Tratamentul HDS

Tratamentul HDS

6.1 Tratamentul conservator

Trebuie efectuat nuantat, in functie de gravitatea cazului.

In principiu, cuprinde doua categorii de masuri obligatorii: resuscitative, de mentinere a functiilor vitale, si de oprire a hemoragiei. La acestea se adauga si tratamentul patogenic al bolii de fond.

In fata unei hemoragii digestive mici, a unei hemoragii simptom, conduita are in vedere precizarea diagnosticului etiologic importanta pentru instituirea tratamentului acestuia, cat si corectarea sindromului anemic.

Hemoragia digestiva cu rasunet hemodinamic prin volumul si viteza pierderii sanguine impune, in primul rand, corectarea imediata a hipovolemiei si a consecintelor sale si tratamentul curativ etiologic avand drept obiectiv prim efectuarea hemostazei. Acesti bolnavi trebuie internati de la inceput intr-un serviciu de chirurgie sau la o sectie de terapie intensiva, tratati si supravegheati cu maximum de atentie de catre chirurg si anestezist-reanimator, pentru a putea interveni in momentul optim.

6.1.1Reechilibr 151b19b area

1. Bolnavul sta culcat in decubit dorsal cu membrele inferioare usor ridicate (Trendelenburg);

2. Determinarea si monitorizarea constantelor vitale (puls, TA, respiratie);

3. Cateterizarea a 1-2 vene;

4. Recoltarea de probe de laborator, in special pentru:

determinarea de grup sanguin;

hematocrit, hemoglobina, numarul de trombocite si eritrocite;

timpi de sangerare, coagulare, uree.

5.cateter Swan-Ganz la bolnavii cardiaci;

6.oxigenoterapie;

7.sonda nasogastrica; are o mare importanta oferind unele informatii asupra locului hemoragiei, dar mai ales asupra continuarii sau nu a sangerarii. In plus pe ea se poate evacua cheagul din stomac si se spala stomacul cu solutii reci;

8.monitorizarea diurezei;

9.reechlibrarea volemica:

Instituirea de perfuzii cu solutii cristaloide (Ringer, ser fiziologic) si de albumina umana (mai ales daca exista hipoalbuminemie) pana ce se executa probele de compatibilitate sanguina.

dextranul nu se administreaza decat dupa ce s-a realizat hemostaza;

in general cu solutii cristaloide se poate compensa o pierdere de pana la 1 litru sange fara a fi nevoie de transfuzii.

10.transfuzii (sange si produse de sange); oportunitatea si cantitatea sunt decise in functie de gravitatea hemoragiei si particularitatea cazului astfel:

la hipertensivi se prefera masa eritrocitara pentru a nu produce supraincarcare voleminca;

la bolnavi cu IRA preexistenta este mai bine sa se mentina un Ht in jur de 25%, in timp ce la coronarieni pentru a nu agrava ischemia, Ht trebuie mentinut peste 33%.

Un tratament de reechilibrare eficient poate fi apreciat prin metode simple (mentinerea TA peste 100 mm Hg si a pulsului sub 100 batai pe minut, determinarea Hb si a Ht in dinamica) sau metode sofisticate de masurare a volemiei (injectarea de coloranti, dilutia albuminelor radioactive, tehnica cu hematii marcate).

6.1.2Corectarea coagularii

1.plasma proaspata congelata-cand timpul de protrombina este prelungit;

2.masa trombocitara - in trombocitopenii;

3.vit.K, calciu gluconic, venostat, ethamsilat si altele-eficiente mai ales in HDS-uri pe fond de ciroza hepatica.

6.1.3 Medicatie

Antiacide (anti-H2, omeprazol, sucralfat)-eficiente mai ales in HDS de etiologie ulceroasa dar si in gastritele hemoragice.

Sucralfatul a fost utiliza mai ales pentru prevenirea ulcerului de stress.

Agregarea plachetara si stabilitatea cheagului are nevoie de un pH > 6.Acest deziderat, conform studiilor publicate de Lau, se obtine prin administrarea de 80 mg omeprazol injectabil in bolus, continuat cu o perfuzie de omeprazol de 8 mg/ora timp de 72 de ore; stiut fiind riscul crescut de recidiva hemoragica, care este maxim in primele trei zile. Administrarea orala de omeprazol in doze ridicate(40 mg x 2/24 ore) determina scaderea semnificativa a resangerarii si a necesitatilor interventiei chirurgicale la 9% si respectiv 7%,comparativ cu placebo - 35%. Mai mult administrarea de inhibitori de pompa de protoni ca tratament adjuvant al hemostazei endoscopice, reduce semnificativ frecventa resangerarii, necesarul de transfuzii si durata spitalizarii

Prostaglandinele E(Misoprolol) si A sunt puternici inhibitori ai secretiei gastrice si pot fi utilizate topic prin introducere pe sonda de aspiratie nasogastrica;

Vasopresina este un vasoconstrictor puternic care opreste HDS in 75% din cazuri; se poate administra i.v sau direct la locul sangerarii prin angiografie selectiva; scade rapid presiunea portala dar eficienta sa in controlarea hemoragiei este de scurta durata; trebuie folosita cu prudenta la coronarieni (eventual sub protectie de nitroglicerina).

Somatostatina provoaca vasocontrictie splahnica si scade presiunea portala; este eficienta in HDS prin ulcer; are mai putine efecte secundare ca vasopresina.

Hipotermia gastrica (spalarea stomacului cu ser fiziologic rece). Este o metoda destul de frecvent utilizata; cu toate acestea s-a demonstrat ca pe langa reducerea fluxului sangerarii, scaderea temperaturii intragastrice la 15 grade cresc timpii de sangerare si coafulare.

Propanololul are rol in prevenirea hemoragiilor prin gastrita eroziva (doza eficienta este cea care scade pulsul cu 25%); de obicei nu este indicat in plina sangerare deoarece scade debitul cardiac la un pacient deja hipovolemic; totusi s-a incercat si utilizarea sa in astfel de situatii, asociat cu un beta-agonist(glucagon).

Medicatia antifibrinolitica se recomanda dupa punerea in evidenta a fibrinolizei prin testele specifice de urgenta (testul Kaulla- liza cheagului de euglobuline - dozajul fibrinogenului) cu acid epsilon amino-caproic 10-20g/24h la 4 h interval; fibrinogen, trasylol, crioprecipitat si sange proaspat. In vederea scaderii presiunii portale, se utilizeaza perfuzia cu vasopresina 20 in coronariana). Are eficienta la 50% din cazuri, fara insa a reduce mortalitatea. Administrarea prin angiografie selectiva diminueaza efectele generale si mareste eficienta terapeutica.

6.2 Tratamentul endoscopic

Tehnicile endoscopice de obtinere a hemostazei in HDS nonvariceale pot fii clasificate:

A.Tehnici de injectare de substante vasoconstrictoare si/sau sclerozante:

-adrenalinǎ;

-substante sclerozante;

-alcool;

-trombinǎ;

-fibrinǎ.

B.Termale:

-laser Argon;

-Nd Y AG laser;

-termocoagulare;

-electrocoagulare;

-coagulare cu Argon plasmǎ.

C.Mecanice:

-clipuri;

-suturǎ.

6.2.1Hemostaza endoscopicǎ prin injectare de substante vasoconstrictoare si/sau sclerozante

Din numeroasele posibilitǎti de tratament,endoscopic in HDS nonvaricealǎ, injectarea endoscopicǎ de substante vasoconstrictoare si/sau sclerozante este metoda folositǎ cel mai frecvent.

Avand in vedere cǎ 80% din ulcere se opresc din sangerare spontan, extrem de importanta este selectia pacientilor care vor resangera

si care beneficiazǎ de tratamentul endoscopic.

Indicatii: toate leziunile cu sangerare activǎ si in toate cazurile de stigmate de resangerare recentǎ.

Substante folosite

In prezent cele mai folosite sunt:

substante vasocontrictoare:adrenalina solutie 1/10000;

sclerozante: alcoolul absolut;

necrozante: polidocanolul;

cu rol compresiv, de tamponadǎ: solutii saline.

perforatii dupǎ alcoolul absolut si polidocanol;

DiFelice a comunicat ulceratii gastrice acute dupǎ adrenalinǎ 1/10000, cu perforatie si deces prin embolie pulmonarǎ.

Trei metaanalize (Naveau, Lachs si Cook) demonstreazǎ eficienta metodei de injectare in obtinerea hemostazai initiale, reducereafrecventei recurentelor hemoragice si scǎderea mortalitǎtii.

6.2.2 Electrocoagularea in tratamentul HDS nonvariceale

In ultimii 10 - 15 ani tehnicile endoscopice termale de hemostazǎ au fost folosite in sangerǎrile tractului digestiv superior si inferior.

Principiul metodei:constǎ in transformarea curentului electric de inaltǎ frecventǎ (peste 1 milion cicli/secundǎ)in cǎldurǎ.Aceasta produce la nivel tisular edem,coagularea proteinelor, vasocontrictie (in special arterialǎ),trombozǎ cu hemostazǎ consecutivǎ.

In functie de numǎrul de electrozi folositi, electrocoagularea poate fi clasificatǎ in:

-monopolarǎ;

-bipolarǎ;

-multipolarǎ.

In concluzie,electrocoagularea monopolarǎ:

nu este indicatǎ in ulcerele gastrice adanci;

nu poate fii folositǎ in toate localizǎrile ulcerului duodenal;

se insoteste de perforatie;

poate fi inlocuitǎ de alte metode: electrocoagularea multipolarǎ si termocoagularea.

Electrocoagularea bipolarǎ si multipolarǎ

Eficienta electrocoagulǎrii bipolare si multipolare rezultǎ,conform studiilor din literaturǎ, in diminuarea recidivelor hemoragice, zilelor de spitalizare si costului acestora prin scǎderea necesarului de transfuzie.

Complicatiile electrocoagulǎrii bi si multipolare

Din complicatiile metodei: hemoragia (dacǎ se aplicǎ in stigmate de sangerare recentǎ; in acest caz se aplicǎ mai rar electrocoagularea) si perforatia precoce sau tardivǎ(4 - 9 zile), care impune imediat tratament chirurgical.

In concluzie,electrocoagularea bi si multipolarǎ este folositǎ cu succes, obtinandu-se hemostazǎ in 80 - 90% din cazuri, atat in leziunile cu sangerare activǎ cat si in stigmatele de sangerare recentǎ.

6.2.3 Termocoagularea in tratamentul     HDS nonvariceale

Principiul metodei: energia termicǎ determinǎ denaturarea proteicǎ si deshidratare tisularǎ, care alǎturi de vasoconstrictie si trombogenezǎ induc hemostazǎ. In obtinerea hemostazei metoda foloseste aplicarea concomitentǎ a presiunii si cǎldurii.

Sinteza studiilor privind eficienta endoscopice a leziunilor active hemoragice sau cu stigmate de sangerare recentǎ poate fi fǎcutǎ astfel:

Termocoagularea=electrocoagulare multipolarǎ > electrocoagularea monopolarǎ cu electrod umed > laser cu Argon > placebo.

6.2.4 Fotocoagularea laser in tratamentul HDS nonvariceale

Mecanismul fotocoagulǎrii laser

Mecanismul hemostazei prin laser, constǎ in vasoconstrictie asociatǎ cu degradarea proteicǎ si deshidratarea peretelui. Razele laser faciliteazǎ trombogeneza si comprimarea vaselor sanguine prin edemul local pe care il produc. Efectul tisular este dependent de temperaturǎ, iar temperatura idealǎ(pentru producerea edemului+alterarea endoteliului+initierea coagulǎrii)este de 50 - 70˚C. Energii mai ridicate pot determina eroziuni si distruderea peretelui vascular, accentuand in felul acesta sangerarea.

Cele douǎ tipuri de laser folosite in prezent sunt:

laserul cu Argon;

Neodymium Yttrium Aluminium Garnat(NdYAG).

Laserul cu Argon este o razǎ de culoare albastru-verde,cu lungimea de undǎ de 0,514µ si care, de obicei, este concentratǎ intr-o singurǎ fibrǎ de quarz cu diametrul de 100 - 600µ; este absorbitǎ in sange in proportie destul de mare,astfel incat efectele sale hemostatice sunt destul de limitate la leziunea care sangerǎ activ.

Laserul NdYAG, cu spectru apropiat de infrarosu, are o lungime de undǎ de 1,06µ si datoritǎ propietǎtilor sale superioare laserului cu Argon, l-a inlocuit aproape in totalitate pe acesta in controlul endoscopic al sangerǎrilor digestive.

Aceste douǎ tipuri de laser au fost imbunǎtǎtite printr-un jet coaxial de CO₂ care permite vizualizarea exactǎ a leziunii. Absorbtia in sange a NdYAG-laser este mai micǎ decat a celui cu Argon,ceea ce ii asigurǎ o penetrare tisularǎ mai profundǎ (4mm fatǎ de 1mm), incǎlzind o mare suprafatǎ de tesut si determinand, in felul acesta, o hemostazǎ mai eficientǎ.

Valoarea terapeuticǎ a laserului in HDS

Terapia cu laser, dacǎ are indicatii precise si este bine condusǎ,are efecte secundare reduse. Perforatia si resangerarea pot insotii uneori terapia cu laser.

Inconvenientele terapiei cu laser sunt:

-costul ridicat;

-imposibilitatea deplasǎrii aparatului la patul bolnavului;

-leziunile cardiale si cele din a II-a portiune a duodenului nu sunt accesibile tratamentului cu laser;

-existǎ riscul distrugerii peretelui arterial,cu hemoragie consecutivǎ extrem de gravǎ.

6.2.5 Coagularea cu argon plasma in HDS nonvaricealǎ

Diferitǎ de laserul Argon, coagularea cu argon cu plasma a fost folositǎ de chirurgi pentru hemostaza in sangerǎrile superficiale de organ, iar din 1994 este folositǎ si in hemostaza endoscopicǎ.

Este o modalitate nouǎ de electrocoagulare fǎrǎ contact tisular, prin intermediul gazului argon ionizat.

Indicatiile generale actuale in gastroenterologie ale coagulǎrii cu argon plasma sunt redate mai jos:

Avantajele coagulǎrii cu laser plasma

Ø   metodǎ fǎrǎ contact tisular, cu o bunǎ vizualizare si control al coagulǎrii;

Ø   produce coagulare si hemostazǎ efectivǎ chiar si pe suprafete mari,cu controlul adǎncimii leziunii si controlul perforatiei;

Ø   corelatie micǎ intre pret accesibil/performantǎ;

Ø   risc scǎzut de perforatie;

Ø   mobilitate mare.

Dezavantajul metodei:distensia tractului gastrointestinal prin folosirea excezivǎ de gaz in aceeasi sedintǎ si tahicardie.

Din punct de vedere al eficientei hemostazei, coagularean cu argon plasma este identicǎ cu termocoagularea si electrocoagularea multipolarǎ.

6.2.6Metode mecanice de hemostazǎ in tratamentul HDS nonvariceale

Clipurile endoscopice au fost folosite prima datǎ in 1975 de cǎtre japonezi prin endoscopie flexibilǎ in obtinerea hemostazei. In prezent sunt folosite in hemostazǎ prin leziuni sangerande ale tractului digestiv, cu indicatie specialǎ pentru leziunile care intereseazǎ vase arteriale.

Indicatiile terapiei prin hemoclip in HDS:ulcerul hemoragic,boala Dieulafoy, sindromul Mallory-Weiss, diverticul duodenal sangerand, sangerare postpolipectomie.

Principiul metodei:asigurarea unei compresii mecanice constante pe leziuni pe leziuni prin intermediul clipurilor vasculare.Securizarea unei leziuni hemoragice necesitǎ 4 - 5 clipuri,fiecare cu o lungime de 6 mm si deschidere de 12 mm (dar existǎ clipuri de dimensiuni variabile si cu deschidere diferitǎ). Pe piatǎ existǎ douǎ tipuri de clipuri: biclipul (cu douǎ brate) si respectiv triclipul(cu trei brate).

Nu toate leziunile sunt accesibile acestei tehnici mecanice de hemostazǎ, a cǎrei eficacitate este identicǎ cu tehnicile termale in obtinerea hemostazei.

Ligaturile elastice si ansele folosesc acelasi principiu ca in ligatura varicelor esofagiene. Ligaturile elastice folosesc inele de cauciuc, iar aplicarea de ansele detasabilee se face cu un dispozitiv special de aplicare. Aceste tehnici au eficientǎ hemostaticǎ foarte bunǎ.

6.2.7Hemostazǎ endoscopicǎ prin aplicarea de substante cu    actiune hemostaticǎ localǎ

Tratamentul prin aplicarea localǎ de substante cu actiune hemostaticǎ pare, cel putin teoretic, o metodǎ eficientǎ de tratament in HDS.

Avantajele metodei

substantele cu actiune hemostaticǎ localǎ nu produc toxicitate sistemicǎ;

pot fi aplicate pe suprafete mici sau mari, deci si in leziuni hemoragice difuze;

aplicarea substantelor hemostatice nu necesitǎ nu necesiǎ neapǎrat vizualizarea exactǎ a punctului care sangerǎ.

Se folosesc:

1.tesutul adeziv N butil-2 cyano-acrilat (Histoacryl). Acest polimer sau alte tipuri de polimeri sunt utilizati in tratamentul HDS variceale (si discutat in capitolul HDS varicealǎ) si sunt recomandati si in alte tipuride sangerare digestivǎ superioarǎ cu rezultate favorabile.

2.hemostatul microcristalin de colagen este o sare acidǎ, hidrosolubilǎ de colagen bovin - substantǎ uscatǎ, fibroasǎ, usor comprimabilǎ care opreste hemoragia provenitǎ de pe suprafete arteriale. Se foloseste in concentratie de 1g/15ml H₂O care se instaleazǎ printr-un cateter care ajunge in dreptul leziunii prin canalul de biopsie al endoscopului. Are rol hemostatic prin activarea sistemului intrinsec de coagulare si activare plachetarǎ.

6.2.8 Rolul terapiei combinate in HDS ulceroasǎ

In general,este unanim acceptatǎ solutia injectǎrii de adrenalinǎ 1/10000 ca primǎ solutie terapeuticǎ in ulcerul hemoragic. Este insǎ, relativ neclar, in ce mǎsurǎ continuare terapiei de injectare cu o a doua terapie hemostaticǎ imbunǎtǎteste rezulatele terapeutice. Intr-un recent articol publicat in Gastroenterologie, Calvet X si colaboratorii face o meta-analizǎ a datelor apǎrute in literaturǎ intre 1990 si 2002 si care comparǎ monoterapia (injectarea de adrenalinǎ+injectarea unei substante sclerozante sau injectarea de adrenalinǎ+coagularea bipolarǎ sau injectarea de adrenalinǎ+clipare endoscopicǎ) in ulcerul hemoragic. Au fost analizate 16 studii selectate, cu total de 1673 pacienti. Rezultatele acestei acestei recente meta-analiza aratǎ cǎ adǎugarea unei o a doua tehnici endoscopice hemostatice la injectarea de adrenalinǎ, reduce sangerarea de la 18,4% la 10,6%, necesitate de chirurgie de urgentǎ de la 11,3% la 7,6% si mortalitatea de la 5,1% la 2,6%. Reducerea riscului este prezentǎ la toate grupele de pacienti, dar mai ales la pacientii cu risc crescut (varstnici si comorbiditǎti).

6.3 Tratamentul chirurgical

6.3.1Indicatii:

Hemoragie cataclismica

Hemoragie grava mai ales daca este asociata cu hipotensiune, vor fii operati de urgenta pacientii:

-care necesita mai mult de 1,5 l de sange in cursul resuscitarii initiale;

-la care sangerarea continua cu mai mult de 400 ml la opt ore;

-coronarieni,aterosclerotici sau 60 ani la care chiar un episod scurt de sangerare grava poate avea urmari nefaste.

Hemoragie care nu se opreste in ciuda tratamentului medical aplicat.

Hemoragie care se repeta dupa ce initial s-a oprit:aproximativ ¼ pacienti resangerare; mortalitatea la aceasta categorie este de 30%;

Criterii lezionale: de exemplu ulcerele cu fistula vasculara sau ulcere gastrice la care chiar daca s-a oprit sangerarea riscul de repetare in scurt timp este mare;

Situatii speciale:

pacienti care refuza transfuziile;

pacient cu o grupa de sange rara pentru care avem mult sange disponibil

6.3.2 Procedee operatorii:

In ulcerul gastroduodenal hemoragic:

rezectia gastrica 2/3 cu gastroduodenoanastomoza este o operatie care indeparteaza leziunea si realizeaza concomitent tratamentul patogenic;

vagotomia tronculara cu bulbantrectomie da la ora actuala cele mai bune rezultate, mai ales in ulcerul duodenal;

Situatii particulare:

ulcerele juxtacardiale:

a)rezectie in scara tip Pauchet

b)rezectie de excludere tip Kelling-Madlener cu hemostaza "in situ";

ulcerele duodenale postbulbare:

a)hemostaza "in situ"+rezectie de excludere+ anastomoza gastro-jejunala

b)hemostaza "in situ" + vagotomie+ piloroplastie

ulcerele duble (gastric,duodenal)-rezectia trebuie sa cuprinda ambele leziuni;

ulcerul gastric cu benignitate certa la pacientii socati, tarati-excizie sau hemostaza "in situ"'

ulcerele anastomotice- de obicei grave-rezectie cu anastomoza gastroduodenala sau gastrojejunala si vagotomie.

Ulcerul de stress:ridica mari probleme de tactica chirurgicala legate de localizare, numarul leziunilor si alfectiunilor concomitente; trebuie asigurata o hemostaza perfecta deoarece reinterventia pe un astfel de teren (sepsis,arsuri intinse,etc) creste mortalitatea la 80%.

In funtie de factorii enumerati mai sus se poate proceda de la vagotomie cu piloroplastie si hemostaza "in situ" la gastrectomie subtotala sau totala;

Tumori gastrice hemoragice:

a)beningne-rezectie limitata

b)maligna-in urgenta se recomanda: rezectia paliativa de hemostaza sau hemostaza "in situ" in cazul tumorilor nerezecabile;

Sindromul Mallory-Weiss:

àelectrocoagularea endoscopica;

àgastrectomie si sutura.