FISA PERSONALA

Va rugam sa bifati cu (X) optiunena corecta .

Numele de familie (asa cum apare in pasaport/buletin)____________________ 16516x237q _____________

Prenumele:­­­­­­____________________ 16516x237q ____________________ 16516x237q ____________________ 16516x237q ______

Numele si prenumele parintilor____________________ 16516x237q ____________________ 16516x237q ___________

Domiciliu:Strada____________________ 16516x237q _________Nr.______BL________Ap_____________

Oras____________________ 16516x237q _ Judet/Sector____________________ 16516x237q _______________

Flotant: Strada____________________ 16516x237q _________Nr.______BL________Ap_____________

Oras____________________ 16516x237q _ Judet/Sector______BL________Ap________________

Adresa e-mail:____________________ 16516x237q ____________________ 16516x237q ___________________

Tel.fix:____________________ 16516x237q ______Tel.mobil:____________________ 16516x237q ________________

Data nasterii(ZZ/LL/AA)___/___/_____/Localitatea______________Judet________________

Posesor al BI/CI Seria___Nr______Eliberat de Pol.____________________ 16516x237q _______________

CNP:____________________ 16516x237q _______Stare Civila:____________________ 16516x237q ______________
Nationalitate:___________________Cetatenie____________________ 16516x237q __________________

Aveti permis de coducere ?    DA    NU

Aveti pasaport?    DA    NU

Ati aut alte pasapoarte?    DA    NU

V-ati pierdut sau vi s-a furat    DA    NU

vreodata pasaportul?

Daca detineti pasaport completati:Seria pasaportului____________________ 16516x237q _

Eliberat la data:(ZZ/LL/AA)___/___/____/    Expira la data:___/___/____/

Aveti interdictie de a parasi Romania?    DA    NU

Aveti interdictie de a intra intr-un alt stat?    DA    NU

Ati avut sedere ilegala intr-un stat in ultimii    DA    NU

10 ani? (Daca DA mentionati statul)____________________ 16516x237q ____________________ 16516x237q _______

Aveti refuzuri de viza?    DA    NU

(Daca DA mentionati statele si anul refuzului)____________________ 16516x237q ____________________ 16516x237q

Aveti refuzuri de intrare intr-un stat strain? DA    NU

(Daca DA in care stat?)____________________ 16516x237q ____________________ 16516x237q _________________

Vi s-a anulat vreodata viza?    DA    NU

(Daca DA precizati cand si pentru care stat)____________________ 16516x237q ____________________ 16516x237q _

Consumati droguri?    DA    NU

Daca sunteti student in prezent,precizati:

Anul de studiu__________________ Nr.Matricol____________________ 16516x237q ________

Date despre situatia scolara:

Va rugam sa precizati media care va este precizata in foaia matricola, situatie scolara, situatie scolara partiala,etc.Va rugamm sa bifati dupa caz: media aritmetica|____| media ponderala|____|

Media primului an de studiu______________Media celui de al doilea an de studiu__________

Media celui de al treilea an de studiu________Media celui de al patrulea an de studiu ______

Aveti restante in prezent? DA    NU    Daca Da,cate?|____|

Mentionati anul de studiu di care este restanta/restantele si din care sesiune? ____________________ 16516x237q ____________________ 16516x237q ____________________ 16516x237q _____

Universitatea____________________ 16516x237q ___Facultatea____________________ 16516x237q _________

Adresa facultatii:Strada____________________ 16516x237q _____________Nr._____________

Oras____________________ 16516x237q _______Judet/Sector____________________ 16516x237q __________

Sectia____________________ 16516x237q ____________________ 16516x237q ________Grupa______________

Forma de invatamant: ZI F.F F.Redusa Invatamant la distanta

Ai fost exmatriculat in trecut?    DA    NU

Ati inghetat anul in trecut? DA    NU

Ati obtinut un transfer de la o    DA    NU

unitate de invatamant superior

la o alta in trecut?   

Precizati numele ultimele institutii si forma de invatamant absolvita:____________________ 16516x237q ____________________ 16516x237q ____________________ 16516x237q __

Strada:____________________ 16516x237q ____________________ 16516x237q __Nr.____________________ 16516x237q

Oras:____________________ 16516x237q ____Judet/Sector____________________ 16516x237q ___________

Anul absolvirii:______________Perioada totala de studii_________________

Numele sectiei/specializarii absolvite:____________________ 16516x237q ______________

Mentioanti daca lucrati in prezent    DA    NU

Precizati locul de munca actual ,sau ultimul loc de munca:____________________ 16516x237q ____________________ 16516x237q ____________________ 16516x237q _______

Strada:____________________ 16516x237q _____Nr.___________BL__________Ap_____________

Oras:_______________Judet/Sector_________________Nr.Tel:_________________

Precizati daca in prezent lucrati ca voluntar ,practicant,membru organizatie non-guvernamentala:

Organizatie____________________ 16516x237q ____________________ 16516x237q ____________________ 16516x237q __

Strada____________________ 16516x237q ___Nr.___________BL_____________Ap_____________

Oras___________________Jud/Sector____________________ 16516x237q __Nr.Tel____________

Ati mai vizitat alte tari in ultimii 10 ani?(mentionati tarile,anul si scopul)

Tara________________Anul_______________Scopul____________________ 16516x237q

________________ _______________ ____________________ 16516x237q

________________ _______________ ____________________ 16516x237q

________________ _______________ ____________________ 16516x237q

Aveti rude in strainatate? DA NU (daca DA mentionati gradul de rudenie,tara unde se afla acesta si statutul lor:legal/ilegal)____________________ 16516x237q ____________________ 16516x237q ____________

Aveti probleme medicale?    DA    NU

Daca DA,detaliati:____________________ 16516x237q ____________________ 16516x237q ___________

Aveti restrictii medicale pentru    DA    NU

desfasurarea anumitelor activitati?

Daca DA,detaliati:____________________ 16516x237q ____________________ 16516x237q ___________

Va rugam ca in adeverinta medicala pe care o veti aduce ulterior sa fie mentionate si aceste restrictii.

Persoana de contact in caz de urgenta.

Numele si prenumele ____________________ 16516x237q ____________________ 16516x237q __________

Tel.Fix____________________ 16516x237q ______Tel.mobil:____________________ 16516x237q _______

Raspunsul la toate intrebarile de mai sus obligatorii.

Certific ca am citit si am inteles toate intrebarile din acest formular si ca raspunsurile pe care le-am dat sunt adecvate si corecte.Inteleg ca orice declaratie falsa sau uz de fals sau orice modificare adusa continutului acestui formular poate duce la excluderea mea din program fara rambursarea sumelor platite.

Certific ca am citit si am inteles toate informatiile generale si financiare cu privire la programul optat si sunt de acord cu acestea.

Semnand acest formular imi exprim acordul expresiv privind prelucrarea datelor mele personale de catre SC.Com Invest SRL si partenerii sai din Romania sau strainatate ,inteleg ca sunt de acord cu faptul ca SC.Com Invest SRL sa divulge unei terte persoane sau institutii anumite informatii continute in acest formular.De asemeanea sund de acord sa primesc materiale informative si/sau publicitare prin orice mijloace de comunicare din partea SC.Com Invest SRL si a partenerilor sai din Romania sau strainatate. SC.Com Invest SRL se obliga sa respecte toate drepturile prevazute de Legea nr.677/2001.Am luat la cunostinta de faptul ca imi exercita toate drepturile de acces la date de interventie,opozitie prevazuta de Legea nr.677/2001 pentru protectia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal si libera circulatie a acestor date.

Nume si prenume____________________ 16516x237q _________________

Semnatura____________________ 16516x237q ____________________ 16516x237q __
Data(ziua,luna,anul)____________________ 16516x237q _______________