie

- normal

- masa imprecis delimitata in vezica, nedureroasa

- consistenta modificata, ferma-elastica a peretelui

- nodul sau zona dura neregulata in perete

- infiltratie difuza cu fixare si limite disparute

.          Examenul clinic general  hepatomegalie, adenopatie, limfedem, anemie, etc. 

Examene de laborator

(a)   Citologie urinara exfoliativa (clasica) urina/ser fiziologic (T&E)

Fals negativ 20% ;  fals pozitiv 1-12%: atipii, inflamatii, infectii, microleziuni mecanice

iatrogene, radioterapie, chimioterapie sau BCG intravezical

(b)  Citometria in flux continutul de ADN al celulelor, populatiile de celule aneuploide

(>15%) si activitatea proliferativa ( celule in faza S >10%)

Avantaje : tesut arhival inclus la parafina, analiza multiparametrica (anticorpi

onoclonali pentru citokeratine) pentru cresterea specific.

(c)  Analiza cantitativa a imaginii fluorescente - analizeaza frotiuri de celule si masoara

cantitativ continutul de ADN al fiecarei celule   analiza multiparametrica, urina, sensibilitate mare, tumori grad scazut

Examene imagistice si invazive

.          Ecografia aparatului urinar abdominal/transuretral/transrectal

.          UIV

.          Uretrocistoscopia

.          UPR + citologie selectiva + biopsie prin periaj

.          Biopsia tumorii prin TUR - diagnostic si grading histologic

.          Biopsii mucoase din zone selectate / citologie exfoliativa

  20-25% din pacienti au displazie sau CIS:

cistectomie partiala

citologie urinara pozitiva pentru tumori de grad inalt

eziunile au aspect de tumori papilare superficiale de grad scazut

Ta

 

CIS

 
Stadializarea TNM 1997

T1

 


T4a prostata, uter, vagin

T4b  perete pelvin

epiteliu

 

tesut conjunctiv

epitelial

 

muschi

 

tesut perivezical

 


Examene de stadiere

- TUR- B - in doua etape - Fosfataza alcalina serica / Scintigrafie osoasa

- Ecografie transuretrala ??? - Teste functionale hepatice

- Ecografie pelvis, retroperitoneu, ficat   - CT - tumora,adenopatii,metastaze ficat,suprarenale

- Radiografia pulmonara   - Limfadenectomia

- RMN - sensibilitate foarte mare pentru meta osoase





Tratamentul tumorilor superficiale (Ta, T1); profilaxia recidivelor si progresiei:

a)     Factori de prognostic

  pentru recidive Numarul tumorilor

Rata anterioara de recidiva - recidiva la 3 luni

Marimea tumorii

pentru progresie spre tumora infiltrativa  categoria T, gradul de diferentiere G, pozitia īn colul vezical

Risc scazut - Ta, G1, unica, £ 3cm

Risc crescut - T1, G3, multifocala, rata mare de recidiva, Tis

Risc intermediar - Ta-1, G1-2, multifocale, > 3cm

Tratamentul tumorilor superficiale (Ta, T1); profilaxia recidivelor si progresiei:

TUR - 70% supravietuire la 5 ani,

Rezectia transvezicala

Derivatii de hematoporfirina / laser kripton

Laser argon (1mm)/ Nd:YAG (4-15 mm)

- īn tumori superficiale mici si CIS raspuns > 90%

- fotosensibilitate cutanata generalizata, simptome vezicale intense

- avantaje si dezavantaje, nu s-au impus

§       Cistectomia totala (radicala) tumori papilare difuze, simptomatice (vezica viloasa)

CIS si Ta-T1, G3 care nu raspund la BCG

§       NU radioterapie; NU chimioterapie sistemica

 

A.     Tratamentul tumorilor superficiale (Ta, T1)

Instilatii endovezicale cu citostatice: tiotepa, epirubicina, mitomicina, doxorubicina (adriamicina)

  Scheme:

  Toate grupurile de risc:

  - O singura instilatie cu epirubicina sau mitomicina īn primele 6 ore dupa TUR reduce rata recidivelor cu aprox. 50%

Grupurile de risc intermediar si crescut :

  + instilatii, saptamānal, 4-8 saptamāni, apoi lunar, 6 luni reduce rata recidivelor de la 70% la 30-44%

Instilatii cu BCG - mecanism imun (BRMs)

- tumorile reziduale nerezecabile / CIS - RC 58% 

- recidivele tumorale scad de la 40-80% la 20%

- progresia tumorii este īntīrziata sau prevenita - Ta-T1, G3, CIS

Instilatii cu interferon

Bropiramina- inductor oral de interferon

TP 40 (TGF alfa + exotoxina de Pseudomonas) - EGFR -CIS

B.     Tratamentul tumorilor invazive local si extinse regional (T2-T4, N0-N2)

CISTECTOMIA RADICALĂ +

- Indicatii/contraindicatii:

T2-T4a, T1G3 recidivat, Tis rezistent la BCG, tumori papilare extinse

* cistectomia de salvare

- Tehnica  - Vezica si organele vecine (prostata, vezicule seminale, uter, anexe)

- Uretra - tumora īn uretra prostatica sau colul vezical

- Ganglionii regionali - diagnostic (limitat) /curativ (extins)

- Morbiditate si mortalitate

morbiditate precoce (complicatii) 25-30%,

rata de reoperatii 10%

morbiditate tardiva - consecutiva derivatiei urinare

mortalitate 1,2 - 3,7%

Supravietuirea la 5 ani (stadiul tumorii si invazia gg. regionali):  pT1 - 75%,

pT2 - 63%,

pT3 - 31%,

pT4 - 21%

Derivatia urinara

.          Conductul ileal Bricker: inflamatie, hernie, stenoza stomei sau a anastomozei uretero-ileale, pielonefita, litiaza, IR

.          Ureterostomia cutanata definitiva (permanenta)

terminala directa, "īn teava de pusca", īn Y (U trans U)

necroza ureterului, infectie, litiaza, stenoza sau retractia stomei

.          Ureterosigmoidostomia: pielonefrita, obstructie, litiaza, IR, acidoza hipercloremica, neoplasm de colon - 10% la 10 ani;

.          Derivatia (rezervorul) urinara cutanata continenta (heterotopic)

- ileon, ileocec, colon sigmoid, colon transvers detubulizate

- mecanism antireflux si mecanism de continenta

- autocateterism (pacient cooperant, īndemnatic)


.          Substitutia vezicala - neovezica (ortotopica)

- presiune abdominala sau autocateterism intermitent

- incontinenta nocturna


Tratamentul tumorilor invazive local si extinse regional (T2-T4, N0-N2)

- TUR-B tumori mici T2a, G1-2, CI de cistectomie radicala

- Cistectomie partiala   tumora unica, fara CIS, localizare adecvata (5% din tumori)

- Radioterapia definitiva

Indicatii: T2-T3, N0, M0

  T2, unica, TUR complet, aparat superior normal

Capacitate si functie vezicala normale, fara infectie urinara, fara aderente īn pelvis (postinflamatorii sau chirurgicale)

Externa

·          DT = 70 Gy (2Gy/zi, 5 zile/sapt.)

·            tip radiatie X (extranucleara) - acceleratori liniari 5-25 MeV

  gama (nucleara) - Co 60 (1,25 MeV)

·          rate de supravietuire la 5 ani: T2 35-40% (60-80%?),

T3 26-59%,

T4 20-38%

.          rate de recidiva locala la 5 ani: 50-70%

.          complicatii - cistita, enterita, proctita, obstructie intestinala disfunctie erectila 70% (severe <10%)

Interstitiala (Brahiterapie)

- Chimioterapia

Combinatii care contin cisplatin (M-VAC, CMV)

Remisiuni complete 40-70%

Neoadjuvanta raspuns global 60-70%, raspuns complet 30%

Īnainte de cistectomie

- "downstaging"



- raspunsul la chimioterapie- factor predictiv pentru  supravietuire

- dar nici un beneficiu de supravietuire

§         Īnainte de radioterapie - foarte controversat

  Adjuvanta (dupa cistectomie):  - nu se cunoaste beneficiul de supravietuire

  - indicata la pacientii pT3 si posibil pN+ si pT4

C. Tratamentul tumorilor metastatice (N3, M1)

Chimioterapia sistemica: M-VAC cisplatin, metotrexat, vinblastina, doxorubicina

(adriamicina)

- RC initial 30-50%, mai recent numai 13%

- durata medie de supravietuire 13 luni

- supravietuirea calculata la 2 ani - 20%

- toxicitate mare ( 4 -23% mortalitate);

  (cu GCSF rezultate similare, Carboplatin/cisplatin)

- factori prognostici buni

·          fosfataza alcalina scazuta, vārsta sub 60 de ani, status de performanta bun,

invazie minima īn ganglioni, absenta scaderii ponderale

- CMV , CISCA (CAP) ciclofosfamida

- Pemetrexed (MTA) - inhiba multiple enzime dependente de acidul folic

- Taxani (Paclitaxel si Docetaxel) - interfera mitoza

- Gemcitabina un antimetabolit analog de deoxicitidina care inhiba sinteza AND

- Epotilone, vinflunina - interfera mitoza

- Inhibitori de topoizomeraza - cliveaza ADN monocatenar

TUMORILE DE TRACT URINAR SUPERIOR
(calice, bazinet, ureter)

Carcinoame uroteliale (tranzitionale)

Epidemiologie - 5-6% din tumorile uroteliale

- tumori pielo-caliceale/ureterale - 4/1

- t. pielo-caliceale    5-10% din t. maligne primare  rinichi

- localizare t.ureterale  4% 23% 73%

- bilaterale (sincrone/metacrone) 2-5%

- doua localizari uroteliale concomitente 30%

- 30 - 75%  tract superior  ==> vezica

- 2 - 4%  vezica ==> tract superior

- varsta medie la dg. 65 ani, barbati > femei

Etiopatogenie  Factori profesionali - arilaminele

Fumat, exces cafea

Nitriti si nitrati din mediu  extern - apa de fantana

      intern - infectii urinare cronice

Abuz de analgetice - fenacetina

Ciclofosfamida

Factori ereditari

Nefropatia balcanica

MULTICENTRICA/DISEMINARE CRANIO-CAUDALA

Anatomie patologica

.          Macroscopic  - papilare, sesile/pediculate(rar), franjuri scurte

  - solide

.          Microscopic carcinoame tranzitionale  90% pelvis, 97% ureter

carcinoame scuamoase 1-7% - staza, litiaza, dg. tardiv

adenocarcinoame < 1%

gradingul tumoral

.          Extensie locala : in suprafata, in profunzime (celulita)

.          Extensie regionala - 34%- paraAo, paraVCI, iliaci

.          Extensie la distanta- ficat, plamani, oase

 

Stadializarea TNM   - Tis- carcinom in situ

- Ta - carcinom papilar neinvaziv

- T1- tesut conjunctiv subepitelial

- T2- musculara

- T3  grasimea peripielica, parenchim renal

    grasimea periureterala

- T4- grasimea perirenala, organe vecine

  - N1, N2, N3  M0, M1

Factori de prognostic  Stadiul

Gradul

Antigenul de grup sanguin ABO

Ploidia ADN

Fractia S

Tablou clinic  Hematurie macroscopica 75-90%

Durere - colica renala

    - nefralgie

Tumora palpabila (rinichi mare)

 

Explorari de laborator  Examenul sumar de urina

Citologia urinara - sensibilitate scazuta, grad inalt

Explorari imagistice Ecografia - semne secundare obstructiei

UIV lacuna - forma neregulata, contur intrerupt

stenoza + dilatatia

rinichi nefunctional (mut)

UPR semnul hematuriei provocate

lacuna sub forma de cupa - ureter distal dilatat (Bergman)

CT diagnostic + stadializare (extensie loc., reg., la dist.)

masa tisulara de 10-70 UH (litiaza urica > 100 UH)

Explorari invazive

Cistoscopia - tumora vezicala, lateralizare hematurie

Citologie ureterala selectiva - tumori de grad inalt

Biopsie prin periaj - complicatii, risc de insamintare

Ureteronefroscopie  - diagnostic neprecizat,

  - hematurie unilaterala fara lacuna

      - operatii conservatoare

    - supraveghere

§       Nefroscopie intraoperatorie


Diagnostic diferential al hematuriei

al rinchiului mare

al semnelor Rx: 

- rinichiul mut

- lacuna ( calcul,cheag,necroza papilara,ureterita chistica)

- stenoza

- hidronefroza (dilatatia)

Prognostic:

tumori neinfiltrative de grad scazut - 60-90% suprav. 5 ani

tumori invazive cu grad inalt - 0-30%

adenopatii si metastaze : T2 - 40% , T3 - 70%

Tratamentul chirurgical

Stadiu, grad, localizare, numar, starea rinichiului opus

Nefroureterectomie totala cu cistectomie perimeatica

- in ureterul restant apar tumori in 33-50%

- ureterectomia poate fi subtotala cand prognostic grav (N+,M+)

Interventii conservatoare (TaT1 ?T2, G1-2, N0,M0, rinichi unic/ tumori bilat)

Clasic: - nefrectomie partiala

- excizie partiala de bazinet

- ureterectomie segmentara (anastomoza T-T, UCNS)

Endoscopic (retrograd/antegrad)

Rata dezvoltarii tumorilor in uroteliul restant 15-42%













Document Info


Accesari: 18898
Apreciat:

Comenteaza documentul:

Nu esti inregistrat
Trebuie sa fii utilizator inregistrat pentru a putea comenta


Creaza cont nou

A fost util?

Daca documentul a fost util si crezi ca merita
sa adaugi un link catre el la tine in site

Copiaza codul
in pagina web a site-ului tau.




Coduri - Postale, caen, cor

Politica de confidentialitate

Copyright © Contact (SCRIGROUP Int. 2019 )