Documente solicitate pentru Solicitare de Despagubire în Caz de INVALIDITATE
PERMANENTĂ DIN ACCIDENT
- notificare;
- Cererea de despagubire în caz de invaliditate permanenta - partiala sau totala - din accident;
- Declaratia medicului (pentru solicitarea de despagubire în caz de invaliditate permanenta din accident - total& 13313d320n #259; sau partiala );
- copie a buletinului de identitate sau alt document de identificare;
- biletul de iesire din spital, certificatul sau adeverinta medicala prin care se constata existenta unei invaliditati permanente;
- raportul politiei;
- orice alte documente medicale;
-declaratii ale martorilor;
cont bancar de efectuare a platii.
ATENTIE! Formularele vor fi completate în întregime, raspunzându-se corect, detaliat si complet la toate întrebarile. Daca sunt necesare precizari suplimentare acestea vor fi facute pe o foaie alaturata si confirmata prin semnatura. Declaratia medicului va fi semnata si parafata lizibil de catre acesta (va rugam verificati).
Va rugam sa completati cu stiloul si cu litere de tipar.
În cazul în care ati suferit un accident din care a rezultat o invaliditate permanenta care este asigurata prin polita dumneavoastra de asigurare, va rugam sa completati acest formular în cel mai scurt timp posibil dupa stabilirea diagnosticului si aplicarea tratamentului într-un spital.
Raspundeti complet la toate întrebarile din acest formular si înmânati medicului care v-a tratat formularul alaturat pentru completare. Rugati medicul sa raspunda complet la toate întrebarile din formular.
Trimiteti formularele completate la adresa mentionata mai jos. Verificati daca toate raspunsurile au fost date. Acest lucru va mari viteza de procesare a cererii dumneavoastra de despagubire.
În completarea acestor formulare, atasati documentele medicale cu diagnosticul exact, spitalizare sau interventiile chirurgicale practicate.
Atentie! Completarea acestui formular nu înseamna automat aprobarea despagubirii solicitate.
Polita nr.: Data intrarii în vigoare:
Adresa
domiciliului:
Descrieti
circumstantele producerii accidentului, detalii despre acesta si care
au fost urmarile acestuia (ce tip de ranire, detalii).
recizati numele martorilor accidentului (inclusiv telefonul):
Data producerii accidentului:
Ce fel de vatamari corporale ati suferit ca urmare a acestui accident? Sunt semne vizibile? Daca da, va rugam descrieti.
S-a datorat accidentul ocupatiei dumneavoastra? Care era ocupatia la momentul producerii accidentului?
Vor exista anumite modificari ale activitatii dumneavoastra, în cadrul ocupatiei practicate, din cauza acestui accident?
Precizati
denumirea si adresa institutiei medicale respective:
În cazul în care dupa spitalizare ati ramas în continuare în convalescenta, precizati:
a. durata convalescentei: de la la
A fost practicata vreo
interventie chirurgicala datorita acestui accident?
Precizati numele, locul de munca si telefonul medicului care a
practicat aceasta interventie.
Precizati numele, adresa si telefonul medicului dumneavoastra personal (de familie):
Ce alte îmbolnaviri sau accidente ati suferit în ultimii 5 ani? (descrieti si precizati data acestora, precum si numele, telefonul si adresa medicilor care v-au tratat):
În cazul în care se va decide plata oricaror beneficii pentru aceasta cerere de despagubire, aceasta se va face prin sistemul de distributie al Bancii Raiffeisen. Daca doriti efectuarea platii într-un cont bancar, iar nu prin metoda de mai sus, va rugam precizati Banca si numarul contului respectiv:
Declaratie
Prin aceasta declaratie, consimt faptul ca orice medic, institutie medicala sau orice alta persoana sa furnizeze informatii referitoare la starea mea de sanatate, istoricul acesteia, diagnosticarea, investigatiile, examinarile si tot ce ar putea avea legatura cu accidentul precizat mai sus. Sunt de acord ca fotocopia acestei autorizari sa aiba aceiasi validitate cu originalul.
Toate raspunsurile din aceasta declaratie sunt adevarate si complete.
Semnatura Asiguratului (pacientului) Data
Numele pacientului:
Vârsta: Data:
Care a fost data producerii accidentului? Care a fost cauza accidentului (descrieti)? Care parte a corpului a suferit vatamari?
Era pacientul, la data producerii acestui accident, afectat de alte accidente anterioare sau îmbolnaviri? Daca da, va rugam detaliati.
Care au fost circumstantele/detaliile producerii acestui accident?
Era pacientul sub influenta bauturilor alcoolice, medicamentelor, drogurilor, etc. la momentul producerii accidentului? Daca da, va rugam detaliati.
A fost accidentul cauzat sau provocat intentionat de catre pacient? Daca da, va rugam descrieti.
Diagnosticul, anamneza, complicatii (precizati codul medical al acestora):
În cazul în care a fost practicata o radiografie, va rugam descrieti si atasati rezultatul.
8. Care a fost prima data când acest pacient a fost consultat sau tratat în legatura cu aceasta îmbolnavire / acest accident?
Data: De catre cine ? Numele:
Adresa si telefonul (inclusiv numarul de înregistrare al consultatiei):
9. Spitalizare. Data internarii: Data
externarii:
Numele, adresa si telefonul institutiei medicale, numarul foii de observatie:
10. A fost practicata vreo interventie chirurgicala în acest caz? Daca da, va rugam precizati detalii (tipul acesteia), în cazul unei suturi precizati lungimea si directia.
11.Care a fost tratamentul aplicat?
12. Daca accidentul a avut ca urmare o cicatrice, precizati localizarea, lungimea si tipul acesteia (primara, secundara, cheloida).
13. În cazul în care pacientul a suferit o arsura, va rugam precizati gradul si suprafata în procente sau cm˛.
14. Precizati numele, adresa si telefonul celorlati medici care au furnizat consultatii si tratament în acest caz.
15. A fost necesara o perioada de convalescenta sau de tratament ambulatoriu dupa spitalizare?
Daca da, precizati data: de la la
Durata
incapacitatii de munca: de la la
16. A mai avut pacientul acelasi tip sau alte tipuri similare de accidentari în trecut?
DA NU
Daca da, precizati detalii.
17. Ati mai tratat anterior acest pacient? DA NU Când?
Precizati motivul:
18. Pacientul prezinta vreo suferinta sau afectiune cronica? Daca da, va rugam descrieti (specificati de când).
19. S-a datorat acest accident ocupatiei practicate de pacient? Daca da, va rugam descrieti.
20. Descrieti starea actuala de sanatate a pacientului.
21. În cazul unui accident, considerati ca vor exista consecinte permanente ale acestuia? Daca da, va rugam descrieti.
22. Pacientul este dreptaci / stângaci (în cazul unei accidentari a membrelor superioare)
Certific în continuare ca toate raspunsurile la întrebarile de mai sus sunt corecte si adevarate conform cunostintelor mele.
Data: Numele, semnatura si parafa medicului
Adresa:
Telefon:
Aceasta declaratie medicala nu constituie o sursa de decontare.
|
