Evaluare depresie si anxietate

DEPRESIA:

Simptomele principale:

min. 3 din lista= o evolutie depresiva

min. 5 din lista= depresie

1. Proasta dispozitie
2. Scaderea vizibila a interesului si a placerii
3. Insomnie
4. Încetinirea ritmului psihomotor
5. Oboseala (fatigabilitate)
6. Sentiment de vinovatie si devalorizare
7. Scaderea capacitatii de gândire si concentrare
8. Gânduri referitoare la moarte.

TEHNICI- cognitive:

Analiza functionala a emotiilor:

a)      grila de evaluare a dispozitiei

buna dispozitie  depresie max.

Scopul:

Pentru a constata daca :  -exista permanent o proasta dispozitie?

-în ce moment al zilei apare mai crescuta depresia?

-dispozitia se amelioreaza când face o activitate?

b)      Restructurarea gândurilor distorsionate:

c)      Consultarea evidentei gândurilor automate:

definirea cuvintel 919b14j or

verificarea ipotezelor prin confruntarea cu realitatea si cu logica

stabilirea avantajelor si a dezavantajelor gândurilor automate.

o       Arg pro arg contra

TEHNICI comportamentale:

a)      Analiza activitatilor

- Pacientul treb. sa scrie în matricea activitatilor toate activitatile pe care le face de dimin. pâna seara, inclusiv noaptea, daca nu doarme.

- Pacientul noteaza cât timp îi iau aceste activitati.

- Comparati cu impreasia "Nu fac nimic toata ziua" în scopul restructurarii.

b)      Programarea activitatilor zilnice:

întocmiti împreuna cu pacientul o lista cu obiective realizabile, folosindu-va de lista de activitati deja efectuate.

ordonati activitatile în functie de : 1. caracterul lor placut

2. necesitatea lor

3. gradul de dificultate

4. cât de utile sunt pentru sine si pentru ceilalti.

- programati câteva dintre ele, împreuna cu pacietul.

- notati-va impactul emotional determinat de îndeplinirea activitatilor programate, conform urmatoarei tehnici:

Tehnica placere, satisfactie/stapânire, eficienta

Ineficienta 0-----------4 eficienta

Insatisfactie0----------4 satisfactie

Tehnica:

Balanta motivationala, cu scopul:

- combaterii gândurilor negative (arg. pro si contra)

- luarii unor decizii importante (avantaje si dezavantaje)

Evaluarea cantitativa:

Avantaje  Dezavantaje

Arg. pro  Arg. contra

-

-

-

Se ia fiecare gând automat desprins din grila de monitorizare si se trece prin aceasta evaluare, apoi se gasesc gânduri alternative împreuna cu pacientul. Încercam sa determinam pacientul sa vada gândurile sale ca pe niste ipoteze si nu ca pe niste certitudini, astfel verificam daca ipoteza este adevarata prin analizarea argumentelor pro si contra ei.

Pacientul gândeste exagerat, în consecinta, se simte exagerat si reactioneaza, se comporta ca atare. (leg. dintre gînd-emotie-comportament).

Gândurile, punctele de vedere ale pacientului sunt rigide, de cele mai multe ori, prin întrebari noi încercam sa le transformam în ipoteze de lucru, de verificat.

Este important ca prin aceste întrebari sa depistam la pacient gândurile sale si nu sa-i spunem ce credem noi ca gândeste el, pentru ca de foarte multe ori constatam ca raspunsurile pacientului sunt foarte diferite de ceea ce asteptam noi ca terapeuti.

INSOMNIA

Tehnicile nu se pot aplica în cazul insomniilor determinate de cauze organice, somatice.

Este important de determinat situatia, momentul în care apare insomnia (de trezire, la culcare, în tipul noptii).

1.Relaxarea este cea mai frecventa tehnica folosita.

2. Tehnica igienei somnului- în timp, anumite comportamente semnificative pentru somn si-au pierdut referinta. Anumiti stimuli legati de somn (pijamale, pat, dormitor), prin efectuarea unor comportamente contrare (citeste în pat, sta în pijamale toata ziua, manânca în pat, sta la tv în pat, învata în pat etc.), si-au pierdut efectul originar. Prin intermendiul acestei metode, încercam sa redam stimulilor semnificatia lor adevarata.

Pacientul trebuie sa respecte urmatoarele reguli:

- sa nu motaie, sa nu doarma dupa-amiaza, sa mearga sa se plimbe daca îi este somn.

- sa nu se îmbrace în pijamale decât înainte de culcare.

- sa nu foloseasca patul decât pentru somn si sex.

- sa nu stea în pat dupa-amiaza, culcat si privind la tv.

- sa nu citeasca înaintea culcarii, când se aseaza în pat (se activeaza mai tare).

- sa mearga la culcare seara, când simte ca îi este somn, nu înainte si nici dupa acest moment (lasa totul si merge sa doarma).

- daca s-a trezit peste noapte, se scoala din pat, merge în sufragerie, se aseaza pe scaun sau fotoliu, la masa si merge înapoi la culcare doar cînd i se face somn iar.

- daca nu îi mai vine somnul nu se întoarce în pat deloc, pleaca direct la serviciu pentru ca va putea sa faca fata situatiilor fara probleme a doua zi.

Grila de monitorizare a igienei somnului:

Pe verticala sunt stimulii asociati somnului care au fost respectati si, în consecinta, au fost bifati cu un X.

Nici o tehnica nu se foloseste în afara unei explicatii si a unei justificari pertinente.

3. Tehnica "intentia paradoxala"- în care îi cerem pacientului sa se straduiasca sa nu adoarma când simte ca se apropie somnul. Paradoxul consta în faptul ca cu cât se straduieste mai mult sa nu adoarma, cu atât îi va fi mai somn.

4. Tehnica aversiva - i se cere pacientului sa faca o lista cu toate activitatile care-i displac, cu conditia sa poata fi facute în casa. Din aceasta lista trebuie sa o selectionam pe cea mai dezagreabila (stersul prafului, spalatul podelelor, tricotatul etc.). Cînd apare insomnia, pacientul se ridica din pat si se apuca de activitatea respectiva în mod serios, temeinic, sistematic. Daca îl apuca dimineata, merge la serviciu iar a doua zi, a treia zi procedeaza la fel.

Explicatie: când are posibilitatea de a alege între situatia aversiva si somn s-ar putea sa o aleaga pe ce-a de-a doua, daca nu, o ia de la capat pâna când se restabileste reflexul somnului.

Relaxarea

Igiena somnului  sunt cele mai frecvent folosite tehnici în insomnie.

Intentia paradoxala

5. Tehnica focalizarii atentiei- pacientul trebuie sa se concentreze pe contactul dintre corp si pat cu urmatoarele sarcini în minte:

sa încerce sa simta patul

sa-si orienteze atentia spre pijama si sa simta contactul cu aceasta.

sa încerce sa vada în care parte a corpului mai simte contactul cu patul.

sa încerce sa simta contactul patului cu perna, cum este perna?

daca perna este moale, simte cum se afunda capul în moliciunea ei?

simte pacientul contactul dintre mâini si pat?

simte pacientul contactul dintre picioare, talpi si pat?

poate observa pacientul cum respiratia sa a devenit ritmica si lenta?

poate simti pacientul cum aluneca într-o stare placuta de moleseala?

Pacientul trebuie sa-si mentina atentia pe acele puncte pâna când a ajuns sa simta ceea ce si-a propus sa simta.

ANXIETATEA GENERALIZATĂ

Caracteristici:   -griji neîntemeiate

-pacientul considera nelinistea drept un mijloc eficient în prevenirea si eliminarea pericolului.

Schema cognitiva: "Pentru ca sunt vigilent si îmi fac griji legate de viitor, necazurile nu ma pot atinge". Pacientul îsi mentine astfel iluzia ca detine controlul asupra lucrurilor întâmplatoare si ca este stapân pe viitor.

Simptomele fizice: - tensiunea musculara

- accelerarea ritmului cardiac si respirator

- vigilenta excesiva si permanenta

Caracteristica principala: absenta repausului

Anxietatea mai poate fi însotita de o depresie mai mult sau mai putin usoara.

Tehnicile principale:

1. Relaxarea în scopul: -destinderii musculaturii

-obtinerii unei respiratii lente

-domolirii ritmului cardiac

-obtinerii senzatiei de caldura si dilatarea vaselor   sangvine.

2. Restructurarea cognitiva în scopul corectarii distorsiunilor.

3. Expunerea pentru ca nelinistea mascheaza acele imagini mentale ce corespund reprezentarii unei catastrofe.

4. Blocarea comportamentelor de neliniste, pentru ca ele întaresc negativ pacientul, prin reducerea temporara a anxietatii.

5. Rezolvarea problemelor

În primele sedinte familiarizati pacientul cu:

natura gândurilor/imaginilor anxiogene.

conceptul de gândire automata.

anticiparea anxioasa specifica situatiei.

motivele pt. care gândurile automate imprecise persista în timp.

explicarea faptului ca anxietatea   se datoreaza unor interpretari ale situatiei si nu situatiei în sine.

pacientul trebuie sa înteleaga interpretarile si anticiparile pe care le face pentru a le putea provoca deliberat si apoi pentru a le modifica în mod eficient.

2. Restructurarea cognitiva

Începând din sedinta a doua (uneori chiar din prima) în urma explicatiei legaturii dintre gând-emotie-comportament, i se da pacientului "fisa de monitorizare cognitiva", cu urmatoarele capete de tabel:

Pentru explicarea fisei, folositi-va de modificarile afective din timpul sedintei. Pentru completarea fisei, indicatorul principal îl reprezinta cresterea nivelului anxietatii.

Distorsiunile cognitive ce apar cel mai frecvent în anxietate sunt:

supraevaluarea realitatii gândurile care exagereaza probabilitatea de aparitie a unui eveniment negativ (care în realitate este si improbabil sa se produca), de ex. Teama de a nu fi dat afara din serviciu.

gândirea catastrofica = tendinta de a vedea un eveniment ca fiind intolerant, de nesuportat, depasind capacitatea subiectului de a-i face fata cu succes.

= gânduri care implica tragerea unor concluzii extreme, radicale, în urma unor evenimente minore, mai putin importante.

Motivele persistentei în timp a acestor cognitii sunt convingerile sau tendinta de a se focaliza asupra unor rezultate negative fara examinarea alternativelor.

!!! Exista tendinta unor terapeuti începatori de a induce înlocuirea unui gând negativ cu unul pozitiv: "N-ai nici un motiv sa fii nelinistit, totul o sa fie bine".

Restructurarea cognitiva are ca scopuri

considerarea gândurilor negative ca ipoteze, - prin urmare pot fi confirmate/negate de probe sau dovezi disponibile.

utilizarea tuturor dovezilor disponibile din trecut sau prezent pt. examinarea validitatii unei convingeri.

Explorarea sau generarea tuturor interpretarilor posibile ale unui eveniment sau situatie. !!! Este important sa se genereze cât mai multe alternative.

Disputarea gândurilor automate catastrofale = îi cerem pacientului sa-si imagineze si sa ne relateze care este cea mai dramatica posibilitate de care îi este frica si împreuna vom evalua critic:

severitatea impactului evenimentului asupra sa.

posibilitatile pacientului de a face fata unui asemenea eveniment daca acesta s-ar produce.

3. Expunerea în neliniste

Proceduri:

Identificarea si notarea a doua/trei sfere principale de neliniste, ordonate ierarhic (profesional, personal, de sanatate etc.).

Antrenament pe imagine- pe scene placute din viata pacientului.

Ierarhizarea situatiilor generatoare de neliniste.

Evocarea cât mai vie a primei nelinisti - i se cere pacientului sa fie atent la gândurile anxioase, în timp ce încearca sa-si imagineze cel mai dramatic rezultat de care îi este frica.

Ex.: întârzierea sotului de la serviciu = catastrofa = imaginea sotului inconstient lovit de o masina.

Dupa ce ne asiguram ca pacientul este capabil sa invoce astfel de imagini, trecem la reevocarea acestora si pastrarea lor timp de câteva minute(aprox.20).

Întretinem imaginea pacientului în minte, pentru a-l ajuta sa se focalizeze, desi acest lucru întareste dramatismul situatiei (pacientul este avertizat si i se cere expres consimtamântul la începutul expunerii).

!!!!! Trebuie alese cu grija cuvintele pe care le folosim, pentru a nu-i accentua pacientului dramatismul situatiei ci doar pentru a-i întretine imaginea dramatica.

Scopul: astfel pacientul se obisnuieste cu imaginea si nu se mai teme de ea.

La revenire, îl linistim, îl calmam pe pacient asigurându-l ca nu a fost decât o imagine. Repetam tehnica pâna când diminueaza sau chiar dispare anxietatea.

Dupa ce s-a scurs timpul expunerii îi cerem pacientului sa genereze cât mai multe alternative de interpretarea a situatiei generatoare de anxietate.

(Ex: sotul este retinut la serviciu; este prins în trafic; este la cumparaturi; este la o bere cu prietenii.)

Pentru fiecare alternativa se noteaza nivelul de anxietate aferent.

Se repeta aceeasi pasi pentru urmatoarea neliniste din ierarhie.

Dupa ce terapeutul s-a asigurat ca pacientul practica corect expunerea în neliniste, exemplul este dat drept practica zilnica pentru acasa.

!!! Atunci când expunerea nu mai trezeste neliniste (sau doar un nivel scazut) în ciuda unor evocari vii, se poate trece la urmatoarea neliniste, altfel nu.

Scopul expunerii: expunerea repetata la acelasi gând sau imagine care produce neliniste, poate determina pacientul sa elaboreze o perspectiva mai obiectiva asupra nelinistii, usurând astfel aplicarea tehnicilor de restructurare.

!!! Expunerile initiale trebuie sa declanseze cel putin un nivel moderat de anxietate.

Daca nu apare anxietatea, acest lucru s-ar putea datora:

Imaginile nu sunt suficient de vii si clare.

Imaginile sugerate sunt prea generale si îl împiedica pe pacient sa se focalizeze pe consecintele cele mai nefaste.

Imaginile nu sunt reprezentative pentru sfera de nelinisti a pacientului sau sfera respectiva nu are o contributie semnificativa pentru simptomatologia anxioasa.

Se aplica tehnici învatate sau spontane în timpul expunerii.

Pacientul evita procesarea celor mai reprezentativi stimuli ai nelinistii ( pacientul are imaginea în fata dar gândul lui pleaca în alta parte).

Timpul de expunere nu este suficient.

Esecul de a mentine aceeasi imagine pe parcursul expunerii.

3.Blocarea comportamentelor de neliniste

Deseori, la pacientii cu anxietate, nelinistile sunt asociate unor comportamente corective, preventive sau chiar ritualuri.

Aceste comportamente întaresc negativ pacientul pentru ca au ca efect reducerea temporara a anxietatii.

Ex: telefoane frecvente la serviciul sotului pt a se asigura ca totul e ok, telefoane frecvente de la serviciu acasa, instructiuni preventive, refuzul de a citi anunturi mortuare etc.

De regula pacientii nu vad nici o legatura între comportamentele de neliniste si întretinerea anxietatii. >>>>trebuie sa abordam acest domeniu în scopul verificarii convingerilor pacientilor ca aceste comportamente împiedica producerea unor consecinte catastrofale.

¤ Terapeutul îi cere pacientului sa faca o lista cu comportamentele sale de neliniste.

¤ Dupa identificare se monitorizeaza frecventa lor de aparitie într-o saptamâna.

¤ Înainte de a trece la exercitiile de blocare a comportamentelor de neliniste, terapeutul înregistreaza care sunt predictiile pacientului privind consecintele blocarii: Ce se întâmpla si cât de grav?

¤ Dupa ce exercitiile de blocare au fost realizate, terapeutul ajuta pacientul sa compare rezultatele exercitiilor cu predictiile facute.

Explicatie: Ajutam pacientul sa vada ca frecventa cu care se angajeaza în efectuarea comportamentelor de neliniste nu coreleaza cu probabilitatea de aparitie a unor evenimente negative viitoare = testarea predictiilor pacientului= > ajuta la restructurarea cognitiva.

!!! În anxietatea generalizata SISTEMATIZAREA e totul.

!!! Trairea în realitate si trairea în imaginatie sunt identice pentru pacient, în cazul acesta creierul nu face nici o diferenta între cele doua.

!!! Expunerea nu înseamna imaginatie dirijata ci presupune un scenariu elaborat de comun acord cu pacientul.

!!! În timp ce-si imagineaza scenariul stabilit, noi i-l citim pacientului, parcurgând pasii stabiliti împreuna.

!!! Se stabileste un cod de comunicare cu pacientul, de regula cu degetul:

doua degete ridicate = mi-e frica

un deget ridicat = nu mai pot pastra imaginea. Etc.

Datorita naturii TAG (asteptarii anxioase) pacientii exagereaza problemele cotidiene de regula, marind astfel impactul acestora.

Este util ca pacientii sa activeze sau sa dezvolte deprinderi de baza privind

organizarea timpului

stabilirea de scopuri clare.